Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Azizov A.A.

Azerbaijan Medical University, Baku

Immunological characteristics of chronic tonsillitis in children

Резюме. Проведенными исследованиями установлен очень низкий местный иммунный статус детей с хроническим тонзиллитом. Тщательное наблюдение за детьми позволило оценить значимость каждого из многочисленных клинических симптомов и составить кадастр уровня их диагностической значимости. На основании кадастра путем сбора субъективных и объективных данных можно приводить своевременное диагностирование не только хронического тонзиллита, но и его клинических форм, что имеет исключительно важное значение, так как дает возможность выбора и проведения тактики специфического лечения. Вполне очевидно, что недостаточный уровень местного иммунитета статуса и, скорее всего, всей иммунной системы организма, проявляемый низким содержанием лейкоцитов и секреторного иммуноглобулина SIgA, является одной из основных причин, благоприятствующих заболеванию детей хроническим тонзиллитом. Поэтому возникает необходимость сочетания антибактериального лечения инфекции с реабилитацией иммунного статуса детей.

Ключевые слова: хронический тонзиллит, острый тонзиллит, микробиологическое исследование.

Медицинские новости. – 2019. – №11. – С. 72–75.

Summary. Studies have established a very low local immune status of children with chronic tonsillitis. Careful observation of the children made it possible to assess the significance of each of the numerous clinical symptoms and to compile an inventory of the level of their diagnostic significance. On the basis of the inventory, by collecting subjective and objective data, it is possible to provide timely diagnosis of not only chronic tonsillitis, but also its clinical forms, which is of paramount importance, since it allows the choice and conduct of specific treatment tactics. It is quite obvious that the inadequate level of local immunity of the status and most likely the entire immune system of the body, manifested by a low content of leukocytes and secretory immunoglobulin SIgA, is one of the main reasons that favor children with chronic tonsillitis. Therefore, there is a need to combine antibacterial treatment of infection with the rehabilitation of the immune status of children

Keywords: chronic tonsillitis, sharp tonsillitis, microbiological research.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N11. – P. 72–75.

Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, так как встречается у 4–10% трудоспособного населения и 12–15% детей [1, 2, 4]. Инфекция в небных миндалинах часто является пусковым механизмом для патологических изменений сердечно-сосудистой системы, почек, соединительной ткани, эндокринных органов [6, 7]. От своевременной и достоверной диагностики хронического тонзиллита во многом зависит последующее течение заболевания. На первый взгляд, диагностика хронического тонзиллита не представляет сложности. Таким образом, проблема хронического тонзиллита затрагивает не только оториноларингологию, но и другие отрасли современной медицины.

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах. В связи с этим возникла необходимость нового подхода в клиническом диагностировании хронического тонзиллита, что и явилось одной из задач нашего исследования. Вместе с тем, накопленный к настоящему времени материал по патологии небных миндалин, касающийся иммунологической оценки состояния системного и местного иммунитета (в том числе в самих миндалинах) при хроническом тонзиллите, не только не упростил возможные подходы к иммунодиагностике этого заболевания, но и поставил под сомнение имеющиеся лабораторно-диагностические тесты. Стало очевидным, что диагностировать наличие хронического тонзиллита и его форм с использованием оценки иммунного статуса организма в целом не представляется возможным, поскольку вне стадии обострения процесса в миндалинах параметры иммунитета, особенно определяемые с использованием тестов первого уровня, мало отличаются от таковых у практически здоровых лиц, а наиболее существенные изменения выявляются при хроническом тонзиллите в регионарном иммунитете и в тканях миндалин [5, 7, 8].

Цель исследования – выявить иммунологические особенности хронического тонзиллита у детей, что важно для подбора наиболее эффективного, рационального способа лечения.

Материалы и методы

Проведено обследование 100 детей в возрасте от 5 до 15 лет с хроническим тонзиллитом: из них 65 детей были с компенсированной и 35 детей с декомпенсированной формами заболевания. Группу исключения составили:

– дети, имеющие хроническую патологию других органов и систем;

– дети с положительным аллергологическим анамнезом.

Контрольную группу составили 47 детей со здоровыми небными миндалинами. Методы исследования включали изучение анамнеза, клинических данных, бактериологических анализов микрофлоры лакун небных миндалин, ревматоидных проб, исследование показателей продуктов иммунитета. Культивирование и видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятой схеме Bergey’ manual. Количественные показатели и интенсивность роста микроорганизмов определяли по схемам, предложенным В.Т. Пальчуном и соавт. [3]. Относительно грибов рода Candida учитывали число колониеобразующих единиц (КОЕ), приходящих на 1 см² поверхности питательных сред. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере в программе Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Осуществляли тщательное наблюдение за детьми с хроническим тонзиллитом, подробно фиксируя всю гамму клинической симптоматики. Причем функцию симптоматики проводили раздельно среди детей с компенсированной и декомпенсированной формами инфекции. Длительно наблюдать удалось соответственно 65 и 35 детей. Результаты по субъективной симптоматике обобщены в таблице 1.

