Здравоохранение, медицинская наука и промышленность в XXI в. предоставляют практикующим врачам принципиально новые технологии, лекарственные средства, медицинские приборы, инструментарий и устройства, что, казалось бы, должно существенным образом повлиять на конечные показатели общественного здоровья — смертность, заболеваемость и инвалидность. Многие страны из года в год увеличивают расходы на здравоохранение, совершенствуют систему управления здравоохранением и оказание медицинской помощи населению, однако должной отдачи от этих мероприятий нет. Дело в том, что здравоохранение, общество и окружающая среда на рубеже ХХ — XXI вв. претерпевают глобальные изменения, формирующие принципиально новую парадигму здравоохранения.

Парадигма здравоохранения — совокупность принятых обществом и профессиональным сообществом знаний и методологических подходов к решению проблем здоровья [34]. Становление новой парадигмы здравоохранения происходит не только в странах СНГ (в частности, в Беларуси). Это характерно для всех государств мира. В XX в. в развитых странах стратегия здравоохранения неоднократно пересматривалась. До 60-х годов в ее основе лежала борьба с эпидемическими инфекциями, а позже — защита от хронических заболеваний неинфекционной природы. В наши дни центр внимания переносится не только на пациента или человека из группы риска, но и на воспроизводство здорового населения, заботу о рождении здорового ребенка. В последние годы на государственном уровне в развитых странах стали признавать межотраслевой характер охраны здоровья граждан. В рамках этих стратегий формировалась ныне действующая парадигма здравоохранения, а также факторы и условия, приведшие к ее кризису. Становление новой парадигмы всегда происходит в рамках старой благодаря появлению новых альтернативных теорий и идей, когда существовавший ранее консенсус относительно старой парадигмы нарушен, а новые факторы внешней и внутренней среды обусловливают необходимость новой парадигмы.

Смена парадигмы представляет собой качественный скачок в мировоззрении, который требует научного осмысления.

Суммируя действие многочисленных факторов, обусловливающих смену парадигмы здравоохранения и соответственно необходимость его реформирования, следует выделить такие направления:

I.       Изменения в системе медико-биологических и демографических факторов, среды обитания, ментальности человека.

II.      Повышение роли социально-экономических факторов и благосостояния в формировании общественного здоровья.

III.     Рост стоимости медицинской помощи, превышение потребностей здравоохранения в финансировании над возможностями государства.

IV.    Изменение роли здравоохранения в системе охраны общественного здоровья.

2)      Изменение возрастной структуры населения, обусловленное в первую очередь процессом старения населения.

3)      Изменения в структуре населения по полу, характеризуемые превалированием мужчин в молодом возрасте, а затем женщин, доля которых в возрасте 70 лет и старше доходит до 75%.

4)      Снижение темпов и уровня рождаемости, увеличение количества первых деторождений в возрасте старше 30 лет и моложе 18 лет, внебрачных детей, абортов в подростковом возрасте.

5)      Нарастание процессов урбанизации.

6)      Замедление темпов акселерации, ухудшение физического развития, увеличение доли лиц с избыточной массой тела.

7)      Рост миграционной подвижности населения.

8)      Изменение структуры и тенденций заболеваемости населения, связанных с ростом удельного веса хронической патологии и относительным снижением доли инфекционных болезней.

9)      Снижение общей смертности и изменение возрастно-половых показателей смертности (до 1 года жизни она имеет первый подъем, а начиная с возраста 50 лет и старше приобретает экспоненциальный характер). При этом у мужчин во всех возрастных группах смертность выше, чем у женщин.

10)    Снижение младенческой и материнской смертности.

11)    Рост средней продолжительности предстоящей жизни в развивающихся странах и ее стабилизация в развитых государствах с наивысшими ее показателями.

Большинство развитых стран уже знакомо с проблемой резкого снижения рождаемости и старения населения. Однако экономика народного хозяйства, в том числе здравоохранение, столкнулась только с изменением структуры заболеваемости в сторону увеличения частоты хронических заболеваний и потребности в медико-социальной помощи. Через несколько лет снижение рождаемости скажется на соотношении трудоспособного и нетрудоспособного населения. Так, в наиболее богатых странах уже сегодня отношение пенсионеров к работающему населению составляет 1:3, а 2030 г. будет составлять 1:1 [21]. Похожая ситуация ожидает Россию и многие другие страны. Однако если одни государства имеют хоть какую-то возможность ежегодно увеличивать расходы на здравоохранение, то развивающиеся страны столкнутся с проблемой роста потребности стареющей популяции в услугах здравоохранения и медико-социальной помощи в условиях низкого уровня экономического развития.

Уменьшение естественного прироста населения в настоящее время характерно для многих стран, однако в развитых государствах естественная убыль населения восполняется миграцией, и только для некоторых стран СНГ и Центральной Европы характерна депопуляция (тенденция к снижению численности населения).

В связи с этим принципиально важно, чтобы каждая страна уже сейчас определила, сможет ли она через 5—15 лет (когда пик соотношения работающего и неработающего населения достигнет губительного максимума) повысить расходы на здравоохранение хотя бы до уровня 10% ВВП, чтобы избежать обвала здравоохранения и стагнации экономики вследствие отсутствия достаточной численности трудоспособного населения. Национальная безопасность государства требует действенных мер, направленных на стабилизацию демографической ситуации, состояния системы здравоохранения, или усиления миграции в страну трудоспособного населения. К сожалению, большинство стран не готово к этому [21].

К. Ортендаль [21] описывает три возможных сценария влияния старения населения и изменения структуры заболеваемости на состояние национальной экономики и здравоохранения:

1. Компрессия заболеваемости. Это означает, что хорошая медицинская помощь и здоровый образ жизни смогут способствовать укорочению периода нездоровья в преклонном возрасте. Если этого удастся достичь, последствия увеличения доли пожилых людей могут быть для экономики страны и здравоохранения умеренными, но все же весьма серьезными.

2. Запоздалая (отсроченная) заболеваемость. Это означает, что период нездоровья в старости остается неизменным, но наступает в более позднем возрасте. Последствия для экономики будут более серьезными.

3. Продленная заболеваемость. Это означает, что период терминального нездоровья продолжается в течение большего периода жизни. Последствия для экономики очень серьезные и тяжелые.

Странам с неэффективными системами здравоохранения предстоит чрезвычайно трудный выбор, и в их распоряжении имеется не более 10 лет для решения этих проблем [21].

