Проблема ранней диагностики злокачественных опухолей гениталий не теряет своей актуальности с момента создания в 70-е годы прошлого века онкологической службы в Республике Беларусь. С тех пор материально-техническая база здравоохранения страны, призванная обеспечивать эффективность профилактических осмотров женщин, продолжала совершенствоваться. Согласно официальным статистическим данным Министерства здравоохранения по итогам 2003 г., в РБ функционируют 906 смотровых кабинетов, 2 669 ФАП, 46 цитологических лабораторий, 94 женские консультации, 1477 врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений [6]. Одна из задач этих медицинских подразделений — проведение профилактических осмотров с целью своевременного выявления злокачественных новообразований и предопухолевой патологии органов женской репродуктивной системы. В 1993 г. согласно приказу МЗ РБ № 24 от 8.02.1993 г. создано свыше 120 кабинетов патологии шейки матки. Благодаря им обеспечено снижение заболеваемости раком шейки матки (РШМ) с 16,8 в 1970 г. до 14,0 в 1995 г. на 100 тыс. женского населения [2].

Однако заболеваемость раком шейки матки имеет тенденцию к увеличению. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в группах женщин трудоспособного возраста. С 1995 по 1998 г. заболеваемость РШМ среди женщин молодого и среднего возраста (20—54 года) увеличилась более чем в 5 раз по сравнению с периодом 1987—1992 гг. Следует полагать, что это связано с ростом заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Известно, что вероятность бласттрансформации заметно повышается при наличии длительно протекающих, нелеченых ИППП, особенно вирусного генеза (папилломавирусная инфекция). Лица, страдающие этими заболеваниями, выпадают из системы скрининга рака гениталий, поскольку наблюдаются и лечатся у венерологов и редко обращаются к гинекологам. Эти данные подтверждают необходимость включения больных с ИППП в группу риска по возникновению РШМ и разработки схем диспансерного контроля за ними [1].

На протяжении последнего десятилетия в Беларуси отмечается увеличение числа впервые выявленных больных раком тела матки и раком яичников. Интенсивный показатель заболеваемости раком тела матки (РТМ) за 1992—2002 гг. вырос с 16,0 до 22,7 на 100 тыс. женщин, раком яичников (РЯ) — с 15,5 до 16,8 [4]. Поэтому с 1998 г. (Приказ МЗ РБ № 212 от 22.06.1998 г.) функция кабинетов патологии шейки матки была расширена, и они преобразованы в кабинеты профилактики и ранней диагностики опухолей органов женской репродуктивной системы. Всего в республике в настоящее время функционируют более 120 таких кабинетов. Необходимость преобразования специализированных кабинетов узкого профиля (для ранней диагностики рака шейки матки) в кабинеты с более широким профилем обследования была связана с низкой эффективность профилактических осмотров женщин на предмет своевременной диагностики опухолей гениталий. По сведениям НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, из числа впервые зарегистрированных больных со злокачественным новообразованием при профилактических осмотрах выявлено 16,7% женщин с РТМ и всего 6,5% со злокачественными новообразованиями яичников [6].

В то же время, согласно данным Белорусского канцер-регистра за 2003 г., среди пациенток с впервые выявленным при профосмотрах РШМ у 27,2% женщин процесс диагностирован в распространенных (III—IV) стадиях заболевания (Государственная статистическая отчетность, отчет о больных злокачественными новообразованиями за 2003 г., форма № 35). Показатель запущенности РТМ составил 15,0%, злокачественных новообразований яичников – 60,1%. То есть частота запущенных форм опухолей гениталий, диагностированных при профосмотрах, соответствует частоте таковых впервые взятых на учет. Следовательно, показатели активного выявления злокачественных новообразований в стране не отвечают современным требованиям и свидетельствуют о настоятельной необходимости разработки специальных скрининговых программ.

