Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Tukhtabaev A.A., Karimov A.Kh.

Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Obstetrics and Gynecology, Tashkent, Uzbekistan

Status of uterine and placental blood flow in women

with placental dysfunction on the background of post-myocardial cardiosclerosis

Резюме. У женщин с плацентарной дисфункцией на фоне постмиокардитического кардиосклероза выявлены асимметрия кровотока с двух сторон, очень высокие показатели сосудистого сопротивления с доминирующей стороны. Параметры исследования превышают показатели группы беременных без ХПН с доминирующей стороны в 1,1 раза.

Ключевые слова: постмиокардитический кардиосклероз, беременные, III триместр.

Медицинские новости. – 2019. – №9. – С. 49–51.

Summary. Women with placental dysfunction on the background of post-myocarditis cardiosclerosis revealed asymmetry of blood flow on both sides, very high rates of vascular resistance on the dominant side. The study parameters exceed the indices of the group of pregnant women without chronic renal failure on the dominant side by 1.1 times.

Keywords: postmyocarditis cardiosclerosis, pregnant III trimester.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N9. – P. 49–51.

Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода [1]. Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности (ПН), которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности [2, 3]. Наиболее часто и с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности ПН формируется на фоне сердечно-сосудистых патологий (ССП) у матери, при этом частота ПН при СCП составляет до 78%. Однако среди ССП у беременных наиболее часто встречающимся является постгриппозный миокардит, и как осложнение – постмиокардитический кардиосклероз (ПМКС) [4]. В последние годы отмечена тенденция к повышению частоты миокардита и ПМКС и преобладанию форм со стертой клинической картиной заболевания.

Цель исследования – определение особенностей становления сосудистого русла плаценты и межворсинчатого пространства при развитии патологии у матери: ФПН различной степени тяжести при ПМКС, оценки рисков развития кардиальной патологии и плацентарной недостаточности у плода.

Материалы и методы

Обследованы 118 беременных с ПМКС после консультации у кардиохирурга по поводу основного заболевания и установления диагноза в РСНПМЦХ им. В.В. Вахидова. После этого они были направлены в Ташкентскую медицинскую академию и АО РСНПМЦ АиГ для дальнейшего обследования и лечения с последующим родоразрешением. Обследованные беременные разделены на 3 группы: 1-я группа – 18 беременных без ФПН; 2-я группа – 52 беременные с компенсированной ФПН, 3-я группа – 44 беременные с суб- и декомпенсированной ХПН.

Комплексное акушерское ультразвуковое исследование, включающее фетометрию и прицельное исследование фетальной анатомии – для исключения сопутствующей экстракардиальной патологии и задержки внутриутробного развития плода.

Допплеровское исследование фетоплацентарного и внутриплодового кровотоков – для оценки функционального состояния плода (выявления наличия и степени выраженности внесердечных нарушений фетальной гемодинамики).

Прицельную комплексную ЭхоКГ плода с использованием В-режима и допплеровских методик картирования кровотока (ИДК, ЦДК и энергетического допплера) использовали для постановки точного топического диагноза ВПС с учетом всех анатомо-гемодинамических критериев порока, включая степень обструкции структур фетального сердца.

Всем беременным осуществлялось комплексное акушерское УЗ-исследование плода (фетометрия±допплер), включающее оценку биометрических параметров плода и регистрацию профилей спектра скоростей кровотока в МА, АП (в обеих), в СМА, грудном отделе Ао, в ВП и через трикуспидальный клапан по общепринятым методикам.

Результаты и обсуждение

Нами проведено изучение состояния кровотока в маточно-фетоплацентарном комплексе и внутрисердечной гемодинамики у плода при эхокардиографии и допплерометрии в III триместре гестации.

В наших исследованиях гемодинамики учитывался тип формирования маточно-плацентарного кровотока с оценкой доминантной маточной артерии, питающей беременную матку и имеющей более интенсивное кровообращение и благоприятные условия для имплантации.

При проведении допплерометрии у беременных I и II групп выявлено увеличение частоты формирования правой доминирующей маточной артерии (50,0% и 61,11% соответственно). В III группе отмечено обратное соотношение – увеличение частоты, доминирующей левой маточной артерии (54,55%). Выявленные закономерности не носили статистически значимых отклонений (р>0,05). При оценке показателей маточного кровотока в маточных артериях в III триместре гестации с учетом латеральности по данным СДО отмечены следующие закономерности:

– в I группе была выявлена асимметрия кровотока с двух сторон, сниженные показатели сосудистого сопротивления с доминирующей стороны;

– во II группе выявлены асимметрия кровотока с двух сторон, повышенные показатели сосудистого сопротивления с доминирующей стороны. Параметры исследования в группе были сопоставимы с I группой (р>0,05);

– в III группе выявлены асимметрия кровотока с двух сторон, очень высокие показатели сосудистого сопротивления с доминирующей стороны. Параметры исследования в III группе превышают показатели I группы СДО с доминирующей стороны в 1,1 раза (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Показатели кровотока в маточных артериях в III триместре гестации

у беременных с ПМКС, М (min–max)

Примечание: здесь и в табл. 2, 3 * – достоверность различий показателя в сравнении с таковым в 1-й группе p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001.

