Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Adambaev Z.I.

Urgench Branch of the Tashkent Medical Academy, Uzbekistan

Complex conservative therapy of patients

with the stenosis of the spinal canal of the lumbar spine

Резюме. У 141 больного с вторичным относительным стенозом позвоночного канала изучены клинико-параклинические показатели, провели компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и электронейромиографические исследования. Предлагаемая методика базисной терапии с включением вытяжения позвоночника, электрофореза препаратом папаина и массажем поясницы привела к уменьшению болевого синдрома по шкале ВАШ, уменьшению индекса мышечного стеноза и перемежающей хромоты, улучшению состояния по Швейцарской шкале для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (Swiss Spinal Stenosis score – SSS). Кроме этого, отмечено улучшение электронейромиографических показателей в группах больных, хотя в основной группе эти изменения носили достоверно лучший характер.

Ключевые слова: вторичный стеноз позвоночного канала, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, электронейромиография, комплексное лечение.

Медицинские новости. – 2019. – №8. – С. 44–46.

Summary. In 141 patients with secondary relative stenosis of the spinal canal, clinical and paraclinical parameters were studied, as well as computed tomography, magnetic resonance tomography and electroneuromyographic studies. The proposed method of basic therapy with the inclusion of spinal traction, electrophoresis of papain preparations and lumbar massage resulted in a reduction of pain syndrome on the VAS scale, a decrease in the index of muscle stenosis and intermittent claudication, and an improvement on the Swiss scale for evaluating patients with spinal stenosis (Swiss Spinal Stenosis score – SSS). In addition, there was an improvement in electroneuromyographic indices in groups of patients, but in the main group, these changes were significantly better.

Keywords: secondary spinal stenosis, degenerative-dystrophic diseases of the spine, electromyography, complex treatment.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N8. – P. 44–46.

Одной из причин развития хронического болевого синдрома в спине служит стеноз позвоночного канала (ПК) [9]. По данным различных авторов, стеноз диагностируют у 5–65,2% больных с длительно существующими дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника [7]. Пациентам с узким позвоночным каналом традиционно проводят оперативное лечение [4, 7]. Однако неудовлетворительные результаты хирургического лечения достигают, по данным разных авторов, до 50% [13, 16].

При дегенеративных (вторичных) стенозах позвоночного канала (ДСПК) представляется интересным и перспективным использование тракционной терапии [2, 3, 5, 6] позвоночника и использование препаратов папаина в виде электрофореза или УЗТ в комплексном лечении [1].

Вышеизложенное обусловило проведение работы, посвященной анализу эффективности различных схем при лечении больных со стенозом позвоночного столба.

Цель исследования – разработка и научно-методическое обоснование патогенетически направленных медикаментозно-физиотерапевтических методик при СПК поясничного отдела позвоночника на основе сочетанного их применения.

Материалы и методы

В дневном стационаре неврологической клиники GlobalMedSystem был отобран 141 пациент (80 женщин и 61 мужчина) с диагнозом стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Возраст больных колебался от 19 до 82 лет.

Дизайн исследования включал клинико-неврологическую оценку пациентов с традиционным объективным осмотром, определением степени выраженности боли по шкале ВАШ и Швейцарской шкале для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (SwissSpinalStenosisscore – SSS) [15], степени выраженности мышечно-тонического синдрома (МТС), а также электронейромиографию (ЭНМГ) до и после лечения.

Для подтверждения вертебрального стеноза проводили различные виды лучевой диагностики. По результатам компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии проводили расчеты площади позвоночного канала на неизмененном уровне (относительная площадь ПК) и площади ПК на измененном уровне в самом узком месте (площадь стандартизированного ПК). На основании расчетов определили степень сужения ПК.

При исследовании КТ и МРТ наших пациентов мы рассчитывали площадь позвоночного канала по формуле:

S=А?B/2,

где A – фронтальный размер ПК; B – сагиттальный размер ПК [10], который во всех наблюдениях вне зависимости от типа стеноза позвоночного канала был от 100 мм² до 75 мм² (относительный стеноз).

