Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Tillyashaykhov M.N.¹, Rashidov Z.R.², Alidjanov S.K.²

^{1Republican Specialized Scientific and Practical Center of Oncology and Radiology, Tashkent, Uzbekistan}

^{2Republican Specialized Scientific and Practical Center of Phthisiology and Pulmonology, Tashkent, Uzbekistan}

Evaluation of the effectiveness of a drug botulotoxin

in the complex therapy of tuberculosis of the urinary ways

Резюме. Полученные предварительные данные показали выраженный клинический эффект от внутрипузырных инъекций ботулотоксина А (Neuronox®) и улучшение качества жизни пациентов с туберкулезом мочевых путей при неэффективности ранее проводимой холинолитической терапии на фоне приема противотуберкулезных препаратов. При проведении внутрипузырных инъекций ботулотоксина А выраженных осложнений и побочных реакций не наблюдается.

Ключевые слова: ботулотоксин А, туберкулез мочевых путей, внутрипузырные инъекции.

Медицинские новости. – 2019. – №11. – С. 79–80.

Summary. The preliminary data obtained showed a pronounced clinical effect from intravesical injections of botulinum toxin A (Neuronox®) and an improvement in the quality of life of patients with urinary tract tuberculosis due to the ineffectiveness previously performed on anticholinergic drugs while taking anti-TB drugs. When carrying out intravesical injections of botulinum toxin A, expressed complications and adverse reactions are not observed.

Keywords: botulinum toxin A, urinary tract tuberculosis, intravesical injections.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N11. – P. 79–80.

При туберкулезе мочевыводящих путей учащенное и болезненное мочеиспускание связано, в основном, с возникновением рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшением объема мочевого пузыря (МП) в результате частичного замещения детрузора рубцовой тканью [1, 3]. При туберкулезе мочевыводящих путей специфическое воспаление в МП выявляется в 10–45,6% случаев, а крайняя степень сморщивания встречается в 5–13% [2, 4].

В настоящее время антихолинергические препараты достаточно широко применяются для увеличения резервуарной функции МП [1]. Вместе с тем, их эффективность нередко оставляет желать лучшего. Таким образом, существует настоятельная необходимость в обосновании и разработке более эффективных методов и подходов к лечению симптомов нижних мочевых путей у больных мочеполовым туберкулезом.

В настоящее время в литературе имеются публикации о применении ботулотоксина в урологической практике. Он используется в лечении гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), детрузорно-сфинктерной диссинергии. Показана эффективность и безопасность инъекций ботулотоксина в лечении нейрогенного недержания мочи [4–7]. Использование ботулотоксина при ГАМП, детрузорно-сфинктерной диссинергии побудило нас изучить эффективность и безопасность ботулотоксина в профилактике и коррекции малого МП при туберкулезе мочевых путей.

При внутримышечной инъекции ботулотоксина развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование??-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование ?-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. Проявление клинического эффекта сохраняется на период 9–12 месяцев и требует повторных инъекций. Данных по применению ботулотоксина А для увеличения емкости мочевого пузыря при туберкулезе мочевых путей мы в литературе не нашли.

Цель исследования – повысить эффективность лечения малого мочевого пузыря при туберкулезе мочевых путей с обоснованием применения внутрипузырных инъекций ботулотоксина А.

Материалы и методы

Работа основана на обследовании в общей сложности 16 пациенток, больных туберкулезом почек и туберкулезом мочевого пузыря с СНМП, у которых, несмотря на прием 4 противотуберкулезных препаратов в течение 3–4 месяцев и антихолинолитическую терапию троспием хлоридом в течение 1 месяца, не наблюдалось увеличение емкости МП. Комплексное обследование выявило наличие туберкулезного папиллита и язвенно-эрозивного поражения слизистой оболочки МП у всех пациенток. Возраст больных составил от 18 до 58 лет. Давность заболевания у этих больных – от 10 до 36 месяцев. Комплекс обследования состоял из клинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методов исследования. Подробно учитывали жалобы больных, совместно с ними заполняли карту международной системы суммарной оценки симптомов нижних мочевых путей (I-PSS и QОL). Степень функциональных нарушений считали легкой при баллах, не превышающих 7; умеренной – от 8 до 19 и тяжелой – от 20 до 35. Суточный ритм спонтанных мочеиспусканий регистрировали путем заполнения дневника. В нем отражалось количество мочеиспусканий и объем одномоментно выделенной мочи. Исследования проводились с соблюдением протоколов этических норм, принятых в нашей стране.

Результаты и обсуждение

У всех обследованных больных в начале лечения наблюдалась выраженная лейкоцитурия и эритроцитурия. Туберкулезная микобактериурия наблюдалась у 2 больных.

При контрольном исследовании мочи через 2 месяца на фоне проведения специфической химиотерапии интенсивность лейкоцитурии значительно снизилась, эритроцитурии – не отмечалась, микобактерии туберкулеза – не выявлены.

У обследованных больных частота суточных мочеиспусканий составляла до 32,8±2,7 раза. Функциональная емкость мочевого пузыря составила 56±9,3 мл. Индекс QОL был 5,4±0,13. Балл I-PSS составил 30±1,6.

При контрольной цистоскопии через 2 месяца на фоне приема противотуберкулезных препаратов отмечено рубцевание и заживление язв и эрозий, однако сохранялась малая емкость мочевого пузыря (68±10,4 мл), достаточно выраженные СНМП.

