Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Polukhov R.Sh., Babayeva Kh.B.
Azerbaijan Medical University, Baku
Child Polyclinic №13, Baku, Azerbaijan
Ultrasonography in the diagnosis of developmental Hip dysplasia in children under year
Резюме. Статья посвящена проблемам диагностики одной из самых частых патологий опорно-двигательного аппарата – дисплазии тазобедренного сустава. Исследование базируется на результатах обследования 328 детей в возрасте от 3 недель до 1 года, среди них 213 детей с клиническими признаками дисплазии и 115 детей с отсутствием симптомов дисплазии. Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование тазобедренных суставов по методике Graf, в зависимости от результатов обследованные были разделены на группы согласно классификации автора методики. Пациентам с типом сустава 2а и выше (2b, 2c, D, 3a) проводился ультразвуковой мониторинг лечения каждые 4–6 недель до полного выздоровления. Были проанализированы и обсуждены результаты исследования.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, дисплазия, ультрасонография.
Медицинскиеновости. – 2019. – №11. – С. 67–69.
Summary. The article is devoted to the problems of diagnosis of one of the most common pathologies of the musculoskeletal system – hip dysplasia. The study is based on the results of a survey of 328 children aged 3 weeks to 1 year, among them 213 children with clinical signs of dysplasia and 115 children with no symptoms of dysplasia. All patients underwent an ultrasound examination of the hip joints according to the Graf method, depending on the results, the examined were divided into groups according to the classification of the author of the method. Patients with joint type 2a and above (2b, 2c, D, 3a) underwent ultrasound monitoring of treatment every 4–6 weeks until complete recovery. The results of the study were analyzed and discussed.
Keywords: hip joint, dysplasia, ultrasonography.
Meditsinskie novosti. – 2019. – N11. – P. 67–69.
Развивающаяся дисплазия тазобед-ренного сустава (РДТС) остается одной из самых актуальных проблем современной педиатрии и ортопедии [1, 5]. Результаты многочисленных исследований показали, что раннее выявление и лечение нарушений формирования тазобедренного сустава является основой профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, приводящих к инвалидизации больного [8, 9, 11, 13, 14]. Отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет клиническую диагностику заболевания [5, 7, 10, 12]. Считающийся классическим метод рентгенографии тазобедренного сустава у детей раннего возраста имеет ряд недостатков, среди которых: лучевая нагрузка; невозможность отображения хрящевых и соединительнотканных структур сустава, и в связи с этим – ограничение использования этого метода у детей до 3–4 месяцев; ошибки, связанные с неправильной укладкой пациента [4, 6, 16, 17].
Предложенный в 70-х годах австрийским ортопедом R.Graf метод ультрасонографии обладает рядом преимуществ: отсутствие радиационного фактора, возможность визуализации еще неокостеневших хрящевых компонентов сустава, соединительнотканных элементов, возможность применения у детей, начиная с первого дня жизни, а также многократность использования при мониторинге лечения [3, 7].
УЗИ тазобедренного сустава по всем параметрам отвечает требованиям Всемирной организации здравоохранения к скрининговым методикам: простота, достоверность, надежность, воспроизводимость, безопасность, доступность и относительная дешевизна аппаратуры и обследования. Сонография тазобедренного сустава в качестве скрининга стала применяться с 1992 года в Австрии, с 1997 года – в Швейцарии, с 1996 года – в Германии и с 1998 года – в Чехии в качестве метода общего обследования всех новорожденных [2]. В США, Великобритании, скандинавских странах ультрасонография проводится селективно новорожденным группы риска [10].
В настоящее время для ультразвукового исследования тазобедренного сустава новорожденных наибольшее распространение получили две методики: методика Graf и методика динамического исследования Harcke.
Методика Graf основана на оценке фронтального среза, проходящего через середину вертлужной впадины с максимальной нагрузкой. В этом срезе проводится измерение угла альфа – показателя степени вогнутости вертлужной впадины и угла бета – показателя степени смещения головки бедра. В зависимости от показателей углов, оценки формы контура костной крыши и расположения головки бедра относительно вертлужной впадины сустав относят к одному из одиннадцати типов сустава [7].
Методика Harcke позволяет визуально оценить стабильность сустава, при этом определяются взаимоотношения между головкой бедра и суставной впадиной в состоянии покоя и при проведении различных функциональных тестов [15].
Бесспорным преимуществом методики R. Graf является строгая стандартизация исследования, количественная оценка угловых характеристик и четкая классификация типа тазобед-ренного сустава по степени зрелости формирования с учетом возраста ребенка [3, 7].
Цель исследования – оценка метода ультрасонографии тазобедренных суставов по методике R. Graf в диагностике РДТС у детей до 1 года.
