Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Khudiyeva G.M.

The Scientific Research of Cardiology Institute of Cardiology named after acad. C. Abdullayev, Baku, Azerbaijan

A new approach to treating patients with chronic heart failure

Резюме. Проведена сравнительная оценка результатов лечения больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа новыми классами препаратов. В данном исследовании участвовало 100 человек, из них 80 – пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа. Мужчин среди обследованных было 65 (81,2%±0,4), женщин – 15 (18,8%±0,4). В исследование были включены пациенты только II и III функционального класса ХСН по NYHA, соответственно 41 (50%) и 39 (50%) пациентов. Контрольную группу составляли 20 человек без сердечной недостаточности, сопоставимых по возрасту и полу. Как в основной, так и в группе сравнения через месяц после лечения ЧСС снижалась соответственно на 20,2% и 22,1%, а через 6 месяцев – на 33% и 34,2%. Фракции выброса (ФВ) через 1 месяц после лечения в основной группе и группе сравнения повышались незначительно (на 0,7% и 0,2% соответственно) и достоверно не различались. Через 6 месяцев после лечения ФВ в основной группе были достоверно выше (p<0,01) и повышались на 4,7%.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, терапия, новый подход.

Медицинские новости. – 2019. – №12. – С. 81–84.

Summary. The aim of our study was to conduct a comparative assessment of the results of treatment of patients with chronic heart failure of ischemic genesis and concomitant type 2 diabetes mellitus with new classes of drugs. This study involved 100 people. Of these, 80 were patients with chronic heart failure of ischemic origin with concomitant type 2 diabetes mellitus. Of these, 65 were men (81.2%±0.4) and 15 women (18.8%±0.4). The study included patients of only II and III functional class of CHF according to NYHA, respectively 41 (50%) and 39 (50%) patients. The control group consisted of 20 patients without heart failure comparable in age and gender. In both the main and comparison groups, one month after treatment, heart rate decreased by 20.2% and 22.1%. respectively, and after 6 months by 33% and 34.2%. PV after 1 month after treatment in the main group and the comparison group increased slightly (by 0.7% and 0.2%. respectively) and did not significantly differ. 6 months after treatment, PV in the main group was significantly higher (p<0.01) and increased by 4.7%.

Keywords: chronic heart failure, therapy, a new approach.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N12. – P. 81–84.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является результатом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США, распространенность ХСН составляет 2–3% населения [1]. В Российской Федерации согласно исследованию ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН распространенность ХСН в популяции составила 7%, за 10-летний период наблюдения отмечен рост встречаемости случаев в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год, обусловленный неадекватным лечением ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ). При этом ХСН наиболее тяжелой степени, то есть III–IV функцио-нальных классов (ФК), страдает 2,1% населения (2,7 млн человек) [2].

Медико-социальное значение хронической сердечной недостаточности определяют показатели годовой смертности, достигающей 6% и превышающей смертность в популяции. Велики финансовые затраты на лечение ХСН, составляющие 2–3% бюджета здравоохранения развитых стран мира [3]. Наибольший объем затрат в структуре лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью занимает стационарное лечение. Отмечено, что у каждого второго госпитализированного в кардиологическое отделение больного (49%) диагностирована декомпенсация ХСН. При этом около 40% пациентов, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, в течение первого года умирают либо требуют повторной госпитализации [4]. Разработка рекомендаций, основанных на результатах клинических исследований, с унифицированным подходом к лечению, современные лекарственные средства для лечения ХСН, несомненно, привели к существенному улучшению качества жизни пациентов и прогнозу, вместе с тем заболевание по-прежнему является прогностически неблагоприятным.

ХСН зачастую проявляется не снижением систолической функции, а лишь в виде диастолической дисфункции. При этом бессимптомная дисфункция ЛЖ является маркером наступающей или уже имеющейся сердечной недостаточности [5]. По разным данным, у 40–60% пациентов с ХСН диагностируется диастолическая дисфункция при нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Раннее выявление бессимптомного снижения ФВ ЛЖ менее 40% позволяет раньше начать лечение и, как следствие, замедлить манифестацию заболевания и продлить жизнь больным. Все это делает чрезвычайно актуальной проблему оптимальной фармакотерапевтической стратегии данного заболевания, при этом основной целью лечения является, конечно, уменьшение смертности и повышение выживаемости пациентов. Классы лекарственных препаратов, относящихся к основным, – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ?-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона – были внедрены в широкую практику в ХХ веке, а сердечные гликозиды и диуретики – еще раньше. Вместе с тем развитие современной клинической фармакологии привело к появлению новых классов, которые интенсивно изучаются в клинических исследованиях.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов

