Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 

Peter Leous, MD, Professor emeritus of the Belarusian State Medical University, Minsk

Тraditional and modern systems for dental caries classification and their significance in practice

Резюме. Среди нескольких десятков классификаций кариеса зубов человека самая востребованная на практике – классификация Миллера. В описательной эпидемиологии кариеса обычно используются критерии Всемирной организации здравоохранения на основе индекса КПУ (кариозные, пломбированные, удаленные зубы), предложенного H. Klein в 1938 году. Эти классификации по ряду параметров не отвечают стремительно развивающимся новым методам и технологиям в диагностике и лечении кариеса. В настоящей работе проанализированы преимущества и недостатки классических и новых систем определения и диагностики кариеса зубов и обоснованы рекомендации их рационального использования, в зависимости от задач лечебно-профилактической работы и научных исследований в областях описательной и экспериментально-аналитической эпидемиологии в современной кариесологии.

Ключевые слова: кариес зубов, классификации кариеса, критерии кариеса ВОЗ, система ICDAS.

Современная стоматология. – 2019. – №2. – С. 4–12.

Summary. Among the several dozen classifications of caries of human teeth, the most sought-after practice is the Miller classification. The descriptive epidemiology of caries usually uses the World Health Organization criteria based on the DMF index proposed by H. Klein in 1938. These classifications for a number of parameters do not correspond to rapidly developing new methods and technologies in the diagnosis and treatment of caries. In this paper, the advantages and disadvantages of classical and new systems for the determination and diagnosis of dental caries are analyzed and recommendations for their rational use are substantiated, depending on the tasks of treatment-and-prophylactic work and research in the fields of descriptive and experimental-analytical epidemiology in modern cariesology.

Keywords: dental caries, epidemiology, WHO criteria, ICDAS system, classifications of dental caries.

Sovremennaya stomatologiya. – 2019. – N2. – P. 4–12.

 

Кариес зубов известен с древних времен, но его этиология была раскрыта только в 1890 году W.D. Miller. Вскоре появилась и первая классификация, разработанная V.G. Blackв 1908 году. Важно заметить, что в течение более чем ста прошедших лет эти фундаментальные работы остаются «азбукой» как для научного, так и для практического зубоврачевания. С течением времени теория кариеса Миллера всего лишь «обрастает» деталями на молекулярном уровне, а по Блэку успешно пломбируют кариес зубов большинство из миллиона дентистов и стоматологов в мире. Однако эта система не может удовлетворять меняющийся спрос современных пациентов, особенно в связи с появлением новых методов и технологий в стоматологии. По определению J. Fisher, M. Glick [12], идеальная классификация должна отвечать следующим критериям.

♦ Использоваться в клинической практике.

♦ Применяться в эпидемиологических исследованиях международного значения.

♦Признаваться национальными стоматологическими ассоциациями и, соответственно, рекомендоваться профессионалам страны.

♦ Включать элементы, ориентирующие на профилактику болезни.

Согласно рекомендациям Международной федерации стоматологов (FDI, 2013), лечебно-профилактические мероприятия при кариесе зубов должны основываться на современных знаниях его этиологии, патогенеза и особенностей клинических проявлений болезни. Классификация кариеса Блэка базируется на пяти стандартных дизайнах пломбирования полости, без учета стадии, размера и активности поражения. Любая новая или усовершенствованная классификация должна учитывать локализацию, стадию, активность и размер поражения, как для первичного, так и вторичного кариеса, связанного с реставрациями или силантами для временных и постоянных зубов, а также учитывать возможное влияние нелеченого кариеса на общее состояние пациента. Новая классификация, по определению FDI, должна быть основой для коммуникации и просвещения пациентов, врачей о кариесе, его профилактике и лечении [13]. В этой связи справедливо утверждение Е.В. Боровского, что «нередко, к сожалению, используются такие определения и классификации, которые трудно понять» [2]. Некоторые современные публикации по данной тематике, действительно, весьма сложные [5].

В настоящей работе будут проанализированы системы классификаций кариеса зубов, или, как сейчас часто пишут в международной стоматологической литературе, системы определения и оценки кариеса, с целью ориентации врачей-стоматологов, молодых ученых и студентов в потоке информации по данной проблеме и обоснования правильного выбора методов для практической работы или научных исследований в области кариесологии.

