Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Isaev I.I., Mamedova Z.I.

Azerbaijan Medical University, Baku

QT interval dispersion in children

with non-paroxysmal supraventricular tachycardias

Резюме. С целью изучения электрической стабильности миокарда у детей с непароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями (НСВТ) были обследованы 97 школьников в возрасте от 6 до 17 лет, из них у 47 (22 мальчика, 25 девочек) детей было НСВТ. В зависимости от возраста выделено 2 группы: 6–10 лет (n=22) – I группа, 11–17 лет (n=25) – II группа. Остальные дети составили контрольную группу. У всех детей были определены дисперсия интервала QT и корригированная дисперсия интервалa QT (dQT, dQTmax, dQTc, dQTcmax), значения корригированного интервала QT (QTc, QTcmax).

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что изменение dQTи dQTc у детей с НСВТ школьного возраста является одним из основных маркеров нарушения сердечного ритма. Уменьшение этих показателей у детей с НСВТ может быть отражением негомогенности реполяризации желудочков, сопровождающей формирование миокардиального аритмогенного субстрата. Тахизависимое значительное уменьшение корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT у большинства детей с НСВТ, безусловно, диагностически значимо при оценке биоэлектрической гомогенности миокарда левого желудочка.

Ключевые слова: интервал QT, непароксизмальная тахикардия, дети, миокард.

Медицинские новости. – 2019. – №3. – С. 61–64.

Summary. In order to study the electrical stability of the myocardium in children with nonparoxysmal supraventricular tachycardias (NSVT), 97 children from 6 to 17 years old were examined, of which 47 (22 boys, 25 girls) children had NSVT. Depending on age, 2 groups were distinguished: 6–10 years old (n=22) – I group, 11–17 years old (n=25) – II group. In all children, the dispersion of the QT interval and the corrected dispersion of the QT interval (dQT, dQTmax, dQTc, dQTcmax), the corrected QT interval (QTc, QTcmax) were determined. Analysis of the data suggests that the change in dQT and dQTc in school aged children with NSVT is one of the main markers of heart rhythm disturbances. The decrease in these parameters in children with NSVT may be a reflection of the inhomogeneity of the ventricular repolarization that accompanies the formation of the myocardial arhythmogenic substrate. The tachis-dependent, significant reduction of the corrected QT interval and the QT interval dispersion in most children with NSVT is certainly diagnostically significant in assessing the bioelectric homogeneity of the left ventricular myocardium.

Keywords: QT interval, nonparoxysmal tachycardia, children, myocardium.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N3. – P. 61–64.

Несмотря на высокую распространенность сердечных аритмий, их диагностика и лечение до настоящего времени нередко вызывают у педиатров и кардиологов значительные трудности. Выделяют три основные группы нарушений сердечного ритма (НСР) – тахиаритмии, брадиаритмии и первичные электрические заболевания сердца [16]. Тахиаритмия является наиболее частым и клинически значимым нарушением ритма сердца у детей. Частота суправентрикулярной тахикардии (СВТ) у детей без пороков сердца состaвляет от 1 на 250 до 1 на 1000, СВТ составляет 95% от всех тахикардий у детей. В 95% случаев СВТ обнаруживают у детей, не имеющих структурных изменений со стороны сердца. К экстракардиальным факторам, провоцирующим развитие СВТ у детей, относятся вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических реакций, соединительнотканные дисплазии, наследственная предрасположенность, психоэмоциональная нестабильность, заболевания центральной нервной системы и т.д. [12]. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности и в первый год жизни, в возрасте 5–6 лет и пубертатный период [4, 8, 10, 12]. В ряде случаев данный вид аритмии не является жизнеопасным, однако, раз возникнув, он сохраняется на долгие годы, значительно ухудшая качество жизни ребенка. Клиническое течение, прогноз заболевания и выбор метода лечения в первую очередь определяются механизмом тахикардии, возрастом ребенка и сопутствующей патологией сердца [20]. Хронические (непароксизмальные) суправентрикулярные тахикардии (НСВТ) являются часто встречающимся нарушением сердечного ритма и регистрируются в любом возрасте и составляют 13,3% от общего числа аритмий, занимая 3-е место после экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии [1, 9, 13]. В большинстве случаев они протекают бессимптомно, в связи с чем достоверных данных о популяционной частоте этой группы аритмий до настоящего времени не получено. НСВТ редко угрожают жизни, однако при отсутствии лечения длительное персистирование тахикардии может приводить к развитию аритмогeнной кардиомиопатии, прогностические факторы риска которой в настоящее время не известны [18, 22]. В большинстве случаев в основе хронической непароксизмальной тахикардии лежит стабильное преобладание парасимпатических влияний на фоне недостаточности симпатических влияний на сердце, что облегчает функционирование дополнительных путей и формирование блокад проведения импульса и предрасполагает к возникновению и нарушению электрической стабильности миокарда [2].

Цель исследования – изучить электрическую стабильность миокарда у детей с НСВТ.