Обследуемые были разделены на 4 лечебные группы: три основных и контрольную. В группе контроля (4-я группа) применялась фоновая терапия, включающая НПВС, миорелаксанты, витамины группы В, антихолинэстеразные и вазоактивные средства и массаж. В 1-й группе применялась фоновая терапия, вытяжение позвоночника и электрофорез (или УЗТ) карипазима 350 ПЕ, во 2-й группе – фоновая терапия и электрофорез (или УЗТ) карипазима 350 ПЕ, в 3-й – фоновая терапия и вытяжение позвоночника.

Физиотерапию пациенты начинали с сухого вытяжения на горизонтальном механическом тракционном столе длительностью от десяти до сорока минут. На курс – 10 сеансов. За основу была принята схема тракционного лечения при остеохондрозе позвоночника в мышечно-релаксирующем (мягком) режиме по Дривотинову [5]. При проведении тракционного лечения кроме возраста и веса больного дополнительно учитывались степень выраженности мышечного корсета и пол пациента [3, 6]. При проведении тракции женщинам грузы тяги уменьшались на 5–10 кг, а экспозиция на 5–10 минут соответственно.

Электрофорез с лекарственным препаратом вытяжки папайи (карипазим, папаин, карипаин 350 ПЕ) проводили при помощи аппарата «Поток-1» (производство Республики Узбекистан).

Эффективность проводимого лечения оценивалась по следующим критериям:

1) интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ – 10 баллов);

2) степень выраженности МТС определяли, вычисляя индекс мышечного синдрома (ИМС):

а) выраженность спонтанных болей: 1 балл – в состоянии покоя болей нет, появляются при нагрузке; 2 балла – боли незначительны в состоянии покоя, усиливаются при движении; 3 балла – боли в состоянии покоя, нарушается сон, вынужденная поза;

б) тонус мышц: 1 балл – палец легко погружается в мышцу; 2 балла – для погружения необходимо определенное усилие; 3 балла – мышца каменной плотности;

в) болезненность мышц: 1 балл – при пальпации пациент говорит о наличии боли; 2 балла – ответ на пальпацию мимической реакцией; 3 балла – ответ общей двигательной реакцией;

г) продолжительность болезненности: 1 балл – болезненность прекращается сразу; 2 балла – продолжается до 1 мин; 3 балла – продолжается более 1 мин;

д) степень иррадиации болей при пальпации: 1 балл – болезненность локализуется в месте пальпации; 2 балла – боль распространяется на рядом расположенные ткани; 3 балла – боль распространяется на отдаленные области.

ИМС оценивают по сумме баллов названных признаков: I степень (легкая) – ИМС до 5 баллов; II (средняя, умеренная) – от 5 до 12 баллов; III (тяжелая, выраженная) – более 12 баллов [12];

3) Швейцарская шкала для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (Swiss Spinal Stenosis score – SSS), где в одной шкале собраны сведения о степени тяжести спинального стеноза, физического состояния и активности больного, а также удовлетворенность пациента комплексным лечением. Результат выражают в процентах от максимально возможного балла;

4) по расстоянию (в метрах), при котором появляется нейрогенная перемежающая хромота;

5) по данным ЭНМГ оценивалась выраженность повреждения нейромоторного аппарата. Исследование осуществляли на 4-канальном компьютерном электронейромиографе («Нейро-ЭМГ-4» компании «Нейрософт»).

Результаты и обсуждение

В выделенных нами группах больные были сопоставимы по возрасту и полу. Обследование больных проводили в динамике: при поступлении в клинику и после проведенного лечения. У всех больных при обследовании выявлен дегенеративный относительный СПК. Причинами стеноза у наших больных были остеохондроз позвоночника (100%), грыжи (90,3%) и протрузии (60,6%) межпозвонковых дисков, гипертрофия желтой или межостной связки (52,1%), спондилоартроз (50,3%), спондилолистез (16,4%), компрессионные переломы тел позвонков (9,1%), сколиоз позвоночника (4,9%).