Классификация кариеса по Блэку десятилетиями использовалась дентистами и врачами-стоматологами в повседневной клинической практике. Для научных исследований распространенности и интенсивности этой болезни среди населения, американские ученые H. Klein, C.E. Palmer, J.W. Knutsonв 1938 году [16] разработали индекс КПУ: суммарное количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов. Индексы КПУ (для постоянных) и кпу (для временных зубов) широко применяются в описательной и аналитической эпидемиологии кариеса. В 1971 году индекс КПУ был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве универсального критерия для определения интенсивности кариеса зубов среди всех возрастных групп населения. Эта рекомендация ВОЗ сохранилась до настоящего времени (WHO, 2013) [20].

Большую роль в систематизации различных клинических форм кариозной болезни сыграла «Международная классификация болезней зубов», третий пересмотр в оригинале – ICD-DA, WHO, 1995 (в переводе на русский язык – МКБ-10С, 1997). В таблице 1 приведены оригинал, перевод в МКБ-10С и наша адаптация перевода.

Таблица 1. Международная классификация кариеса зубов

 

Среди отдельных нозологических форм кариозной болезни в МКБ-10С имеется несоответствие перевода с английского на русский язык ряда терминов. Это затрудняет ее широкое использование и нередко способствует ошибочной диагностике кариеса. Например, «кариес эмали» – К02.0 многие врачи-стоматологи понимают как разрушение в пределах эмали (поверхностный кариес), а не только изменение ее цвета. Не очень ясно, в каких клинических случаях поражений поверхности корня зуба можно ставить диагноз «кариес цемента» – К02.2. На практике фактически не используются диагнозы, кодированные К02.3, 4, 8, 9.

Диагностика кариеса

Высокопрофессионально и достаточно подробно алгоритм диагностики кариеса описан в монографии O. Fejerskov, E. Kidd [11]. При обнаружении начального кариеса на зубе врач, в первую очередь, должен определить протяженность поражения и его активность, что необходимо для принятия решения о тактике лечения. Визуально, с помощью пуговчатого зонда, определяется наличие кариозного разрушения эмали и возможное его распространение в дентин. Если на поверхности кариозного поражения имеется зубной налет и/или при осторожном зондировании определяется мягкий дентин, это указывает на признаки прогрессирующего активного кариозного процесса. Если поверхность эмали интактная, необходимо определить ее цвет: матовый, меловой или блестящий. Матовый и меловой цвета эмали под мягким зубным налетом указывают на активное поражение, прогрессирование которого можно предотвратить или излечить консервативными методами. Блестящая поверхность эмали зуба в области мелового пятна может указывать на приостановившийся кариес. На кажущейся интактной поверхности эмали, покрытой зубным налетом, может быть активное поражение кариесом. По цвету эмали можно получить много информации о характере кариозного поражения, но с окончательными выводами следует быть осторожными. Так, коричневый цвет пятна и блестящая поверхность эмали указывают на приостановившийся процесс, но поражение может вновь стать активным в случаях, если на какой-либо его части обнаруживается небольшое размягчение. Нередко важное диагностическое значение может иметь расположение кариозного поражения относительно десневого края. Кариозные пятна на гладкой поверхности зуба, свободной от десны, обычно являются старыми очагами приостановившейся деминерализации.

Как уже упоминалось выше, идеальной классификации кариеса зубов в настоящее время не существует. В дополнение к рекомендациям FDIв отношении к новым классификациям О. Fejerskovи Е. Kidd (2004) определили восемь принципов построения классификации кариеса (табл. 2).

 

Таблица 2. Принципы построения классификации (FejerskovO., KiddE., 2004)

 

Согласно общепринятому мнению специалистов по кариесологии, ни одна из известных классификаций кариеса зубов полностью не отвечает перечисленным выше принципам, но наиболее популярной является система определения кариеса зубов и его осложнений, рекомендованная ВОЗ (WHO, 2013). Система ВОЗ используется при массовых (эпидемиологических) исследованиях населения, детей и взрослых. Последняя ее модификация описана в 5-м издании «Основные методы стоматологических исследований» (OralHealthSurveysBasicMethods, FifthEdition, WorldHealthOrganization, 2013) [20].

