Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Sujayeva V.A.

Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus

New recommendations of the European Society of Cardiology

for the management of chronic coronary syndromes: focus on treatment

Резюме. Приведен краткий обзор новых Рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению хронических коронарных синдромов и основные отличия от предыдущих Рекомендаций 2013 года по ведению стабильной болезни коронарных артерий. Рассмотрены основные подходы к оптимальной медикаментозной терапии различных клинических форм хронических коронарных синдромов с учетом доказанного влияния на прогноз, длительности заболевания, наличия симптомов или их эквивалентов. Отдельно освещены вопросы лечения хронических коронарных синдромов при наличии кардиоваскулярной и некардиоваскулярной коморбидности: сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка, болезней клапанов сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек. Приведены особенности лечения отдельных категорий пациентов: лиц женского пола и пожилых.

Ключевые слова: хронические коронарные синдромы, стенокардия, болезнь коронарных артерий, оптимальная медикаментозная терапия, риск, прогноз.

Медицинские новости. – 2019. – №10. – С. 19–24.

Summary. A brief review of the new recommendations of the European Society of Cardiology on the management of chronic coronary syndromes and the main differences from the previous recommendations of 2013 on the management of stable coronary artery disease are given. There are the main approaches to the optimal medical therapy of various clinical forms of chronic coronary syndromes are considered, taking into account the proven effect on the prognosis, the duration of the disease, the presence of symptoms or their equivalents. Special attention was paid on the treatment of chronic coronary syndromes in the presence of cardiovascular and non-cardiovascular comorbidity: heart failure and left ventricular dysfunction, valvular heart disease, hypertension, diabetes mellitus, chronic kidney disease. The features of the treatment of certain categories of patients: women and the elderly are highlighted.

Keywords: chronic coronary syndromes, angina pectoris, coronary artery disease, optimal drug therapy, risk, prognosis.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N10. – P. 19–24.

На очередном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC), который состоялся в Париже 31 августа – 4 сентября 2019 года, были представлены новые Рекомендации по ведению хронических коронарных синдромов (ХКС) [1]. Интригует название «хронические коронарные синдромы», которое отражает наличие в вышеупомянутом документе кардинальных отличий как от Рекомендаций по ведению стабильной стенокардии (2006 год) [2], так и от Рекомендаций по ведению стабильной болезни коронарных артерий (БКА) (2013 год) [3]. Необходимость пересмотра Рекомендаций обусловлена все более широким внедрением в клиническую практику визуализационных, интервенционных и хирургических технологий, что зачастую ставит врача перед выбором, какую лечебную или диагностическую тактику следует выбрать в каждом конкретном случае.

Структура документа позволяет сразу акцентировать внимание читателя на важнейших концептуальных изменениях. Как следует из названия, понятие «стабильная БКА», использованное в предыдущей версии [3], изменено на «хронические коронарные синдромы». Суть данных изменений отражает взгляд на патофизиологию: в основе всех обусловленных коронарной патологией состояний лежит единый процесс постепенного роста атеросклеротической бляшки, который под влиянием лечения и/или профилактики может стабилизироваться и даже подвергнуться обратному развитию, в противном случае может прогрессировать, трансформируясь в острый коронарный синдром (ОКС), приводить к дисфункции левого желудочка (ЛЖ), инфаркту миокарда (ИМ) или смерти.

Выделяют шесть основных клинических сценариев ХКС.

1. Подозрение на БКА, стабильные симптомы и/или одышка.

2. Вновь возникшая сердечная недостаточность (СН) или бессимптомное снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка, предположительно связанное с коронарной болезнью.

3. Асимптомные и симптомные пациенты со стабильными симптомами < 1 года после ОКС или реваскуляризации миокарда.

4. Асимптомные и симптомные пациенты >1 года после установки диагноза или реваскуляризации мио-карда.

5. Подозрение на вазоспастическую или микроваскулярную болезнь.

6. Асимптомные пациенты, у которых БКА выявлена при скрининге.

