Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Viktoriya Manatina, Postgraduate Student of the Department of General Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Maxim Kovalevsky, Head of the Medical and Orthopedic Department N1 of the Mogilev Regional Dental Clinic, Belarus

New opportunities for minimally invasive prosthesis pulpless molars

Цель. Рассмотреть современные возможности малоинвазивного протезирования депульпированных моляров.

Материалы и методы. Представлен клинический случай, когда за стоматологической помощью обратилась пациентка с жалобами на несостоятельные реставрации в области двух нижних и одного верхнего моляра, сколы имеющихся реставраций и застревание пищи между зубов. Клиническое обследование подтвердило наличие условий для изготовления эндокоронок. В статье детально описаны этапы выполнения реставрации депульпированных моляров с помощью эндокоронок.

Результаты. Показания к применению эндокоронок обычно зависят от целостности имеющихся структур зуба, необходимо наличие достаточной поверхности тканей для адгезивной фиксации эндокоронок. Полученные результаты позволяют предположить возможность эффективного восстановления эстетики и функции зуба, обеспечения биомеханической целостности разрушенных депульпированных зубов. Малоинвазивная методика применения эндокоронок для восстановления депульпированных жевательных зубов показывает хорошие эстетические и функциональные результаты.

Ключевые слова: малоинвазивное протезирование, депульпированные моляры, современные возможности, эндокоронки.

Современная стоматология. – 2019. – №1. – С. 45–48.

Objective. Consider the modern possibilities of minimally invasive prosthetics of pulsed molars.

Materials and methods. A clinical case is presented in which a patient applied for dental care with complaints of failed restorations in the area of the two lower and one upper molars, chipped existing restorations and food stuck between the teeth. Clinical examination confirmed the presence of conditions for the manufacture of endocrowns. The article describes in detail the steps involved in performing the restoration of depulpated molars with the help of endocrown.

Results. The indications for use of the endocrowns usually depend on the integrity of the existing structures of the tooth, it is necessary to have sufficient tissue surface for adhesive fixation of the endocrowns. The results obtained suggest the possibility of effectively restoring the aesthetics and function of the tooth, ensuring the biomechanical integrity of the destroyed depulped teeth. The minimally invasive method of using endocrowns to restore depulped chewing teeth shows good aesthetic and functional results.

Keywords: minimally invasive prosthetics, depulpated molars, modern capabilities, endocrowns.

Sovremennaya stomatologiya. – 2019. – N1. – P. 45–48.

Нынешнее стремительное развитие реставрационных материалов и методик способствует переоценке прежних концепций восстановления зубов во всех областях стоматологии [1, 2].

Несостоятельность депульпированных зубов обычно развивается не вследствие эндодонтического лечения, а в результате неадекватных реставраций или возникновения пародонтальной патологии. Избыточное иссечение здоровых твердых тканей зуба при обработке корневого канала, чрезмерное механическое давление во время обтурации, недостаточная поддержка бугорков окклюзионной поверхности и массивные реставрации ослабляют зуб. Прогноз таких зубов в большей степени зависит не от апикального запечатывания канала, а от коронковой реставрации в области доступа, со стороны которого возможно проникновение жидкостей и микроорганизмов полости рта в зуб, а затем в периапикальные ткани. В идеале необходимо стремиться к восстановлению как функциональных, так и эстетических параметров, причем реставрация должна обеспечивать защиту ослабленного зуба [5, 6].

Большим достижением в области реставраций эндодонтически леченных зубов стало появление в стоматологической практике адгезивных технологий. Основное преимущество адгезивных реставраций заключается в отсутствии необходимости создания микроретенционных элементов при наличии достаточной поверхности зуба для адгезии. Это привело к уменьшению показаний для изготовления культевых штифтовых конструкций. Минимально инвазивное препарирование с максимальным сохранением собственных тканей зуба в настоящее время считается правилом при восстановлении эндодонтически леченных зубов. Препарирование заключается в создании плечевого уступа по всей окружности зуба на уровне десны, а для ретенции используется вся полость пульповой камеры вместо изготовления штифтовой культевой конструкции, что, в свою очередь, снижает количество возможных ошибок и осложнений в лечении.

Bindle и соавт. изучили 208 частичных керамических реставраций Cerec (Sirona), установленных на депульпированных молярах и премолярах. Результаты наблюдения, средний период которого составил 55 месяцев, показали успешное функционирование реставраций [4].

