Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Haji G.R., Isayev I.H., Kuliyeva N.G., Nabizade U.Z., Kazimov K.I.

National Center of Oncology, Baku, Azerbaijan

Advantages of deep inspiration breath hold radiotherapy technique

in early stage left-sided breast cancer

Резюме. На основании проведенного исследования при лучевой терапии больных с раком левой молочной железы после органосохраняющих операций, находившихся на лечении в Национальном центре онкологии Азербайджана, выявлено, что техника глубокого вдоха значительно уменьшает дозу ионизирующего излучения на сердце и сосуды, что прогностически повышает качество и длительность жизни пациенток.

Ключевые слова: лучевая терапия, рак левой молочной железы, сердце, коронарные артерии.

Медицинские новости. – 2019. – №7. – С. 41–44.

Summary. This study, which was conducted in the National Center of Oncology of Azerbaijan, demonstrated the effectiveness of deep inspiration breath hold technique in patients with early stage left-sided breast cancer in terms of reducing heart and blood vessel radiation exposure. This is expected to be resulted in improvement of life expectancy and quality of life in this group of patients.

Keywords: radiotherapy, left-sided breast cancer, heart. coronary arteries.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N7. – P. 41–44.

Тактика лечения больных раком молочной железы (РМЖ) зависит от стадии заболевания, на ее основе разрабатываются алгоритмы мультимодальной терапии, включающей хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормональный методы [1]. Широкое использование лучевой терапии (ЛТ) привело к значительному сокращению локальных рецидивов и повышению общей выживаемости больных [6–8]. Между тем, к настоящему времени основными причинами смерти пациентов при РМЖ являются как прогрессирование злокачественного процесса, так и осложнения противоопухолевого лечения. В частности, наступившие поздние осложнения со стороны здоровых органов и тканей (сердца, коронарных артерий, легких), особенно у больных с поражением левой молочной железы, значительно повышают смертность больных [2, 3, 5, 12]. В большинстве случаев эти осложнения возникают при превышении толерантных доз в процессе ЛТ РМЖ или приближенности к их максимально допустимым значениям. Согласно литературным данным, посвященным исследованию проблемы, существует прямая корреляция между дозой ЛТ на сердце и развитием ишемической болезни [4].

В последние годы многими авторами предлагались и анализировались различные тактики ЛТ и методы планирования, используемые для снижения доз ЛТ в сердечной мышце, коронарной артерии и легких. Техника ЛТ с глубоким дыханием в фазе вдоха (техника глубокого вдоха – ТГВ) к настоящему моменту проявила себя как наиболее успешный, эффективный и рациональный метод по сравнению с другими [15, 17]. Между тем, к настоящему времени количество подобных исследований невелико, ряд аспектов нуждается в детальном изучении. В настоящее время не вызывает сомнений постулат, что ЛТ, проводимая пациенткам при ранних стадиях РМЖ после органосохраняющих операций, увеличивает как безрецидивную, так и общую выживаемость в долгосрочной перспективе [9, 11, 19]. В силу этого обстоятельства адъювантная ЛТ используется в качестве золотого стандарта для лечения больных РМЖ. В то же время из-за поздних побочных эффектов ЛТ может оказать неблагоприятное влияние на выживаемость и качество жизни больных[10, 18]. В рандомизированном исследовании 4414 пациенток с левосторонним РМЖ, подвергшихся облучению в 1970–1986 годах, наблюдалось увеличение случаев инфаркта миокарда (ЧСС: 1,7), сердечной недостаточности (ЧСС: 2,7) и поражения сердечных клапанов (ЧСС: 3,2) [14]. В связи с этим инаряду с существующимрядом методов и техник для уменьшения сердечно-сосудистых осложнений метод техники глубокого вдоха, простой в исполнении и не требующий дополнительных затрат, представляет большой интерес [13].

Цель исследования – путем сравнения дозиметрических показателей нормальных тканей при свободном дыхании и технике глубокого вдоха у больных с ранней стадией рака левой молочной железы (РЛМЖ) оценить эффективность и разработать оптимальные клинические и технические параметры данной методики.

Материалы и методы

В исследование вошли 42 пациентки с РЛМЖ, находившихся на лечении в Национальном центре онкологии Азербайджана. Обследование проводилось согласно современным стандартам. В настоящее исследование были включены больные РЛМЖ после органосохраняющих операций, имеющие показания к ЛТ. У 45,2% (19 больных) была I стадия заболевания, у 54,8% (23 больных) – II стадия; средний возраст пациенток составлял 48,2±10,9 года, средний индекс массы тела – 26,6±4,1 кг/м².