Ситуация в странах СНГ очень сложная. По наиболее пессимистичным прогнозам к 2040 г. численность населения России уменьшится почти на 40 млн человек. Количество детей до 15 лет уменьшится в 1,5 раза, а доля пожилых возрастет на 50% [13], что крайне неблагоприятно скажется на трудовом потенциале и возможностях здравоохранения в оказании медицинской помощи на должном уровне. Низкая рождаемость в сочетании с высокой смертностью приведет к замедлению развития национальных экономик и свертыванию социальных программ. Удлинение «периода болезней» обусловит значительный рост затрат на здравоохранение, что гибельно для любой национальной экономики, и в результате будет снижаться качество оказания медико-социальных услуг и повышаться доля затрат, оплачиваемых пациентами. В Беларуси состояние здравоохранения несколько лучше, чем в других странах СНГ, поскольку в процессе реформирования достижения СССР в этой сфере и социальная направленность здравоохранения были сохранены, однако и в нашей республике в 2001 г. до пенсии не дожили 10,3% женщин и 37,1% мужчин [25], а средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет (2002 г.) 62 года у мужчин и 74 года у женщин [24].

В качестве мероприятий, способствующих выходу из кризиса здравоохранения, К. Ортендаль [22] рекомендует сокращение «периода болезней», стимуляцию рождаемости, уменьшение числа случаев раннего выхода на пенсию в связи с инвалидностью, повышение пенсионного возраста.

Определенные успехи медицины и здравоохранения в начале 80-х годов давали надежду на то, что к 2000 г. будут сведены к минимуму основные виды инфекционных заболеваний, медико-социальная помощь станет более доступной, а уровень оказания медицинской помощи населению значительно повысится. К сожалению, большинство прогнозов не оправдалось. За последние 25 лет выявлено более 30 видов новых инфекционных болезней, при этом многие хорошо изученные и контролируемые заболевания вновь получили широкое распространение [3].

Крайне негативное влияние на показатели общественного здоровья и экономику здравоохранения оказывает производственная и бытовая деятельность человека: происходит загрязнение окружающей среды, ухудшается качество питьевой воды и продуктов питания; изменяются климатические условия; растет бытовой и производственный травматизм; существенные потери возникают вследствие военных конфликтов и терроризма, а также из-за распространения вредных привычек (курения, алкоголизма, наркомании), СПИД; нарастает бытовая психогенная напряженность. В целом на долю «человеческого фактора» приходится не менее 85% всего объема факторов, влияющих на общественное здоровье. Недаром в развитых странах мира основные инвестиции идут в «человеческий фактор» — это самый надежный способ развития экономики, общества, культуры, образования и здоровья.

Во второй половине ХХ в. во многих странах в результате усиления гетерозиготности популяционного генофонда изменилась структура метаболизма — обмен веществ происходит гораздо более интенсивно, вырабатывается больше энергии, которая расходуется на быстрый рост и раннее половое созревание (акселерация). Теоретически в связи с повышением интенсивности обмена веществ при акселерации продолжительность жизни должна сокращаться. Однако вопреки этому продолжительность жизни человека в развитых странах неуклонно растет, что связано с улучшением условий жизни и питания, достижениями медицины [4].

Однако акселерация, как и избыточная гетерогенность, накопленная населением ряда стран, представляет собой «бомбу замедленного действия», которая сработала в связи с резким ухудшением условий жизни населения. Неудивительно, что в РФ в 1998 г. только 65% новорожденных родились здоровыми, среди школьников младших классов здоровых детей не более 10—12%, средних классов — 8%, а старших — всего 5% [4].

Важное значение для здоровья нации и возможности реализации реформ имеет ментальность нации. По мнению Б.Т. Величковского [4], из черт русского характера особенно важны три: коллективизм, долготерпение и особое восприятие слова. Эти черты сформировались в результате многовекового влияния природно-климатических условий. Россия находится преимущественно в зоне рискового земледелия, где хозяйствование невозможно без терпения и надежды на счастливое стечение обстоятельств. Ориентация преимущественно на земледелие формировала в нации коллективизм (общинность) и необходимость интенсивной работы весной и летом, а также длительный (в условиях северных стран) зимний период подготовки к следующему сельскохозяйственному сезону. Третья черта была объективно установлена И.П. Павловым, который в 1932 г. констатировал, что у русских «условные рефлексы координированы не с действием, а со словом». Особое внимание к слову и связанная с этим способность к абстрактному мышлению, вероятно, сформировались в течение длительного спада трудовой активности зимой. Как бы то ни было, не случайно «поэт в России больше, чем поэт» и «идея становится материальной силой, как только она овладевает массами». Отсюда и извечный вопрос: «что делать?», и разговоры о реформах, которые тормозятся, как только процесс их обсуждения завершен.

Все вышеизложенное в определенной степени можно отнести и к Беларуси, ментальность населения которой, естественно, близка ментальности россиян.

По данным экспертов ВОЗ, повышение на 1000 дол. США доли валового национального продукта, приходящегося на одного жителя, увеличивает среднюю продолжительность жизни на 0,5 года, а увеличение дохода на 1000 дол. повышает этот показатель на 1 год [6]. Можно предположить, что в Беларуси этот эффект достигается увеличением заработной платы на 30—40 дол. в месяц.

Полагают, что разрыв в уровне здоровья между странами Центральной и Восточной Европы и ЕЭС на 50% обусловлен различиями в материальном благосостоянии общества, на 30% — факторами риска, связанными с образом жизни, на 10% — загрязнением окружающей среды, и лишь 10% можно отнести на счет различий в медицинском обслуживании [41].

Хотя в конституциях многих стран декларируется тезис о том, что все граждане имеют равный доступ к системам здравоохранения, а вклад граждан в общественное благосостояние не должен определять для него доступность здравоохранения, в реальности главные факторы, определяющие здоровье, в любом обществе распределяются не по принципу всеобщего равенства. В частности, в развитых странах разница в продолжительности жизни между высшим и низшим классами составляет 5 лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего около 6 лет жизни [15].

В Великобритании из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на 10% беднейших семей, которые потребляют почти 50% всех ресурсов здравоохранения [32]. В Японии лица старше 70 лет составляют 10% общей численности населения, а потребляют 30% затрат на медицинское обслуживание [9]. Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость, с одной стороны, государственного регулирования, с другой — перераспределения бюджета здравоохранения на основе принципа общественной солидарности в пользу наиболее нуждающихся — детей, пожилых людей, хронических больных, лиц с низкими доходами.

В сложившихся условиях в экономически развитых странах наблюдается 6 — 10-кратный разрыв в среднедушевых доходах крайних в социально-экономическом отношении групп населения. Разница в крайних показателях здоровья достигает 3 — 4-кратных размеров. Лица с меньшими доходами чаще болеют, у них выше смертность, они больше нуждаются в лечебной помощи. Так, в Австралии [37] среди мужчин высшего и низшего социальных классов уровень преждевременной смертности у последних был выше в 1,5 раза в связи со злокачественными опухолями и болезнями сердечно-сосудистой системы, в 4,9 раза — с психическими расстройствами, в 4 раза — с болезнями нервной системы и органов чувств, в 3,1 раза — с болезнями органов дыхания, в 1,6 раза — с болезнями мочеполовой системы и в 2,9 раза — с несчастными случаями.

