Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Mozheiko L.F., Akulich N.S., Korshikova R.L., Petrova E.V., Patseev S.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Clinical case of spontaneous breakdown
of the operated uterine on the scone during pregnancy
Резюме. В последние годы частота операции кесарева сечения неуклонно растет. Современные методы, используемые при операции кесарева сечения, направлены на улучшение техники операции, предусматривая, в первую очередь, качественное послойное ушивание матки, раннюю профилактику осложнений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, что улучшает состоятельность рубца на матке и позволяет таким женщинам повторно выполнять репродуктивную функцию. В статье представлен случай разрыва матки по рубцу во время беременности с благоприятным исходом как для матери, так и для плода.
Ключевые слова: кесарево сечение, разрыв матки, врастание плаценты.
Медицинские новости. – 2019. – №5. – С. 15–18.
Summary. In recent years, the frequency of cesarean section has been steadily increasing. Modern methods used in cesarean section surgery are aimed at improving the operation technique, providing first of all qualitative layer-by-layer suturing of the uterus, early prevention of complications during surgery and in the postoperative period, which improves the consistency of the uterine scar and allows such women to re-perform reproductive function. The article presents a case of rupture of the uterus along the scar during pregnancy with a favorable outcome for both the mother and the fetus.
Keywords: cesarean section, uterine rupture, placenta ingrowth.
Meditsinskie novosti. – 2019. – N5. – P. 15–18.
В настоящее время во всем мире, включая Республику Беларусь, отмечается рост операций кесарева сечения, достигающий 30% и более от общего числа родов. Выполнение операции кесарева сечения с применением современных технологий изменило подходы к ведению беременности у женщин с рубцом на матке. Аксиома «Один раз кесарево сечение – всегда кесарево сечение» ушла в прошлое.
Согласно научным исследованиям последних лет, при полноценном рубце на матке роды возможны через естественные родовые пути, что отражено в клинических протоколах Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» (2018). Согласно протоколу, пациентки с рубцом на матке после однократного оперативного вмешательства на матке без сопутствующей экстрагенитальной и другой акушерской патологии могут родоразрешаться через естественные родовые пути. В то же время беременные, имеющие два и более рубца на матке, родоразрешаются операцией кесарева сечения, что обусловлено высоким риском развития такого осложнения, как несостоятельность рубца, приводящая к разрыву матки и врастанию плаценты в область рубца. Риск возникновения указанных осложнений возрастает с увеличением числа оперативного родоразрешения. Обычно разрыв матки в случаях несостоятельности рубца происходит в конце третьего триместра беременности или в родах [1, 2, 3, 6, 12].
Основным клиническим признаком несостоятельности рубца на матке является болезненность при пальпации в области рубца, ультразвуковыми признаками – неоднородность структуры тканей нижнего сегмента в виде гипер-эхогенных включений, кратерообразное изменение рубца, истончение нижнего сегмента в области предполагаемого рубца менее 3 мм, плацентация непосредственно в области рубца.
В случаях угрожающего разрыва матки нижний сегмент растянут, истончен, болезненный при пальпации, родовая деятельность чрезмерно сильная, схватки болезненные, контракционное кольцо расположено высоко, нередко доходит до уровня пупка, круглые связки матки напряжены и болезненны, появляется отек шейки матки, который распространяется на влагалище и промежность. При этом затрудняется мочеиспускание, ухудшается состояние плода, роженица возбуждена, беспокойна.
Начавшийся разрыв матки характеризуется острой болью в животе на фоне бурной родовой деятельности, нередко присоединением кровянистых выделений из влагалища. Состояние плода критичное. Для свершившегося разрыва характерны симптомы шока и кровопотери, родовая деятельность прекращается, в брюшной полости пальпируются части плода, сердцебиение плода не выслушивается, наружное кровотечение может быть незначительным.