Несмотря на появление новых возможностей, в отечественной литературе за последние десятилетия почти не претерпели изменений концепции реставраций зубов после эндодонтического лечения [3, 7].

Клинический случай

В клинику обратилась пациентка М., 34 года, с жалобами на несостоятельные реставрации в области двух нижних и одного верхнего моляра, частные сколы имеющихся реставраций и застревание пищи между зубов. После осмотра выявлено: зубы 1.6, 3.6, 4.6, ранее лечены по поводу осложненного кариеса, восстановлены композитными пломбами, занимающими более 70% окклюзионной поверхности, отсутствие опорных бугров, несостоятельные контактные пункты в области реставраций, наличие прокрашивания по границе реставраций (рис. 1). Ранее проведенное рентгенологическое исследование показало неудовлетворительное эндодонтическое лечение зубов 1.6 и 4.6, после чего данные зубы подверглись повторному эндодонтическому лечению. Клиническое обследование подтвердило наличие условий для изготовления эндокоронок.

На первом этапе провели удаление старых реставраций, обнажили донья пульповых камер, создали доступ к устьям корневых каналов, выровняли остаточные стенки образовавшихся полостей. Далее изолировали зубы системой коффердам, провели адгезивную подготовку полостей и запечатали устья корневых каналов bulk-композитом SDR (Dentsply), для исключения инфицирования каналов из полости рта при последующей работе с данными зубами (рис. 2).

Тщательно проанализировали межокклюзионное пространство и убедились в наличии достаточного места для моделировки эндокоронок. Для профилактики сколов иссекли стенки полостей, толщина которых составила менее 1,5–2 мм (рис. 3).

После установки ретракционных нитей получили оттиск поливинилсилоксановым оттискным материалом с помощью основной и корригирующей масс фирмы 3M ESPE (ExpressXTPutty и ExpressXTlightbody) в технике двухэтапного оттиска. Модель отлили из сверхпрочного гипса. Полости зубов запечатали cветоотверждаемым пломбировочным материалом для временных реставраций Clip (VOCO). Цвет будущих керамических реставраций определили с помощью специальной шкалы IvoclarVivadent.

Лабораторный этап работы выполнялся на базе Могилевской областной стоматологической поликлиники. Полученную гипсовую модель сканировали в сканере InEosX5 (Sirona) для получениявиртуальной 3D-модели зубов пациента (рис. 4).

Полученная трехмерная модель зубов пациента обрабатывалась в компьютерной программе с помощью программного обеспечения Inlab-16, где в полуавтоматическом режиме для разрушенных зубов создавались виртуальные модели будущих реставраций (эндокоронки), необходимые для возмещения дефекта. Интерфейс CAD/CAM-программы похож на трехмерный редактор. Врач имеет возможность создать или изменить любой элемент смоделированной реставрации: высоту бугров, выраженность рельефа, кривизну стенок и т.д. (рис. 5).

После окончания моделирования файл с моделью реставрации отправляли на фрезерный станок. Реставрация, которая была смоделирована на предыдущем этапе, автоматически вытачивалась на фрезерном станке MCX5 (Sirona). В качестве материала использовали стандартные керамические заготовки IPSe.maxCADLTA3 (IvoclarVivadent) (рис. 6, 7).

Далее следует этап индивидуализации реставраций путем окрашивания и спекания в печи. Готовые керамические эндоронки поступают в клинику для фиксации в полости рта пациента (рис. 8).

Перед примеркой и фиксацией в полости рта провели удаление временных реставраций, очистку поверхности зубов 1.6, 3.6, 4.6, установили ретракционные нити и изолировали зубы системой коффердам, провели подготовку поверхности эндокоронок для адгезивной фиксации с помощью плавиковой кислоты и силана. Эндокоронки фиксировали на композитный цемент двойного отверждения RelyxU200 (3M ESPE), следуя инструкции производителя (рис. 9).

После удаления излишков фиксирующего материала и окончательной полимеризации провели шлифовку и полировку реставраций и получили приемлемый эстетический и функциональный результат (рис. 10–12).

