Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Mansurova G.B., Tillyashaykhov M.N.

Republican Specialized Scientific and Practical Center of Oncology and Radiology, Tashkent, Uzbekistan

Combined radiation therapy in treatment cervical cancer relapse

Резюме. Наибольшие показатели регрессии были отмечены при экзофитных и смешанных формах опухоли. Регрессия опухоли в среднем достигала 9,1 раза (минимальное уменьшение объема составило 2,7 раза и максимальное – в 16 раз). Для эндофитных форм опухоли этот показатель составил только 3 (минимальное уменьшение объема – в 1,7 раза; максимальное – в 5,9 раза).

Ключевые слова: рецидив, рак шейки матки.

Медицинские новости. – 2019. – №11. – С. 60–62.

Summary. The highest regression indices were observed with exophytic and mixed forms of the tumor. Tumor regression averaged 9.1 times (the minimum decrease in volume was 2.7 times and the maximum was 16 times). For endophytic forms of the tumor, this indicator was only 3 (the minimum decrease in volume was registered 1.7 times; the maximum – 5.9 times).

Keywords: relapse, cervical cancer.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N11. – P. 60–62.

Основным способом лечения местно-распространенных процессов рака шейки матки (РШМ) по-прежнему является сочетанная лучевая терапия (СЛТ), находящаяся в процессе постоянного совершенствования. Все направления развития обусловлены неудовлетворенностью ее отдаленными результатами. Имеющийся в настоящее время арсенал средств и вариантов методик лучевого лечения не уберегает женщин от развития рецидивов и метастазов этого заболевания.

СЛТ проводилась в 2 этапа: 1-й этап – ДТГТ и 2-й этап – внутриполостная брахитерапия. Важным фактором, предопределяющим эффективное проведение ДТГТ на современном уровне, является предлучевая подготовка больной. Наиболее важными ее составляющими являются тщательная диагностика распространенности опухолевого процесса шейки матки, получение анатомо-топометрической информации о степени и объеме распространения опухолевого процесса с использованием данных КТ и ультразвукового исследования в топометрии, а также выбор способа облучения.

Цель исследования – выявление факторов риска и их роли, способствующих возникновению рецидивов РШМ, а также разработка программы лечебно-профилактических мероприятий.

Материалы и методы

Больные были разделены на две группы: первая группа (основная) состояла из 80 больных, у которых после комбинированного и комплексного лечения РШМ в течение различных сроков наблюдения (от 3 до 60 месяцев) возник рецидив заболевания. Контрольную группу составили 80 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, у которых рецидивы в сроки до 5 лет не возникали.

Планирование проводили на симуляторе «Simview NT». Расчеты осуществляли на планирующей системе «Тераплан» канадской фирмы «VDS-Nordion». СД на весь малый таз (шейку матки, тело матки и лимфоузлы малого таза) доводилось до 20–24 Гр, этим достигалось уменьшение распространенности опухолевого процесса, уменьшение инфильтрации параметральной клетчатки. Облучение осуществляли с 2 встречных или 4 статических полей (бокс-техника). Облучение проводилось на гамма-терапевтическом аппарате «Тератрон» с источником СО⁶⁰. При достижении СД 20 Гр больным начинали сеансы брахитерапии на аппарате «Gamma-Med» фирмы «Varian», расчеты проводились по планируемой системе «Abacus».

Изодозное поле распределялось таким образом, что РД 5 Гр находилось на расстоянии 2 см от аппликатора. Брахитерапия проводилась с частотой 2 раза в неделю до СД 45 Гр. Использован дозиметрический план с длиной активных позиций, которая зависит от размеров опухоли, длины цервикального канала и размеров тела матки.

В процессе подготовки к сеансу брахитерапии после установки аппликатора и контрастирования мочевого пузыря больной проводится рентгеноскопия малого таза в 2 проекциях на симуляторе «Simview NT», что дает возможность определить локализацию овоидов по отношению к опухоли и окружающим тканям. Повышение эффективности ЛТ больных РШМ и снижение частоты лучевых осложнений в значительной мере связаны с модернизацией технических средств для внутриполостной ?-терапии с использованием наиболее широко применяемых радиоактивных источников (кобальт, цезий, иридий). Острых токсических реакций в процессе лечения СЛТ зафиксировано не было. СЛТ также не привело к изменению структуры, степени тяжести, выраженности и течения местных и общих токсических проявлений. В основной группе и группе сравнения лучевые осложнения развивались в одинаковые сроки на СОД 20 Гр. Тяжелых осложнений III–IV степени по шкале RTOG в обеих группах не наблюдали.

Результаты и обсуждение

Активные позиции расположены друг от друга на расстоянии 1,0 или 0,5 см. Использование компьютерной томографии малого таза с контрастированием мочевого пузыря дает возможность сделать расчет дозного распределения таким образом, что возможно подвести к облучаемому объему высокую локальную дозу, необходимую для резорбции опухоли, и значительно снизить дозы облучения прилегающих к опухоли тканей и органов по сравнению с излучением источника кобальта. Все осложнения купировали с помощью комплекса реабилитационной терапии.