У больных ХСН частота сердечных сокращений (ЧСС) находится в прямой зависимости между риском сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН [6, 7], а уменьшение ЧСС ассоциируется с улучшением прогноза [8]. Контроль ЧСС является важной мишенью в лечении СН. Тем не менее даже на фоне приема ?-адреноблокаторов (?-АБ) ЧСС не достигает целевых значений у большого числа больных ХСН [9]. Широкое внедрение в клиническую практику новых терапевтических стратегий позволит решить данную проблему. Ивабрадин является селективным ингибитором If-каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих ЧСС. У пациентов с синусовым ритмом ивабрадин оказывает селективное воздействие на синусовый узел и в отличие от??-АБ не влияет на время проведения импульсов по проводящей системе и сократительную способность миокарда [10].

Многообещающие результаты показало внедрение в практику терапии ХСН надмолекулярного комплекса сакубитрил / валсартан (Юперио®), являющегося первым представителем нового класса препаратов – ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) для терапии ХСН со сниженной ФВ. Впечатляющие результаты эффективности препарата продемонстрировало двойное слепое международное клиническое исследование III фазы PARADIGM-HF с участием 8442 пациентов из 47 стран [11]. В исследовании принимали участие пациенты с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%), II–IV функционального класса по классификации NYHA.

В клиническом исследовании PIONEER-HF препарат «Юперио» (сакубитрил+валсартан) превзошел широко используемый для лечения хронической сердечной недостаточности препарат «Эналаприл», обеспечив более выраженное и быстрое снижение уровня общепринятого биомаркера для оценки степени тяжести и прогноза течения сердечной недостаточности [12].

Цель исследования – провести сравнительную оценку результатов лечения больных ХСН ишемического генеза и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа новыми классами препаратов.

Материалы и методы

В данном исследовании участвовало 100 человек. Из них 80 – пациенты с ХСН ишемического генеза с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа. Мужчин среди обследованных было 65 (81,2%±0,4), женщин – 15 (18,8%±0,4). Средний возраст пациентов составлял 59,6±0,75 года, причем младше 60 лет – 41 (50%) пациент, 60–69 лет – 31 (40%) и 70–79 лет – 8 (10%) человек. С помощью 6-минутного шагового теста определяли функциональный класс ХСН по NYHA. В исследование были включены пациенты только II и III функционального класса ХСН по NYHA, соответственно 41 (50%) и 39 (50%) пациентов. Контрольную группу составляли 20 человек без сердечной недостаточности, сопоставимых по возрасту и полу. У всех обследуемых определялись следующие показатели: индекс массы тела (ИМТ), частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). Проводилось ЭКГ-исследование, Эхо-КГ-исследование с определением конечного систолического объема (КСО), конечного диастолического объема (КДО), фракции выброса, диастолической дисфункции (ДД). В сыворотке крови определяли глюкозу, гликогемоглобин (HbA1c), натрий (Na), калий (K), мозговой натрийуретический пептид (BNP). 80 пациентов с ХСН были разделены на 2 группы по 40 пациентов (основная группа и группа сравнения). Характеристика обследуемых по группам представлена в таблице 1. Пациенты группы сравнения получали различные комбинации препаратов для лечения ХСН в соответствии с общепринятыми схемами: бисопролол в суточной дозе 5 мг + лизиноприл в суточной дозе 5 мг + торасемид в суточной дозе 5 мг (20 пациентов); бисопролол в суточной дозе 5 мг + эналаприл в суточной дозе 5 мг + фуросемид в суточной дозе 40 мг (20 пациентов). В основной группе ингибитор АПФ был заменен на АРНИ (сакубитрил + валсартан), а ?-блокатор – на ингибитор If-канала (ивабрадин). Все показатели определялись до лечения, через 1 и 6 месяцев после начала лечения.

Результаты и обсуждение

В таблице 2 представлена сравнительная характеристика показателей между группами больных с ХСН и без нее. Все показатели, кроме ДАД, достоверно значимо различались. В таблице показаны данные, полученные до начала лечения и в динамике (через 1 и 6 месяцев после терапии). Также из таблицы видно, что до начала лечения по всем показателям гемодинамики и по большинству лабораторных показателей (кроме уровня Na и K в сыворотке крови) группы были сопоставимы. Как в основной, так и в группе сравнения через месяц после лечения ЧСС снижалась на 20,2% и 22,1% соответственно, а через 6 месяцев – на 33% и 34,2%, САД через месяц – на 4% и 7,2%, через 6 месяцев – на 6,9% и 11,1% соответственно.

