Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Tursunkhodzhaeva Sh.U.

Tashkent PMI, RSPC SME, Uzbekistan

Forensic examination of acute and chronic intoxication

with narcotic and psychotropic drugs for morphological changes in the liver

Резюме. В статье представлены результаты морфологических и токсикологических исследований печени, крови и мочи потерпевших, умерших от острой и хронической интоксикации препаратами морфина и некоторыми психотропными веществами. Выявлены структурные изменения в гепатоцитах, синусоидах, портальных трактах, которые могут служить дополнительными экспертными критериями при судебно-медицинской диагностике.

Ключевые слова: острая и хроническая интоксикация наркотиками, печень, экспертные критерии, патоморфология.

Медицинские новости. – 2019. – №9. – С. 70–72.

Summary. The article presents the results of morphological and toxicological studies of the liver, blood and urine of victims who died from acute and chronic intoxication with morphine preparations and some psychotropic substances. Structural changes in hepatocytes, sinusoids, portal tracts, which can serve as additional expert criteria for forensic diagnosis, have been identified.

Keywords: acute and chronic drug intoxication, liver, expert criteria, pathomorphology.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N9. – P. 70–72.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире официально насчитывается 1 млрд людей, употребляющих наркотики и психоактивные вещества. Главными психотропными средствами, имеющими социальное и медицинское значение, остаются этанол, опийные наркотические средства и кокаин [1–8]. Причиной смерти 40% больных наркоманией является поражение внутренних органов и, в первую очередь, печени.

Выявление морфологических критериев (маркеров) в диагностике острых и хронических отравлений обусловлено необходимостью повышения объективности и достоверности судебно-медицинского заключения при острой и хронической интоксикации наркотическими средствами [6].

Последствия повреждающих процессов в печени обусловлены нарушением ее физиологических функций. Так, печень активно участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов. Одной из важнейших функций органа является детоксикация эндогенных и экзогенных токсинов, метаболитов, химических веществ. Осуществляется детоксикация не только вредных пищевых метаболитов, но также различных лекарств, экзогеннных токсических продуктов. Механизм влияния наркотиков и психотропных веществ на гепатобилиарную систему является достаточно сложным, включающим различные процессы, в том числе прямое токсическое влияние на тканевые структуры.

Цель исследования – изучение морфологических изменений печени при острой и хронической наркотической интоксикации.

Материалы и методы

Макро- и микроскопическому исследованиям подвергались кусочки ткани печени наркоманов, умерших от острой и хронической наркотической интоксикации, изъятые во время судебно-медицинской аутопсии.

В основу исследования легли данные при анализе 181 заключения судебно-медицинских экспертиз, из которых 97 проводились по поводу острых и хронических отравлений наркотиками и психотропными веществами, 30 – по поводу алкогольных интоксикаций на фоне острых отравлений наркотиками, а также 30 – по поводу отравлений наркотическими веществами на фоне вирусных гепатитов. Были использованы общеморфологические, морфометрические и статистические методы исследования.

Результаты и обсуждение

В 94 (96%) случаях имелись множественные инъекционные повреждения различной давности, свидетельствующие о многократных парентеральных введениях наркотиков.

При судебно-токсикологических исследованиях в 17 случаях было выявлено наличие в крови и моче героина и морфина в летальных концентрациях. В 6 случаях наблюдалось сочетание наркотиков и димедрола. В 26 случаях был обнаружен этиловый спирт в концентрации от 1,2 до 4,6‰.

Контрольную группу составил аутопсийный материал от 24 лиц в возрасте 17–70 лет (12 мужчин и 12 женщин), не употреблявших наркотики и погибших от различных механических повреждений.

При микроскопическом исследовании печени у всех погибших в результате острого отравления наркотиками отмечалось полнокровие центральных и междольковых вен, а также синусоидов. У 4,8% наркоманов эти изменения сопровождались острыми очаговыми кровоизлияниями. У 3 пострадавших в междольковых венах обнаруживались явления сладжа эритроцитов, у 2 – фиброзно-эритроцитарные тромбы, у 3 – фибриновые.

В 26,8% случаях на фоне наркотической интоксикации в портальных трактах обнаруживались сидерофаги или отложения гемосидерина в строме, тогда как у 28 больных хроническим гепатитом, не употреблявших наркотики, они встречались всего в 7,8% случаев (р<0,05).

Жировая дистрофия гепатоцитов выявлена у 67,3% наркоманов, из них у 35,6% – диффузная мелкокапельная, у 20,2% – очаговая разнокалиберная, у 12,2% – диффузная крупнокапельная, 5,7% – крупно- и вакуольная жировая дистрофия.

При хроническом гепатите среди лиц, не употреблявших наркотики, жировая дистрофия отмечалась у 16,7% (р<0,05). Гидропическая дистрофия гепатоцитов при наличии наркомании отмечалась только в 24,2% случаев, а при отсутствии – в 85% (р<0,05). Необходимо отметить, что у наркоманов она чаще имела очаговый характер, а у лиц, не употреблявших наркотики, как правило, была распространенной.

Гиалиново-капельная дистрофия отмечалась соответственно в 14,2 и 36% случаев (р<0,05), отдельные матово-стекловидные гепатоциты – в 9,7 и 18%, апоптозные тельца, располагались чаще всего перицентрально – в 12,3 и 26%, очаговый липофусциноз печеночных клеток – в 37,5 и 36% случаев.