С пациентками проводился предварительный тренинг по технике глубокого вдоха в стандартной позиции со сцепленными над головой руками, как принято для ЛТ при РМЖ. Метод ТГВ осуществлялся с помощью системы Catalyst^TM / Sentinel^TM (C-RAD AB, Upssala, Швеция). Для улучшения приспособ-ляемости пациенток им выдавались специальные оптические очки.Для центрирования и определения точек пересечения лазера на коже пациента использовалась система оптического детектора поверхности на основе лазера C-RAD Sentinel^TM (рис. 1). Компьютерное томографическое моделирование (компьютерная симуляция – CTS) выполнялось с использованием бинарных аудио- и видеогидов при свободном и глубоком дыхании. Для каждой пациентки подбирались индивидуальные параметры, при которых в дальнейшем планировалось проводить ЛТ. Далее томографические изображения с последовательным интервалом 2,5 мм, полученные при свободном дыхании и ТГВ, переносились в систему планирования. Данные обрабатывались с помощью планирующей программы Eclipse Version 13.0 (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA). Для каждой пациентки облучаемый объем и органы риска контурировались согласно рекомендациям по контурированию в группе ЛТ онкологии (RTOG). Сердце и коронарные артерии контурировались согласно данным атласа Feng и соавт.(2011) [16]. Клинический объем (CTV) определялся для молочной железы, ложа удаленной опухоли и регионарных лимфоузлов, планируемый объем (PTV) наносился с расстоянием в среднем 5 мм (рис. 2).После завершения контурирования с помощью планирующей системы EclipseVersion 13.0 (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) проводилось дозиметрическое планирование и физические расчеты для проведения 3D-конформальной, IMRT-дистанционной ЛТ с модулированной интенсивностью.

Планировалась фотонотерапия на линейных ускорителях с тангенциальных полей, методом «поле в поле» (field in field) – 6 и 10 MV. Проводилась фотонотерапия на линейных ускорителях CLINAC, TRUEBEAM, VITALBEAM. Лечение проводилось 1 раз в сутки 5 дней в неделю в разовой очаговой дозе (РОД) 2,0 Гр: на планируемый объем PTV – 25 фракций и до суммарной очаговой дозы (СОД) 50,0 Гр. Дополнительно на ложе опухоли (boost) при РОД 2,0 Гр подводилась дополнительная доза излучения – 10,0–16,0 Гр до СОД – 60,0–66,0 Гр. Следует отметить, что еще в период планирования для каждой пациентки подбирались оптимальные фазы для облучения в зависимости от амплитуды дыхательных движений. В процессе ЛТ регулярно (перед каждой фракцией) проводился контроль с помощью системы Sentinel™.Лучевая обработка выполнялась только тогда, когда была достигнута и подтверждена заданная глубина дыхания при определенной амплитуде. Она автоматически прекращалась при изменении диапазона. В результате запланированные поля облучения получали заявленную дозу ≥90% в 100% случаев. Лучеваянагрузканаорганырискаоцениваласьпокритериям QUANTEC (Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic).Сравнивались гистограммы «доза – объем» при обеих методиках.

Результаты и обсуждение

Все полученные данные статистически обрабатывались согласно современным стандартам. Проводился независимый t-тест, тест Манна – Уитни, U-тест, для статистической оценки дозиметрических различий между двумя компонентами плана – тесты Вилкоксона, а для степени вариации использовался критерий ?². Разницу в сравнении мы считали значимойприp<0,05.

Как отмечалось ранее, для каждой пациентки изначально разрабатывались два плана. При оценке и выборе оптимального варианта в первую очередь учитывались дозы, влияющие на органы риска (RAO), если они не превышали установленных критериев, анализировались целевые объемы (табл. 1). Как видно из таблицы, по основным критериям – PTМ, D max, D max% – при обоих режимах облучения – свободном дыхании и ТГВ – статистически значимых различий между двумя группами не выявлено. Средняя доза PTV составила 101,5% при ТГВ и 101,7% при свободном дыхании. Соответственно, PTV 95% соответствовали критериям, которые мы приняли для обоих методов, и в среднембыли равны 99% (p=0,542).

Таблица 1. Сравнительная дозиметрия основных облучаемых объемов при свободном дыхании и технике глубокого вдоха у больных РЛМЖ

Примечание: PTV – плановый целевой объем, Гр – Gray, D max – максимальная доза с учетом целевого объема, D max% – целевая максимальная доза.

Как видно из таблицы 2, при ТГВ лучевая нагрузка на все отделы сердца заметно понижалась по сравнению с ЛТ при свободном дыхании. Оценивались дозиметрические данные как сердца в целом, так и его отдельных структур.

Таблица 2. Дозиметрические характеристики сердца и сосудов при свободном дыхании и технике глубокого вдоха при ЛТ больных РЛМЖ

Так,средняя доза на левый желудочек сердца при свободном дыхании составляла 5,20±3,31 Гр, а при ТГВ – 3,46±2,38 Гр (р=0,092), максимальная доза – 44,35±8,72 Гр против 34,34±15,20 Гр (р=0,027), минимальная доза – 0,86±0,29 Гр против 0,77±0,27 Гр (p=0,254). Одним из основных значимых критериев в исследованиимы посчитали дозу излучения на левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Средняя доза ЛПНА при свободном дыхании значительно превышала этот показатель по сравнению с ТГВ (15,7±9,8 Qr против 9,8±7,9 Qr, p=0,006), статистически значимое снижениеравнялось 38%. Максимальная доза ЛПНА (40,62±14,92 против 31,51±17,65 Гр, p=0,058) показала статистическую значимость 22,4%. Минимальная доза на ЛНПА (1,46±0,37 Гр против 1,40±0,51 Гр, p=0,649) не показала статистической значимости. Дозиметрический анализ других структур сердца (правого желудочка, левого и правого предсердия) также выявил статически значимое понижение дозы излучения при ТГВ, более выраженное для левых отделов сердца (p<0,05).

