Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
TilyashayhovM.N., KhasanovSh.T., RakhimovN.M.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Oncology and Radiology, Uzbekistan
Modified urine certification of urinary after radical cystectomy
for invasive cancer of urinary bubble
Резюме. Усовершенствованная нами методика формирования мочевого резервуара от илеоцекального сегмента дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты, обеспечивая благоприятное течение раннего послеоперационного периода с низким числом инфекционно-воспалительных осложнений и достаточно высокое качество жизни пациентов. При оценке качества жизни оперированных больных после формирования мочевого резервуара положительный результат достигнут у 71% больных, условно удовлетворительный – у 29%, неудовлетворительных результатов не отмечено.
Ключевые слова: инвазивный рак мочевого пузыря (РМП), радикальная цистэктомия.
Медицинские новости. – 2019. – №8. – С. 27–29.
Summary. Our improved method of formation of the urinary reservoir from the ileocecal segment gives good immediate and long-term results, providing a favorable course of the early postoperative period with a low number of infectious and inflammatory complications and a sufficiently high quality of life for patients. In assessing the quality of life of the operated patients after the formation of the urinary reserve, a positive result was achieved in 71% of patients, conditionally satisfactory – in 29%, and unsatisfactory results were not noted.
Keywords: invasive bladder cancer, radical cystoectomy.
Meditsinskie novosti. – 2019. – N8. – P. 27–29.
Основным вопросом, который приходится решать после выполнения цистэктомии, является метод отведения мочи. В настоящее время разработано множество вариантов отведения мочи после радикальной цистэктомии, выполненной по поводу рака мочевого пузыря (РМП), с использованием разных отделов желудочно-кишечного тракта, включая наружное (на кожу) или внутреннее (в кишечник) дренирование мочи, формирование кишечных кондуитов с неконтролируемым мочеотделением или удерживающих мочу до момента аутокатетеризации, а также конструирование искусственного мочевого пузыря с восстановлением естественного мочеиспускания по уретре.
В связи с этим в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре онкологии и радиологии Узбекистана разрабатываются различные варианты реконструктивно-восстановительных операций по деривации мочи после экстирпации мочевого пузыря. Одним из них являются удерживающие мочу резервуары с формированием сухой стомы.При операции Mainz-pouchI для формирования мочевого резервуара используют илеоцекальный угол с включением 40–50 см подвздошной кишки и 10–15 см – слепой и восходящей. Удерживающий мочу клапанный механизм формируется из инвагинированного участка приводящего сегмента подвздошной кишки. В последние годы используется модификация этой операции, при которой кондуит формируется исключительно из толстой кишки (Mainz-pouchIII), что снижает вероятность развития метаболических осложнений [1, 2].
Основными отличиями операции Indiana-pouch можно назвать то, что для формирования мочевого резервуара используется слепая и восходящая толстая кишка, а из сегмента подвздошной кишки после сужения просвета формируется кожная стома. Удержание мочи в резервуаре осуществляется за счет Баугиниевой заслонки.
Данные методы операции позволяют в большинстве случаев добиться хорошего удержания мочи (92–96%) как в дневное, так и в ночное время [3]. Емкость создаваемого резервуара после его адаптации достигает 400–600 мл, что обеспечивает достаточно большой интервал между самокатетеризацией резервуара (до 4–6 часов) [4]. Основные сложности в отдаленном периоде связаны с дисфункцией клапанных механизмов вследствие деинвагинации, пролапса или укорочения инвагината, а также перегиба отводящего мочу сегмента, что ведет к подтеканию мочи или затруднению катетеризации резервуара. Кроме того, встречаются общие для всех видов цистопластики осложнения в виде рефлюкса, стеноза мочеточниково-резервуарных анастомозов, образования камней в резервуаре и др.
Материалы и методы
Надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент слепой и восходящей кишки (Indiana-pouch) в нашей модификации выполнено 22 больным. Все больные были мужчины в возрасте от 37 до 65 лет.
Преобладали пациенты в молодом и среднем возрасте (то есть трудоспособный возраст), в наибольшей степени нуждающиеся в полноценной социальной реабилитации. Именно поэтому мы стремились выполнить у этих больных формирование континентных мочевых резервуаров.
Результаты и обсуждение
У 12 (54,5%) из 22 больных локализация опухоли была благоприятной для такого типа операции (у 1 больного опухоль локализовалась в области верхушки, у 10 – в области дна и у 1 – в области тела мочевого пузыря).
В то же время у 10 (45,6%) больных локализация и распространенность опухолевого процесса свидетельствовали о достаточно высоком риске рецидива или распространения рака (у 3 больных опухоль находилась в области шейки мочевого пузыря, а у 7 было тотальное его поражение).
Кроме того, у 1 (4,6%) пациента выявили метастазы в регионарные лимфатические узлы при Т3-стадии рака, а у 5 (22,7%) – опухоль в стадии Т4а.
У всех больных этой группы при гистологическом исследовании был выявлен инфильтрирующий уротелиальный рак, причем у 9 (40,9%) пациентов обнаружили низкодифференцированную форму (G3).
Тем не менее мы выполнили этим пациентам континентное отведение мочи, учитывая вышеизложенные доводы, а также принимая во внимание мнение ведущих мировых специалистов о том, что даже при риске рецидива или распространения опухоли возможно выполнение континентных методов деривации мочи даже с формированием артифициального мочевого пузыря, поскольку эти операции существенно облегчают существование больных и повышают их качество жизни без ухудшения прогноза выживания.