Одна из причин неэффективного функционирования кабинетов профилактики и ранней диагностики опухолей органов репродуктивной системы заключается в отсутствии в Беларуси и других странах СНГ данных о методологии скрининга опухолей органов репродуктивной системы и нормативных документов, регламентирующих эту службу. В частности, нет положений о кабинете и функциональных обязанностях врача, работающего в нем; не определены расчетные нормы времени на основные манипуляции, выполняемые в кабинете; нет инструкций по организации работы и оснащенности указанных структурных подразделений и утвержденной отчетной формы об их работе. Все это тормозит результативное использование селективного скрининга опухолей органов женской репродуктивной системы и требует принятия мер по регламентации основополагающих организационных аспектов, касающихся оптимального функционирования указанных кабинетов. В связи с вышеизложенным первоочередной задачей по устранению нерационального использования материально-технической базы является разработка положений и инструкций по организации их деятельности, а также повсеместное внедрение последних в клиническую практику соответствующей службы.

Скрининг предусматривает активное выявление предопухолевых состояний и ранних форм рака шейки матки, рака тела матки и злокачественных опухолей яичников в группах риска. Если врач проводит скрининг в этих группах, то значительно сокращается контингент обследуемых женщин и увеличивается выявляемость предрака и ранних форм рака за счет применения при скрининге высокоинформативных цитологических, эндоскопических и морфологических методов исследования. Врач обязан знать факторы риска по каждой из опухолей органов репродуктивной системы, и эти сведения он должен передавать медицинскому персоналу, проводящему первичный «отсев» здоровых женщин и выявляющему лиц с факторами риска, среди которых опасность наличия предопухолевых и опухолевых заболеваний существенно выше, чем в общей популяции.

Медицинские нормативные параметры, определяющие основу скрининга

Для плодотворной деятельности кабинетов профилактики и ранней диагностики опухолей органов женской репродуктивной системы в НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова разработано положение о кабинете профилактики и ранней диагностики опухолей органов женской репродуктивной системы и положение о враче данного кабинета (Приказ МЗ РБ от 27.08.2004 г. № 205). Наряду с этим представлены документы, определяющие объем и хронометраж основных выполняемых в них манипуляций и аппаратно-инструментальное оснащение указанных кабинетов (табл. 1 и 2, см. бумажную версию журнала).

Подготовлены отчетные формы их работы (Приказ МЗ РБ от 27.08.2004 г. № 205). Суммированы факторы риска развития рака основных локализаций органов репродуктивной системы. Все это облегчает использование в практике акушеров-гинекологов селективного скрининга.

Организационная работа, предшествующая проведению скрининга

Методология скрининга должна начинаться с изучения численности женского населения в обслуживаемом кабинетом регионе и составления его повозрастной характеристики. Наряду с этим следует достичь необходимого уровня информированности женского населения о раке женской половой системы, предраковых заболеваниях и факторах риска их развития. Без такой работы невозможно добиться нужной эффективности скрининга, задача которого — снизить заболеваемость и смертность женщин от рака органов женской репродуктивной системы. Условие должной организации скрининга по выявлению предопухолевых заболеваний и рака — участие в этой работе различных медицинских служб и тщательная онкологическая подготовка врачей акушеров-гинекологов, возглавляющих ее. Они должны тесно сотрудничать с участковыми акушерами-гинекологами, акушерками смотровых кабинетов, ФАП и сельских врачебных участков, а также с врачами цитологами, эндокринологами и венерологами обслуживаемого района. Вместе с тем врачи собирают необходимую информацию для составления отчетной формы специализированного кабинета, проводят регулярные занятия с врачами акушерами-гинекологами и акушерками учреждений здравоохранения обслуживаемого района по вопросам методологии скрининга, изучения частоты и характера выявляемых предопухолевых заболеваний и ранних форм рака. С главным врачом района они согласовывают план работы по совершенствованию диспансерного наблюдения и лечения больных с фоновой и предопухолевой патологией гениталий.