Согласно методике ВОЗ, осмотр полости рта с целью диагностики кариеса зубов проводится с помощью плоского зубного зеркала и периодонтального зонда ВОЗ (CPIProbe) cшариком на кончике диаметром 0,5 мм. Не рекомендуется использование фиброоптики и рентгенографии для определения кариеса на проксимальных поверхностях зубов, так как эти методы не практичны в «полевых условиях» при массовых исследованиях. Небольшие преимущества использования дополнительных средств диагностики кариеса следует взвесить и оценить с точки зрения риска многократных облучений пациентов.

Исследователю рекомендуется придерживаться определенной системы очередности осмотра зубов, например, от 18 к 28 и от 38 к 48 зубу; исследовать жевательную поверхность, затем язычную, щечную, дистальную и медиальную. Стандартизация осмотра удобна не только врачу, но и регистратору, заполняющему карту стоматологического статуса, для минимизации ошибок. Зуб считается прорезавшимся, если видима какая-либо его часть. Если в пространстве, предназначенном для одного зуба, имеются временный и частично прорезавшийся постоянный, оценивается состояние последнего. В карте для регистрации стоматологического статуса коронки и корни постоянных зубов кодируются цифрами, временные зубы – прописными латинскими буквами. В таблице 3 суммированы все возможные (согласно рекомендациям ВОЗ) состояния коронки зуба, коды для их регистрации и дано краткое описание каждого.

 

Таблица 3. Система определения кариеса зубов Всемирной организации здравоохранения (WHO, 2013)

 

Определение индексов интенсивности кариеса зубов (КПУ, кпу) и поверхностей зубов (КПУ поверхностей, кпу поверхностей)

Информацию для вычисления индекса КПУ – кариозные, пломбированные и удаленные зубы – можно получить непосредственно по данным соответствующих кодов в заполненных ячейках зубной формулы. Компонент «К» включает все зубы, кодированные цифрами 1 и 2. Компонент «П» включает только код 3. Компонент «У» включает зубы, кодированные цифрой 4 у детей и молодых людей в возрасте до 30 лет и зубы, кодированные цифрами 4 и 5 у взрослых в возрасте 30 лет и старше. Для вычисления количества удаленных зубов суммируются зубы, удаленные из-за кариеса и любых других причин. Индекс КПУ определяется из расчета 32 зубов, то есть всех постоянных зубов, включая зубы мудрости. Зубы, кодированные цифрами 6 (фиссурные силанты) или 7 (фиксированный зубной протез, опора мостовидного протеза, искусственная коронка, винир, имплантат), не включаются в индекс КПУ.

Вычисление индекса кпу для временных зубов проводится точно так же по данным кодов A, B, C, D, E, F, Gиз заполненной зубной формулы. В случаях, когда эпидемиологическое исследование осуществляется с какой-то специфической целью, например, для оценки эффективности программы профилактики кариеса зубов, исследователь может дополнительно определить индексы КПУ поверхностей постоянных зубов, кпу поверхностей временных зубов. При исследовании пожилых людей, в дополнение к индексу КПУ можно определить индекс КП корней зубов на основе заполненной зубной формулы в карте стоматологического статуса.

Существенным недостатком системы определения кариеса зубов по ВОЗ является исключение начальных форм кариеса эмали, которые могут быть излечены или приостановлены с помощью консервативных методов. В связи с этим в 2004 году была создана Международная система определения кариеса зубов – Internationalcariesdetectionandassessmentsystem – ICDAS [19]. Новая система ICDAS нацелена на устранение недостатков предыдущих классификаций путем использования их лучших элементов для получения возможности стандартизации методов выявления кариеса зубов. В системе интегрированы несколько классификаций кариеса в одну универсальную систему, используя 6-значную шкалу для обозначения поражений от начальных проявлений до экстенсивных кариозных полостей и, таким образом, определяя стадию патологического процесса, а также оценивая его активность по дополнительной 2-значной шкале (N. Pitts, 2004). Ниже приведено краткое описание системы ICDAS.

Международная система определения кариеса зубов (ICDAS)

Зубы очищают и высушивают в течение 5 секунд. Осматривают поверхности коронок всех зубов, придерживаясь следующей последовательности: окклюзионная, мезиальная, дистальная, щечная, язычная поверхность зуба.

Состояние регистрируют, используя следующие коды.

♦ Код 0 – здоровая поверхность зуба

Видимых патологических изменений эмали на поверхности коронки зуба не обнаружено.

Исключаются: гипоплазия эмали, флюороз, истирание, эрозия, окрашивание наружное и внутреннее.