В литературе имеются лишь отдельные сообщения о случаях спонтанного разрыва матки без рубца [3, 4, 9]. Разрыв матки может быть полным и неполным. F.P. Chen (2007) описал случай неполного спонтанного разрыва матки во втором триместре беременности при сроке 26–27 недель, причем отсутствовали факторы риска разрыва матки. Неполный разрыв по правой боковой стенке матки ближе ко дну был ушит без вхождения в амниотическую полость, что способствовало пролонгированию беременности до 37 недель с родоразрешением путем операции кесарева сечения [4]. T. Sugawara и соавт. (2014) сообщил об успешном случае пролонгирования беременности до срока 34 недель после ушивания неполного разрыва матки, случившегося во втором триместре беременности, уточнив, что до настоящего времени зарегистрировано всего пять случаев успешного восстановления неполного разрыва матки во втором триместре при отсутствии врастания плаценты [12]. Так, W.J. LeMaire и соавт. (2001) описал случай разрыва матки при сроке 16 недель беременности у женщины с двумя родами через естественные родовые пути в анамнезе. Согласно результатам гистологического исследования последа, причиной разрыва матки явилось прорастание плаценты в области задней стенки матки [9].
Несомненно, риск развития неблагоприятного исхода для жизни матери и плода значительно возрастает при свершившемся разрыве матки и врастании плаценты.
Следует отметить, что истинное приращение плаценты является редким, трудно диагностируемым во время беременности, но крайне опасным осложнением, которое чаще отмечается у беременных с оперированной маткой [5, 7, 8]. В литературе описан единственный случай сохранения матки у беременной со свершившимся разрывом матки и врастанием плаценты [11, 14]. L.M. Wang и соавт. (2014) выполнили органосохраняющую операцию при спонтанном разрыве матки и врастании плаценты по задней стенке матки на сроке беременности 31–32 недели с последующим проведением массивной утеротонической терапии. Была выполнена двусторонняя окклюзия маточных артерий и проведена клиновидная резекция стенки матки. Общая кровопотеря составила 3700 мл [14]. В большинстве случаев при разрыве матки, обусловленном врастанием плаценты в области послеоперационного рубца, хирургическая тактика сводится к выполнению кесарева сечения и гистерэктомии [5, 9, 13].
Частота врастания плаценты из года в год увеличивается. Так, согласно данным Республики Беларусь, в 2013 году было 2 случая на 4006 родов (0,5 на 1000 родов), в 2014 году – 4 случая на 3071 роды (1,3 на 1000 родов), в 2015 году – 9 случаев на 4088 родов (2,2 на 1000 родов), в 2016 году – 12 случаев на 3824 родов (3,1 на 1000 родов), в 2017 году – 16 случаев на 3594 родов (4,4 на 1000 родов).
Учитывая актуальность рассматриваемой проблемы, редкость встречаемости, высокий риск летальности (как перинатальной, так и материнской) при указанном осложнении, нами решено представить случай разрыва матки по рубцу в сроке 33–34 недели у беременной с врастанием плаценты, ранее перенесшей 4 операции кесарева сечения, включая кесарево сечение в сроке 21–22 недели гестации.
В статье представлен анализ клинического случая спонтанного разрыва матки по рубцу во время беременности.
Клинический случай
В 12.50 в приемное отделение перинатального центра III уровня учреждения здравоохранения «1-я городская клиническая больница» Минска поступил звонок бригады скорой медицинской помощи об экстренной транспортировке беременной в тяжелом состоянии. Предварительный диагноз: 5-я беременность, 34 недели, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки.
В 13.05 беременная (32 года) доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой акушерского стационара 1-й городской клинической больницы. Со слов медперсонала скорой помощи отмечено, что в 12.30 во время прогулки с ребенком у пациентки появилось внезапное потемнение в глазах, «мушки» перед глазами, обморочное состояние, резкие сильные боли внизу живота, сухость во рту. Об этом она сообщила по телефону супругу, который сразу же вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Догоспитальный этап
На этапе доставки в стационар была выполнена катетеризация периферической вены с внутривенным капельным введением 0,9% физиологического раствора в объеме 500 мл, ингаляция кислородом (SaO2 98%), выполнено ЭКГ (без отклонений).