Проблему наиболее полного охвата скринингом женского населения следует решать с помощью проведения разъяснительной работы, издания популярных печатных материалов (брошюр, памяток и т.д.) и привлечения других средств массовой информации.

Немаловажным аспектом эффективности скрининга рака органов женской репродуктивной системы (ОЖРС) является не только охват им женщин, но и строгий учет тех, у кого обнаружены факторы риска. Из-за бессимптомного течения предопухолевых заболеваний и рака ОЖРС на ранней стадии многие больные отказываются от дальнейшего наблюдения, и связь с ними утрачивается. Поэтому требуется проведение разъяснительной работы среди лиц, имеющих факторы риска, относительно важности диспансерного наблюдения, чтобы усилия по выявлению опухолей гениталий на ранних стадиях не оказались напрасными.

Факторы риска возникновения рака основных локализаций органов женской репродуктивной системы

Скрининг РШМ рекомендуется проводить среди женщин всех возрастов, живущих половой жизнью. Если ранее считалось, что скрининг по РШМ следует осуществлять у женщин только с 18-летнего возраста, то в настоящее время в связи с возросшей половой активностью школьниц возрастной ценз скрининга «помолодел». Поэтому лица, живущие половой жизнью, независимо от их возраста, и особенно ведущие беспорядочную половую жизнь, часто меняющие половых партнеров, а также женщины с наличием ИППП, независимо от их возраста, должны составлять группу повышенного риска по раку шейки матки. (К инфекциям, передающимся половым путем, относят папилломавирусную инфекцию, уреаплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес и др.) В группу риска должны входить пациентки, ранее лечившиеся электрохирургическим методом по поводу фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки, особенно дисплазий. Дело в том, что у больных после ДЭК влагалищной части шейки матки происходит смещение плоского эпителия в цервикальный канал, и в случае невыполнения кюретажа его слизистой перед осуществлением данной процедуры в нем может оставаться нераспознанным диспластический процесс, который с течением времени способен к трансформации в рак.

В группу риска по РШМ следует включать пациенток, страдающих сифилисом и гонореей, ВИЧ-инфекцией, папилломавирусной инфекцией, имеющих цитологические признаки койлоцитоза, а также курящих женщин. Больные с такими заболеваниями, как эрозии, псевдоэрозии, цервициты, послеродовые деформации шейки матки и лейкоплакии, также составляют группу риска по РШМ. Их необходимо ставить на учет, лечить и лишь после выздоровления снимать с учета.

Поскольку в последние годы поколеблено утвердившееся ранее мнение о раке эндометрия как о заболевании женщин пожилого возраста и установлено его «омоложение», что отражено в инструкции по применению № 127-1103 «Факторы риска рака эндометрия у женщин молодого возраста и возможности ранней диагностики», а также в работе [3], профилактические осмотры женщин на предмет раннего выявления этого вида рака не должны ограничиваться возрастными рамками обследуемых старше 50 лет. Их следует проводить с учетом наличия факторов риска. Интеграция факторов риска рака эндометрия у молодых в общую систему скрининга опухолей органов репродуктивной системы позволяет без дополнительных финансовых затрат расширить рамки скрининга и тем самым увеличить выявляемость лиц с факторами риска по развитию рака указанной локализации.

Биологическое своеобразие РТМ как у женщин молодого возраста, так и у пожилых заключается в том, что у большинства из них опухоль развивается на фоне предшествующих эндокринно-обменных нарушений в организме в сочетании с ановуляцией, гиперэстрогенией и дефицитом прогестерона. Встречаясь в различных сочетаниях, эти нарушения образуют хорошо очерченный клинический синдром, обнаружение которого у женщин и углубленное обследование могут помочь в выявлении предопухолевых заболеваний эндометрия и РТМ на ранней стадии.