Делается акцент на наличие/отсутствие симптомов и длительности ХКС, что в совокупности определяет выбор стратегии диагностики, лечения и профилактики. Очевидно, что пациенты с недавно (≤12 месяцев) диагностированными и длительно (>12 месяцев) существующими ХКС имеют разный прогноз и, как следствие, требуют различных подходов к ведению.

Новые Рекомендации представлены в таблице 1.

Таблица 1. Новые Рекомендации ESC 2019 года [1]

Примечание: КТА КА – компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий; КАГ – коронароангиография; ФА – физическая активность; ССС – сердечно-сосудистые состояния; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; АСК – ацетилсалициловая кислота; ФП – фибрилляция предсердий; АВК – антивитамины К; ОАК – оральные антикоагулянты; НОАК – новые оральные антикоагулянты; СД – сахарный диабет; ССР – сердечно-сосудистый риск; ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия.

Некоторые позиции изменили класс/уровень доказанности с учетом вновь полученных данных (таблица 2).

Таким образом, Рекомендации 2019 года по ведению ХКС имеют существенные различия практически во всех разделах, начиная от определения и вплоть до профилактики. В рамках настоящей статьи целесообразно остановиться на фармакологическом лечении ХКС.

Таблица 2. Изменение уровня доказанности Рекомендаций ESC [1]

Примечание: ПТВ – претестовая вероятность; ЭКГ – электрокардиография; ТФН – толерантность к физической нагрузке; АД – артериальное давление; НПД – нитраты пролонгированного действия; ЧСС – частота сердечных сокращений; БАБ – β-адреноблокаторы; АК – антагонисты ионов кальция; ФРК – фракционный резерв коронарного кровотока; МРК – моментальный резерв кровотока; ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография; ПМЖ – передняя межжелудочковая; МРТ – магнитно-резонансная томография; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.

Наиболее привлекающим внимание постулатом является заявление, что в настоящий момент ни одна из стратегий, полученных в послереваскуляризационную эру так называемой оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), не имеет достаточной доказательной базы о своем преимуществе, ведь оптимальное лечение должно удовлетворять сразу два требования: во-первых, обеспечивать контроль над симптомами, во-вторых, способствовать уменьшению частоты развития неблагоприятных ССС (то есть положительно влиять на прогноз). При этом ОМТ должна обладать максимальной привлекательностью для пациентов, чтобы обеспечить высокий уровень приверженности к ее приему, и не иметь существенных побочных эффектов. Однако на уменьшение/эрадикацию симптомов стенокардии наибольшее и доказанное влияние оказывают фармакологическое антиишемическое лечение и реваскуляризация миокарда, доказанным влиянием на прогноз обладают изменение образа жизни, регулярные физические тренировки (ФТ), образовательные и просветительные программы пациентов, которые не имеют выраженного антиангинального эффекта.

В этой связи согласованное мнение экспертов (уровень доказанности С в таблице 3) говорит о том, что, учитывая отсутствие однозначных данных в пользу какого-либо из классов лекарственных средств (ЛС), как при стартовой терапии, так и при продолжении лечения у лиц с длительно существующими ХКС необходимо придерживаться индивидуализированного подхода.

Таблица 3. Рекомендации ESC по антиишемическому лечению [1]

Примечание: ЛС – лекарственное средство; БАБ – β-адреноблокаторы; АК – антагонисты ионов кальция; ЧСС – частота сердечных сокращений; АД – артериальное давление; ТФН – толерантность к физическим нагрузкам.

Таким образом, при выборе антиангинального лечения необходимо ориентироваться на индивидуальные особенности пациента, учитывать ожидаемую переносимость, коморбидные состояния, потенциальное лекарственное взаимодействие с назначаемыми препаратами для их лечения, предпочтения пациента после того, как он был проинформирован о потенциальных побочных эффектах, а также доступность ЛС (рисунок).

