Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Rajabov H.S.
Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics, Tashkent, Uzbekistan
Data of multispiral computed tomography in rotator cuff injuries of shoulder
Резюме. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным веществом позволяет определить анатомическую структуру плечевого сустава, степень повреждения мягких тканей, дегенеративно-дистрофические изменения на фоне контрастирования сустава. Результаты, полученные визуально в ходе хирургического вмешательства, подтверждают полученные данные.
Ключевые слова: МСКТ, диагностика, плечевой сустав, разрыв вращательной манжеты плеча.
Медицинские новости. – 2019. – №10. – С. 57–60.
Summary. Multispiral computed tomography with administering contrast stuff allows to determinate anatomical structure of shoulder joint, level of soft tissue damage, degenerative-dystrophic change son the base of joint contrasting. Results obtained visually during surgical intervention proved these data.
Keywords: МSCT, diagnostics, shoulder joint, rotator cuff tear.
Meditsinskie novosti. – 2019. – N10. – P. 57–60.
Несмотря на большую распространенность повреждений вращательной манжеты плечевого сустава и давность ее изучения, до настоящего времени допускается много диагностических ошибок. Часто больные с травматическим периартритом плечевого сустава длительное время безуспешно лечатся с такими диагнозами, как ушиб плеча, артрит, омартрит. Сложным и во многом неясным остается вопрос, касающийся направленного лечения этих больных, что, безусловно, во многом зависит от отсутствия единства взглядов на процесс развития травматического периартрита плечевого сустава [1, 5].
Боли в плечевом суставе часто вынуждают больных обращаться в поликлинику к врачам различных специальностей, преимущественно к невропатологам, хирургам, ортопедам-травматологам, терапевтам. Один и тот же характер боли в плечевом суставе трактуется ими неоднозначно. Так, при схожей клинической картине невропатологи чаще диагностируют шейный остеохондроз с синдромом плече-лопаточного периартрита, хирурги – деформирующий артроз, терапевты – артрит или артроз. Более широкий спектр диагнозов у ортопедов-травматологов, которые чаще трактуют наблюдаемую картину как ушиб плечевого сустава, повреждение связок, плече-лопаточный периартрит и редко – миофасциальный болевой синдром [3, 4].
Рентгенография очень полезна в диагностике костной патологии; кальцификации мягкой ткани; определении формы акромиона и наличии костных изменений, связанных с импинджмент-синдромом, таких как подакромиальный остеофит, остеосклероз большого бугорка кости, уменьшение плече-акромиального промежутка более чем на 7 мм, подвывих головки плечевой кости кверху, однако состояние вращательной манжеты плеча (ВМП) нельзя оценить с помощью рентгенографии [4].
Артрография наиболее часто применяется для оценки ВМП, точность которой составляет 94–99%. Артрография неэффективна в определении частичных разрывов и тендинитов. Более того, артрография является инвазивной процедурой [10].
УЗД – неинвазивный метод и широко используется для оценки состояния ВМП. Однако данные литературы указывают на большое расхождение результатов УЗД с интраоперационной картиной ВМП. Качество и точность результатов УЗД находятся в прямой зависимости от опыта специалиста [8].
МРТ благодаря высокому контрастированию мягких тканей, отсутствию ионизирующей радиации, неинвазивности, способности отображать структуры в различных планах завоевала лидерство среди диагностических методов, используемых для исследования суставов [7].
МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) в настоящее время является одним из самых популярных методов лучевой диагностики, позволяющих визуализировать состояние артерий, питающих сердце и внутренние органы (определить локализацию патологического очага, степень сужения просвета, характер патологии).
В настоящее время метод компьютерной томографии широко применяется и является методом выбора при исследовании костно-суставной системы (бедренная, плечевая кость, кости предплечья, голени). Метод эффективен для оценки кортикального и губчатого слоев, костномозговой полости, мягких тканей конечностей; для диагностики переломов, их осложнений и исходов; при выявлении доброкачественных или злокачественных опухолей: первичных и вторичных; для диагностики воспалительных процессов (туберкулез, остеомиелит, ревматические гранулемы костей, остеомикозы и др.) [6, 9].