При оценке адекватности пассажа мочи по верхним мочевым путям выявили, что у 12 (54,5%) пациентов пассаж мочи не был нарушен, у 4 (18,2%) обнаружена пиелоэктазия с одной стороны, у 5 (22,7%) ? с двух сторон и у 1 пациента выявлен блок почки.
Исследование биохимических характеристик функционального состояния почек показало, что у большинства больных экскреторная функция почек не нарушалась, биохимические параметры были в пределах нормы. Лишь у 4 (18,2%) пациентов с двусторонним нарушением оттока мочи от почек выявили умеренное повышение концентрации креатинина и мочевины в крови.
В послеоперационном периоде летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 4 (18,2%) пациентов развилось 5 осложнений, что составило 18,2% (по литературным данным осложнения ближайшего периода возникают у 15–20% больных). У 1 пациента наблюдался парез желудочно-кишечного тракта, успешно разрешившийся на фоне проводимой терапии и не повлекший нарушений метаболизма. У 1 пациента сформировалась стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза, приведшая к нарушению пассажа мочи и развитию острого пиелонефрита. У этого больного выполнили экстренное дренирование почки и в последующем после стихания воспалительного процесса – реконструкцию анастомоза. У третьего пациента развился декомпенсированный метаболический ацидоз, потребовавший проведения ощелачивающей терапии. На фоне лечения показатели метаболизма (рН крови, ВЕ, концентрация натрия и калия в крови) нормализовались. Еще у одного больного имели место невозможность самокатетеризации и непроходимость аппендикостомы, в связи с чем выполнена экстренная операция по коррекции аппендикостомы.
В позднем послеоперационном периоде зарегистрированы 3 осложнения, что составило 13,6% (по литературным данным поздние осложнения наблюдаются у 20–30% больных). В 1 случае сформировалась стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза, потребовавшая хирургической коррекции, у 1 больного развился острый пиелонефрит, излеченный консервативно, и у 1 пациента наблюдался длительно не заживающий надлобковый свищ. Таким образом, в этой группе больных выполнено 4 повторных операции. Однако следует отметить, что все они закончились успешно и привели к ликвидации развившихся осложнений.
При рентгенологической оценке состояния почек и верхних мочевых путей установили, что умеренная пиелокаликоэктазия сохранялась у 5 пациентов, в том числе у больного с дооперационным блоком почки, что составило 22,7% (по литературным данным нарушения функции почек наблюдаются в 10–29%). У 2 из этих больных пиелоэктазия была двусторонней. Однако биохимическое исследование крови показало, что функция почек, исходно нарушенная у 4 (18,2%) больных, в послеоперационном периоде нормализовалась ? показатели мочевины и креатинина были в пределах нормы.
Из остальных биохимических параметров отмечали умеренное повышение концентрации калия у 3 больных, снижение концентрации натрия – у 4 больных и повышение концентрации хлора – у 4 (18,2%). Эти метаболические изменения, по нашему мнению, являются начальными проявлениями гиперхлоремического ацидоза, обусловленного сохранением реабсорбционной способности слизистой тонкой кишки, использованной для формирования мочевого резервуара. Однако выявленные изменения были выражены незначительно, со временем не прогрессировали и не требовали дополнительной медикаментозной коррекции.
При оценке качества жизни оперированных больных после формирования мочевого резервуара положительный результат достигнут у 71% больных, условно удовлетворительный – у 29%, неудовлетворительных результатов не отмечено. Отдаленные результаты также свидетельствуют о высокой эффективности самокатетеризируемых мочевых резервуаров: годичная выживаемость составила 90,9% (20 больных), 2-годичная – 68,2% (15 больных), 3-годичная – 63,6% (14 больных), 5-летняя выживаемость составила 55,6%.
В качестве примера результата операции приводим следующее клиническое наблюдение: больной А., 1952 г.р. И/б №1534. Диагноз: рак мочевого пузыря Т3аN0M0. Рецидив. Состояние после лучевой терапии по радикальной программе в суммарной очаговой дозе 60 Грэй (рис. 1).
Больному в связи с рецидивом рака выполнена радикальная цистэктомия с пластикой мочевого резервуара из восходящего отдела толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Дренажи и катетеры удалены в срок. Через 10 месяцев рентгенологическая картина резервуара и верхних мочевых путей – без изменений (рис. 2).
Выводы:
1. Данная методика формирования мочевого резервуара значительно проще в выполнении, чем традиционно используемые методы формирования U- и W-образных резервуаров, при этом имеет высокую эффективность в плане сохранения низкого внутрирезервуарного давления, что проявляется в низкой частоте развития пиелонефрита.
2. Предложенный вариант операции способствует улучшению качества жизни и повышает возможность социальной адаптации после перенесенного оперативного вмешательства, что крайне важно для категории пациентов, находящихся в трудоспособном возрасте.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. ? М., 2011. ?? 243 с.
2. Hautmann R.E., Paiss T. // J. Urol. – 1998. – Vol.159, N6. – Р.1845–1850.
3. Gupta N.P., Kolla S.B., Seth A., et al. // J. Urol. – 2017. – Vol.178, N4, Pt.1. – Р.1206–1211.
4. Kitamura H., Miyao N., Yanase M., et al. // Int. J. Urol. – 1999. – Vol.6, N8. – Р.393–399.
Медицинские новости. – 2019. – №8. – С. 27-29.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.