Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Maksudova M.M.

Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Obstetrics and Gynecology, Tashkent, Uzbekistan

Effect of operational interventions on responses

of the ovaries in IVF/ICSI in aged women

Резюме. Целью данного исследования было изучить влияние предшествующих оперативных вмешательств на ответ яичников на стимуляцию в последующих протоколах ЭКО/ЭКО+ICSI у женщин старшего репродуктивного возраста.

Ключевые слова: старший репродуктивный возраст, стимуляция яичников, ЭКО, оперативные вмешательства, ооциты, пункция яичников.

Медицинские новости. – 2019. – №9. – С. 57–59.

Summary. The aim of this study was to study the effect of previous surgical interventions on ovarian response to stimulation in subsequent IVF/IVF+ICSI protocols in women of advanced reproductive age.

Keywords: аged women, ovarian stimulation, IVF, gynecology operations.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N9. – P. 57–59.

В настоящее время в клиниках ВРТ чаще встречаются пациенты старшего репродуктивного возраста, что связано с откладыванием женщиной ее репродуктивных планов. Именно у данной возрастной группы пациентов эффективность протокола ЭКО гораздо ниже, чем у пациентов моложе 35 лет [1, 2]. В данной возрастной группе пациентов чаще встречаются сопутствующие гинекологические заболевания, а также оперативные вмешательства на органах малого таза. Яичники у женщин уже при рождении наделены определенным количеством ооцитов, в среднем – около 1 млн. Максимальный пик наблюдается еще внутриутробно – в 18–20 недель – около 7 млн. При достижении пубертата количество ооцитов составляет 300 000 [4], неизменно снижаясь каждый месяц, к моменту менопаузы овариальный запас истрачивается практически полностью. Так, было определено, что к 30 годам в яичниках сохраняется порядка только 12%, а к 40 годам только 3% антральных фолликулов, заложенных еще до рождения. Также было отмечено, что количество антральных фолликулов зависит от возраста женщины (95%), остальные 5% были обусловлены влиянием курения, ИМТ, родовых стрессов [3]. Объясняется это изменение в яичниках вовлечением в процесс фолликулогенеза пула фолликулов, роста доминантного и атрезией остальных, а также апоптозом. Было отмечено, что после 35 лет физиологическое снижение овариального резерва идет более быстрыми темпами. При различных оперативных вмешательствах на органах малого таза также было выявлено снижение овариального резерва, особенно при операциях на самом яичнике, в частности при кистах, эндометриозе и т.д.

Цель исследования – изучить влияние оперативных вмешательств на органах малого таза на ответ яичников при стимуляции в протоколах ЭКО/ICSI у женщин старшего репродуктивного возраста.

Материалы и методы

Нами были исследованы 124 женщины старшего репродуктивного возраста, вступающие в протокол ЭКО/ЭКО+ICSI. Был проведен анализ анамнеза (в частности, наличие в анамнезе оперативных вмешательств и их влияние на количество полученных при пункции ооцитов). Клиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза, первичный осмотр, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием влагалищного датчика. В исследовании проводили анализ следующих показателей стимуляции яичников в циклах ЭКО:

· курсовая доза гонадотропинов;

· длительность стимуляции яичников;

· количество растущих фолликулов;

· частота проведения пункции яичников;

· среднее количество ооцитов, полученных при пункции;

· частота пункций яичников, при которых не получено ооцитов;

· частота отмены стимуляции яичников в связи с отсутствием роста фолликулов.

Результаты и обсуждение

В среднем 8 из десяти женщин с бесплодием к старшему репродуктивному возрасту перенесли ту или иную гинекологическую операцию. При этом лапароскопия, как менее травматичный доступ, применялась чаще. Причем повторная лапароскопия наблюдалась более чем у трети женщин, внутриматочные вмешательства были у каждой второй женщины, а гистероскопия была в анамнезе у каждой третьей пациентки.

Из операций на матке чаще всего встречалась коагуляция очагов эндометриоза на матке. Миомэктомия была произведена 12% (15) женщин. Кесарево сечение было в анамнезе у 0,3% (4) пациенток, сактосальпинкс – у 10,9% (10) исследуемых основной группы и 12,5% (4) исследуемых в группе сравнения. Двухстороннее удаление маточных труб было произведено каждой пятой пациентке (21,7% – 20 человек; 21,9% – 7). Односторонняя тубэктомия встречалась с частотой 10,9% в основной группе, 6,3% – в группе сравнения. Операцию по восстановлению проходимости труб перенесли 11,9% женщин основной группы и 15,6% женщин группы сравнения. В группах исследования трубы были проходимы у каждой пятой пациентки основной группы (22,8%) и у каждой третьей пациентки группы сравнения (31,3%). Разделение сращений органов малого таза было произведено более чем половине исследуемых при том или ином оперативном вмешательстве. В основной группе сальпингоовариолизис встречался у 44,6% (41) женщин, в группе сравнения – у 65,6% (21).

Операции на яичниках перенесла каждая четвертая пациентка в основной группе и каждая третья пациентка в группе сравнения (25% и 34,4% соответственно). Чаще всего в основной группе применялась резекция одного яичника – 7,6% (в группе сравнения – 9,4%), у одной пациентки была произведена повторная резекция яичника. В группе сравнения чаще применялась цистэктомия яичников – 15,6% (в основной группе – 6,5%). Односторонняя овариоэктомия встречалась с одинаковой частотой в обеих группах (3,3% и 3,1%, соответственно).