Анамнестические данные: женщине 32 года, находится в декретном отпуске, рост – 165 см, вес – 59 кг, размеры таза – 25*28*32*21 см, перенесенные заболевания – острые респираторные инфекции, ветряная оспа. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
Настоящая беременность является пятой. В анамнезе: в 2011 году – кесарево сечение по поводу тазового предлежания плода при доношенной беременности (3400 г), в 2015 – кесарево сечение при доношенной беременности (2950 г), в 2016 – малое кесарево сечение в 21–22 недели по медико-генетическим показаниям (аномалия развития сосудов пуповины плода), в 2017 – кесарево сечение при доношенной беременности (3390 г).
По поводу настоящей беременности женщина состояла на диспансерном учете в женской консультации с 9 недель. Женскую консультацию посещала регулярно. В декретные сроки осмотрена специалистами (терапевт, оториноларинголог, эндокринолог, стоматолог) – без патологии, офтальмологом выявлена миопия средней степени.
Пациентка отнесена к группе риска по кровотечению, невынашиванию, развитию фетоплацентарной недостаточности. По шкале перинатального риска входила в группу низкого перинатального риска (до 12 недель – 10 баллов, в 30 недель – 12 баллов).
Женскую консультацию посетила 6 раз. За период наблюдения настоящей беременности выявлена анемия беременных средней степени тяжести в 26 недель (снижение уровня гемоглобина до 90 г/л), проведена противоанемическая терапия (феррум-лек).
По результатам двукратного ультразвукового исследования: в 12 недель 6 дней (толщина стенки матки в области послеоперационного рубца не оценивалась, плацента по боковой стенке матки); в 19 недель 4 дня (толщина миометрия в области рубца – 3,5 мм, плацента расположена по передней стенки матки) истончения / несостоятельности рубца, а также подозрения на врастание плаценты не отмечено.
Последняя явка в женскую консультацию зарегистрирована в 34 недели (за день до госпитализации). На приеме жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 80 ударов в минуту, КТГ – физиологический тип. Предложена госпитализация, от которой беременная отказалась. Выдано направление на УЗИ.
Госпитальный этап
В 13.06при поступлении в стационар осмотрена консилиумом под председательством профессора, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, заместителя главного врача по родовспоможению, членов консилиума – сотрудников кафедры акушерства и гинекологии; кафедры анестезиологии и реанимации БГМУ, заведующих структурными подразделениями, лечащих врачей.
Данные объективного осмотра: состояние тяжелое, заторможенное, на вопросы отвечает с трудом, сознание спутанное. Жалобы на потемнение в глазах, «мушки» перед глазами, обморочное состояние, боли внизу живота, сухость во рту. Положение пациентки вынужденное на правом боку. Кожные покровы бледной окраски, акроцианоз. Пульс – 100 уд./мин., ритмичный. Артериальное давление – 80/60 мм рт. ст. Частота дыхания – 20 дыхательных движений в минуту, дыхание спонтанное. Язык влажный. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно сроку гестации. Положение плода продольное. Предлежит головка. Матка в повышенном тонусе, отмечается резкая болезненность в области рубца на матке. При аускультации плода сердечные тоны четко не выслушиваются.
При внутреннем акушерском исследовании матка резко болезненная в нижнем сегменте, напряжена. Предлежит головка. Предлежащая часть над входом в малый таз. Влагалище свободное. Шейка матки кзади, плотная, длиной 2,5 см. Цервикальный канал закрыт. Нижний сегмент матки при пальпации резко болезненный, преимущественно справа. Плодный пузырь цел. Кровянистых выделений из половых путей нет.
В приемном покое налажено внутривенное капельное введение физиологического раствора хлорида натрия. Взяты анализы по cito: общий анализ крови (Hb – 80 г/л, Эр – 3,11х1012/л); коагулограмма (АЧТВ – 18,3,, ПВ – 14,6,,, МНО – 1,09, фибриноген – 2,5 г/л); группа крови, резус-фактор; биохимический анализ крови (СРБ – 6,7 г/л).