♦ Код 1 – первые видимые изменения

эмали

Начальные визуальные изменения эмали в виде белых (опаловых) пятен, проявляющихся более четко после высушивания воздухом. В ямках и фиссурах темное окрашивание может быть видно и на влажном зубе.

Исключается: темное окрашивание в ямках и фиссурах от чая или кофе. В этих случаях окрашивание будет симметрично на многих зубах.

♦ Код 2 – четкие видимые изменения

эмали

На поверхности эмали определяются белые или коричневые кариозные пятна, которые могут быть видны без высушивания. Пятна распространяются за пределы фиссуры. После высушивания можно видеть частично разрушенную эмаль (в таких случаях состояние регистрируется кодом 3).

♦ Код 3 – локализованное разрушение

эмали, дентина не видно

На влажной поверхности зуба определяется пятно белого или коричневого цвета, при высушивании которого четко видно частичное разрушение эмали. Дентин не виден. Наличие разрушения эмали подтверждается осторожным зондированием тупым зондом или периодонтальным зондом с шариком на кончике диаметром 0,5 мм. Фиссура расширена. Этим кодом также регистрируется щель менее 0,5 мм между пломбой и кариозным пятном.

♦ Код 4 – разрушение эмали до дентина без образования полости в дентине

Эмаль разрушена или кажется целой, но под ней виден дентин серого, голубого или коричневого цвета. Поверхность зуба деминерализована. Кариес регистрируется на поверхности, откуда он происходит. Если на окклюзионной поверхности видна тень проксимального кариеса, то она не считается пораженной.

Исключается: изменение цвета эмали рядом с амальгамовой пломбой.

♦ Код 5 – видимая четкая кариозная 

полость в дентине

Под опаловой или окрашенной эмалью поражен дентин. Кариозная полость распространяется менее чем на половину поверхности и не глубокая, что условно исключает вовлечение пульпы. К данной категории также относится вторичный кариес, когда между пломбой и эмалью имеется щель шириной более 0,5 мм и виден пораженный дентин.

♦ Код 6 – четко видимая обширная

кариозная полость в дентине

Определяется экстенсивное кариозное поражение, распространяющееся на половину коронки и более, с видимым поражением дентина или пульпы. Кариозная полость глубокая и/или широкая. К этой категории относятся также зубы, разрушенные кариесом до корней.

Для наглядной иллюстрации этапов практического определения кариеса по системе ICDAS на рисунке 1 приведен адаптированный вариант описания этого метода в EGOHID (Европейской глобальной программе разработки индикаторов стоматологического здоровья).

Как уже было отмечено выше, система ICDAS позволяет определить кариес от начальных стадий до экстенсивного поражения, однако данная система, равно как и другие существующие методы диагностики, имеют недостатки, которые состоят в том, что если кариес есть, то много ошибочных отрицательных диагнозов, а если кариеса нет, то много ошибочных положительных диагнозов. В ряде исследований система ICDAS продемонстрировала хорошую воспроизводимость при внутренней и внешней калибровке и достоверность при клинических исследованиях [15]. В работе S. Nelson и соавт. (2011) [18] апробация метода осуществлялась на удаленных зубах и фотографиях, а затем на детях в возрасте 8–16 лет (35 человек). Для удаления зубного налета зубы чистили зубной щеткой с водой, межзубные промежутки – флоссом, затем зубы высушивали салфеткой и обкладывали ватными шариками для изоляции от слюны. Стандартный визуальный осмотр начинался с правого верхнего дистального зуба по часовой стрелке с последующим переходом на нижнюю челюсть, заканчивая осмотр дистального зуба слева. После осмотра влажных зубов их высушивали воздухом 5 секунд и продолжали осмотр. В этой работе каждый исследователь осмотрел 7140 поверхностей зубов. Поражения, кодированные 3+ по ICDAS, и пломбы определены у 72% обследованных, при условии хорошей калибровки: критерий Каппа был 0,8–0,9, то есть хороший и отличный. Обучение и калибровка исследователей в этом проекте заняли 4 рабочих дня, что указывает на обязательность этого этапа перед проведением эпидемиологических исследований.