Для выявления ранних стадий РТМ важно сосредоточить внимание на группе женщин (табл. 3, см. бумажную версию журнала), имеющих следующую комбинацию факторов риска: нарушения овариально-менструального цикла по типу аменореи, опсоменореи и мено-метроррагии, ановуляторного менструального цикла, первичного или вторичного склерокистоза яичников, самопроизвольных выкидышей на фоне длительного лечения бесплодия, а также синдрома Штейна — Левенталя и Иценко — Кушинга, ожирения в сочетании с гирсутизмом, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, миомой матки, аденомиозом, железистой, полиповидной, рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия. Принцип формирования групп риска по раку эндометрия у женщин основывается на наличии у них трех и более факторов риска, в частности таких, как ановуляция, гиперэстрогения, нарушение жирового и углеводного обмена.

Аналогичные нарушения эндокринного и обменного характера имеют место и у женщин с предопухолевой патологией яичников. По данным И.Д. Нечаевой [10], это женщины с нарушенной функцией яичников, не жившие половой жизнью, не беременевшие или беременевшие, но не рожавшие, и женщины с ранней менопаузой. Целесообразно относить к группе риска по возникновению рака яичников (табл. 3) женщин с кровотечением в постменопаузе, длительно находящихся на диспансерном учете по поводу миомы матки и хронических воспалительных процессов придатков матки, пациенток с доброкачественными опухолями яичников. В эту же группу следует включать женщин, леченных в прошлом по поводу рака молочной железы и толстой кишки, а также лиц из семей, у которых зарегистрированы случаи рака, в том числе РЯ.

Этапы скрининга и методы исследования

Выявление предопухолевых заболеваний и распознавание на ранней стадии РШМ, РТМ и злокачественных опухолей яичников состоит из трех этапов, место проведения которых и специалист, их осуществляющий, представлены в табл. 4(см. бумажную версию журнала).

Первый этап скрининга – это место ориентировочного отбора пациенток с факторами риска. Второй этап (селективный скрининг) предусматривает окончательное формирование групп риска по указанной патологии. Третий этап (углубленное обследование) предназначен для детального обследования женщин с очевидными признаками рака гениталий с использованием специальных методов диагностики и лечения.

Основные методы исследования, применяемые на этапах скрининга, представлены в табл. 5 (см. бумажную версию журнала).

Все перечисленные методы исследования выполняют согласно известным алгоритмам, используемым в уточняющей диагностике искомой патологии (РШМ, РТМ, РЯ).

Как видно из табл. 5, на первом этапе у пациенток собирается анамнез, включающий уточнение общесоматического состояния, наличие или отсутствие фоновой и/или предопухолевой патологии гениталий, ИППП и методов их лечения. Далее проводится общий осмотр, осмотр и пальпация половых органов, взятие мазков с экто- и эндоцервикса для цитологического исследования на атипические клетки, а у пожилых – мазков из сводов влагалища на тип кольпоцитологической реакции. Полученные данные суммируются, и ориентировочно формируется контингент женщин с признаками риска соответствующей опухолевой патологии.

Группа женщин с предварительно выявленными факторами риска подлежит углубленному обследованию на втором этапе, проводимом в специализированном кабинете или женской консультации, а при необходимости — в гинекологическом стационаре. При этом повторно уточняется анамнез, проводится общий и гинекологический осмотр, кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки, кюретаж цервикального канала, аспирационная биопсия из эндометрия и УЗИ органов малого таза, осуществляемое трансабдоминальным и трансвагинальным способами. Анализируются анамнестические, клинические, лабораторные, инструментальные и эхографические данные. Окончательно формируется группа риска.

При наличии факторов риска по РТМ углубленному обследованию подлежат женщины не только с аномальными маточными кровотечениями, но и без клинических проявлений заболевания. Поскольку рак эндометрия у молодых в 80% случаев характеризуется наличием опухоли небольших размеров с поверхностной ее инвазией в миометрий и в связи с этим клинически не проявляется, то в его диагностике особая роль должна отводиться трансвагинальной эхографии, способной обнаружить опухоль до 2 мм. Уточняющее значение отводится гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и морфологическим исследованием биоптата.