Обращает на себя внимание тот факт, что у особых категорий пациентов – с тахикардией, низким АД, сердечной недостаточностью или бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ – в качестве компаньона к препаратам 1-й линии (БАБ) рекомендовано добавление ивабрадина. Это связано с механизмом действия препарата: обладая отрицательным хронотропным эффектом, он приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, что способствует увеличению времени до появления ишемии миокарда и росту ТФН в условиях дисбаланса, имеющего место при коронарной болезни сердца. Вместе с тем ивабрадин не обладает отрицательным инотропным действием, не угнетает атриовентрикулярную проводимость, не вызывает бронхообструкцию и периферическую вазоконстрикцию, которые обусловлены блокадой??-адренорецепторов.

Несмотря на то, что ивабрадин используется в кардиологической практике, начиная с 2005 года, широкого распространения в нашей стране он не получил. Зачастую в реальной клинической практике есть опасение по поводу безопасности назначения ивабрадина в амбулаторных условиях, не совсем понятно его место в иерархии противостенокардитических препаратов.

Вместе с тем свою антиишемическую эффективность у лиц со стенокардией ивабрадин доказал достаточно давно. Так, в исследовании [5] он продемонстрировал эффект, сравнимый с атенололом, а в более позднем рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) он не уступал по антиишемическому действию амлодипину [6]. Добавление ивабрадина в дозе 7,5 мг 2 раза в день к атенололу способствовало улучшению контроля не только ЧСС, но и симптомов стенокардии [7].

В группе пациентов с дисфункцией ЛЖ и коронарной болезнью сердца добавление ивабрадина к принимаемой антиангинальной терапии способствовало уменьшению частоты развития композитной первичной точки (СС смерть, госпитализация по поводу ИМ и СН).

В Рекомендациях ESCпо лечению ХКС сказано: «…ивабрадин следует рассмотреть у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ <35% и ЧСС в состоянии покоя >70 уд./мин. при сохранении симптомов, несмотря на адекватное лечение БАБ, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМР) для снижения заболеваемости и смертности» (класс рекомендации – IIа, уровень доказанности – B) [1].

В 2018 году австралийскими учеными проведен анализ экономической эффективности добавления ивабрадина к ОМТ у пациентов СН и ЧСС ≥77 уд./мин. Увеличение среднего показателя выживаемости в модели с применением ивабрадина составило 0,115 года; увеличение среднего показателя выживаемости с поправкой на уровень качества жизни – 0,108 года. Средний уровень затрат на ивабрадин составил 2957 австралийских долларов, а связанная со снижением частоты госпитализаций в связи с СН экономия средств – 1344 австралийских доллара. Цена добавленного года жизни с поправкой на ее качество составила 14905 австралийских долларов [8].

Экспертами Европейского медицинского агентства при решении вопроса о назначении ивабрадина для лечения стенокардии в пресс-релизе от 21.11.2014 г. рекомендуется учитывать следующее [9].

1. Ивабрадин рекомендуется для уменьшения симптомов стенокардии (боль в грудной клетке вследствие проблем с коронарным кровотоком) и для лечения СН.

2. Для лечения стенокардии следует начинать лечение только при ЧСС в покое более 70 уд./мин.

3. До начала терапии рекомендован контроль ЧСС с помощью ЭКГ, амбулаторного мониторирования ЭКГ.

4. Начальная доза не должна превышать 5 мг 2 раза в сутки, а максимальная доза – 7,5 мг 2 раза в сутки.

5. Врач должен учитывать возможность прекращения приема ивабрадина в случае уменьшения симптомов стенокардии через 3 месяца терапии, а также при ограниченном улучшении (только симптомов, но не ЧСС в состоянии покоя).

6. Не рекомендовано назначать ивабрадин в сочетании с верапамилом или дилтиаземом, которые снижают ЧСС и фармакологически взаимодействуют с ивабрадином, способствуя увеличению его концентрации в крови.

7. Следует мониторировать пациентов, получающих ивабрадин, на предмет возникновения мерцательной аритмии. При ее появлении следует взвесить риск и пользу от продолжения приема препарата.

8. При появлении в процессе лечения ЧСС менее 50 уд./мин. в состоянии покоя или при развитии симптомов брадикардии доза ивабрадина должна быть снижена (минимальная доза 2,5 мг 2 раза в сутки). При сохранении брадикардии или ее симптомов лечение следует прекратить.