Таблица 1. Анализ субъективной клинической симптоматики среди детей с разными формами хронического тонзиллита

Сразу же следует отметить, что клиническая симптоматика при хроническом тонзиллите чрезвычайно разнообразна, поэтому каждый случай заболевания детей должен врачами тщательно разбираться и анализироваться. Целый ряд симптомов имеют одинаковую значимость при обеих формах инфекции. Среди них следует отметить неприятный запах во рту, частота встречаемости которого составляет 58,5±6,2 и 57,1±5,8% (c²=0,24; р>0,05), ощущение кома во рту – 72,3±5,6 и 74,3±7,5% (c²=0,39; р>0,05), желание откашляться – 40,0±6,1 и 45,7±8,5% (c²=1,06; р>0,05), шум в ушах – 36,9±6,0 и 37,1±8,3 (c²=0,21; р>0,05). Вполне понятно, что при меньшей встречаемости эти симптомы не могут служить основанием для диагностирования хронического тонзиллита. Тогда как симптомы, встречаемость которых превышает 70%, например, шум в ушах, имеют диагностическую значимость.

Столь же диагностически значимыми симптомами при компенсированной форме хронического тонзиллита, дифференцирующего его относительно декомпенсированной формы инфекции, являются сухость и першение в горле, непродолжительная боль в горле, кратковременный субфебрилитет и атопический дерматит, так как встречаемость очень высокая и варьируется от 66,2±5,9 до 89,2±3,8% (c²=9,99; р<0,01). Встречаемость этих же симптомов при декомпенсированной форме заметно ниже, они уже не представляют диагностической значимости (c²=14,91; р<0,01) от 8,6±4,8 до 25,7±7,5% (c²=3,62; р>0,05).

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита диагностическую значимость имеют такие симптомы, как чувство жжения и зуда в горле, продолжительный субфебрилитет, боли в суставах и сердце, нейродерматит, их встречаемость превышает 70% и варьируется от 72,1±7,2 до 91,4±4,8% (c²=3,79; р>0,05). Встречаемость этих симптомов и их диагностическая значимость при компенсированной форме намного ниже (c²=29,08; р<0,01) – от 3,1±2,2 до 21,5±5,1% (c²=10,26; р<0,01). Следует отметить, что симптом чувства жжения и зуда в горле отмечался очень редко. Столь высокую выявляемость при декомпенсированной форме – 91,4±4,8% – объяснить можно тем, что при этой форме хронического тонзиллита в воспалительном патологическом процессе согласно нашим данным активно участвует C. albicans. Как известно, кандидоз кожи и слизистой оболочки всегда сопровождается зудом. Надо отметить, что при декомпенсированной форме довольно часто встречается и такой симптом, как продолжительная боль в горле (46,2±6,2%), который при компенсированной форме составляет 9,2±3,6% (c²=57,76; р<0,01).

Следует отметить и следующую, весьма специфическую для обеих форм хронического тонзиллита, симптоматику. Так, частота дискомфорта общего состояния встречается у 41,5±6,2% детей с компенсированной и 65,7±8,1% детей с декомпенсированной формой инфекции (c²=5,42; р<0,02), простудные заболевания соответственно у 24,6±5,4 и 51,4±8,6% детей (c²=7,29; р<0,02), нервозность – у 33,8±5,9 и 54,3±8,5% (c²=3,93; р<0,05), похудание и отставание в росте – у 32,3±5,8 и 62,9±8,3% (c²=8,66; р<0,01) и выпадение волос – у 13,8±3,7 и 45,7±8,5% (c²=12,32; р<0,01). То есть эти симптомы представляют значимость в диагностировании хронического тонзиллита, особенно при его декомпенсированной форме из-за большей встречаемости, что подтверждается достоверным значением критерием Ван дер Вардена при сравнении приведенных рядов показателей (c²=3,36; р<0,01). Анализ объективных клинических симптомов хронического тонзиллита, выявленных путем тщательного визуально-инструментального обследования горла детей, приведен в таблице 2.

Таблица 2. Анализ объективной клинической симптоматики среди детей с разными формами хронического тонзиллита

Примечание: НД – небные дужки, НМ – небные миндалины.

Объективная клиническая симптоматика, как и субъективная, также весьма информативна в диагностировании хронического тонзиллита. Такие симптомы, как гиперемия и валикообразное утолщение небных миндалин, рубцовые спайки между небными дужками и миндалинами, рубцовые изменения и уплотнения небных миндалин и различные патологические осложнения (помимо ангин), паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, патологические реакции, нарушения менструации у девочек и пр., наблюдались с высокой частотой у многих детей – от 65,7±8,1 до 83,1±4,7% (c²=3,87; р<0,05). Эта симптоматика доступна для врачей оториноларингологической службы, при внимательном обследовании полости рта диагностирование хронического тонзиллита не должно быть сопряжено с большими сложностями и приводить к ошибочным результатам.

