Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Buryak D.V.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Female urinary incontinence in the practice of an obstetrician-gynecologist: possibilities for conservative treatment

Резюме. Недержание мочи является распространенной проблемой у женщин различных возрастных групп и оказывает крайне негативное влияние на качество их жизни. Наиболее частыми формами являются стрессовое, смешанное и ургентное недержание мочи. В дифференциальной диагностике этих состояний важно учитывать сочетание потери мочи с позывами к мочеиспусканию (в том числе ночными), физической нагрузкой, анатомическими и патогистологическими изменениями структур малого таза. Существует достаточный опыт консервативной терапии основных форм недержания мочи, которая характеризуется достаточной эффективностью и безопасностью и может применяться в амбулаторной практике.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи, смешанное недержание мочи, фармакотерапия, консервативное ведение.

Медицинские новости. – 2019. – №12. – С. 34–37.

Summary. Urinary incontinence is a common problem in women of various age groups and has an extremely negative effect on their quality of life. The most common forms are stress, mixed, and urgent urinary incontinence. In the differential diagnosis of these conditions, it is important to take into account the combination of urine loss with urge to urinate (including nightly), physical exertion, and anatomical and histopathological changes in the structures of the small pelvis. There is sufficient experience in conservative therapy of the main forms of urinary incontinence, which is characterized by sufficient efficacy and safety and can be used in outpatient practice.

Keywords: stress urinary incontinence, urge urinary incontinence, mixed urinary incontinence, pharmacotherapy, conservative management.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N12. – P. 34–37.

Пациентки нередко обращаются за консультацией к врачу-акушеру-гинекологу с жалобами, типичными для различных форм недержания мочи, однако данная патология зачастую остается нераспознанной и недиагностированной. В силу интимного характера проблемы женщина не акцентирует на ней внимание. Важно предпринять меры к адресному выявлению патологии при возникновении факторов риска развития недержания мочи. Несмотря на кажущуюся «малозначимость» симптомов недержания, оно крайне негативно влияет на качество жизни пациентки, ее психоэмоциональное состояние и общее состояние здоровья.

Согласно литературным данным, распространенность недержания мочи оценивается в 40–45% только у женщин в возрастной группе старше 50 лет [10, 14]. Вместе с тем, данная патология не является редкостью и среди женщин репродуктивного возраста. В исследовании, С. Turan и соавт. ее частота составила 24% среди женщин в возрасте от 18 до 44 лет [17]. Симптоматика может развиваться достаточно быстро: так, при динамическом наблюдении 436 женщин возрастной группы 20–59 лет в течение пяти лет частота недержания мочи возросла с 23,6% в начале наблюдения до 27,5% по его окончании [13].

Необходимо отметить, что эпидемиологические данные о распространенности недержания мочи достаточно вариабельны, что, в первую очередь, объясняется различными критериями определения недержания, а также разной выраженностью его симптомов, принимаемых во внимание различными авторами при учете пациенток. Так, в некоторых исследованиях недержание мочи определяется как любая непроизвольная потеря мочи из уретры, независимо от частоты этого явления, в то время как другие авторы учитывают лишь случаи, при которых подтекание мочи превышает некий установленный порог частоты либо объема.

Весьма значительными следует признать не только медико-социальные, но и экономические последствия недержания мочи у женщин. Только в возрастной группе 65 лет и старше ежегодные затраты системы здравоохранения на ведение, обследование и лечение пациенток с недержанием мочи оценивается в 26,3 млрд долларов США [19]. С данной патологией также связаны многие другие социальные, психоэмоциональные издержки, оценка которых более затруднительна.

Факторы риска недержания мочи у женщин нередки и могут быть разделены на несколько категорий.