Срок беременности по последней менструации составил 234 дня (33–34 недели), по данным УЗИ в первом триместре – 238 дней (34 недели).
Выставлен диагноз:беременность 234 дня, разрыв матки по рубцу, ОАА (четырежды оперированная матка), геморрагический шок 2 ст., миопия средней степени, анемия средней степени.
Решением консилиума решено выполнить экстренное оперативное лечение в следующем объеме: лапаротомия, кесарево сечение.
Пациентка на каталке доставлена в развернутую операционную.
Особенности операции
Анестезия – эндотрахеальный наркоз. В 13.16 проведена лапаротомия по старому послеоперационному рубцу. В брюшной полости 1500 мл жидкой крови со сгустками. В рану предлежит беременная матка. В нижнем сегменте матки справа разрыв по рубцу длиной 6 см, переходящий на ребро и вниз с вовлечением шейки матки и сосудистого пучка. Матка вскрыта выше области разрыва. В 13.18извлечен живой недоношенный плод женского пола, масса – 2350 грамм, длина – 46 см, оценка по шкале Апгар – 5/ИВЛ (1-1-1-1-1). Околоплодные воды светлые. Выполнена транзиторная ишемизация матки (перевязка маточных сосудов, собственных связок яичника и круглых маточных связок с обеих сторон). Наложены гемостатические зажимы на кровоточащие участки операционной раны. С гемостатической целью внутривенно введено 1500 МЕ (60 мл) препарата «Октаплекс».
При ревизии матки и плаценты установлено, что плацента расположена по передней стенке матки с признаками врастания по верхнему краю послеоперационного рубца.
Проведен интраоперационный консилиум в прежнем составе.
Интраоперационный диагноз: роды V, преждевременные – в сроке 234 дня ОАА (четырежды оперированная матка), вращение плаценты в область послеоперационного рубца, разрыв матки по старому рубцу, геморрагический шок 2 ст.
Решение консилиума: учитывая наличие разрыва матки по старому послеоперационному рубцу на оперированной матке, переход разрыва на шейку матки и правое ребро матки с вовлечением маточных сосудов, решено расширить объем операции до экстирпации матки с сохранением придатков.
Операция выполнена в соответствии с общепринятой техникой выполнения экстирпации матки.
Общая интраоперационная кровопотеря составила 2500 мл (по вскрытии брюшной полости – 1500 мл, во время экстирпации матки – 500 мл, туалет брюшной полости после экстирпации матки – 500 мл).
Макропрепарат: матка с последом в едином препарате, плацента по передней стенке матки с признаками врастания в области рубца.
Заключительный диагноз: беременность 234 дня, роды V, преждевременные, разрыв матки по старому рубцу, вращение плаценты, ОАА (четырежды оперированная матка), геморрагический шок 2 ст., анемия средней степени, миопия слабой степени.
Операция: лапаротомия по Джоел – Кохену с иссечением старого рубца, кесарево сечение, транзиторная ишемизация матки, экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости, плазмо- и гемотрансфузия.
Интраоперационно: Hb – 60 г/л, Ht – 19,6%, Эр. – 2,32, тромбоциты – 341, лейкоциты – 27,24.
Послеоперационный период
При переводе пациентки в отделение АРО состояние пациентки оставалось тяжелым. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледные, теплые. Отеки верхних и нижних конечностей. В легких везикулярное дыхание, SpО2 – 98%. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС – 95 в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации. Диурез – 1000 мл, по катетеру, моча светлая. Повязка сухая. По дренажу – серозно-геморрагическое отделяемое в объеме до 70 мл.
В послеоперационном периоде (через 1 час после окончания операции) ОАК Hb – 66 г/л, Ht – 20,9%, Эр. – 2,39, тромбоциты – 230, лейкоциты – 18,2.
Через 3 часа 25 минут после окончания операции пациентка переведена на спонтанное дыхание.