Одного ребенка исследовали четыре экзаменатора в течение 45–60 минут, поэтому проводить калибровку на маленьких детях не рекомендуется. Эпидемиологи должны постоянно использовать систему ICDAS при работе у себя в клинике, чтобы приобрести устойчивый опыт. Также необходимо повторное обучение и калибровка через год. Наиболее проблематичным для исследователей было определение активности кариозного поражения. Большой проблемой в использовании системы ICDAS в эпидемиологических исследованиях также является сложность в сравнении данных, полученных ранее, так как до настоящего времени все исследования проводились по методике ВОЗ [7]. Это затрудняет изучение тенденций кариозной болезни. В этой связи продолжаются дискуссии о включении кода 3 (локализованное разрушение эмали, не распространяющееся до дентина) или кода 4 (разрушение эмали до дентина без образования в нем полости) по системе ICDAS для возможного сравнения с индексом КПУ. Для иллюстрации значимости этой проблемы предоставлены данные эпидемиологического исследования, проведенного в Испании [14]. По результатам калибровки исследователей по методу ICDAS, критерий Каппа варьировал от 0,56 до 0,89, тогда как Каппа по индексу КПУ ВОЗ составил 0,91, то есть наблюдались трудности в воспроизводимости ICDAS. Различия в распространенности и интенсивности кариеса зубов по результатам исследований в данном проекте одних и тех же детей приведены в таблице 4. Расхождение в оценке интенсивности кариеса зубов у детей по системам ВОЗ и ICDAS четко прослеживается при анализе структуры КПУ ICDAS путем последовательного исключения кодов 4, 3, 2, 1 (рис. 2).

При среднем КПУ зубов 12-летних детей по ВОЗ – 2,2, индекс КПУ по сумме кодов 5 и 6 ICDAS, то есть «кариес дентина» в 2 раза ниже – 1,09. Включение в КПУ ICDAS кодов 4, 3 и 2 (значения КПУ 1,28, 1,88 и 2,06 соответственно) приближает его значение до уровня КПУ ВОЗ (2,2); сумма всех кодов (1–6) КПУ ICDAS (2,94) «зашкаливает» на 1/3 в сравнении с КПУ ВОЗ. Таким образом, сравнение данных КПУ по ICDAS и ВОЗ условно возможно при исключении кодов 1 и 2 (кариес в стадии пятна или ограниченное частичное разрушение эмали), что и практикуется в большинстве современных научных публикаций по эпидемиологии кариеса.

При определении кариеса зубов по ICDAS осмотр ребенка длится более 10 минут. Обязательно нужна клиническая калибровка исследователей. Метод рекомендуется использовать в научных клинических исследованиях и клинической практике. Однако De Amorim и соавт. (2012) [10] считали, что данные полученные при использовании ICDAS и критериев ВОЗ, не могут быть сравнены, так как они не одинаковы и, хотя ICDAS дает возможность выявлять начальные прогрессирующие стадии кариеса, нахождение эквивалентных ВОЗ критериев в системе кодирования ICDAS очень сложно. Согласно предложению М. Braga и соавт. (2009) [8], лучшим разрешением проблемы для адекватного сравнения данных двух методов может быть устранение кода 3 из системы. Так, по данным исследований I. Maldupa (2012) [17], в Латвии интенсивность кариеса зубов 12–13-летних детей по индексу К₃ПУ была 5,6, а по индексу К₁ПУ – 10,6, то есть различия в определении кариеса по двум системам отличались в 2 раза.

Систему ICDAS для определения кариеса зубов среди детей 9–10 лет (n=1480) исследовала Т.Н. Терехова и соавт., 2013 [6]. Авторы выявили начальные поражения временных зубов кариесом (D_{2-кариес эмали) у 3–5% исследованных детей, и D2 постоянных зубов у 29–41% исследованных. ICDAS также позволяет изучить динамику прогрессирования начальных форм кариеса (коды 1 и 2). По данным Н.Н. Пустовойтовой (2014) [5], количество кариозных пятен увеличилось на 3,2% в течение двух лет у 73 пациентов в возрасте 35–55 лет. Таким образом, ICDAS открывает возможность выявления ранних стадий кариозной болезни и, соответственно, назначения раннего консервативного лечения, не дожидаясь образования кариозной полости. Однако необходимо еще изучить практическую значимость этих рекомендаций на коммунальном уровне.}

Система ICDAS не учитывает размер кариозного пятна, от которого зависит возможность консервативного лечения. Более 35 лет тому назад Г.Н. Пахомов установил, что возможность консервативного лечения (реминерализации) начального кариеса на стадии пятна, при кажущейся целостности поверхности зуба, зависит от размера пятен. При площади кариозного пятна более 3 мм² поражение распространяется в дентин (рис. 3) и в таких случаях реминерализация эмали зуба невозможна [4]. По данным Е.В. Боровского, при пигментированном кариозном пятне наблюдаются необратимые изменения в дентине [2]. С другой стороны, встречаются случаи приостановившегося кариеса в виде черных пятен [3]. Вероятно, этот вид поражения может быть отнесен к коду 4 по ICDAS, которые не требуют оперативного вмешательства, если у пациента нет эстетического дискомфорта.