Как известно, при выраженных очаговых инфекциях, к каковым относится хронический тонзиллит, важное значение имеет состояние местного клеточного иммунитета, одним из показателей является численность лейкоцитов. Для этой цели широко используется проба Ясиновского, при помощи которой оценивается состояние местного иммунитета пародонта – пограничного с небными миндалинами участка полости рта. Данная проба весьма доступна, производительна и экономична, мы воспользовались ею в наших исследованиях. Другим методом, который мы использовали, это определение сывороточного (секреторного) специфического иммуноглобулина SIgA, отвечающего за уровень местного иммунитета. Коммерческий тест-набор иммуноглобулина SIgA нами был приобретен в центральном НИИ стоматологии (Россия, Москва), что позволило определить его уровень среди всех выявленных 100 детей с хроническим тонзиллитом и 47 детей со здоровыми небными миндалинами.

Прежде разберем результаты постановки пробы Ясиновского. В норме в слизистой оболочке полости рта количество лейкоцитов в слизистой жидкости составляет от 80 до 120 в 1 мкл, из них жизнеспособных клеток – от 90 до 98%. Снижение этих показателей свидетельствует о слабости местного иммунитета. Если среди детей со здоровыми миндалинами число лейкоцитов со слизистой оболочки полости составила в среднем 96,3±3,2 в 1 мкл, среди которых 90,4±3,0 в 1 мкл лейкоцитов были жизнеспособными, что составляет 93,9±2,5%, то среди детей с разными клиническими формами хронического тонзиллита ситуация весьма неприглядная. Так, при компенсированной форме число лейкоцитов в 1 мкл составляет 78,5±2,5 в 1 мкл (c²=5,76; р<0,02), из них жизнеспособны 67,3±2,4 лейкоцитов в 1 мкл (c²=8,33; р<0,02) или 85,7±3,9% (c²=3,86; р<0,05). Еще меньше эти показатели при декомпенсированной форме – 66,3±2,4 в 1 мкл (c²=6,07; р<0,02), 46,5±2,2 (c²=7,46; р<0,01) и 68,8±5,7% (c²=5,48; р<0,02) соответственно. Аналогичная ситуация и с уровнем секреторного иммуноглобулина SIgA. Среди детей с компенсированной формой хронического тонзиллита содержание секреторного иммуноглобулина SIgA ниже нормы наблюдалось в 61,5±6,1% случаев, среди детей с декомпенсированной формой инфекции – 82,9±6,5% случаев (c²=4,83; р<0,05). Среди детей со здоровыми миндалинами содержание SIgA во многих случаях было в норме и лишь у 17,0±5,5% детей оно было ниже нормы (c²=22,07; р<0,01). То есть местный иммунный статус детей с хроническим тонзиллитом очень низкий. Одновременно с этим низкий уровень SIgA у ряда детей со здоровыми миндалинами говорит о повышенном риске их заболеваемости этим заболеванием. Тщательное наблюдение за детьми позволило оценить значимость каждого из многочисленных клинических симптомов и составить кадастр уровня их диагностической значимости. На основании кадастра путем сбора субъективных и объективных данных можно приводить своевременное диагностирование не только хронического тонзиллита, но и его клинических форм, что имеет исключительно важное значение, так как дает возможность выбора и проведения тактики специфического лечения. Вполне очевидно, что недостаточный уровень местного иммунитета статуса и, скорее всего, всей иммунной системы организма, проявляемый низким содержанием лейкоцитов и секреторного иммуноглобулина SIgA, является одной из основных причин, благоприятствующих заболеванию детей хроническим тонзиллитом. Поэтому возникает необходимость сочетания антибактериального лечения инфекции с реабилитацией иммунного статуса детей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гнездилова Е.А. Алгоритмизация диагностики тонзиллита у детей // Интегративные процессы в медицине и образовании-2013: Материалы международной научно-практической конференции. – М., 2013. – С.88–91.

2. Лютенко И.В. Опыт использования комбинированного метода лечения келоидных рубцов // Вопросы медицинского обеспечения детей и подростков в образовательных учреждениях: Материалы научно-практической конференции с международным участием. – Белгород, 2013. – С.200–205.

3. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. – М., 2001. –  616 с.

4. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. – СПб, 2003. – 83 с.

5. Borhan W.M., Dababo M.A., Thompson L.D., Saleem M., Pashley N. // Head Neck Pathol. – 2015. – Vol.9, N1. – P.119–122.

6. McConoughey S.J., Howlin R., Granger J.F. // Future Microbiol. – 2014. – Vol.9, N8. – P.987–1007.

7. Pichihero M.E. // Ann. Emerg. Med. – 2006. – Vol.25, N3. – Р.390–403.

8. Saylam G., Tatar E.C., Tatar I., Özdek A., Korkmaz H. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2010. – Vol.136, N6. – P.550–555.

Медицинские новости. – 2019. – №11. – С. 72-75.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.