Каждый восьмой американец живет в семье с доходом ниже федерального уровня бедности. Уровень смертности в этой группе населения вдвое выше, чем у населения с доходом выше прожиточного минимума. Частота ограничения основной деятельности из-за болезни в группах населения с низкими доходами или низким социально-экономическим статусом почти в 2 раза выше, чем в группах с высоким уровнем доходов [38].

Все более существенным социально-экономическим фактором, влияющим на показатели здоровья, становится принадлежность к определенному полу. Средняя продолжительность жизни мужчин короче в основном за счет высокой преждевременной смертности в связи с травмами, болезнями системы кровообращения, органов дыхания и органов пищеварения. В трудоспособном возрасте показатели смертности мужчин от всех причин в 4,6 раза выше, чем женщин, причем от болезней органов дыхания — в 7 раз, болезней системы кровообращения — в 5,3 раза, несчастных случаев, травм и отравлений — в 5,6 раза [7]. В Австралии обращаемость за медицинской помощью женщин несколько выше, чем у мужчин; смертность в целом и от отдельных причин выше среди мужчин: от ишемической болезни сердца и злокачественных новообразований — на 30%, от травм и хронических болезней легких — в 2—3 раза [37]. Превышение продолжительности жизни женщин в пределах 2—3 лет объясняется более высокой биологической устойчивостью организма матери. Потери мужчин в основном связывают с особенностями их ролевых функций, ответственностью за семью в период сложных социально-экономических преобразований, участившимися разрывами брачных отношений, работой в более тяжелых, чем у женщин, условиях труда, попытками разрешения семейных и социально-экономических конфликтов с помощью алкоголя и ростом на этой почве самоубийств и других травмогенных ситуаций [20].

Среди социально-экономических характеристик, определяющих здоровье населения, существенное значение имеет и уровень образования как совокупный показатель, включающий, как правило, профиль занятия, материальный достаток, общую и гигиеническую культуру, способность к восприятию рекомендаций в области образа жизни и необходимой медицинской помощи. Так, в Москве смертность среди лиц физического труда была в 1,9 раза выше, чем среди лиц умственного труда [5]. В Финляндии относительный риск хронических болезней, по данным 5-летнего наблюдения, среди мужчин-рабочих по сравнению со служащими был в 1,5 раза, а среди женщин-рабочих — в 1,9 раза выше. В странах, где более 90% женщин грамотны, показатель младенческой смертности в 3 и более раз ниже, чем в странах, где уровень грамотности женщин составляет менее 35% [19].

По данным Л.В. Стекольщикова [26], миграция в город значительно увеличивает заболеваемость бывших сельских жителей. В основном это рост болезней органов дыхания, психических расстройств, болезней нервной системы и органов чувств, костно-мышечной системы и соединительной ткани. Исследования международной миграции работающих также свидетельствуют о ее тяжелых последствиях для здоровья [39]. В Англии и Уэльсе даже среди иммигрантов высших социальных слоев смертность на 20—30% превышала средний для страны уровень у выходцев из Индии и Пакистана, на 50—80% — у выходцев из Африки и в 1,6—2,7 раза — у выходцев из государств Вест-Индии.

Существенный разрыв между странами Севера и Юга по показателям общественного здоровья объясняется не столько различиями в уровне систем здравоохранения, сколько тем, что соотношение ВВП между этими странами ориентировочно составляет 4:1 ( а в пересчете на душу населения — приблизительно 20:1), разрыв в темпах образования находится в пределах одного поколения (30 лет), а по уровню индустриального развития составляет приблизительно 100 лет [19]. В развивающихся странах снижение показателя смертности связано в основном с улучшением питания населения [19].

Если население с доходами ниже прожиточного минимума обращается в частные учреждения здравоохранения только в случае крайней необходимости, то средний класс — для получения качественной и комфортной медицинской помощи, а богатые — за элитной медицинской помощью. В то же время доля расходов на медицинскую помощь и медикаменты в семейном бюджете тем больше, чем ниже совокупный доход семьи (у бедных — 6—7% семейного бюджета, у богатых — не более 3,5—4,5%, хотя в абсолютных цифрах эти расходы многократно выше) [28].

Таким образом, доход человека и его благосостояние определяют здоровье в большей мере, чем доступ к системам здравоохранения [15]. В то же время все чаще проявляется и обратная тенденция: люди, достигнув материального достатка или превысив его, ведут образ жизни, часто разрушительный для здоровья.

o                  демографические: снижение рождаемости, старение населения;

o                  рост реального объема медицинских услуг;

o                  внедрение новых более дорогих медицинских технологий и медикаментов;

o                  инфляция (особенно интенсивная в сфере медицинского обслуживания);

o                  расширение прав пациентов, повышение заинтересованности граждан в собственном здоровье;

o                  стремление медицинского персонала, работающего в условиях оплаты труда, зависящей от объема выполненной работы, к назначению дорогостоящих лекарств, не всегда целесообразных дорогостоящих операций и процедур;

o                  расширение бюрократического аппарата в системе здравоохранения;

o                  прямая утечка финансовых средств и их использование не по назначению;

o                  использование в здравоохранении высокозатратных и малоэффективных технологий, в том числе управленческих.

Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг, ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые все еще не осознали необходимость вести здоровый образ жизни. По мнению Н.Ф. Герасименко, «здоровье населения не является медицинской категорией. Это категория нравственная, экономическая, это первейшая предпосылка национальной безопасности страны» (цит. по [8]). Однако даже на уровне индивидуального поведения «здоровье» занимает третье по значимости место в системе ценностей личности после «работы» и «семьи». При этом оказалось, что здоровье имеет не самостоятельную ценность, а рассматривается как средство достижения других целей, например более высокого дохода, квартиры и т.д. Такое поведение говорит об отсутствии у людей выбора в средствах достижения необходимых жизненных благ, и здоровье становится своего рода разменной монетой, предметом достаточно жесткой эксплуатации [14].

Эти причины обусловливают рост расходов на здравоохранение, выражающийся в его увеличении на 1% ВВП каждое десятилетие. Так, если в 20-е годы XX в. цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7 — 1,2% ВВП, то в настоящее время в странах Европы эти затраты составляют уже 7 — 9% ВВП, а в США — около 15% [33].

В результате проведенных реформ в сфере здравоохранения (внедрение стандартов лечения, переход к гарантированным объемам бесплатной помощи, контроль за расходами) некоторым государствам удалось на несколько лет стабилизировать расходы на здравоохранение. Однако уже в 2004 г. США вынуждены были увеличить расходы на здравоохранение до 16% ВВП, а Швеция — до 10%. Многие другие страны также испытывают потребность в увеличении расходов на здравоохранение, но не все могут себе это позволить. Можно предположить, что общество, которое не в состоянии вкладывать значительные средства в развитие здравоохранения и охрану здоровья граждан, не может иметь здоровое население («больная» экономика — «больное» общество).