Уровень BNP после лечения был достоверно ниже в основной группе (p<0,01), причем нужно отметить, что через месяц он снизился на 10,5% от исходного уровня (в группе сравнения – на 4,3%), а через 6 месяцев после лечения – на 20,5% (в группе сравнения – на 4,3%).

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей

ФВ через 1 месяц после лечения в основной группе и группе сравнения повышались незначительно (на 0,7% и 0,2% соответственно) и достоверно не различались. Через 6 месяцев после лечения ФВ в основной группе была достоверно выше (p<0,01) и повышалась на 4,7%.

Нами были изучены корреляционные связи между показателями. До начала лечения и через месяц после лечения в основной группе выявлена прямая корреляция между ЧСС и уровнем BNP (0,6 и 0,39 соответственно; p<0,01), Na (0,48; p<0,01), ДД (0,51; p<0,01), КДО (0,49; p<0,01), КСО (0,38; p<0,05) и обратная корреляция с ФВ (-0,33; p<0,05). Нужно отметить, что через 6 месяцев после лечения прямая корреляционная связь между ЧСС и BNP, ЧСС и КДО усилилась (соответственно 0,42 и 0,54; p<0,01), а связь ЧСС с натрием и ФВ перестала быть значимой (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей до и после лечения

BNP до начала лечения в основной группе коррелировала с HbA1c (-0,31; p<0,05), с ДД и КДО (0,47 и 0,60 соответственно; p<0,01). Через 6 месяцев после лечения значительная прямая корреляция между BNP и КДО сохранялась (0,62; p<0,01).

Нужно отметить, что в обеих группах уровень глюкозы в крови коррелировал с КСО как до лечения, так и в динамике. В основной группе на фоне лечения связь ослабевала, а в группе сравнения оставалась высокой на протяжении всего периода наблюдения (через 6 месяцев соответственно – 0,49; p<0,01 и 0,52; p<0,01). В группе сравнения через 6 месяцев после лечения ФВ сильно коррелировала с САД (0,47; p<0,01), BNP (-0,53; p<0,01), с ДД (-0,58; p<0,01), с КДО (-0,44; p<0,01).

Данные литературы свидетельствуют о том, что определение уровня BNP у больных ХСН имеет большое значение для выявления систолической и диастолической дисфункции сердца, а коррекция его уровня в крови имеет большое прогностическое значение для данной категории больных. Результаты нашего исследования показали положительное влияние препарата (сакубитрил+валсартан) на уровень BNP и микроэлементов, что выявило положительную динамику у пациентов основной группы. Что касается препарата «Ивабрадин», то, учитывая тот факт, что наши пациенты с ХСН имели коморбидность по сахарному диабету 2-го типа, замена ?-блокаторов на данную молекулу может положительно влиять на метаболизм глюкозы.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart J. – 2008. – Vol.29, N19. – P.2388–2442.

2. Фомин И.В. Результаты 9-летнего наблюдения больных, включенных в эпидемиологическое исследование хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – ЭПОХА-ХСН: Тезисы III конгресса «Сердечная недостаточность-2008». – М., 2008. – С.8.

3. The European health report 2009: health and health systems 2010 // www.euro.who.int

4. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F., et al. // Eur. Heart J. – 2003. – Vol.24, N5. – P.442–463.

5. Desai A.S., Claggett B.L., Packer M., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2016. – Vol.68. – P.241–248.

6. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., et al. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol.27. – P.1241–1381.

7. Pocock S.J., Wang D., Pfeffer M.A., et al. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol.27. – P.65–75.

8. Gehrig-Mills R., Billah B., et al. // Am. J. Cardiol. – 2008. – Vol.101. – P.865–869.

9. Komajda M., Follath F., Swedberg K., et al. // Eur. Heart J. – 2003. – Vol.24. – P.464–474.

10. Savelieva I., Camm A.J. // Drug Saf. – 2008. – Vol.31. – P.95–107.

11. McMurray J.J., Packer M., Desai A.S. // N. Engl. J. Med. – 2014. – Vol.371. – P.993–1004.

12. Velarques E.J., et al. // NJEM. – 2018. – DOI:10.1056/NEJMoal1812851

Медицинские новости. – 2019. – №12. – С. 81-84.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.