В послеоперационном периоде выполнялось адекватное обезболивание, проводилась антибиотикотерапия (цефтриаксон, метронидазол), осуществлялось введение гепатопротекторов, низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция 5700 МЕ/сутки), антианемическая терапия.
Пациентка на вторые сутки была переведена из реанимационного отделения в послеродовое.
Заживление послеоперационной раны происходило первичным натяжением с образованием послеоперационного рубца. Послеоперационные швы сняты на 7-й день после операции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции. В послеродовом периоде ко дню выписки отмечалась нормализация основных показателей ОАК: Hb – 101 г/л, Ht – 30,6%, Эр. – 3,51, тромбоциты – 300, лейкоциты – 8,78, СОЭ – 46.
Проведенная инфузионно-трансфузионная терапия
Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 9500,0 мл, в том числе СЗП крови – 2050,0 мл и Ер-массы – 1050,0:
– на догоспитальном этапе – инфузия NaCl 0,9% – 500,0 мл в/в капельно;
– интраоперационно – свежезамороженная плазма крови в объеме 850 мл и эритроцитарная масса в объеме 260 мл кристаллоидных растворов – в объеме 2000 мл; 1500 МЕ (60 мл) препарата «Октаплекс» (с учетом объема кровопотери, скорости снижения уровня Hbc целью быстрого восстановления коагуляционного потенциала);
– в послеоперационный период – свежезамороженная плазма крови в объеме 1200 мл и эритроцитарная масса в объеме 790 мл кристаллоидных растворов – 3900 мл.
Показанием для трансфузии являлось восполнение факторов свертывания и кислородно-транспортной функции крови.
Исход для новорожденного
Состояние новорожденного при рождении расценивалось как тяжелое, обусловленное РДС, дыхательной недостаточностью, незрелостью, умеренной асфиксией при рождении. Оценка по шкале Петрусса составила 34 недели. На 5-й минуте жизни регистрировалось ЧСС 140–148 уд./мин., дыхание ИВЛ мешком Ambu 100% О2. Аускультативно дыхание проводилось с обеих сторон, регистрировались единичные влажные хрипы. Кожный покров розовый, акроцианоз, мышечный тонус, рефлексы снижены. Выполнена санация верхних дыхательных путей, желудка, масочная вентиляция мешком Ambu 100% О2, интубация трахеи, санация трахеи – получены светлые околоплодные воды.
Выставлен диагноз новорожденному. Основной: РДС тяжелой степени.
Осложнения: ДН III ст., ПФК-синдром (ООО, ОАП, ФЛГ), ССВО, дистрибутивный шок.
Сопутствующий диагноз: умеренная асфиксия при рождении, недоношенность 33 недели.
Проведено лечение: антибиотикотерапия (амписульбин, гентамицин, меропенем, флуконазол), инфузионная терапия и парентеральное питание (р-р глюкозы, р-ры электролитов, ваминолакт, липовеноз, виталипид), кардиотоническая терапия (дофамин, норадреналин, милринон), противогемморагическая терапия (конакион, этамзилат), седация (дормикум, фентанил), сурфактантная терапия (альвеофакт), гидрокортизон, диуретики (фуросемид), альбумин, ИВЛ – 117 ч 20 мин. На 5-е сутки ребенок экстубирован и переведен на 2-й этап выхаживания.
Результаты проведенного анализа (экспертная оценка случая)
Данная пациентка относилась к высокой группе риска как по разрыву матки по рубцу, так и по врастанию плаценты: 4 операции кесарева сечения с интервалом между родами менее двух лет.
Тяжелое состояние пациентки при поступлении в стационар было обусловлено разрывом матки по рубцу, который произошел внезапно (во время прогулки). О внезапности свидетельствует тот факт, что накануне до случившегося разрыва матки пациентка была на приеме у врача и жалоб не предъявляла.
Тяжесть состояния беременной усугубилось переходом разрыва матки на сосудистый пучок с развитием гематомы в парацервикальной клетчатке и развитием геморрагического шока 2 степени.
Оказание высококвалифицированной своевременной помощи беременной пациентке в соответствии с клиническими протоколами на всех этапах позволило предупредить материнскую и перинатальную смертность.