В то же время эффективность здравоохранения (соотношение результатов и затрат) по мере увеличения средств, выделяемых на его развитие, продолжает снижаться. Так, если в начале XX ст. (до 20-х годов) увеличение расходов на здравоохранение на 10% обусловливало рост показателей общественного здоровья на 12%, то затем это соотношение постоянно уменьшалось, и в 80-е годы увеличение затрат на здравоохранение на те же 10% привело в развитых странах к улучшению общественного здоровья лишь на 1,8% [12]. Более того, увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не дает никаких конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции.

Другими словами, рост расходов на здравоохранение уже не приводит к параллельному улучшению здоровья населения, т.е. традиционная система здравоохранения во многом исчерпала свои возможности, и требуется ее реформа.

Тем не менее для нормального существования медицины ВОЗ рекомендует выделять как минимально необходимую величину 6 — 8% от валового внутреннего продукта при бюджетном финансировании в развитых государствах и не менее 5% ВВП в развивающихся [8]. Считается, что при ВВП порядка 2500 дол. США на душу населения и затратах на здравоохранение в объеме 80 дол. США на одного человека можно обеспечить большинство, если не все потребности основных служб медико-санитарной помощи [36].

Беларусь по этим параметрам относится к группе стран, в которых при определенных условиях реформирования здравоохранения вполне достижим достаточно высокий его уровень. Однако эффективность здравоохранения в Беларуси ни в коей мере нельзя сравнивать с Германией, Швецией, США, Великобританией и другими государствами. Сравнительный анализ эффективности систем здравоохранения правомочен только в тех странах, в которых на здравоохранение выделяются сопоставимые по объему ВВП и уровню финансирования на душу населения средства. Более того, можно предположить, что системы здравоохранения, эффективные в странах при уровне финансирования здравоохранения более 8—10% ВВП и более 1000 дол. на душу населения, будут менее эффективными только по причине меньшего объема финансирования в группе стран, где уровень финансирования менее 5—6% ВВП и 100 дол. на душу населения (как, например, в странах СНГ).

Государственные структуры ряда стран стараются переложить (в виде соплатежей, платных услуг, добровольного и обязательного медицинского страхования) стремительно растущие затраты на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей с тем, чтобы они осознали реальную цену охраны здоровья и приобрели стимул к более рациональному пользованию услугами лечебных учреждений и к ведению более здорового образа жизни. Такой подход призван способствовать пониманию стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений.

Во многих развитых странах определены государственные объемы бесплатной медицинской помощи и минимальные стандарты лечения на бесплатной основе, что позволяет совместить принципы Конституции с реальными возможностями государства.

Поскольку многие страны уже исчерпали (или близки к этому) возможности увеличения ассигнования на здравоохранение, дополнительные средства поступают из внебюджетных источников, главным образом из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования.

Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

Следует отметить, что оценка показателей финансирования здравоохранения в долларах США дает искаженное представление о реальной картине, поскольку покупательская способность национальных валют существенно отличается от их официального курса, что завышает финансовые показатели США и некоторых других стран, валюта которых ориентирована на доллары США. К сожалению, в научной и даже справочной литературе не всегда указывается, проведена ли корректировка на паритет покупательской способности национальной валюты по отношению к доллару США. В результате по разным источникам одни и те же страны имеют данные, отличающиеся в несколько раз.

Точно так же не всегда приводится расшифровка средств, выделяемых здравоохранению, по источникам финансирования (бюджет, платные услуги, ОМС). Так, например, ошибочно считается, что США выделяют на здравоохранение существенно больше других стран. На самом деле в 1998 г. США из бюджетных средств финансировали здравоохранение в размере 5,7% ВВП, и по этому показателю Соединенные Штаты существенно уступают Германии (7,9%), Франции (7,3%), Дании (6,9%), Швеции, Канаде, Чехии (по 6,6%), Нидерландам и Израилю (по 6,0%), Австралии (5,9%), Великобритании (5,8%). Самый высокий процент внебюджетного финансирования (ОМС, ДМС, благотворительные фонды и др.) характерен для США (7,1% ВВП), Армении и Индии (по 4,2%), Израиля (3,6%), Китая (3,0%) [31].

В Российской Федерации основным источником финансирования здравоохранения является бюджет (62%) с соотношением долей федерального и территориального бюджета 1:8; около четверти средств приходится на фонды ОМС. В структуре затрат учреждений здравоохранения РФ преобладают расходы на зарплату и начисления на нее — 45,2%. Далее следуют расходы на медикаменты — 21,0%, питание — 7,5%, коммунальные платежи — 5%, оборудование — 2,8%, капитальный ремонт — 1,7%, мягкий инвентарь — 0,2%, прочие расходы — 16,6% (1997 г.) [29].

Однако реальное значение для финансирования здравоохранения имеет не процент ВВП, который в разных странах неравноценен, а реальная сумма средств, приходящаяся на одного жителя. Так, все государства СНГ выделяют на здравоохранение менее 100 дол. США в расчете на одного жителя, а с учетом паритета покупательской способности — не более 500 дол. США. От 1000 до 2000 дол. на одного жителя в год выделяют Великобритания, Израиль, Испания, Италия, Канада, Финляндия, от 2000 до 4000 дол. — Германия, Дания, Нидерланды, США, Франция, Швеция, Япония [31].

По уровню благосостояния нации, определяемому через объем ВВП на душу населения, среди стран СНГ только Беларусь, Россия, Казахстан и Туркменистан превышают порог 5000 дол. США в год на одного жителя.

С увеличением уровня финансирования здравоохранения (в % ВВП и в денежном выражении на душу населения), благосостояния населения и индекса развития человеческого потенциала растет ожидаемая продолжительность жизни при рождении, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, существенно снижается младенческая смертность. Если принять показатели общественного здоровья Японии за 100% (как эталонные данные, приближающиеся к предельно достижимым в связи с биологическими (видовыми) особенностями человеческого организма), то показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении в странах Западной Европы будут на 3—5% ниже, в странах ЦВЕ — еще примерно на 8—10% ниже, в странах СНГ — еще примерно на 8—10% ниже [31].