Инъекции ботулотоксина А (Neuronox®) в дозе  200 ЕД проводили с помощью эндоскопической иглы через цистоскоп № 22Ch фирмы KarlStorz в заднюю стенку мочевого пузыря выше межмочеточниковой складки. В каждую точку вводили по 10 ЕД ботулотоксина А.

Критериями эффективности проведенного лечения после инъекций ботулотоксина А служили снижение частоты суточных мочеиспусканий, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, улучшение показателей I-PSS и QОL. Обследование больных проводилось до лечения, через 30 суток после инъекций и в динамике, перед выпиской. У 12 пациентов обследование проведено через 12 месяцев. Остальные 4 пациента выпали из исследования из-за смены места жительства.

Выраженных осложнений и побочных реакций после внутрипузырных инъекций ботулотоксина А не наблюдалось. У всех больных в первые сутки наблюдалась небольшая гематурия, которая проходила самостоятельно и не требовала дополнительных мероприятий. Только у двоих пациентов наблюдалась мышечная слабость в ногах на вторые сутки после внутрипузырных инъекций, которые самостоятельно прошли через 3 дня и не требовали дополнительных мероприятий.

Через 7–10 дней все пациенты стали отмечать снижение выраженности симптомов нижних мочевых путей. Оценка эффективности лечения через 30 дней показала, что частота мочеиспусканий сократилась до 10±0,3 (p<0,05) раза в сутки, функциональная емкость мочевого пузыря увеличилась до 196±28,8 мл (p<0,05). Положительная динамика отразилась на результатах тестов оценки симптомов мочевых путей и качества жизни. Индекс I-PSS составил 10,6±0,9 (p<0,05) и QОL – 2,2±0,11. Остаточной мочи ни в одном случае не наблюдалось.

У 12 пациентов, обследованных через год, емкость мочевого пузыря превышала  200 мл, а частота мочеиспусканий в сутки не превышала 8–10 раз.

Туберкулезный и посттуберкулезный циститы проявляются выраженными клиническими проявлениями в виде симптомов нижних мочевых путей и морфологическими изменениями мочевого пузыря [2, 4, 9].

Как показали предварительные результаты, после внутрипузырных инъекций ботулотоксина наблюдается выраженная положительная динамика увеличения резервуарной емкости мочевого пузыря и улучшения качества жизни пациентов. Отмеченное побочное действие в виде мышечной слабости не требовало какой-либо медикаментозной коррекции.

При использовании ботулотоксина в лечении ГАМП и детрузорно-сфинктерной диссинергии клинический эффект сохраняется на период 9–12 месяцев и требует повторных инъекций. В наших наблюдениях в отдаленном периоде повторных инъекций не потребовалось. Это связано, на наш взгляд, в стабилизации активности туберкулеза мочевых путей на фоне длительного применения противотуберкулезных препаратов и в прерывании патологической нейрорефлекторной цепи.

Таким образом, проведенные исследования показывают высокую эффективность и безопасность внутрипузырных инъекций ботулотоксина А (Neuronox®) в лечении малого мочевого пузыря при туберкулезе мочевых путей и профилактике развития туберкулезного микроцистиса. Вместе с тем, данный метод в настоящее время не должен, на наш взгляд, рассматриваться как полная альтернатива другим существующим методам лечения ГАМП при туберкулезе мочевых путей и требует дальнейшего изучения. Одним из ключевых моментов достижения высокой эффективности для данного вмешательства является тщательный отбор пациентов.

Накопленный нами небольшой опыт позволяет определить следующие показания для внутрипузырных инъекций ботулотоксина при туберкулезе мочевых путей:

– стабилизация туберкулезного воспаления в мочевых путях (почки и мочевой пузырь);

– сохранение СНМП, несмотря на проведенный курс антихолинолитической терапии, в течение 1 месяца на фоне приема противотуберкулезных препаратов;

– функциональная емкость пузыря не менее 50 мл.

Противопоказанием для применения этого вида лечения является наличие рубцового замещения стенки мочевого пузыря (так называемый истинный микроцистис).

Таким образом, при проведении внутрипузырных инъекций ботулотоксина А (Neuronox®) в дозе  200 ЕД осложнений и выраженных побочных реакций не наблюдалось. Отмечали выраженный клинический эффект от внутрипузырных инъекций ботулотоксина А (Neuronox®) и улучшение качества жизни пациентов туберкулезом мочевых путей при неэффективности ранее проводимой холинолитической терапии на фоне приема противотуберкулезных препаратов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. // Урология. – 2006. – №3. – С.61–66.

2. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. – М., 2003. – 160 с.

3. Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря. Внелегочный туберкулез / Под ред. проф. А.В. Васильева. – СПб, 2002. – С.276–289.

4. Guzman S., Honeck P., Weiss J., Katrin Badawi J., Alken P., Bross S. // Arch. Esp. Urol. – 2005. – Vol.58, N7. – P.651–655.

5. Hikita K., Honda M., Kawamoto B., et al. // International Journal of Urology. – 2013. – Vol.20, N1. – P.94–99.

6. Ho M.H., Lin L.L., Haessler A.L., Bhatia N.N. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol.17, N5. – P.512–518.

7. Karsenty G., Corcos J., Schurch B. // Prog. Urol. – 2006. – Vol.16, N3. – P.263–274.

Медицинские новости. – 2019. – №11. – С. 79-80.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.