При исследовании неврологического статуса у пациентов были выявлены следующие неврологические симптомы: радикулопатия (у 63 пациентов – 44,7%), радикулоишемия (у 16 – 11,3%), миелопатия (у 10 – 7,1%), люмбалгия (у 22 – 15,6%). Чувствительные нарушения в нижних конечностях выявлены у 99 (70,2%) пациентов, у 3 (2,1%) – в аногенитальной зоне. Нарушения функции тазовых органов по типу задержки диагностированы у 19 (13,47%) пациентов, периодические судороги в икроножных мышцах – у 12 (8,51%), нейрогенная перемежающая хромота – у 66 (46,8%).

Для измерения интенсивности болевого синдрома нами была применена визуальная аналоговая шкала (ВАШ). При первичном обращении интенсивность боли по ВАШ в группах была сопоставимой. В ходе лечения интенсивность боли во всех группах уменьшилась. Однако у больных 1-й группы интенсивность боли по ВАШ была достоверно (р>0,001) ниже, чем у пациентов 2-й, 3-й и контрольной групп (таблица). Динамика уменьшения выраженности боли в результате лечения в 1-й группе составила 69,8%, во 2-й – 46,6%, в 3-й – 37,6%, в 4-й – 28,4%.

Таблица. Динамика клинико-инструментальных показателей и шкал в результате лечения (M±m)

Примечания: ФТ – фоновая терапия, трак – тракционная терапия, ЭФ – электрофорез, КГ – контрольная группа, НПХ – нейрогенная преходящая хромота; # – достоверная значимость показателей между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й группами, р<0,001; * – достоверная значимость показателей между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й группами, р<0,05; α – достоверная значимость показателей между 1-й и 4-й группами, р<0,05.

Мышечно-тонические проявления (ИМС) в обследуемых группах соответствовали степени выраженности болевого синдрома и были сопоставимы. В ходе лечения показатели ИМС во всех группах уменьшились. Однако у больных 1-й группы эти данные были достоверно (р>0,05) ниже, чем у пациентов 2-й, 3-й и контрольной групп. Динамика уменьшения ИМС в результате лечения в 1-й группе составила 66,6%, во 2-й – 54,2%, в 3-й – 52,1%, в 4-й – 44,9%.

Далее мы проанализировали эффективность предложенного нами лечения по шкале SSS. Так, до лечения баллы по шкале SSS во всех группах были сопоставимы. После лечения выявилось, что у пациентов 1-й группы баллы по шкале SSS были достоверно (р>0,05) ниже, чем у пациентов контрольной группы, и недостоверно ниже, чем у пациентов 2-й и 3-й групп.

В опроснике есть данные о наличии у больных нейрогенной преходящей хромоты (НПХ), измеряемой в метрах. Так, у больных всех 4 групп до лечения расстояния НПХ были сопоставимы. После лечения у больных 1-й группы это расстояние недостоверно было больше, чем у больных остальных групп.

При ЭНМГ-исследованиях, проводимых до и после лечения, оценивалась динамика показателя «блок F-волны». После лечения выявилось, что у пациентов 1-й группы показатель «блок F -волны» был достоверно (р>0,05) ниже, чем у пациентов контрольной группы, и недостоверно ниже, чем у пациентов 2-й и 3-й групп. В 1-й группе отмечалось уменьшение количества процентов выпадения блоков F -волны на 28,9%, во 2-й – на 19,6%, в 3-й – на 14,2%, в 4-й – на 7,3%.

Как показал сравнительный анализ динамики клинических проявлений, тестирования предложенных шкал и результатов ЭНМГ, получены положительные результаты во всех группах исследования. Однако наиболее значимая положительная динамика была выявлена в 1-й группе больных, получавших базовое лечение с применением тракции позвоночника и электрофореза с препаратами папайи. При отдельном применении этих методов лечения во 2-й и 3-й группах эти показатели были намного ниже. Самые низкие показатели эффективности лечения были в группе контроля (4-я группа).