Установлено, что странам СНГ для достижения показателей общественного здоровья, как в странах ЦВЕ, требуется увеличение финансирования здравоохранения на 28% (по отношению к проценту ВВП) и в 7 раз (в долларах США на душу населения), а также роста благосостояния в среднем в 2,4 раза. Следующий шаг — достижение уровня общественного здоровья стран Западной Европы — требует еще большего финансирования: увеличения ВВП, выделяемого на здравоохранение, в среднем на 80%, а в денежном выражении на душу населения — в 60 раз (с 32,8 до 1992 дол. США) и благосостояния в среднем в 6,6 раза (с 3796 до 25084 дол. США) [31]. Следует отметить, что, поскольку Беларусь наиболее благополучная страна в СНГ по уровню здравоохранения, для достижения высокого уровня общественного здоровья ей требуется не столь существенное увеличение финансирования, как другим странам СНГ.

Многие государства Западной Европы и Северной Америки, Япония практически уже достигли предельно возможного уровня общественного здоровья, главным образом по биологическим возможностям человеческого организма. В нынешних условиях трудно предположить, что в какой-либо стране достижима средняя продолжительность жизни более 85 лет, даже при условии дальнейшего увеличения расходов на охрану здоровья и роста благосостояния.

Еще в 70-х годах Ю.П. Лисицыным было установлено, что важнейшим фактором, определяющим здоровье населения, является образ жизни (более 50%). Далее следуют экологическая ситуация (20—25%) и наследственная обусловленность (15—20%), а на долю системы здравоохранения приходится не более 10% [16]. Вклад тех или иных факторов в возникновение различных заболеваний колеблется [17].

В последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что здравоохранение оказывает более существенное воздействие на общественное здоровье, чем отводимые ему ранее 8—10%. Влияние здравоохранения, включая опосредованное воздействие на наследственность, образ жизни, питание и факторы окружающей среды, достигает 30—35% всего объема факторов [33]. Причем роль здравоохранения достаточно высока именно в управляемых факторах: влияние образа и условий жизни, наследственно-генетических факторов. Это весьма актуально, поскольку зачастую аргументы, призывающие к снижению финансирования здравоохранения, базируются на тезисе о том, что здравоохранение в очень незначительной степени влияет на здоровье населения.

Если изначально здоровье здоровых граждан только на 10 — 15% зависит от системы здравоохранения, то здоровье больных людей зависит от нее более чем на 50%. При этом чем тяжелее заболевание, тем больше вклад здравоохранения.

В соответствии с международными требованиями под здоровьем понимается не только отсутствие физических недостатков, но и полное психическое и социальное благополучие человека. Поэтому программа перестройки здравоохранения должна учитывать все факторы, оказывающие влияние на здоровье населения, а поскольку множество важных факторов, воздействующих на состояние здоровья, лежит вне сферы здравоохранения (окружающая среда, образ жизни, социально-экономические и генетические предпосылки), политика здравоохранения должна рассматриваться как политика правительства страны, а не просто одного министерства. В то же время Министерство здравоохранения имеет во много раз превышающую его полномочия ответственность за здоровье нации.

Большинство экономически развитых стран перешло к реформированию всей системы охраны здоровья, а не только служб здравоохранения. Это обусловлено тем, что средства следует вкладывать не в систему оказания медицинской помощи, а преимущественно в систему предупреждения заболеваний. Профилактические мероприятия эффективны только при условии совместных координированных усилий всего общества, что обозначается термином «общественное здравоохранение» [2]. Так, в России в 2004 г. объединены в одно ведомство министерство здравоохранения, министерство социальной защиты и министерство туризма и спорта.

Учитывая, что физический объем медицинских услуг должен уже в ближайшие годы многократно возрасти, государство вряд ли сможет обеспечить пропорциональный ему рост объемов финансирования. Поэтому с интенсификацией связано и решение поставленной в Концепции развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003—2007 гг. задачи повышения эффективности использования в здравоохранении экономических ресурсов.

Современное развитие цивилизации, общества и правосознания требует формирования новой парадигмы здравоохранения для обеспечения медицинской помощью населения в рамках правовой и доказательной медицины. Оказание медицинской помощи населению в рамках правовой медицины подразумевает необходимость усиления прямой регулирующей роли законов в системе здравоохранения с заменой административно-правовых норм гражданско-правовыми, т.е. лечебный, диагностический, профилактический и реабилитационный виды медицинской помощи должны регулироваться не только отраслевыми инструкциями, стандартами и нормами, но и законодательными документами, обязательными к исполнению всеми гражданами, учреждениями и органами управления независимо от ведомственной принадлежности. Особое значение имеет законодательное обеспечение прав пациентов и медицинских работников и их соотнесение с международными правовыми нормами.

В нашем обществе, как и во многих странах мира, все еще слабо развито правосознание, т.е. осознание того, что основные общественные процессы должны регулироваться правовыми актами, что права подразумевают обязанности, и наоборот, что ненадлежащее исполнение обязанностей и нереализуемость прав влекут за собой определенные последствия. В обществе по сложившейся (хочется надеяться, по уходящей в прошлое) традиции считается, что скорее можно добиться своих прав окольными путями, чем в законном порядке (например, в судебном).

Необходима разработка идеологии правовой медицины, под которой мы понимаем оказание населению медицинской помощи и медицинских услуг в рамках совокупности мероприятий по формированию правосознания населения и медицинского персонала, развитие полноценной нормативно-правовой базы здравоохранения, обеспечение ее доступности не только для руководителей учреждений здравоохранения, но и для рядовых медицинских работников и населения, формирование правовых механизмов взаимодействия всех субъектов и объектов оказания медицинской помощи (пациентов, медицинских работников, организаций здравоохранения и государства).

Важную роль в системе управления здравоохранением играет нормативно-правовая информация, обеспечивающая функции нормативно-правового управления здравоохранением, контроля качества и стандартизации как медицинских процедур (лечения, диагностики, профилактики, реабилитации), так и управленческих решений.

Нормативно-правовая информация — это особый вид информации, специфика которой заключается в том, что, независимо от своего содержания, она всегда обладает определенной социальной значимостью и в той или иной степени обязательна для исполнения, поскольку «незнание закона не освобождает от ответственности».

В соответствии с буквой закона правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, не могут применяться, если они не опубликованы для всеобщего сведения. Неопубликование нормативного акта есть условие его необязательности, недействительности. В теории права необязательные, недействительные акты признаются ничтожными, что означает правомерность их неисполнения. Таким образом, государство, публикуя нормативно-правовые акты, не только предоставляет органам государственной власти, должностным лицам, гражданам возможность ознакомиться с ними, но и предполагает, что граждане используют эту возможность.