Заключение

По мере накопления клинического опыта можно ожидать усовершенствование принципов использования эндокоронок и различных реставрационных материалов для восстановления депульпированных зубов. Показания к применению эндокоронок обычно зависят от целостности имеющихся структур зуба. Необходимо наличие достаточной поверхности тканей для адгезивной фиксации эндокоронок, в противном случае целесообразнее применение штифтовых конструкций и полных коронок. Также при создании минимального эндодонтического доступа в процессе лечения каналов и сохранении достаточной толщины стенок зуба нет необходимости в изготовлении непрямой конструкции, а возможно использование адгезивной системы и композитного материала в прямой технике. Полученные результаты позволяют предположить возможность эффективного восстановления эстетики и функции зуба, обеспечения биомеханической целостности разрушенных депульпированных зубов боковой группы с помощью описанной методики. Наддесневое расположение краев реставрации способствует сохранению стабильного состояния периодонта. При изготовлении эндокоронок задействуется доступная поверхность стенок пульповой камеры для обеспечения максимальной стабильности и ретенции реставрации с помощью адгезивной методики. Особенности препарирования, а также отказ от штифтовых конструкций зависят от количества оставшихся структур зуба. Малоинвазивная методика применения эндокоронок для восстановления депульпированных жевательных зубов показывает хорошие эстетические и функциональные результаты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брудер М. // Новое в стоматологии. – 2008. – №6. – С.16–18.

2. Виллерсхаузен Б., Бризенио Б., Эрнст К., Текиатан Х., Писториус А. // Клиническая стоматология. – 2003. – №1. – С.30–36.

3. Климко К.А., Наумович С.А. // Современная стоматология. – 2017. – №1. – С.12–16.

4. Ландер Э., Дичи Д. Эндокоронки. // Квинтэссенция. – 2009. – №1. – С.59–69.

5. Луцкая И.К., Новак Н.В. // Современная стоматология. – 2016. – №3. – С.21–24.

6. Трушковски Р. // Квинтэссенция. – 2014. – №1. – С.109–123.

7. Шик И.В. // Современная стоматология. – 2017. – №4. – С.81–84.

REFERENCE

1. Bruder M. Vosstanovleniye sil’no razrushennykh zubov posle endodonticheskogo lecheniya: pokazaniya i protivopokazaniya [Restoration of heavily damaged teeth after endodontic treatment: indications and contraindications]. Novoye v stomatologii, 2008, vol.6, pp.16–18. (in Russian)

2. Villerskhauzen B., Brizenio B., Ernst K., Tekiatan K.H., Pistorius A. Razmyshleniya o vosstanovlenii zubov posle endodonticheskogo lecheniya [Reflections on the restoration of teeth after endodontic treatment]. Klinicheskaya stomatologiya, 2003, vol.1, pp.30–36. (in Russian)

3. Klimko K.A., Naumovich S.A. Vozmozhnosti primeneniya kompozitsionnykh materialov dlya obshirnykh restavratsiy kak al’ternativa ortopedicheskim konstruktsiyam, posledstviya dlya okklyuzii i visochno-nizhnechelyustnogo sustava [The possibility of using composite materials for extensive restorations as an alternative to orthopedic structures, implications for occlusion and the temporomandibular joint]. Sovremennaya stomatologiya, 2017, vol.1, pp.12–16. (in Russian)

4. Lander E., Dichi D. Endokoronki. Klinicheskiy otvet [Endokoronki. Clinical response]. Kvintessentsiya, 2009, vol.1, pp.59–69. (in Russian)

5. Lutskaya I.K., Novak N.V. Preparirovaniye zuba kak otvetstvennyy etap kachestvennogo izgotovleniya vkladki [Tooth preparation as a crucial stage in the quality manufacturing of a tab]. Sovremennaya stomatologiya, 2016, vol.3, pp.21–24. (in Russian)

6. Trushkovski R. Vosstanovleniye endodonticheski lechennykh zubov: pokazaniya i metodiki [Restoration of endodontically treated teeth: indications and techniques]. Kvintessentsiya, 2014, vol.1, pp.109–123. (in Russian)

7. Shik I.V. Frezerovaniye: etapy uspeshnogo vypolneniya [Milling: stages of successful implementation]. Sovremennaya stomatologiya, 2017, vol.4, pp.81–84. (in Russian)

Конфликт интересов

Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.

Современная стоматология. – 2019. – №1. – С. 45-48.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.