Но возможности МСКТ-исследо-ваний в клинической практике, особенно в травматологии, еще недостаточно изучены, что не позволяет включить их в клинические алгоритмы обследования пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава [2].
Материалы и методы
В научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии с 2009 года у 29 больных с целью определения причины ВМП, характера изменений, происходящих в мягких тканях с введением в условиях асептики и антисептики контрастного вещества в плечевой сустав, проведено МСКТ. Для обследования были привлечены больные в возрасте от 17 до 65 лет. Продолжительность патологии составляла от 5 дней до 2 лет.
Причинами повреждения ВМП у больных явились: а) оссификация в области надостной мышцы – у 5 (17,2%) больных; б) дегенеративно-дистрофические изменения мягких тканей плечевого сустава – у 16 (55,2%) пациентов; в) травма плечевого сустава – у 8 (27,6%) больных.
С целью диагностики повреждений ВМП нами предложена техника проведения МСКТ с введением в плечевой сустав контрастного вещества Омниапак-350. Исследование МСКТ с введением в условиях асептики контрастного вещества проводилось в следующем порядке. В перевязочной больного сажали на стул с опущенными руками. Придерживаясь правил асептики и антисептики, область плечевого сустава обрабатывали трехкратно йодом и спиртом и ограничивали эту площадь стерильным полотенцем. Производили местную анестезию введением 0,5–1% раствора новокаина шприцем в плечевой сустав. Полость плечевого сустава заполняли 50–60 мл разбавленного контрастного вещества, по мере возможности больной приводил в движение плечо. Далее проводилась МСКТ. В процессе обследования во фронтальных, сагиттальных и горизонтальных срезах определяли состояние фиброзной губы, головки плечевой кости, наличие дефекта в капсуле, интактность ВМП и степень дегенеративного изменения подакромиального региона.
МСКТ путем введения контрастного вещества в плечевой сустав создает большие возможности исследования состояния элементов внутри сустава и периартикулярных тканей. Группу сравнения составили 11 больных, цифровой материал обработан методом вариационной статистики.
Результаты и обсуждения
При анализе инструментальных методов исследования было выявлено, что на рентгенограмме плечевого сустава отмечается картина дегенеративно-дистрофических изменений: у 17 (58,6%) больных суставная щель была сужена и деформирована, контуры головки плечевой кости умеренно склерозированы, также у них отмечается регионарный остеопороз плечевой кости (рис. 1). У 3 (10,3%) пациентов наблюдался отрыв большого бугорка плечевой кости. У 9 (31,0%) пациентов с РВМП рентгенологические изменения плечевого сустава не обнаружены.
При изучении УЗИ плечевого сустава нами была выявлена картина дегенеративных изменений сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча у 31% пациента, проявляющихся при сонографии нарушением эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием фиброза и кальцинатов в них, тогда как у остальных наблюдалось наличие жидкости в полости сустава и параартикулярных сумках, а также характер остеофитов.
Дальнейшим этапом исследования было проведение МРТ у 27 пациентов с РВМП, из которых у 19 (70,4%) были выявлены дегенеративно-дистрофические изменения плечевого сустава с разрывом ВМП, которые характеризовались повышением интенсивности сигнала в режимах Т1 и протонной плотности, а также выраженной интенсивностью сигнала в режиме Т2, что распространялось на всю толщину разорванного сухожилия с нарушением его контуров и отражалось на величине дефекта (рис. 2).
В процессе МСКТ у 18 больных было выявлено повреждение ВМП, у 1 пациента – сочетание с повреждением Банкарта. У данных больных выявлены дегенеративно-дистрофические изменения мягких тканей плечевого сустава и разрыв вращательной манжеты плечевого сустава. Отмечается вытекание контрастного вещества из полости левого плечевого сустава.