К сожалению, в силу своей специфики нормативно-правовая информация не имеет достаточно хорошо отлаженных каналов ее опубликования и распространения. В существующем законодательстве есть немало противоречий. Имеются определенные пробелы в нормативно-правовой базе вследствие изменений социально-политической и экономической обстановки в республике. Действующие нормативно-правовые акты быстро устаревают, поэтому часто изменяются и дополняются. Практика показывает, что на местах (особенно на периферии) многие нормативно-правовые документы отсутствуют, а своевременное изменение, дополнение либо исключение утративших силу документов не осуществляется, что снижает управляемость системой здравоохранения и ее эффективность. Действующая ныне нормативно-правовая база здравоохранения Беларуси создавалась десятилетиями, поэтому для нее характерно наслоение нескольких исторических пластов, отражающих различные этапы развития и реформирования здравоохранения.

Следует отметить, что работа по формированию действующей базы данных нормативно-правовых документов (НПД) в Республике Беларусь, в том числе по отрасли здравоохранения, только начинает набирать силу. В настоящее время в базе данных Национального центра правовой информации в контрольном состоянии содержится не более 70% действующих НПД по здравоохранению. Среди реально используемых на территории Беларуси НПД не менее 10% принадлежат ныне не существующему государству (приказы, инструкции, указания и другие документы Минздрава СССР), до 15% НПД не пересматривались с 70—80-х годов. В связи с этим практика реального использования НПД отличается от предписаний официально еще действующих документов, а поскольку большинство НПД не зарегистрировано в Министерстве юстиции РБ и не опубликовано определенным законом образом, при вневедомственных спорах и в случае судебных исков существующая нормативно-правовая база здравоохранения может считаться юридически ничтожной и быть оспорена в судебном порядке.

Простой анализ показывает, что в бывшем СССР законодательство о здравоохранении носило не государственный, а ведомственный характер, и в настоящее время в Беларуси в сфере здравоохранения из 1 тыс. НПД только 16 имеют законодательный характер, а законы прямого действия практически отсутствуют.

В связи с формированием рынка медицинских услуг значительно возрастает роль гражданско-правового регулирования отношений между производителем и потребителем в сравнении с административно-правовым. Платные услуги требуют нового хозяйственного механизма, основой которого становятся уже экономические и юридические категории: стоимость медицинской процедуры, договорные имущественные отношения между сторонами, юридическая, в том числе имущественная, ответственность за негативные результаты лечения.

Хотя ранее действовавшее гражданское законодательство содержало нормы, устанавливающие имущественную ответственность за причинение вреда здоровью гражданина, на практике они применялись лишь в случаях причинения вреда здоровью на производстве. Теперь же речь идет о том, что имущественную ответственность должны нести и учреждения здравоохранения, а если вред здоровью причинен деятельностью медицинского персонала, то и сам виновник ущерба.

Административно-правовое регулирование по-прежнему будет играть определенную роль в сфере здравоохранения, так как многие отношения здесь детерминированы административными актами — положениями, инструкциями, правилами и т.д. Именно они очерчивают круг служебных прав и обязанностей работников здравоохранения, «технологию» проведения медицинских процедур и т.д.

Оказывая медицинскую помощь пациенту, врач берет на себя определенную ответственность за качество и последствия своих действий. В некоторых странах существует практика заключения между врачом и пациентом медицинского контракта, где предусматриваются конкретные меры, которые будут применены в случае причинения вреда пациенту или неисполнения заключенного контракта. Многие государства (ФРГ, Австрия, США, Франция, Италия, Испания и др.) имеют в своем национальном законодательстве о здравоохранении так называемые медицинские или врачебные кодексы, нормы которых регулируют отношения между врачами и пациентами и их родственниками, профессиональные отношения медиков между собой, с администрацией и государственными органами. Однако независимо от того, заключен ли такой контракт, на врачей, как и на всех граждан, распространяется действие положений гражданского и уголовного законодательства, предусматривающих те или иные санкции за нанесение увечья или иного вреда здоровью и за причинение имущественного или морального ущерба другому лицу. В большинстве случаев эти санкции сводятся к выплате денежной компенсации, соответствующей размерам нанесенного ущерба.

В современных условиях врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Это вызвано тем, что успехи медицинской науки привели, с одной стороны, к непомерному росту ожиданий, которые возлагает население на врачей, а с другой — к значительному усложнению медицинских технологий. Участились случаи труднопредсказуемых аллергических реакций, а применение инструментальных методов диагностики порой потенциально опасно для здоровья людей. Кроме того, расширилась осведомленность пациентов о своих правах, повысилась их требовательность к соблюдению врачами медицинской и общечеловеческой этики. Отсюда потоки жалоб на врачей со стороны пациентов и их родственников. В США ежегодное количество поступающих на врачей жалоб составляло 0,2 в 1985 г., 6,4 в 1988 г. на каждых 100 врачей, в 1994 г. — 14,4 на 100 врачей. В Канаде в 1994 г. один врач из каждых 27 привлекался к ответственности, и за последние 10 лет этот показатель был относительно стабилен.

Размеры выплачиваемых врачами денежных компенсаций по решению суда или до судебного разбирательства по взаимному соглашению обеих сторон бывают весьма значительными: при их расчете учитываются не только физический и моральный ущерб, но и утраченный потерпевшим заработок, который тот имел либо мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, связанные с восстановлением здоровья. Так, в США средняя величина присуждаемой компенсации за ущерб, нанесенный при медицинском вмешательстве, в 1980 г. составляла свыше 400 тыс. дол. США, в 1983 г. — 888 тыс. дол., а в 1986 г. — до 1,5 млн дол. В Австралии в 1994—1995 гг. размеры выплачиваемых компенсаций за ущерб, причиненный пациенту в результате медицинского вмешательства, иногда достигали 7 млн дол. США [11].

Естественно, практикующий врач не в состоянии выплачивать компенсации таких размеров. Поэтому в промышленно развитых государствах широкое распространение получила практика страхования профессиональной ответственности врачей. Через механизм страхования возмещается только ущерб, который был причинен неумышленно, только в отношении случайных событий.

Страхование профессиональной ответственности врача оформляется специальным полисом, в котором подробно формулируются основные и дополнительные условия страхования. Приобретение полиса по страхованию профессиональной ответственности гарантирует врачу, что страховая компания берет на себя защиту его интересов в судебных процессах и выплату компенсаций по тем искам, которые могут быть ему предъявлены.

В США большинство компаний выплачивает компенсации в размере не выше 1 млн дол. на одну жалобу пациента или в сумме не более 3 млн дол. в год независимо от количества поступивших жалоб. В Канаде профессиональная ответственность обычно страхуется без ограничения размеров выплачиваемых компенсаций. В настоящее время получили распространение общества взаимного страхования — за счет членских взносов ее участников [11].

В США в 1988 г. страховой взнос частнопрактикующего врача в среднем составлял 15900 дол. за год. Наибольшими были взносы акушеров-гинекологов — 35300 дол. (в некоторых районах страны они даже превышали 100000 дол.), а самые низкие взносы выплачивали психиатры — 4400 дол. Взносы по страхованию ответственности врачей растут быстрее, чем их доходы.