1. На догоспитальном этапе – свое-временное прибытие бригады скорой медицинской помощи; обеспечение венозного доступа, проведение инфузионной терапии с целью поддержания ОЦК; передача информации в приемное отделение стационара о транспортировке пациентки в тяжелом состоянии и указанный предварительный диагноз позволили провести адекватную подготовку к приему тяжелой пациентки и проведению неотложной помощи в условиях стационара.
2. На госпитальном этапе – экстренно оказанная неотложная высококвалифицированная помощь беременной в полном объеме в соответствии с клиническими протоколами позволила предупредить не только материнскую, но и перинатальную смертность: осмотр консилиумом и транспортировка в операционную в течение 11 минут от момента поступления, через 1 минуту – лапаротомия (через 12 минут от момента поступления); в течение двух минут от начала операции был извлечен живой ребенок.
3. Проведенная сразу после извлечения ребенка деваскуляризация матки, своевременное введение концентрата факторов свертывания крови «Октаплекс» позволили выиграть время для восстановления не только гемостаза, но и гомеостаза на фоне проведения заместительной гемо- и плазмотрансфузии.
4. Своевременное принятое решение в создавшихся условиях о расширении объема оперативного вмешательства – экстирпации матки предупредило развитие повторного массивного кровотечения.
Адекватно проведенная инфузионно-трансфузионная терапия и профессиональное ведение послеоперационного, послеродового периодов способствовало быстрому восстановлению здоровья пациентки с последующей выпиской ее на 8-е сутки.
В то же время авторы статьи обращают внимание на необходимость разработки алгоритма ведения пациенток с неоднократно оперированной маткой, количество которых с высокой долей вероятности будет увеличиваться.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баскетт Т.Ф., Калдер Э.А., Арулкумаран С. Оперативное акушерство Манро Керра / Под ред. М.А. Курцера. – Пер. с англ. П.И. Медведевой. – М.: Рид Элсивер, 2010. – 392 с.
2. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Мгелиашвили М.В., Титченко Ю.П., Пучкова Н.В., Барто Р.А. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – №1. – С.73–77.
3. Цхай В.Б., Глызина Ю.Н., Дудина А.Ю. // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 5. – С.103–106.
4. Chen F.P. // J. Reprod. Med. – 2007. – Vol. 52. – P.981–983.
5. Dew L., Harris S., Yost N., Magee K., dePrisco G. // Proc. (Bay. Univ. Med. Cent.). – 2015. – Vol. 28. – P.38–40.
6. Jia L.Y., Meng W.Y., Ma H.H., Tian J. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2013. – Vol. 93. – P.2674–2676.
7. Kazandi M. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 30. – P.70–72.
8. Kinoshita T., Ogawa K., Yasumizu T., Kato J. // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 1996. – Vol. 22. – P.125–128.
9. LeMaire W.J., Louisy C., Dalessandri K., Muschenheim F. // Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 98. – P.927–929.
10. Palacios-Jaraquemada J.M., Fiorillo A., von Petery F., Colaci D., Leguizamón G. // BJOG. – 2009. – Vol. 116. – P.456–460.
11. Roeters A.E., Oudijk M.A., Heydanus R., Bruinse H.W. // Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 109. – P.574–576.
12. Sentilhes L., Vayssière C., Beucher G., et al. // Eur. J. Obstet Gynecol. – 2013. – Vol.170, N 1. – P.25–32.
13. Sugawara T., Ogawa M., Tanaka T. // AJP Rep. – 2014. – Vol. 4. – P. 9–12.
14. Vyrdal C.D., Kirkegaard M.H., Nielsen V., Hoj L. // Ugeskr. Laeger. – 2014. – Vol. 2. – P.101–184.
15. Wang L.M., Wang P.H., Chen C.L., Au H.K., Yen Y.K., Liu W.M. // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2009. – Vol. 35. – P.379–384.
Медицинские новости. – 2019. – №5. – С. 15-18.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.