В сравнительном аспекте МРТ-исследованиям придается ведущая роль в визуализации плечевого сустава, однако МСКТ с контрастным веществом обладает преимуществами большей доступности и лучшего изображения крупных суставов и костных структур. Производительность МСКТ по крайней мере в 4 раза, а на современных томографах – в 8–20 раз выше, чем обычных компьютерных томографов. Это увеличение производительности можно использовать для укорочения времени ротации гентри, удлинения диапазона сканирования и использования более тонких срезов. Более короткая продолжительность сканирования уменьшает опасность артефактов от движений и может проводиться при любых имплантированных устройствах. МСКТ отличается высокой чувствительностью, высокой точностью и возможностью за короткое время (10–15 сек.) получать 3D-изображение послойных срезов больших объемов тканей через каждые 5 мм. Чувствительность данного метода обследования пациентов с РВМП составила 94,4–99% при специфичности 88–100%.
Результаты, полученные визуально в ходе хирургического вмешательства, подтверждают данные при проведении МСКТ.
Недостатком метода исследования является значительное возрастание нагрузки данными, особенно при использовании почти изотропных векселей. Обработка данных дополнительно увеличивает время, необходимое для анализа в случае сканирования с полным разрешением. Стандартных протоколов нет, но производители работают над техникой включения 3D-данных в стандартный рабочий процесс. Шум в изображениях растет с уменьшением коллимации срезов, поэтому важно реконструировать более толстые срезы, чтобы держать шум на низком уровне.
Своевременная правильная диагностика патологии в опорно-двигательном аппарате и, в частности, в суставе принесет успех в восстановлении их структуры и функции. В последние годы визуализация опорно-двигательной системы основана большей частью на рентгенографии и МРТ. В то же время растет использование УЗИ с высоким разрешением. Применение МСКТ оживилось в связи с появлением спиральной и многослойной техники. МСКТ представляет собой метод выбора для детальной оценки травмы скелета: использование многоплоскостного переформатирования и 3D-представления революционизировало диагностику травмы, особенно в случаях сложных переломов или повреждений крупных суставов.
Таким образом, можно предположить, что метод МСКТ по своей чувствительности, четкости анализа и выполнению исследования за короткое время намного превосходит ранее использованные компьютерно-томографические методы при ВМП.
Выводы:
1. Высокая достоверность и точность выявления патологии при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава и возможность многократного изучения в динамике, простота выполнения выдвигают МСКТ с контрастным веществом наряду с МРТ, КТ и УЗИ на одно из ведущих мест среди методов исследования.
2. При разрыве вращательной манжеты плечевого сустава многослойная спиральная компьютерная томография с контрастным веществом позволяет определить анатомическую структуру плечевого сустава, степень повреждения мягких тканей, дегенеративно-дистрофические изменения и разрыв вращательной манжеты на фоне контрастирования сустава.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бобров М.О. Травматический периартрит плечевого сустава. Автореф. дис. … канд. мед. наук, – Днепропетровск, 1971. – 30 с.
2. Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Морозов С.П., Пак Ю.В., Виноградова Е.В. Боль в области коленного и плечевого суставов – алгоритмы дифференциальной диагностики: Пособие для врачей. – М., 2007. – 140 c.
3. Накибова Н.С., Ибрагимов Д.И., Гулямов Б.Д. // Журнал теоретической и клинической медицины. – 2003. – №2. – С.65–68.
4. Плотников Г.А., Ардашев И.П., Ткранская О.В., Григорук А.А., Дроботов В.Н. Принципы диагностики и лечения плече-лопаточного болевого синдрома в амбулаторных условиях / Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. – Ленинск-Кузнецк, 1998. – С.312–313.
5. Шабанова А.Н. // Актуальные вопросы, травматология и ортопедии. – М., 1976. – Вып.13. – С.55–59.
6. Artsybasheva M.V., Morozov S.P., Ternovoy S.K. // European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded). – 2008. – Vol.18. – Suppl.1. – P.468–469.
7. Evancho A.M. // AJR. – 1988. – Vol.151. – P.751–754.
8. Midlitton W.R. // JBJS. – 1986. – Vol.73A. – P.707–716.
9. Morozov S.P., Ternovoy S.K., Korolev A.V., et al. // European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded). – 2009. – Vol.19. – Suppl.1. – P.246–248.
10. Neviaser J.S. // JBJS. – 1962. – Vol.44A. – P.1321–1330.
Медицинские новости. – 2019. – №10. – С. 57-60.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.