Увеличение расходов врачей на страхование их профессиональной ответственности повлекло за собой удорожание медицинского обслуживания и развитие так называемой «защитной медицины». Чтобы избежать судебного преследования в случае неудачного исхода лечения, врачи стали отказываться от использования приемов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, где такой риск необходим. В то же время они начали злоупотреблять назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы обезопасить себя от обвинений в недостаточном внимании к пациенту. Такая «защитная медицина» привела к еще большему удорожанию медицинского обслуживания, обусловила излишние затраты на здравоохранение и не способствовала повышению качества медицинской помощи.

Доказательная медицина подразумевает обеспечение лечебного процесса на основе достоверной и полной информации о клинической эффективности и экономической обоснованности используемых методов диагностики и лечения. Надежным доказательством эффективности лечения считают только те методы, которые оценены на основе рандомизированных контролируемых исследований. R. Solomon [40], исходя из анализа статей в хирургических журналах, установил, что 80% клинических исследований выполнено без группы сравнения. Результаты таких исследований, как правило, не соответствуют реальной клинической картине, а публикуемые материалы только дезинформируют ученых и специалистов практического здравоохранения. Контролируемые исследования показывают, что некоторые лечебные средства и технологии, внедренные в медицинскую практику по результатам упрощенных методов их испытания (без рандомизации и контрольных групп сравнения), не только бесполезны, но даже вредны. Не случайно ряд широко распространенных в СНГ методов лечения практически не используется в странах дальнего зарубежья [1], где применяются принципы доказательной медицины, или медицины, основанной на доказательствах (evidence-based medicine), полученных в ходе контролируемых клинических испытаний [27, 30]. Это методы, при которых действие посторонних факторов, способных повлиять на результаты, учтено или находится под контролем. Главные их условия: случайное распределение (рандомизация) на группу больных, получающих испытуемое лечение, и на контрольную группу, в которой пациенты получают традиционное лечение; «слепой метод» — когда больной не знает, какое лечение он получает (если этого не знает и лечащий врач, то это «двойной слепой метод»); включение в исследование требуемого количества испытуемых и т.д. Термин «доказательность» подразумевает, с одной стороны, статистически значимое различие, а с другой — клиническую значимость эффективности исследуемого вида лечения (технологии).

Из-за отсутствия принципов доказательной медицины в научных и клинических исследованиях здравоохранение расходует немалые средства на выполнение малоэффективных НИР, на закупку дорогостоящего оборудования и лекарственных препаратов, которые, как выясняется позже, если не вредны, то во всяком случае совершенно бесполезны. В.А. Аксенов [1] считает, что отсутствие рандомизированных исследований и адекватных статистических методов в публикуемых научных работах свидетельствует о невыполнении медицинской наукой своей главной функции, которая заключается в создании адекватной научной основы для деятельности практического здравоохранения.

Если раньше медицина в целом и оказание медицинской помощи (врачевание) в частности рассматривались как элемент искусства, то теперь постепенно начинает доминировать мнение, что это технологический процесс, который в большинстве случаев может быть стандартизован.

Стандартизация — это деятельность, заключающаяся в нахождении решений для повторяющихся задач в сфере науки, техники, экономики, медицины и т.д., направленная на достижение оптимальной степени упорядоченности в определенной области. Результаты деятельности оформляются в виде стандартов, представляющих собой такой вариант решения типовой задачи, который позволяет получить максимальную пользу при минимальном расходовании сил и материальных ресурсов при условии соблюдения принятых требований безопасности и охраны окружающей среды. Стандарты — это нормы, регламентирующие правила, обязательные требования к объекту, нормативные документы, утвержденные компетентным органом. Под стандартом принято понимать совокупность критериев, определяющих границу между приемлемым и неприемлемым качеством.

Согласно A. Donabedian [35], стандарты в здравоохранении делятся на: 1) стандарты ресурсной базы (кадров, оборудования и медицинской техники, финансирования); 2) стандарты технологий (лечения, диагностики, профилактики и т.д.); 3) стандарты результатов (лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, обучения и т.д.).

Стандарты медицинских технологий являются технологическим и юридическим документом, гарантирующим объем, вид и качество медицинской помощи, основой для расчета ресурсных потребностей ЛПУ.

В медицине стандарт состоит из клинико-технологической и экономической частей. Клинико-технологическая часть определяет оптимум медицинских услуг (исследований, консультаций, схем и методов лечения), экономическая часть содержит стоимостные характеристики лечения каждого больного. Стандарты бывают минимальными и максимальными. Во многих развитых странах оказание медицинской помощи в рамках минимальных стандартов финансируется государством, а максимальные стандарты подразумевают соплатежи населения, платные услуги, медицинское страхование.

Цель стандартизации — повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, сохранение и улучшение здоровья населения в условиях дефицита финансирования здравоохранения.

Основные задачи стандартизации в здравоохранении:

-        нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья граждан и концепции развития здравоохранения и медицинской науки;

-        создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

-        установление требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;

-        нормативное обеспечение метрологического контроля;

-        установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, подготовке, аттестации и сертификации специалистов;

-        нормативное обеспечение сертификации и оценки качества медицинских услуг;

-        обеспечение в установленном порядке надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов;

-        содействие обеспечению национальной безопасности страны.

Отношение медицинских работников к стандартизации в здравоохранении неоднозначно. Распространено мнение о невозможности стандартизации в области медицинских технологий. При этом в качестве аргументов приводятся следующие соображения: медицина скорее искусство, чем наука, каждый случай диагностики и лечения индивидуален, поэтому применение стандартов в здравоохранении невозможно, так как это ограничивает клиническое мышление врача, делает его ремесленником и т.д. Данное в корне неверное утверждение существенно осложняет оказание медицинской помощи населению и управление здравоохранением. Стандарты обследования и лечения помогают врачу в полной мере оценить клиническую ситуацию, особенно при недостатке времени и объективной информации о больном, способствуют снижению частоты осложнений и уровня смертности, повышению управляемости учреждениями здравоохранения. Применение медицинских стандартов значительно облегчает оценку качества лечения, придает ей формализованный порядок, позволяет повысить качество медицинской помощи с ориентацией на конечный результат на основе конкретных количественных показателей качества и/или эффективности. Однако функцию надзора и контроля за соблюдением требований к нормативным документам следует возложить на вневедомственную организационную структуру.

Если стандартизация в здравоохранении устанавливает критерии желаемого состояния объекта управления, то сертификация, аккредитация и лицензирование определяют, в какой степени управляемый объект соответствует стандартным нормативам. В связи с этим лицензирование с проводимой в ходе него экспертной оценкой деятельности медицинских учреждений, предприятий и лиц становится инструментом государственного управления соответствующими объектами и повышения эффективности их деятельности.