Возраст – один из наиболее значимых факторов риска, что подтверждается значительным преобладанием женщин старших возрастных групп в общей структуре пациенток с данной патологией. Аналогичная закономерность наблюдается и в отношении тяжести недержания и выраженности его симптоматики. Это может быть связано с возрастной слабостью мускулатуры тазового дна и соединительной ткани в периуретральной области, обеспечивающей анатомическое расположение уретры относительно мочевого пузыря и органов малого таза. Кроме того, в возникновении недержания мочи большую роль играет ограничение подвижности, изменения психического статуса, связанные с возрастом. При этом не следует пренебрегать активным выявлением недержания мочи и у молодых, практически здоровых женщин репродуктивного возраста. В ходе исследований, проводившихся среди женщин-военнослужащих, симптоматика недержания проявлялась у 1/3 испытуемых, в том числе во время физической нагрузки [5, 15].

Наследственная предрасположенность также является фактором риска, поскольку генетические особенности влияют на атрофию соединительной ткани и мышечную слабость, имеющие отношение к возникновению недержания. При исследовании распространенности стрессового недержания мочи у женщин было подтверждено, что частота возникновения данной патологии почти в три раза выше для родственников первой линии женского пола пациенток с подтвержденным диагнозом недержания мочи (20,3% в сравнении с 7,8%) [11]. Это свидетельствует о том, что существенную роль в развитии стрессового недержания мочи могут играть наследуемые варианты генетического полиморфизма.

Избыточная масса тела (ИМТ) – статистически значимый фактор риска развития недержания мочи. Частота последнего была в 3,0 раза выше (95% ДИ: 1,8–5,0) у женщин с ИМТ в верхнем квартильном интервале группы по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Более того, даже при относительно небольшом превышении нормального ИМТ (>26,0) сравнительная частота недержания мочи составила 1,5 (95% ДИ: 1,15–1,95) относительно женщин с нормальной массой тела. Также доказано снижение риска развития инконтиненции после уменьшения массы тела у женщин с ожирением до нормальных значений [4, 16].

Гистерэктомия также признается одним из значимых факторов риска развития недержания мочи. В частности, среди женщин в возрасте старше 60 лет анамнез гистерэктомии был связан с 60-процентным увеличением риска развития данной патологии по сравнению с женщинами с интактной маткой [2], аналогичной связи не наблюдалось в популяции женщин моложе 60 лет. Также вероятно, что помимо фактора гистерэктомии значение имеет объем операции, методика ее проведения, наличие интраоперационных осложнений.

Беременность и роды. Согласно общепринятой точке зрения, высокий паритет и родовая травма являются значимыми факторами, способствующими развитию недержания мочи, и эта точка зрения подтверждается объективными фактами. Так, уже через 6 месяцев после родов у 26% женщин имеют место эпизоды инконтиненции различной степени выраженности, хотя у большинства эти эпизоды исчезают с течением времени [6]. Возможной причиной данного явления может быть сенсорная денервация тазового дна, связанная с его компрессией в родах, а также интранатальная травма родовых путей и разрывы соединительнотканных фасций и мышц тазового дна. Дополнительным фактором риска развития недержания мочи является применение оперативного пособия в родах через естественные родовые пути (в том числе вакуум-экстракция и эпизиотомия) [18]. Следует отметить, что риск развития стрессового недержания у женщин после кесарева сечения несколько снижается, однако существенно превышает аналогичный риск у никогда не беременевших женщин. Так, в одном из посвященных данному вопросу исследований риск развития недержания мочи у рожавших женщин был в 5 раз выше по сравнению с не беременевшими пациентками, а после кесарева сечения – в 3,5 раза выше [7].

Табакокурение ассоциировано с повышенным риском ургентного недержания мочи у женщин. Частота возникновения данного расстройства в 2,48 раза выше у женщин, курящих в настоящее время, и в 1,89 раза выше у пациенток, куривших в прошлом [3]. При этом, повышенный риск наблюдается, несмотря на нормальную или даже усиленную функцию сфинктера мочевого пузыря.

Этническая принадлежность. Существуют данные в пользу того, что недержание мочи чаще наблюдается у женщин европеоидной расы по сравнению с афроамериканской (23% и 16% соответственно) при обследовании популяции пациенток старшего возраста [8].