 

 

Таблица 4. Сравнительные данные исследований распространенности

и интенсивности кариеса зубов по системе ICDAS и ВОЗ (адаптировано по работе [14])

 

Новая система определения кариеса зубов ICDAS не лишена недостатков и, очевидно, не будет принята как универсальная, исключающая использование других систем и классификаций. В таблице 5 обобщены три, наиболее востребованные в настоящее время классификации, G.V. Black (1908), WHO (1971–2013) и ICDAS (2004), которые, на наш взгляд, не могут заменить одну другой, так как созданы в разное время и для различных целей. Так, классификация кариеса по Блэку пока незаменима в работе клиницистов; систематизация кариеса по ВОЗ широко и эффективно используется в эпидемиологических исследованиях, а ICDAS проходит период апробации и уже показывает достаточно высокую эффективность в научных исследованиях по экспериментально-аналитической эпидемиологии кариеса зубов. Обобщенная система определения и классификации кариеса зубов может быть ориентиром для практических врачей и исследователей при выборе методов работы.

 

Таблица 5. Популярные международные систематизации кариеса зубов

 

В эпидемиологических исследованиях в странах СНГ, наряду с системой ВОЗ, широко используется классификация, предложенная Г.В. Базияном и Г.А. Новгородцевым (1968), более известная как методика ЦНИИС [1]. Согласно этой классификации, различают поверхностный, средний и глубокий кариес, что также используется врачами-стоматологами в клинике. Выделяется «осложненный кариес», то есть пульпит и апикальный периодонтит с вовлечением коронки зуба и/или корней, подлежащих лечению или удалению (рис. 4). На наш взгляд, эта классификация является, по сути, основой ICDAS, в которой содержится только детализация тяжести поражений кариесом, однако, нет рекомендаций по лечению, как в классификации ЦНИИС: зубы, подлежащие лечению или удалению.

В 1977 году нами разработана классификации кариеса зубов, которая была адресована практическим врачам-стоматологам [3]. Она включает основные составляющие, рекомендованные ВОЗ для классификаций кариеса: тяжесть (глубину) поражения, локализацию, распространение и течение (рис. 5).

Рациональной тактикой врача-стоматолога в использовании систематизаций и классификаций кариеса зубов в практической работе должен быть следующий алгоритм (последовательность).

??Поставить диагноз, согласно МКБ-10С (ICD-DA).

??Описать состояние, используя любую из классификаций, но не нарушая установленный протокол обследования и диагностики.

??Составить план лечения и профилактики.

Для исследователей эпидемиологии кариеса важно использовать рекомендации ВОЗ, которые позволяют сравнить полученные данные с предыдущими, оценить динамику (тенденцию) и сравнить на международном уровне. Система ICDAS (Международная система определения кариеса зубов) может быть методом выбора и, возможно, более предпочтительной для экспериментально-аналитической эпидемиологии кариозной болезни, в первую очередь, среди детского населения, где чаще встречаются начальные стадии кариеса зубов, которые не регистрируются индексами КПУ/кпу.

Система определения факторов риска. Конечная цель любой системы определения (диагностики) кариеса зубов – оценка ситуации, планирование лечебно-профилактических мероприятий, мониторинг результатов. Рассмотренные системы относятся к методам описательной эпидемиологии, которые не позволяют выявлять группы населения с повышенным риском возникновения кариеса зубов. Поэтому наряду с определением распространенности и интенсивности кариеса зубов, особенно среди детского населения, используются системы, позволяющие определить группу детей из числа обследованных, находящихся под повышенным риском заболеваемости и требующих особого внимания, по сравнению со всеми детьми.