В случае выявления предопухолевых заболеваний лечение проводится в специализированном кабинете, а при обнаружении признаков рака пациентки подлежат дополнительному обследованию и соответствующему лечению в специализированных стационарах. При отсутствии изменений у женщин, включенных в группу риска, их ставят на диспансерный учет и подвергают обследованию два раза в год.

К концу года выполненный объем работы обобщается по форме, представленной в Приказе МЗ РБ от 27.08.2004 г. № 205. Полученные данные анализируются, сравниваются с показателями предыдущего года и предоставляются районному акушеру-гинекологу для составления сводных отчетных форм и планирования дальнейшей профилактической работы.

Организационные и методические принципы скрининга РШМ, РТМ и РЯ практически были осуществлены Л.М. Курьян, возглавляющей эту работу в Щучинской ЦРБ на базе кабинета профилактики и ранней диагностики опухолей органов женской репродуктивной системы. Скринингу предшествовало изучение численности населения, распределение его по полу, возрасту, по градации трудоспособного возраста, рождаемости и смертности, а также по обеспеченности медицинскими кадрами учреждений здравоохранения района. Анализ выполнен на основании сведений о переписи населения, проведенной в Беларуси в декабре 1999 г., и материалов ежегодных статистических сборников Управления здравоохранения облисполкома Гродненской области с 1991 по 2001 г.

При оценке результатов исследований установлено, что благодаря проведенной работе удалось увеличить выявляемость предопухолевой патологии шейки матки в 3,8 раза, таких облигатных предраковых заболеваний, как эпителиальные дисплазии шейки матки, в 14 раз, а рака in situ шейки матки – в 4 раза [7].

В условиях скрининга по сравнению с результатами массовых профилактических осмотров выявлено в 3 раза больше пациенток, страдающих миомой матки, в 1,5 раза — аденомиозом, в 3,5 раза — гиперпластическими процессами эндометрия и в 2,5 раза — доброкачественными новообразованиями яичников [9]. Впервые у 9 «клинически здоровых» женщин диагностированы атипическая гиперплазия эндометрия, у 2 — рак in situ эндометрия. Всего за 1998 — 2001 гг. различная фоновая и предраковая патология гениталий обнаружена у 12,8% обследованных женщин [8,9].

Все вышеизложенное дает основание считать, что применение методологии селективного скрининга поможет врачам акушерам-гинекологам реализовать его преимущества и своевременно диагностировать предопухолевую патологию и ранний рак органов репродуктивной системы у женщин. Это позволит, с одной стороны, снизить заболеваемость раком гениталий, а с другой — уменьшить смертность от него.

Литература

1. Вишневская Е.Е., Океанов А.Е., Литвинова Т.М. и др. Эпидемиологические аспекты, диагностика и лечение дисплазий шейки матки с учетом анализа ошибок в их распознавании: Метод. рекомендации. – Мн., 2001.

2. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. — Мн.: Выш. школа, 2002.

3. Вишневская Е.Е. // Вопр. онкологии. – 2004. – Т.50, № 4. – С.440 – 443.

4. Вишневская Е.Е., Пересада О.А., Антоненкова Н.Н., Курьян Л.М. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25—28 мая 2004 г. — С. 217.

5. Залуцкий И.В., Литвинова Т.М., Антоненкова Н.Н., Курьян Л.М. // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб. науч. работ. – Мн., 2003. – С. 13–17.

6. Здравоохранение в Республике Беларусь: Официальный статистический сборник за 2003 г. – Мн., 2004.

7. Курьян Л.М. // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб. науч. работ. – Мн., 2001. – С. 96–104.

8. Курьян Л.М. // Там же. — Мн., 2002. – С. 162–171.

9. Курьян Л.М. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25–28 мая 2004 г. – С. 233.

10. Нечаева И. Д. Опухоли яичников. – Л.: Медицина, 1987.