Отчетливые признаки усиленной регенерации гепатоцитов, включающие наличие крупных гиперхромных ядер, двуядерных и многоядерных клеток, при наркотической интоксикации выявлены в 12% случаев, а при ее отсуствии среди лиц, страдающих хроническим гепатитом, – у 40,2% (р<0,01).

Мононуклеарная инфильтрация портальных трактов обнаруживалась при наркотической интоксикации в 94,7% случаев. Мелкие очаги разрушения пограничной пластинки отмечались у 60,3% наркоманов, а у больных с хроническим вирусным гепатитом – в 32% (р<0,01).

Примесь эозинофилов к воспалительному инфильтрату выявлена в 40,8% случаев у наркоманов, а у больных с хроническим вирусным гепатитом – только в 16,8% (р<0,05).

Для наркоманов также характерно было наличие в портальных трактах повышенного количества макрофагов. Внутридольковые инфильтраты на фоне острого отравления наркотиками обнаруживались в 60,3% случаев, а при ее отсутствии – у 38,7% лиц с хроническим гепатитом. В 94,8% случаях при острых отравлениях наркотиками отмечались набухание и пролиферация звездчатых ретикуло-эндотелиоцитов, нередко с отложениями пигментов цитоплазмы. Расширение портальных трактов вследствие ее склероза обнаруживалось у всех наркоманов, однако образовавшиеся коллагеновые волокна в большинстве случаев были тонкими и слабо окрашивались фуксином и по Ван Гизону, что может рассматриваться как свидетельство их недавнего образования или нарушенного созревания.

В 96,8% случаев склероз сопровождался наличием порто-портальных соединительнотканных септ, инфильтрированных лимфоцитами и макрофагами, но без некроза прилежащей паренхимы.

Септы, в которых не было признаков портального или лобулярного гепатита, отсутствовали только в трех случаях. у 34,3% наркоманов регистрировались также порто-центральные септы. В 22% случаев определялись также мелкие ложные дольки. В одном случае соединительнотканные тяжи соединяли друг с другом сблизившиеся центральные вены. у 34,6% наркоманов отмечались также явления перипортального или распространенного перисинусоидального склероза. Расширение портальных трактов также отмечалось у всех лиц с хроническим вирусным гепатитом, но волокна соединительной ткани при окраске по Ван Гизону были отчетливо фуксинофильными. Признаки формирующегося микронодулярного цирроза печени в виде единичных ложных долек в группе сравнения отмечались в 10% случаях (р<0,05).

У 66,4% наркоманов отмечалась пролиферация междольковых желчных протоков, однако ни их расширения, ни скоплений желчных пигментов не обнаруживалось. Среди лиц, не употребляющих наркотики, пролиферация желчных протоков отмечалось у 24,8% (р<0,05).

По данным А.С. Логинова и Л.И. Аруни [4], склероз стенки центральных вен и центролобулярный, перицеллюлярный фиброз считаются маркерами алкогольного гепатита. В наших наблюдениях эти изменения мы отмечали у 67,8% наркоманов и у 24,6% лиц, не употреблявших наркотические средства.

Таким образом, для острого отравления наркотиками опийного ряда характерны полнокровие ткани печени и отек перисинусоидальных пространств, иногда в сочетании с острыми кровоизлияниями в строму портальных трактов и с образованием в сосудах фибриновых или смешанных тромбов. Для хронической опийной интоксикации с парентеральным употреблением наркотиков характерно сочетание признаков хронического токсического поражения печени и хронического гепатита, вызванного вирусным гепатитом В, С или их сочетанием, иногда с присоединением гранулематозного процесса. Хроническая опийная интоксикация вызывает патоморфоз хронического вирусного гепатита, который заключается в снижении активности портального компонента воспалительного инфильтрата, повышении частоты образования лимфоидных фолликулов, усилении пролиферации желчных протоков, фиброза и цирротической перестройки печени.

Выводы:

1. Изучение патоморфологических изменений, происходящих в морфофункциональных зонах ткани печени при отравлении наркотиками на фоне хронического гепатита и алкогольной интоксикации, показало, что в 3-й зоне преобладали дистрофические и некротические изменения, во 2-й зоне отмечались расширение пространства Диссе и активация Купферовских клеток, а в 1-й зоне имело место нарастание воспалительной инфильтрации и развитие склероза.

2. Изучение особенностей патоморфологических изменений острых и хронических интоксикаций наркотическими средствами на фоне вирусных гепатитов и алкогольного опьянения может послужить в качестве дополнительных экспертных критериев при проведении судебно-медицинских и патологоанатомических аутопсий для установления основной причины смерти.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. – М., 2000. – 204 с.

2. Горбачева Н.А., Орлова А.М., Саломатин Е.М. // Судебно-медицинская экспертиза. – 2004. – №3. – С.34–37.

3. Дмитриева И.Г., Найденов В.О., Чуканов С.В. //Вопросы наркологии. – 1994. – №2. – С.54–57.

4. Логинов А.С., Аруни Л.И. Клиническая морфология. – М., 1985. – 240 с.

5. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство. – М., 1999. – 432 с.

6. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. Проблемы судебной медицины, экспертизы и права. – Краснодар, 2002. – С.70–73.

7. Пиголкин Ю.И. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине: Руководство для врачей. – М., 2004. – 304 с.

8. Симонов Е.А., Изотов Б.Н., Фесенко А.В. Наркотики: Методы анализа на коже, в ее придатках и выделениях. – М., 2000. – 130 с.

Медицинские новости. – 2019. – №9. – С. 70-72.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.