Хирургический и комбинированный методы лечения наружно-генитального эндометриоза встречались почти с одинаковой частотой в основной группе (7,6% и 8,7%), в группе сравнения комбинированный метод лечения (18,8%), хирургический метод применялся в 9,4% случаев.

Нами было выявлено, что при наличии в анамнезе операций на яичниках, удаления кисты яичника количество полученных при пункции яичников ооцитов было достоверно меньше (4,6±0,7 ооцита), чем при отсутствии данных оперативных вмешательств в анамнезе (6,8±0,5; р<0,05).

Нижняя и верхняя границы доверительного интервала количества полученных ооцитов определялись при наличии или отсутствии в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках (р<0,05 при сравнении с больными без операций яичников в анамнезе).

При наличии в анамнезе удаления кисты яичника количество ооцитов было 3,3±0,7, при отсутствии данного вмешательства – 6,5±0,5 (р<0,05).

Нижняя и верхняя границы доверительного интервала количества полученных ооцитов определялись при наличии или отсутствии удаления кисты яичника в анамнезе (р<0,05 при сравнении с больными без удаления кисты яичника в анамнезе).

При наличии в анамнезе тубэктомии количество полученных ооцитов составляло 6,1±0,5, при отсутствии – 9,3±1,8 ооцитов (р<0,05).

Нижняя и верхняя границы доверительного интервала количества полученных ооцитов определялись при наличии или отсутствии тубэктомии в анамнезе (р<0,05 при сравнении с больными без тубэктомии в анамнезе).

При пункции пациентов с миомэктомией в анамнезе у 3 из 15 пациентов ооцитов получено не было (20%), в группе без миомэктомии – у 5 из 109 пациентов (4,5%; р<0,05).

Таблица 1. Показатели стимуляции яичников гонадотропинами у больных

с миомэктомией в анамнезе и без таковой (M±m)

Негативный эффект на стимуляцию яичников гонадотропинами (рекомбинантными и мочевыми) оказывают перенесенные оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы. Хирургические вмешательства в анамнезе приводят к уменьшению в среднем в 1,5 раза количества ооцитов, полученных при пункции яичников. Была выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость количества полученных при пункции ооцитов от дозы затрачиваемых на стимуляцию яичников гонадотропинов (R=-0,228, р<0,05), от наличия в анамнезе коагуляции очагов эндометриоза (Rs=-0,192, р<0,05).

Частота наступления клинической беременности при рассмотрении отдельных факторов указана в таблице 2. Риск (OR) отрицательного результата в протоколах ЭКО/ЭКО+ICSI у женщин старшего репродуктивного возраста зависит от клинико-анамнестических факторов.

Таблица 2. Частота наступления клинической беременности при рассмотрении отдельных факторов

Заключение

Таким образом, анализ анамнестических данных пациентов старшего репродуктивного возраста показал следующее. Негативный эффект на стимуляцию яичников гонадотропинами (рекомбинантными и мочевыми) оказывают перенесенные оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы. Хирургические вмешательства в анамнезе приводят к уменьшению в среднем в 1,5 раза количества ооцитов, полученных при пункции яичников. Предшествующие оперативные вмешательства на органах малого таза снижают овариальный резерв пациентов, в частности, наличие в анамнезе операций на яичниках, удаления кисты яичника достоверно снижают количество полученных при пункции яичников ооцитов (р<0,05). Снижается количество получаемых ооцитов при тубэктомии в анамнезе, количество полученных ооцитов в этом случае составляло 6,1±0,5, при отсутствии тубэктомии – 9,3±1,8 ооцитов (р<0,05). Курсовая доза затраченных гонадотропинов у больных с миомэктомией в анамнезе достоверно выше таковой без миомэктомии (2437,7±241,2 МЕ и 1953,6±80,4 МЕ соответственно). Также наличие в анамнезе миомэктомии влияет на отмену протоколов в связи с отсутствием роста фолликулов (20% и 4,5% соответственно; р<0,05). Была выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость количества полученных при пункции ооцитов от дозы затрачиваемых на стимуляцию яичников гонадотропинов (R=-0,228, р<0,05), от наличия в анамнезе коагуляции очагов эндометриоза (Rs=-0,192, р<0,05).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Minghui Fan M.D., Lin M. // Fertil Steril. – 2016. – Vol.106, N2. – P.322–329. – e9. – Epub 2016 Apr 22.

2. Almog R., Wagman I., Eldar I., et al. Effect of laparoscopic tubectomy on ovarian response to controlled ovarian stimulation for IVF-et. – Tel-Aviv, Israel. – Р.32.

3. Human Ovarian Reserve from Conception to the Menopause / W. Hamish, B. Wallace, W. Thomas. – Kelsey Published, 2010. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0008772

4. Lobo R.A. // Hum. Reprod. – 2003. – Vol.18, N9. – P.1762. – doi: 10.1093/humrep/deg377. PMID 12923124

Медицинские новости. – 2019. – №9. – С. 57-59.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.