При ПМКС выявлены асимметрия кровотока с двух сторон, пониженные показатели сосудистого сопротивления с доминирующей стороны, а также для данной группы беременных было характерно наличие невыраженной асимметрии кровотока в МА справа и слева и снижение периферического кровотока на фоне сохранения высоких показателей сосудистого сопротивления с билатеральной стороны с последующей стабилизацией кровотока, сопоставимое с I группой (р>0,05). По отношению к I группе параметры исследования ниже в 1,2 раза с доминирующей стороны и выше в 1,4 раза с билатеральной стороны (р>0,05).

При оценке показателей ИР не выявлено отличий между сравниваемыми группами и от физиологической нормы. При оценке маточного кровотока при формировании плацентарного крово-обращения на фоне ПМКС наибольшие изменения сосудистого тонуса были выявлены в III группе (с II и III степенями нарушения МППК).

При изучении показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях (СпрА) получены следующие результаты. В двух исследуемых группах (I и II группы), кроме III группы, при изучении ИР и СДО в СпрА не было получено значимых отклонений сосудистого сопротивления между группами и показателями физиологической беременности, соответствующей сроку гестации III триместра. Однако при анализе кровотока в СпрА (СДО) в динамике выявлены следующие закономерности. В II и III группах отмечено некоторое повышение показателя сосудистого сопротивления по сравнению с физиологической нормой, соответствующей аналогичному гестационному сроку (СДО в 1,1 и 1,1 раза соответственно) (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели кровотока в спиральных артериях матки в III триместре гестации у беременных с ПМКС при развитии КФН, М (min–max)

В II группе зафиксировано статистически значимое повышение показателя СДО – 1,810 (1,49–2,11) (р<0,05) в 1,2 раза и ИР – 0,436 (0,32–0,48) в 1,3 раза (р>0,05). Отклонения, выявленные в группе с ПМКС при изучении кровотока в СпрА, позволяют предположить, что повышение сосудистого сопротивления в СпрА связано с нарушением второй (миометральной) волны инвазии цитотрофобласта и сохранением мышечного слоя в СпрА на этапе формирования плаценты, при развитии первичной ФПН у беременных с давностью существования ПМКС более года.

После изучения показателей сосудистого сопротивления в артериях матки (маточных и спиральных) нами проведен анализ плацентарной гемодинамики (СДО и ИР) в межворсинчатом пространстве.

Согласно литературным данным, кровоток в межворсинчатом пространстве (МВП) начинает формироваться с 8 недель (от первого дня последней менструации) беременности со становлением стабильных показателей в 11–12 недель и окончанием процесса к 18–21-й неделе. В дальнейшем рассматриваемая величина практически не изменяется.

При анализе полученных результатов по ходу оценки кровотока в МВП нами были выявлены следующие показатели (табл. 3).

Таблица 3. Показатели кровотока в межворсинчатом пространстве в III триместре гестации у беременных с ПМКС, М (min–max)

Во II группе отмечены повышенные показатели сосудистого сопротивления по отношению к I группе – СДО 2,450 (2,05–2,61) в 1,2 раза, отсутствие значимых отличий по отношению к группе без ФПН (р>0,05).

В III группе максимальное повышение индексов показателей сосудистого сопротивления (ИР и СДО) – СДО 1,925 (1,70–2,15) и 1,940 (1,81–2,07) (р<0,001), по отношению ко II группе – в 1,2 раза. Наиболее выраженное изменение со значимым превышением показателя СДО в 1,4 раза наблюдали по отношению к I группе – (СДО 2,880 (2,23–3,27)) (р<0,01).

При анализе показателей кровотока в МВП (ИР и СДО) по отношению к физиологической норме нами выявлены превышение показателей индексов во всех группах исследования, максимально выраженное в III группe вне зависимости от причин развития ФПН, и усиление тонуса сосудов при увеличении сроков беременности (в норме – снижение). При этом превышение показателей СДО в III группe по отношению к II и I группе составило 1,4 и 1,7 раза соответственно (р>0,05).

Поскольку морфологические преобразования сосудистой стенки матки и спиральных артерий в динамике физиологической беременности должны сопровождаться снижением периферического сосудистого сопротивления и усилением кровотока в МВП, полученное повышение индексов сосудистого сопротивления в третьем триместре беременности в III группe (в 1,4 и 1,7 раза) указывает на возможное развитие патологии ангиогенеза. С высокой вероятностью выявленная патология связана с нарушением первой и второй волны инвазии цитотрофобласта и увеличением количества спиральных артерий, которые не подверглись морфофункциональной перестройке.

Заключение

Выявленное снижение кровотока и повышение сосудистого сопротивления в МВП у пациенток с ФПН явились итогом нарушенного формирования сосудов матки и цитотрофобластической инвазии на ранних этапах развития плаценты с явными клиническими проявлениями данной патологии в третьем триместре гестации.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Айламазян Э.К. Плацентарная недостаточность: Учебно-методическое пособие. – СПб, 2007. – 29 с.

2. Базина М.И., Яманова М.В. Возможности гормональной диагностики различных стадий фетоплацентарной недостаточности: Актуальные вопросы перинатологии. – Екатеринбург, 2006. – С.38–40.

3. Батаева Р.С. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. – №4. – С.13–35.

4. Клещеногов С.А., Лихачева В.В. // Акушерство и гинекология. – 2009. – №2. – С.16–19.

Медицинские новости. – 2019. – №9. – С. 49-51.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.