При анализе непосредственных результатов СЛТ у больных с распространенным опухолевым процессом в малом тазу важным является оценка степени регрессии опухоли не только в области первичного очага, но и в зонах регионарного распространения на тазовую клетчатку и лимфатические узлы.

Изучение динамики размеров и объема опухоли до и после лечения у наблюдаемых больных показало, что у пациентов группы сравнения в среднем кратность регрессии составила 10,8, а у больных основной группы – 1,9. Видимо, кратность регрессии после СЛТ является прогностическим критерием возникновения рецидивов (табл. 1).

Таблица 1. Динамика размеров опухоли до и после лечения у наблюдаемых больных

Примечание: *** – различия относительно данных контрольной группы значимы, p<0,001; ^♦♦♦ – различия относительно данных до лечения значимы, p<0,001.

Частотный анализ динамики размеров и объема опухоли до и после лечения у наблюдаемых больных показал, что в группе сравнения после лечения количество больных с объемом опухоли менее 50 см³ превышало в 4 раза таковых в основной группе, а у 4 (5,0%) сохранился объем свыше 101 см³, то есть улучшение не наблюдалось (табл. 2).

Таблица 2. Динамика объема опухоли до и после лечения у наблюдаемых больных

Примечание: различия относительно данных контрольной группы значимы, **– p<0,01, *** – p<0,001; различия относительно данных до лечения значимы, ^♦ – p<0,05, ^♦♦ – p<0,01, ^♦♦♦ – p<0,001.

Опухолевые инфильтраты параметральной клетчатки теряли отчетливость контуров при контрольном осмотре у больных III стадии, а резорбция достигала 40–50%.

Полная регрессия наблюдалась в 68,8% случаев в основной группе и в 76,3% в группе сравнения (рисунок).

Как показали полученные данные, темпы регрессии опухоли в группе сравнения были более выражены, а кратность уменьшения объема на момент окончания СЛТ в среднем составляла 10,8. Наибольшие показатели регрессии были отмечены при экзофитных и смешанных формах опухоли. Регрессия опухоли в среднем составляла 9,1 раза (минимальное уменьшение объема – в 2,7 раза и максимальное – в 16 раз). Для эндофитных форм опухоли этот показатель составил только  3 (минимальное уменьшение объема – в 1,7 раза; максимальное – в 5,9 раза). При сопоставлении этих данных с результатами измерения объемов опухоли в основной группе было констатировано, что кратность уменьшения объема непосредственно после окончания СЛТ в среднем составила 1,6, в том числе для экзофитных и смешанных форм опухоли – 3 раза (минимальное уменьшение объема достигало 1,2 раза, максимальное – 5 раз). Эндофитные формы опухоли демонстрировали к концу лучевой терапии показатель регрессии в 1,4–1,6 раза.

У больных основной группы рецидивы развились в сроки от 3 месяцев до года у 32 (40,0%), в сроки от 13 до 24 месяцев – у 24 (30,0%), в сроки от 25 до 36 месяцев – у 13 (16,3%), а в сроки 37–60 месяцев – у 11 (13,8%) больных.

Анализ частоты и сроков появления рецидивов в зависимости от возраста показал, что у 66,3% пациентов рецидивы появились в сравнительно молодом и репродуктивном периоде от 31 года до 50 лет, что свидетельствует о том, что возраст от 31 до 50 лет является одним из факторов, влияющих на рецидивирование рака шейки матки.

Заключение

Рецидивы наблюдались у 14 (17,5%) больных основной группы с плоскоклеточным неороговевающим раком, у 21 (26,3%) – с плоскоклеточным ороговевающим раком, у 6 (7,5%) – с низкодифференцированным раком, у 24 (30,0%) – с аденокарциномой и у 15 (18,5%) – с железисто-плоскоклеточным раком шейки матки.

В группе сравнения все больные дожили до 5 лет без рецидивов, а в основной группе в сроки до 12 месяцев рецидивы появились в 40,0% случаев, к 24 месяцам – в 70,0% случаев, без рецидивов до этого срока дожили 30,0% больных. Без рецидивов до 5 лет дожили 13,8% пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Васильева Ю.А. Оптимизация методов лечения рака шейки матки у больных молодого возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ростов н/Д, 1998. – 18 с.

2. Васильченко М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1999. – 19 с.

3. Вишневская Е.Е., Косенко И.А. // Вопр. онкологии. – 1999. – Т.45, №4. – С.420–423.

4. Владимирова Л.Ю. Неоадъювантная химио-терапия на естественных средах организма с применением пептида эпифиза эпиталамина. В комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ростов н/Д, 2000. – 16 с.

5. Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. Онкогинекология: Руководство для врачей. – Казань, 2000. – 376 с.

Медицинские новости. – 2019. – №2. – С. 60-62.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.