Материалы и методы
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводилось на УЗ сканере «GE Voluson E8» линейными датчиками с частотой 5–7,5 МГц. Обследование проводилось во фронтальной плоскости, с положением пациента на боку в специальной укладке, предложенной автором. Сканирование сустава проводилось в срединном срезе, который соответствовал стандартной ситуации по Graf, ориентирами которой являются: прямолинейный наружный контур подвздошной кости, четкая визуализация костной крыши вертлужной впадины, лимбуса и костно-хрящевой границы шейки бедра. Результаты исследования были запротоколированы с обязательным приложением сонограмм с изображением как здоровых, так и патологических суставов. Производилось измерение угла костной крыши альфа (аналог рентгенологического ацетабулярного индекса, в норме – больше 60 градусов) и угла бета (показатель степени смещения головки бедра при децентрации, в норме – меньше 55 градусов). В зависимости от показателей углов ? и ? сустав причислялся к одному из следующих типов сустава:
– 1А – нормальный, полностью зрелый тазобедренный сустав с острым костным эркером; ? – больше 60 градусов, ? – меньше 55 градусов;
– 1В – нормальный тазобедренный сустав с закругленным костным эркером – транзиторный тип сустава. Вариант нормы с показателем угла ? больше 55 градусов, угол ? – больше 60 градусов;
– 2А – незрелый тазобедренный сустав, возраст – до 12 недель, угол ? – 50–59 градусов. В свою очередь, его можно подразделить на 2А(+) – прогностически благоприятный тип; 2А(-) – прогностически неблагоприятный тип с высокой вероятностью развития дисплазии после 12 недель;
– 2В – дисплазия тазобедренного сустава без децентрации. Угол ? – от 50–59 градусов;
– 2С – тяжелая дисплазия, опасность прогрессирующей децентрации. Угол ? – от 43–49 градусов, угол ? – меньше 77 градусов. Если при проведении стресс-теста угол ? становится больше 77 градусов, тип сустава трактуется как 2С-нестабильный;
– D – тяжелая дисплазия, начальная степень децентрации. Угол ? – от 43–49 градусов, угол ? – больше 77 градусов;
– 3А и 3В – децентрированный сустав. Угол ? – меньше 43 градусов. Хрящевая крыша и лимбус смещены краниально. Тип 3В отличается от 3А наличием характерных структурных изменений в хрящевой крыше, являющихся результатом несвоевременного или неадекватного лечения, встречается крайне редко;
– 4 тип – выраженная децентрация. Хрящевая крыша зажата между подвздошной костью и головкой бедра, лимбус загнут в полость сустава в каудальном направлении, что значительно затрудняет репозицию и ухудшает прогноз.
Также в обследованных суставах оценивались темпы созревания ядер окостенения.
Результаты и обсуждение
На базе УЗ отделения учебно-хирургической клиники Азербайджанского медицинского университета и 13-й детской поликлиники Баку за 2018 год нами было обследовано 328 детей в возрасте от 3 недель до 1 года, из них 176 девочек и 152 мальчика.
Поводом для обращения к врачу послужило наличие клинических признаков дисплазии, среди которых по убывающей частоте:
· асимметрия ягодичных, паховых, бедренных складок;
· ограничение отведения бедра;
· укорочение нижней конечности;
· семейный анамнез;
· наружная ротация конечности.
У 35% (115 детей) обследованных клинические признаки дисплазии отсутствовали.
УЗ признаки дисплазии отсутствовали у 289 детей (1А тип – 208 ,1В тип – 81), среди них 137 девочек и 142 мальчика.
Физиологическая незрелость наблюдалась у 23 детей в возрасте до 12 недель (средний возраст – 8–9 недель), из них 16 девочек (в 13 случаях незрелость наблюдалась слева, в 2 случаях – с обеих сторон, в 2 случаях – справа). В этой группе у двух пациентов женского пола наблюдалась незрелость типа 2А(-), в дальнейшем при динамическом наблюдении после 12 недель перешедшая в тип 2В – дисплазию. В остальных случаях у всех пациентов этой группы наблюдалась положительная динамика, нормализация угловых показателей и переход сустава в типы 1А или 1В.
Дисплазия тазобедренного сустава была выявлена у 12 пациентов, из них 10 девочек (в 3 наблюдениях патология была двусторонняя, в остальных случаях – левосторонняя). У всех пациентов этой группы выявлялась задержка оссификации, за исключением одного случая поздней диагностики у ребенка 10 месяцев с хорошо развитыми ядрами окостенения:
– 2С тип – тяжелая дисплазия – была выявлена у 2 девочек (один левосторонний, один двусторонний процесс);
– D тип – подвывих – 1 случай, девочка, двусторонний процесс;
– 3А тип – вывих – 1 случай, девочка, левосторонний процесс.