Из всех разновидностей недержания мочи наиболее часто встречающимися на практике являются стрессовая, ургентная и смешанная формы. Стрессовое недержание мочи (в 50% случаев) определяется как непроизвольная потеря мочи при физическом напряжении, чихании или кашле. Ургентное недержание (10–20%) – непроизвольная потеря мочи, которой непосредственно предшествует или сопутствует сильный позыв к мочеиспусканию. Смешанное недержание мочи (30–40%) сочетает в себе симптоматику первых двух форм [1].

В диагностике недержания используются трехдневные дневники мочеиспускания, общий анализ мочи, определение остаточного объема мочи в мочевом пузыре, оценка мобильности уретры (Q-tip тест), ультразвуковое исследование, цистоуретрография, тесты наличия мочи на прокладке, уродинамические исследования. Однако в большинстве случаев диагноз можно предположить уже на основании данных анамнеза (непроизвольное подтекание мочи) и при обычном гинекологическом осмотре по факту непроизвольного мочеиспускания при пробе Вальсальвы или покашливании. Типичная симптоматика, на которую следует обратить внимание при дифференциальной диагностике трех наиболее часто встречающихся форм недержания мочи, приведена в таблице.

Таблица. Симптоматика трех наиболее частых форм недержания мочи

Также необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными формами недержания мочи и инфекциями мочевыводящих путей, СНМП, полиурией и другими состояниями.

После постановки диагноза необходимо дать пациентке соответствующие рекомендации и определить тактику ведения. В рамках консервативной тактики ведения женщин с недержанием мочи, Европейская ассоциация урологов (EAU) считает целесообразным придерживаться следующих общих рекомендаций [12]:

• ограничение потребления кофеина,

• регулярная разумная физическая активность,

• нормализация массы тела,

• соблюдение режима питья,

• отказ от курения,

• тренировка мочевого пузыря и мышц тазового дна.

Также в рекомендациях EAU 2018 года указывается на возможную эффективность таких консервативных мероприятий, как электростимуляция поверхностными электродами, магнитная стимуляция, чрескожная стимуляция заднего большеберцового нерва.

Сегодня накоплен достаточно обширный опыт фармакотерапии недержания мочи. При этом схемы лечения различаются для стрессовой и ургентной формы недержания. При стрессовом недержании высокую степень доказательности (strong) продемонстрировала пероральная терапия дулоксетином. Европейская ассоциация урологов в первую очередь рекомендует назначать дулоксетин пациенткам, не имеющим показаний к хирургическому лечению, соблюдая принцип постепенного увеличения дозировки, возможно также приме-нение препарата и при смешанной форме недержания [12]. Дулоксетин зарегистрирован к применению при стрессовом недержании мочи как в Республике Беларусь (торговое наименование «Нексетин»), так и во многих других странах, в частности, в Европейском Союзе препарат назначается по данному показанию с 2004 года и продемонстрировал свою эффективность и безопасность применения в клинической практике.

При назначении фармакотерапии дулоксетином пациенткам со стрессовым недержанием мочи следует соблюдать следующие рекомендации:

• начальная дозировка дулоксетина (Нексетин) составляет 20 мг 2 раза в день;

• первичная оценка эффективности назначенного лечения проводится через 2 недели после начала терапии;

• при недостаточном эффекте дозировка может быть повышена до 40 мг 2 раза в день;

• общая длительность терапии составляет 2–3 месяца. В дальнейшем, при необходимости, возможно назначение повторных курсов. Также существует положительный клинический опыт более длительного применения дулоксетина (до 30 месяцев) [20].