С применением этой техники произошло значительное увеличение объема левого легкого при глубоком дыхании. Объем левого легкого при свободном дыхании составлял 1327,06±371,73 см³, при ТГВ – 1733,81±383,48 см³. Средняя доза левого легкого в нашем исследовании и более высокий объем V20 Гр обусловлены меньшим увеличением объема легких в фазе глубокого вдоха у пассивных пациенток, которых мы также включили в исследование. Таким образом, объем легких при ТГВ увеличился примерно на 30% (р=0,001). Тем не менее в дозиметрических и статистических расчетах не выявлено значительных различий для средних показателей – V5 Гр, V20 Гр, V30 Гр. При анализе дозиметрических показателей на правой молочной железе наиболее значимые различия были выявлены при максимальных дозах (15,65±16,75 Гр против 5,69±3,45 Гр, p=0,087) (табл. 3).

Таблица 3. Дозиметрические характеристики левого легкого и правой молочной железы при свободном дыхании и технике глубокого вдоха при ЛТ больных РЛМЖ

Выводы:

1. Лучевая терапия в режиме техники глубокого вдоха после органосохраняющих операций у больных ранними стадиями рака левой молочной железы статистически достоверно понижает дозу облучения всех отделов сердца по сравнению с облучением при свободном дыхании.

2. Не выявлено статистически значимых различий дозиметрических показателей в легких при обеих методиках, снижение лучевой нагрузки при технике глубокого вдоха отмечается на уровне тенденции.

3. Методика техники глубокого вдоха при адъювантной лучевой терапии больных ранними стадиями рака левой молочной железы проста в исполнении, не требует дополнительных ресурсов и материальных затрат, при этом улучшает прогностические показатели качества жизни и выживаемости больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Алиев Ю.А., Исаев И.Х. // Вестник онкологии и гематологии Азербайджана. – 2009. – Т.1. – С.8–21.

2. Cuzick J., Stewart H., Rutqvist L., et al. // J Clin Oncol. – 1994. – Vol.12. – Р.447–453.

3. Darby S.C., McGale P., Taylor C.W., Peto R. // Lancet. – 2005. – Vol.6. – P.557–565.

4. Darby S.C., Ewertz M., McGale P., et al. // N Engl J Med. – 2013. – Vol.368. – P.987–998.

5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. // Lancet. – 2000. – Vol.355. – P.1757–1770.

6. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group // Lancet. – 2011. – Vol.378. – P.1707–1716.

7. McGale P., Taylor C., Correa C., et al. // Lancet. – 2014. – Vol.383. – P.2127–2135.

8. Fisher B., Anderson S.J., Bryant J., et al. // N Engl J Med. – 2002. – Vol.347. – P.1233–1241.

9. Fisher B., Anderson S., Bryant J., et al. // N Engl J Med. – 2002. – Vol.347. – P.1233–1238.

10. Gagliardi G., Laxingmar, Soderstrom S., Gynes G. // Radiotherapy and Oncology. – 1998. – Vol.46. – P.63–71.

11. Gerben R. Borst, Jan-Jakob Sonke, Suzanne Den Hollander, et al. // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2010. – Vol.78. – P.1345–1351.

12. Harris E.E.R., Correa C., Hwang W.-T., et al. // J Clin Oncol. – 2006. – Vol.24. – P.4100–4106.

13. Heidi Stranzl, Brigitte Zurl. // Strahlenther Onkol. – 2008. – Vol.184. – P.354–358.

14. Hooning M.J., Botma A., Aleman B.M., et al. // J Natl Cancer Inst. – 2007. – Vol.99. – P.365–375.

15. Korreman S.S., Pedersen A.N., Nøttrup T.J., Specht L., Nystro?m H. // Radiother Oncol. – 2005. – Vol.76. – P.311–318.

16. Mary Feng, Jean M. Moran, Todd Koell?ng, Aamer Chughta?, et al. // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. – 2011. – Vol.79. – P.10–18.

17. Remouchamps V.M., Letts N., Vicini F.A., et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2003. – Vol.56. – P.704–715.

18. Rutqvist L.E., Lax I., Fornander T. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 1992. – Vol.22. – P.887–896.

19. Veronesi U., Luini A., Del Vecchio M., et al. // N Engl J Med. – 1993. – Vol.328. – P.1587–1591.

Медицинские новости. – 2019. – №7. – С. 41-44.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.