Во многих странах СНГ широко используется система Т.Ф. Виноградовой. Суть метода состоит в том, что средний КПУ зубов у детей делится на низкий, средний и высокий уровни. Дети, которые по своим индивидуальным значениям КПУ попали в сравнительно низкую интенсивность кариеса, определяются в «компенсированную» диспансерную группу; при средней интенсивности – в «субкомпенсированную»; при самых больших значениях индивидуальных КПУ – в «декомпенсированную» группу. Исходя из такого деления обследованных детей, их вызывали на лечение, которое называлось «санацией» 1, 2 или 3 раза в год, соответственно. Ожидалось, что, благодаря более частым вызовам «декомпенсированных» детей их стоматологический статус улучшится. Однако этого не произошло, так как при высокой интенсивности кариеса закономерно КПУ увеличивается в 2–3 раза быстрее, чем при низкой интенсивности и «санация», то есть пломбирование новых полостей не может, в принципе, остановить рост заболеваемости. У детей всех «диспансерных» групп необходимо, в первую очередь, устранить факторы риска возникновения кариеса. Не лечение, а только первичная профилактика может уменьшить распространенность кариозной болезни. Таким образом, система Т.Ф. Виноградовой может быть использована для рационального планирования систематического лечения кариеса.

Научно обоснованной альтернативой выявления групп риска среди детского населения на коммунальном уровне является система, разработанная D. Bratthall, 2000 [9], – SiC-index (наивысшая интенсивность кариеса зубов – НИК). При любой интенсивности кариеса зубов, оцениваемой индексом КПУ, в 1/3 обследованной группы детей с самыми высокими индивидуальными показателями индекса еще раз определяется КПУ, показателем которого и являются SiC-index. Обычно SiC-index превышает среднее КПУ зубов в 2–3 раза. Это позволяет более точно оценивать уровень стоматологического здоровья детей на коммунальном уровне при низком значении индекса КПУ и делать соответствующие рекомендации по оптимизации программы первичной профилактики кариеса зубов.

Выводы:

1. Среди десятков существующих классификаций и систематизаций кариеса зубов ни одна, в том числе международные, в полной мере не отвечают современным требованиям клиницистов и эпидемиологов.

2. Выбор «рабочей» классификации должен соответствовать целям и задачам исследований, а также национальным стандартам диагностики и лечения кариеса зубов и его осложнений.

3. Рациональным подходом в разработке и совершенствовании коммунальных программ первичной профилактики кариеса зубов, на основе ситуационного анализа и мониторинга стоматологического здоровья населения с использованием описательной эпидемиологии, может быть определение среднего КПУ зубов по критериям ВОЗ, наивысшей интенсивности кариеса SiC-index и факторов риска.

4. При очень низкой распространенности кариеса у детей оправдано выявление начальных форм патологии для планирования индивидуальной профилактики и консервативного лечения. Эта рекомендация может быть успешно реализована при использовании системы ICDAS.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Алимский А.В., Павлов Н.Б., Шустова О.А. Показатель пораженности кариесом зубов и состояние стоматологической помощи г. Нижневартовска // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2002. – №3 (8). – С.92–94. / Alimskiy A.V., Pavlov N.B., Shustova O.A. Pokazatel’ porazhennosti kariyesom zubov i sostoyaniye stomatologicheskoy pomoshchi g. Nizhnevartovska [The incidence of dental caries and the state of dental care in Nizhnevartovsk]. Ekonomika i menedzhment v stomatologii, 2002, vol.3, no.8, pp.92–94. (in Russian)

2. Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. – 2001. – №1. – С.10–12. / Borovskiy Ye.V. Terminologiya i klassifikatsiya kariyesa zubov i yego oslozhneniy [Terminology and classification of dental caries and its complications]. Klinicheskaya stomatologiya, 2001, vol.1, pp.10–12. (in Russian)

3. Леус П.А. Классификации кариеса зубов человека: от G.Black до ICDAS // Стоматологический журнал. – 2015. – Т.16, №1. – С.6–15. / Leus P.A. Klassifikatsii kariyesa zubov cheloveka: ot G.Black do ICDAS [Classification of caries of human teeth: from G.Black to ICDAS]. Stomatologicheskiy zhurnal, 2015, vol.16, no.1, pp.6–15. (in Russian)