В настоящее время порядок функционирования лечебной организации в основном достаточно хорошо определен. Основной же медицинский технологический процесс — ведение больных — целиком возлагается на врачей, каждый из которых выполняет лишь один из этапов лечения. С учетом агрессивности многих применяемых методик отсутствие управления процессом ведения больного, которое подразумевает организацию оптимального междисциплинарного взаимодействия, обеспечение минимально необходимого, но достаточного объема диагностики и лечения, ведет к многократному возрастанию риска развития осложнений и стоимости медицинской помощи.

Имеются данные, что 85 — 95% проблем, связанных с качеством медицинской помощи, обусловлено дефектами самой системы оказания медицинской помощи, и только незначительная их часть (5 — 15%) может быть устранена путем улучшения выполнения индивидуальной работы. Управление технологическими процессами предполагает обязательную работу по идентификации, планированию, мониторированию, измерению, выявлению и устранению отклонений, а установление контроля над отклонениями делает возможным управление результатом [18].

В настоящее время стратегия сдерживания расходов на здравоохранение включает разработку эффективных механизмов рационального использования ресурсов и достижения максимального клинического эффекта путем применения менее затратных и в то же время более эффективных методов медицинских вмешательств. Одним из приоритетных направлений на этом пути является стандартизация медицинской помощи. Суть ее заключается в создании и внедрении в клиническую практику протоколов (стандартов) диагностики и лечения больных, основанных на современной системе доказательств и экономических обоснований в сочетании с оценкой эффективности медицинской помощи на основе объективных критериев. Медицинские стандарты ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности лечебно-профилактических организаций и определяют объем и перечень лечебно-диагностических мероприятий, а также требования к результатам лечения при соответствующих заболеваниях.

Таким образом, произошедшие на рубеже ХХ—XXI вв. в большинстве стран мира революционные, глобальные изменения (в сфере общественных отношений, образа жизни, стратегий и приоритетов здравоохранения, материального благосостояния, правосознания, ментальности, медико-демографических, экологических процессов), а также успехи медицинской науки и фармацевтики, внедрение новых медицинских технологий и т.д. предъявляют принципиально новые требования к здравоохранению. Естественно, что в этих условиях здравоохранение должно существенно трансформироваться. Однако реформирование будет малоэффективным до тех пор, пока не будет определена соответствующая запросам   и требованиям XXI века новая парадигма здравоохранения как совокупность знаний и методических подходов к решению принятых обществом и профессиональным сообществом проблем здоровья.

Литература 

1.      Аксенов В.А. // Междунар. журнал мед. практики. — 1998. — № 6. — С. 58—60.

2.      Амиров Н.Х., Вахитов Ш.М. // Казанский мед. журнал. — 1997. — № 2. — C. 124—128.

3.      Вартанян Ф.Е. // Вестник РАМН. — 1999. — № 2. — С. 61—64.

4.      Величковский Б.Т. // Экономика здравоохранения. — 2001. — № 6. — С. 22—27.

5.      Виргинская И.М. // Сов. здравоохранение. — 1990. — № 8. — С. 27—31.

6.      Галкин Р.А., Гехт И.А. // Пробл. социальной гигиены и истории медицины. — 1998. — № 1. — С. 28—31.

7.      Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. — М., 1995.

8.      Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. // Экономика здравоохранения. — 1999. — № 2—3. — С. 10—14.

9.      Гришин В.В., Семенов В.Ю., Бродская Ю.Б. // Экономика здравоохранения.— 1997.— № 1.— С. 14—22.

10.     Доклад о развитии человека за 2002 год. Углубление демократии в разобщенном мире. — Нью-Йорк, 2002.

11.     Жиляева Е.П., Жилинская Е.В. // Здравоохранение (Москва). — 1997. — № 11. — С. 9—16.

12.     Комаров Ю.М. // Моделирование в управлении здравоохранением: Республ. сб. науч. трудов. — М., 1990. — С. 34—46.

13.     Комаров Ю.М. // Экономика здравоохранения. —1997. — № 12. — С.18—21.

14.     Комаров Ю.М., Ермаков С.П., Иванова А.Е. и др. // Экономика здравоохранения. — 1997. — № 4. — С. 8—14.

15.     Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 7. — С. 5—12.

16.     Лисицын Ю.П. // Вестник РАМН. — 1995. — № 8. — С. 48—51.

17.     Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Проблемные лекции. — М., 1992.

18.     Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи — М.: Медицина, 2000.

19.     Научные исследования в области здравоохранения: принципы, перспективы и стратегии (документ ВОЗ) // Бюлл. ВОЗ. — 1994. — № 4. — С. 3 — 9.

20.     Овчаров В.К. // Вестник РАМН. — 1997. — № 1. — С. 51—59.

21.     Ортендаль К. // Рос. семейный врач. — 2000. — № 3. — С. 7—15.

22.     Ортендаль К. // Рос. семейный врач. — 2000. — № 3. — С. 90—95.

23.     Поляков И.В. // Пробл. социальной гигиены и истории медицины. — 1996. — № 1. — С. 16—22.

24.     Постоялко Л.А. // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. — 2004. — № 1. — С. 3—14.

25.     Романенков А.С., Гулицкая Н.И., Ломать Л.Н. // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. — 2003. — № 4. — С. 10—15.

26.     Стекольщиков Л.В. Состояние здоровья сельских мигрантов в город: Автореф. дис. … ... канд. мед. наук. — М., 1988.

27.     Улащик В.С., Цыбин А.К. // Здравоохранение. — 2000. — № 5. — С. 2—5.

28.     Филатов В.Б., Касимовский К.К. // Здравоохранение. — 2002. — № 9. — С. 10—17.

29.     Филатов В.Н. // Рос. семейный врач. — 2000. — № 3. — С. 28—34.

30.     Цыбин А.К. // Теория и практика медицины. — Мн., 2000. — Вып. 2. — С. 119—121.

31.     Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. — 2004. — № 8. — С. 58—68.

32.     Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранением. — М., 1998.

33.     Щепин О.П., Тищук Е.А. // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 5. — С. 23—25.

34.     Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев В.С. и др. // Вестник РАМН. — 1998. — № 10. — С. 38—41.

35.     Donabedian A. // Mibank Memorial Fund. quart. — 1976. — V. 44. — P. 166 — 206.

36.     European Health Policy Conference: Opportunities for the Future. V. 1—5. — WHO, Copenhagen, 1995.

37.     Health for all australians. — Canberra, 1968.

38.     Health People 2000. National Health Promotion and Disease Prevention Objectives (U.S. Department of Health and Human Servises). — Washington, 1990.

39.     Migration and Health (WHO). — Copenhagen, 1986.

40.     Solomon R.S. // Dis. Colon. Rectum. — 1993. — V. 36. — P. 43—46.