Лечение дулоксетином (Нексетин) характеризуется отсутствием серьезных побочных эффектов, ввиду чего хорошо подходит для амбулаторной практики. Препарат может назначаться и в качестве пробной терапии, по результатам которой либо констатируется достаточный эффект, либо рассматривается вариант последующего хирургического лечения. Подобный подход позволяет снизить потребность в оперативных вмешательствах и в стационарной помощи. В ходе приема дулоксетина пациентки могут жаловаться на тошноту, реже – на сухость во рту, головокружение и другие незначительные побочные эффекты, выраженность которых меньше при ступенчатом повышении дозировки. В отличие от оперативного лечения побочные эффекты нечасты и полностью обратимы, и в случае недостаточной эффективности у пациентки все еще остается возможным вариант оперативного лечения.

Помимо рекомендаций Европейской ассоциации урологов, существует достаточно обширная доказателная база применения дулоксетина у пациенток со стрессовым недержанием, в том числе – уровня рандоми-зированных плацебо-контролируемых исследований и мета-анализов. Эта доказательная база свидетельствует о 50–55-процентной эффективности терапии дулоксетином и о более высокой эффективности лечения у пациенток молодого возраста, без значительного увеличения ИМТ и выраженного опущения стенок влагалища и матки. Практический опыт применения препарата Нексетин в амбулаторных условиях подтверждает приведенные показатели эффективности и безопасности.

При ургентной форме недержания мочи существует несколько вариантов фармакотерапии, в числе которых наиболее перспективными выглядят применение селективных антагонистов мускариновых рецепторов (М-холиноблокаторы), а также агонистов ?3-адренорецепторов. Представители последней группы не применяются в Республике Беларусь в настоящее время и опыт их применения в мире весьма ограничен, однако данные имеющихся рандомизированных плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о примерно эквивалентной их эффективности в сравнении с М-холиноблокаторами. В настоящее время М-холиноблокаторы широко применяются в клинической практике в нашей стране и имеют хорошую доказательную базу, которая в настоящее время доступна в виде семи систематических обзоров. Также опубликован Кохрейновский обзор со сравнением эффективности и переносимости различных препаратов данной группы при гиперактивном мочевом пузыре [9].

По данным Кохрейновского обзора, приблизительно равной эффективностью обладают М-холиноблокаторы оксибутинин и толтеродин, при этом последний имеет меньше побочных эффектов. Однако еще более привлекательным вариантом терапии является солифенацин, который не только превосходит толтеродин по эффективности, но и характеризуется еще меньшей частотой побочных эффектов. В целом, согласно данным, приведенным в рекомендациях Европейской ассоциации урологов по лече-нию недержания мочи (2018), опыт и практика применения солифенацина существенно превышает таковые для остальных М-холиноблокаторов.

В Республике Беларусь зарегистрировано несколько препаратов данного класса для лечения ургентного недержания мочи. Так, активно применяется в амбулаторной практике селективный М3-холиноблокатор Везификс (солифенацин). Препарат характеризуется высокой биодоступностью (90%) независимо от приема пищи, а также длительным периодом полувыведения (45–68 часов), что позволяет применять его один раз в день. Везификс (солифенацин) назначается в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Эффект от лечения проявляется в течение первой недели терапии и стабилизируется на протяжении последующих 12 недель приема препарата. Максимальный эффект достигается к концу 4-й недели. Возможно и более длительное применение препарата Везификс (до 12 месяцев).

Лечение хорошо переносится пациентками, побочные эффекты относительно доброкачественны и редко приводят к отказу от продолжения лечения, приверженность лечению препаратом Везификс очень высока – 99%. На фоне терапии возможно развитие таких нежелательных явлений, как сухость во рту, запоры, нечеткость зрения. Эффективность терапии повышается в сочетании с общими рекомендациями по консервативному ведению.

Также в качестве дополнительного средства фармакотерапии недержания мочи у женщин пери- и постменопаузального возраста можно рассмотреть вариант применения вагинальных форм эстриола короткими курсами (7–10 дней). Это в большей степени относится к терапии ургентных форм недержания мочи, особенно при наличии признаков уровагинальной атрофии при осмотре. Целесообразность применения местных эстрогенов при стрессовой форме недержания мочи оценивается неоднозначно: так, по данным исследования WHI возможно даже некоторое усугубление стрессового недержания у пациенток с гипермобильностью уретры. Однако в большинстве случаев, за счет купирования симптомов уровагинальной атрофии, местная терапия эстриолом, несомненно, оказывает положительное влияние на качество жизни и общее состояние пациентки с недержанием мочи.