4. Пахомов Г.Н. Кариес зубов и его профилактика. – Рига: Изд-во «Зинатне», 1976. – 128 с. / Pakhomov G.N. Kariyes zubov i yego profilaktika [Tooth decay and its prevention]. Riga: Izd-vo «Zinatne», 1976, 128 p. (in Russian)

5. Пустовойтова Н.Н. Влияние стадии и активности кариозных поражений на выбор лечебно-профилактических мероприятий у взрослых // Современная стоматология. – 2019. – №1. – С.70–76. / Pustovoytova N.N. Vliyaniye stadii i aktivnosti karioznykh porazheniy na vybor lechebno-profilakticheskikh meropriyatiy u vzroslykh [Influence of the stage and activity of carious lesions on the choice of treatment-and-prophylactic measures in adults]. Sovremennaya stomatologiya, 2019, vol.1, pp.70–76. (in Russian)

6. Терехова Т.Н., Мельникова Е.И., Боровая М.Л. Диагностические уровни кариозной болезни у 9–10-летних школьников Минска: Материалы I Белорусского международного стоматологического конгресса. – Минск, БГМУ. – 2013. – С.25–27. / Terekhova T.N., Mel’nikova Ye.I., Borovaya M.L. Diagnosticheskiye urovni karioznoy bolezni u 9–10-letnikh shkol’nikov Minska: Materialy I Belorusskogo mezhdunarodnogo stomatologicheskogo kongressa [Diagnostic levels of carious disease in 9–10-year-old schoolchildren in Minsk]. Minsk, BGMU, 2013, pp.25–27. (in Russian)

7. Урзов C., Кузьмина И.Н. и соавт. Сравнение результатов исследований взрослых используя КПУпов и ICDAS // 21^st Congress of the European Association of Dental Public Health. – Budapest, Hungary. – Abstract 3272. – P.48–49./ Urzov  C., Kuz’mina I.N. i soavt. Sravneniye rezul’tatov issledovaniy vzroslykh ispol’zuya KPUpov i ICDAS [Comparison of the results of adult studies using KPU and ICDAS]. 21st Congress of the European Association of Dental Public Health. Budapest, Hungary, abs.3272, pp.48–49. (in Russian)

8. Braga M.M., Oliveira L.B., et al. Feasibility of the international caries detection and assessment system II in epidemiological surveys and comparability with standard WHO criteria. Caries Research, 2009, vol.43, pp.245–249.

9. Bratthall D. The Significant Caries Index. International Dental Journal, 2000, vol.50, pp.378–384.

10. De Amorim R.G., Figueiredo M.J., et al. Caries experience in a child population in Brazil, using ICDAS II. Clinical Study Investigations, 2012, vol.16, pp.513–520.

11. Fejerskov O., Kidd E.A.M. Dental caries. Blackwell Munksgaard, 2004, 560 p.

12. Fisher J., Glick M. A new model for caries classification and management. JADA, 2012, vol.143, no.6, pp.546–551.

13. FDI policy statement on Classification of caries lesions of tooth surfaces and caries management systems. International Dental Journal, 2013, vol.63, pp.4–5.

14. Iranzo-Cortes J.E., et al. Caries diagnosis: agreement between WHO and ICDAS II criteria in epidemiological surveys. Community Dental Health, 2013, vol.30, pp.108–111.

15. Ismail A.I. Visual and visio-tactile detection of dental caries. Journal of Dental Research, 2004, vol.82, pp.56–66.

16. Klein H., Palmer C.E., Knutson J.W. Studies on dental caries. Public Health Reports, 1938, vol.53, pp.751–765.

17. Maldupa I. The role of caries risk assessment methods in the development of preventive programs in high risk region. Summary of doctoral thesis. Rigas Stradina Universitate. Riga, 2012, 41 p.

18. Nelson S., Eggertsson H., et al. Dental examiners consistency in applying the ICDAS criteria for caries prevention. Community Dental Health, 2011, vol.28, pp.238–242.

19. Pitts N.B. “ICDAS” – an international system for caries detection and assessment being developed to facilitate caries epidemiology, research and appropriate clinical management. Community Dental Health, 2004, vol.21, pp.193–198.

20. World Health Organization. Oral Health Surveys Basic Methods. First Ed., WHO, Geneva, 1971; Fifth Ed., WHO, Geneva, 2013. 125 p.

 

Конфликтинтересов

Согласно заявлению автора, конфликт интересов отсутствует.

Современная стоматология. – 2019. – №2. – С. 4-12.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.