Учитывая изложенное, эффективность предлагаемой нами консервативной терапии при стенозе позвоночного канала можно объяснить правильной последовательностью применяемых физиотерапевтических факторов. Проводимое в начале лечения тракционное воздействие на позвоночно-двигательный сегмент приводит к незначительному втягиванию грыжевого выпячивания (за счет эффекта вакуума) – при грыжах и протрузиях, увеличению спинномозгового пространства, уменьшению компрессии спинномозгового корешка, а также уменьшению компрессии радикуло-медуллярных сосудов. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению отека и восстановлению микроциркуляции в зоне поражения. Восстановление микроциркуляции увеличивает биологическую доступность лекарственных препаратов, доставляемых физиотерапевтическими методами (электрофорез с ферментными препаратами) и вводимых энтерально.

Воздействие электрическим током при электрофорезе обладает противовоспалительным, обезболивающим, противоотечным, сосудорасширяющим, миорелаксирующим и секреторным (выработка биологически активных веществ) свойствами [11].

Папаин обладает повышенной протеолитической активностью, в связи с чем особенно эффективен при межпозвонковых грыжах размерами более 5 мм и при лечении келоидных рубцов. Дополнительно препарат оказывает мощное противовоспалительное и противоотечное действие за счет расширенного ферментативного состава, способствует регенерации межпозвонковых дисков и хрящевых тканей, улучшает микроциркуляцию [8]. Раствор эуфиллина, вводимый через отрицательный электрод при электрофорезе, нормализует тонус вен спинного мозга и приводит к полному или частичному восстановлению гемодинамики.

В конце сеанса лечения проводимый массаж усиливает кровообращение, устраняет мышечный дефанс и выравнивает мышечный дисбаланс, уменьшая тем самым болевой синдром. Такое каскадное воздействие на ПДС, когда каждый последующий физиотерапевтический фактор усиливает действие предыдущего, позволяет достигать максимального терапевтического эффекта.

Заключение

Предложенный нами комплекс лечебных мероприятий – медикаментозный (НПВС, миорелаксанты, витамины группы В, антихолинэстеразные и вазоактивные средства) в сочетании с физиотерапией (с включением тракции позвоночника, электрофореза с лекарственными препаратами вытяжки папайи и массажа) в строгой последовательности выполнения проводимых процедур является эффективным и патогенетически обоснованным методом в лечении данной категории больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Адамбаев З.И., Киличев И.А. // Бюллютень ассоциации врачей Узбекистана. – 2016. – №3. – С.41–45.

2. Адамбаев З.И., Киличев И.А. // Терапевтический вестник Узбекистана. – 2016. – №2–3. – С.185–189.

3. Адамбаев З.И., Киличев И.А. // Достижения науки и образования. – 2017. – №7 (20). – С.62–70.

4. Борисова Л.И. // Нейрохирургия. – 2012. – №4. – С.29–33.

5. Дривотинов Б.В. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: Учеб. пособие / Б.В. Дривотинов, Т.Д. Полякова, М.Д. Панкова. – Минск, 2005. – 211 с.

6. Зиняков Н.Н., Зиняков Н.Т. // Вопр. курортол. – 2009. – №2. – С.13–15.

7. Зозуля Ю.А. Хирургические вмешательства при стенозе поясничного отдела позвоночника. Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов / Зозуля Ю.А., Педаченко Е.Г., Слынько Е.И. – Киев, 2006. – С.213–236.

8. Молчановский В.В., Тринитатский Ю.В., Ходарев С.В. Вертеброневрология. Фармакологическое лечение больных с неспецифической вертеброневрологической патологией. – в 5 ч. – Ростов-на-Дону, 2014. – 376 с.

9. Подчуфаpова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. – М., 2010. – 368 с.

10. Рамешвили Т.Е. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника: Руководство для врачей / Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов. – СПб, 2011. – 218 с.

11. Физиотерапия: Национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М., 2009. – 864 с.

12. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М., 2002. – 440 с.

13. Adambaev Z.I., Kilichev I.A. // British Journal of Educational and Scientific Studies. – 2016. – Vol.1, N23. – P.819–826.

Медицинские новости. – 2019. – №8. – С. 44-46.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.