Таким образом, сегодня в амбулаторной практике врача акушера-гинеколога существуют хорошо апробированные, безопасные и эффективные средства фармакотерапии основных форм недержания мочи. Их применение не связано с какими-либо серьезными нежелательными явлениями, позволяет добиться значимого клинического эффекта и не исключает перехода (при необходимости) к более инвазивным формам лечения. Фармакотерапия стрессового и ургентного недержания мочи вполне заслуживает применения в повседневной акушерско-гинекологической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Blandy’s Urology, 3rd Edition, 2019 / Omar M. Aboumarzouk / Wiley-Blackwell, ISBN-10: 978-1118863374. – 888 p.

2. Brown J.S., Sawaya G., Thom D.H., Grady D. // Lancet. – 2000. – Vol.356 (9229). – P.535–539.

3. Bump R.M.D. // Am J Obstet Gynecol. – 1992. – Vol.167(5). – P.1213–1218.

4. Bump R.S.H., Fantl A., McClish D. // Am J Obstet Gynecol. – 1992. – Vol.167. – P.392–399.

5. Davis G., Sherman R., Wong M.F., McClure G., Perez R., Hibbert M. // Mil. Med. – 1999. – Vol.164(3). – P.182–187.

6. Farrell S.A., Allen V.M., Baskett T.F. // Obstet Gynecol. – 2001. – Vol.97(3). – P.350–356.

7. Fau´ndes A., Guarisi T., Pinto-Neto A.M. // Int J Gynaecol Obstet. – 2001. – Vol.72(1). – P.41–46.

8. Fultz N.H., Herzog A.R., Raghunathan T.E., Wallace R.B., Diokno A.C. // J. Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci. – 1999. – Vol.54(6). – M299–M303.

9. Madhuvrata P., Cody J.D., Ellis G., Herbison G.P., Hay-Smith E.J.C. // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – Is.1. – CD005429.

10. Milsom I., Gyhagen M. // Climacteric. – 2019. – Vol.22. – P.3, 217–222.

11. Mushkat Y., Bukovsky I., Langer R. // Am J Obstet Gynecol. – 1996. – Vol.174(2). – P.617–619.

12. Nambiar A.K., Bosch R., Cruz F., et al. // EAU Guidelines on Assessment and Nonsurgical Management of Urinary Incontinence. Eur Urol. – 2018. – Vol.73(4). – P.596–609.

13. Samuelsson E.C., Victor F.T., SvaЕrdsudd K.F. // Am J Obstet Gynecol. – 2000. – Vol.183(3). – P.568–574.

14. Serati M., Ghezzi F. // Ann Transl Med. – 2016. – Vol.4(6). – P.123.

15. Sherman R.A., Davis G.D., Wong M.F. // Mil Med. – 1997. – Vol.162(10). – P.690–694.

16. Thom D.H., Van den Eeden S.K., Brown J.S. // Obstet Gynecol. – 1997. – Vol.90(6). – P.983–989.

17. Turan C., Zorlu C.G., Ekin M., Hancerlio N., Saracеo F. // Gynecol Obstet Invest. – 1996. – Vol.41(2). – P.132–134.

18. Viktrup L., Lose G. // Am J Obstet Gynecol. – 2001. – Vol.185(1). – P.82–87.

19. Wagner T.H., Hu T.W. // Urology. – 1998. – Vol.51(3). – P.355–361.

20. Bump R.C., Voss S., Beardsworth A., Manning M., Zhao Y.D., Chen W. Long-term efficacy of duloxetine in women with stress urinary incontinence. – 2008. – P.102, 214–218.

Медицинские новости. – 2019. – №12. – С. 34-37.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.