В Беларуси в 2019 году появился генерический препарат ивабрадина под названием «Раеном» компании ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия). В 2018 году на базе Курского государственного медицинского университета С.В. Поветкиным и соавт. проведено сравнительное исследование клинической эффективности оригинального и генерического препаратов ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией. Проведенное пилотное исследование показало наличие у препарата «Раеном» сопоставимого с оригинальным препаратом терапевтического эффекта [10].

Согласно официально утвержденной инструкции по применению [11], генерический препарат ивабрадина «Раеном» выпускается в таблетках по 5 и 7,5 мг. Препарат принимают внутрь 2 раза в сутки, утром и вечером, во время приема пищи. Решение о начале терапии и титровании доз необходимо принимать при регулярном контроле ЧСС, электрокардио-графии. При стабильной стенокардии рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг/сут. (по 1 таблетке 5 мг 2 раза в сутки) для пациентов в возрасте менее 75 лет. Через 3–4 недели применения препарата в зависимости от терапевтического эффекта суточная доза может быть увеличена до 15 мг (по 1 таблетке 7,5 мг 2 раза в сутки).

Заключение

Таким образом, с учетом пациент-ориентированного подхода к лечению больных с ХКС место ивабрадина в антиишемическом лечении с позиции медицины, основанной на доказательствах, можно представить следующим образом.

1. У отдельных пациентов (с тахикардией, СН или бессимптомной сниженной ФВ ЛЖ) в качестве терапии 1-й линии – комбинация БАБ с препаратами 2-й линии (ивабрадин) с учетом ЧСС, АД и переносимости (класс рекомендации IIb, уровень доказанности В).

2. Ивабрадин следует рассмотреть в качестве терапии 2-й линии для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения ТФН у пациентов, которые не переносят, имеют противопоказания или не достигают контроля симптомов на фоне приема БАБ, АК и нитратов пролонгированного действия (класс рекомендации IIа, уровень доказанности В).

3. Если симптомы стенокардии недостаточно контролируются на фоне монотерапии препаратами 1-й линии, следует рассмотреть комбинированное лечение с препаратами 2-й линии – БАБ и ивабрадин (класс рекомендации IIа, уровень доказанности С).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Knuuti J., Wijns W., Saraste А., et al. // European Heart Journal. – 2019. – Vol.8. – P.1–71.

2. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., et al. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol.27. – P.1341–1381.

3. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., et al. // European Heart Journal. – 2013. – Vol.34. – P.2949–3003.

4. Thadani U. // Cardiovasc. Drugs. – 2016. – Vol.30. – P.419–426.

5. Tardif J.C., Ford I., Tendera M., Bourassa M.G., Fox K., Investigators I. // Eur. Hear J. – 2005. – Vol.26. – P.2529–2536.

6. Ruzyllo W., Tendera M., Ford I., Fox K.M. // Drugs. – 2007. – Vol.67. – P.393–405.

7. Tardif J.C., Ponikowski P., Kahan T. // Eur. Hear J. – 2009. – Vol.30. – P.540–548.

8. Adena M.A., Hamann G., Sindone A.P. // Heart Lung Circ. – 2019. – Vol.28, N3. – P.414–422. – doi: 10.1016/j. hlc.2018.01.011

9. European Medicines Agency Recomends measures to reduce risk of heart problem with Corlentor/Procorolan (ivabradine). EMA/70S247/2014. // Точка доступа: https://www.ema.europa.eu/en/news/european-medicines-agency-recommends-measures-reduce-risk-heart-problems-corlentorprocoralan. – Дата доступа: 31.07.2019.

10. Поветкин С.В., Лунева Ю.В. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2018. – №14. – С.34–39.

11. Инструкция по применению препарата и подготовлено для электронного издания справочника Видаль 2018 года, дата обновления: 2019.03.13. – Точка доступа: https://www.vidal.ru/drugs/raenom__44556. – Дата доступа: 31.07.2019.

Медицинские новости. – 2019. – №10. – С. 19-24.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.