Во всех случаях выявления патологии тазобедренного сустава проводилось динамическое ультразвуковое наблюдение каждые 4–6 недель со сравнением сонограмм в динамике (вплоть до полной нормализации показателей сустава) и рентгенологический контроль.
У 29 детей от 4 месяцев и старше выявлено замедленное формирование ядер окостенения при нормальных угловых показателях ? и ? и высоком коэффициенте покрытия головки бедра (типы 1А и 1В). Пациентам этой группы также проводилось динамическое УЗ исследование, во всех случаях наблюдалась, хотя и поздняя, но положительная динамика формирования ядер окостенения.
Также следует отметить, что частота выявленной патологии в группе детей с отсутствием клинических симптомов дисплазии существенно не различалась.
Заключение
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод, что в клинической диагностике РДТБ наблюдается гипердиагностика.
Так, дисплазия тазобедренного сустава была нами выявлена у 5,5% обследованных детей, у 7% выявилась физиологическая незрелость тазобед-ренного сустава. Метод сонографии позволяет исключить ложноположительные результаты клинического обследования и тем самым избавить детей от ненужного лечения.
Случаи задержки окостенения проксимальных эпифизов бедренных костей выявлены у 9% обследованных при нормальной морфологии и хороших угловых показателях, такие случаи классифицировались нами как нормальные суставы, так как в 100% случаев наблюдались положительные результаты окостенения в динамике. Кроме того, сонография позволяет выявить ядро окостенения на 4–8 недель раньше рентгенологического метода, что дает возможность избежать необоснованного лечения [7].
В то же время дисплазия тазобед-ренного сустава (без децентрации) выявилась примерно с той же частотой в группе детей с отсутствием симптомов дисплазии, что еще раз подтверждает несовершенство клинического метода в диагностике дисплазии и вывиха.
Все тяжелые формы дисплазии выявлены у пациентов женского пола, что указывает на сопряженность патологии с полом. В подавляющем большинстве случаев поражался левый сустав.
Таким образом, ультрасонография тазобедренных суставов является высокоинформативным и безопасным методом исследования у детей раннего возраста. Сонография по методу Graf по праву признана методом выбора в ранней диагностике врожденных нарушений формирования тазобедренного сустава у детей первого года жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баиндурашвили А.Г., Кенис В.М., Чухраева И.Ю. // Травматология и ортопедия России. – 2009. – №3 (53). – С.108–110.
2. Баиндурашвили А.Г., Чухраева И.Ю. // Травматология и ортопедия России. – 2010. – №3. – С.171–178.
3. Вовченко А.Я. Применение ультразвукового исследования в диагностике и мониторинге у детей с заболеваниями тазобедренного сустава / А.Я. Вовченко, Я.Б. Куценок. – М., 2003. – 255 с.
4. Вовченко А.Я. // Визуализация в клинике. – 1995. – №7. – С.1–4.
5. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. – М., 2008. – 234 с.
6. Волков M.B. Врожденный вывих бедра / Детская ортопедия. – М., 1980. – Гл.10. – С.137–167.
7. Граф Р. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты: Руководство / Р. Граф, К. Чаунер, П. Франк, К. Лерхер. – Томск, 2005. – 196 c.
8. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В. Сравнительная оценка лучевых методов диагностики при исследовании тазобедренных суставов у детей с коксартрозом: Материалы «Всероссийского конгресса лучевых диагностов». – М., 2007. – С.119–120.
9. Меженина Е.П., Бурин М.Д., Патракеева З.Н. // Ортопедия, травматология. – 1990. – №5. – С.66–70.
10. Розенберг Г.К., Шмергель Э. Нарушение развития тазобедренного сустава. Ультразвуковая диагностика. Практическое решение клинических проблем. Т.4. / Э.И. Блют. – М., 2011. – 160 с.
11. Almby B., Lonnerholm T. // Acta Radiol. Sec. Diagnosis. – 1979. – Vol.20, N1. – P.200–212.
12. Barlow T.G. // The Journal of Bone and Joint Surgery. – 1962. – Vol.2. – P.92–301.
13. Graf R. Ultrasonography of the Infantile Hip / Ultrasound Annual / ed. by R.C. Sanders, M.C. Hill. – New York, 1985. – P.177–186.
14. Guille J., Pizzutillo P.D., Mac Ewen G.D. // J. Am. Aca. Orthop. Surg. – 2000. – Vol.8, N4. – P.232–242.
15. Harcke H.T. // Clin. Orthop. – 2005. – Vol.434. – P.71–73.
16. Marcne H.Т., Clarne N.M., Lee M.S. // J. Ultrasound med. – 1984. – Vol.3. – P.131.
17. Motta F. // Intern. Orthopaed. (SICOT). – 1989. – Vol.13, N1. – P.29–31.
Медицинские новости. – 2019. – №11. – С. 67-69.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.