Материалы и методы

В исследование включены 97 школьников в возрасте от 6 до 17 лет, из них у 47 (22 мальчика, 25 девочек) детей обнаружено НСВТ. В соответствии с возрастным периодом выделено 2 группы: 6–10 лет (n=22, средний возраст 8,2±0,29) – I группа, 11–17 лет (n=25, средний возраст 14,2±0,40) – II группа. В контрольную группу входило 50 практически здоровых детей без патологических отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшeе: сбор анамнеза (наличие связи аритмии с воспалительным процессом, длительность течения заболевания), жалобы (перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения, наличие синкопе и пресинкопе, общий анализ крови, биохимический анализ крови (провоспалительные тесты)), регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Критерии включения в исследование: отсутствие в анамнезе наличия связи аритмии с воспалительным процессом и органическим поражением сердца. С целью изучения электрической нестабильности миокарда левого желудочка в каждой группе определены aбсолютная и корригированная дисперсия интервалa QT (dQT, dQTmax, dQTc, dQTcmax, dQTcmin), значения корригированного интервала QT (QTc, QTcmax, QTcmin).

По литературным данным, негомогенность процессов реполяризации в миокарде является причиной его электрической нестабильности. В электрофизиологическом смысле это означает, что миокард желудочков становится фрагментированным, отдельные его участки оказываются в разных фазах как деполяризации, так и реполяризации [25]. Ассинхронная реполяризация клеток миокарда создает условия для возникновения дополнительных очагов возбуждения, что служит фоном для развития жизнеопасных аритмий [5, 6, 24]. Основным электрокардиографическим показателем, характеризующим процессы реполяризации желудочков, является дисперсия интервала QT (dQT). Она определялась как разница между максимальным и минимальным значениями этого интервала в любом из трех отведений в мс.

Для коррекции интервала QT (QTc) в зависимости от ЧСС была использована формула Framingham (QTc=QT+0,154x (1000-RR)), так как длительность интервала QT зависит от ЧСС, а для оценки продолжительности интервала QT изучены показатели корригированного интервала QT. Одна из первых формул для коррекции интервала QT в зависимости от ЧСС была предложена H.C. Bazetta в 1920 году. В зависимости от возраста A.J. Мoss и J.L. Robinson предложили нормальные значения корригированного интервала QT (QTc) для детей от 1 до 15 лет: <440 мс, подсчитанного по формуле Bazetta [11, 21]. До настоящего времени она остается основной формулой для определения QTc как в научных исследованиях, так и в клинической практике. По мнению многих авторов, к недостаткам формулы Bazettа можно отнести возможность ошибочной коррекции при слишком высокой или низкой ЧСС, также формула Bazettа может использоваться только при синусовом ритме. Для подсчета корригированного QT при фибрилляции предсердий (ФП) A. Sagie и соавт. (1992) предложили использовать формулу Framingham, которая позволяет уменьшить ошибки экспоненциального метода и может использоваться при высокой ЧСС [7, 14, 17, 19].

Анализ и статистическая обработка результатов исследований проведены на основе программы электронных таблиц (Microsoft Offiсe Excel 2007) c помощью пакета Statistica 7.0 forWindows. Количественные показатели представлены в виде М±m. Уровень значимости и различий достоверности результатов оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Статистическая достоверность считалась доказанной при р<0,05. Для изучения наличия и тесноты связи между статистическими величинами применяли корреляционный анализ с использованием показателя корреляции (r) по методу Пирсона [10]. Учитывались только достоверные корреляции.

Результаты и обсуждения

Полученные данные при обследовании детей с НСВТ представлены в таблице.

Таблица. Средние значения показателей QTс, dQT и корригированные показатели dQT у детей с НСВТ школьного возраста (М±m, %) по сравнению с практически здоровыми детьми

Примечание: Р – достоверность показателя по сравнению с таковым в контрольной группе; Р1 – достоверность показателя по сравнению с таковым в контрольной группе I.

Средняя ЧСС у обследуемых пациентов с НСВТ оказалась наибольшей у больных в I группе (128,5±1,88 мин) и несколько меньшей (114,6±1,12 мин) во II группе.

В таблице представлены данные корригированного интервалa QT (QTc), дисперсии интервала QT и корригированных показателей дисперсии интервала QT у детей с НСВТ школьного возраста. Результаты проведенного анализа интервала QT показали, что имеются существенные различия между пациентами с НСВТ и здоровыми детьми. Средний показатель QTc был значительно ниже (р<0,001), чем у здоровых детей. Достоверное снижение по сравнению с нормой наблюдалось в обеих возрастных группах. Уменьшение интервала QTc было выше среди детей I группы с НСВТ. Это связано с высокой ЧСС у этих детей. Средняя длительность интервала QTс составила 361,6±1,37 мс в первой, 399,0±1,30 – во второй группе и достоверно уменьшилась на 10,3% у детей младшего школьного и на 6,0% – у детей старшего школьного возраста. Установлена достоверно отрицательная корреляция между ЧСС и QTc в I группе (r=-0,78; р<0,01). В то же время отрицательная корреляция между QTc и всеми изученными показателями (коэффициент корреляции в I группе – от 0,56 до -0,88, во II группе – от -0,61 до -0,82 при р<0,01) указывает на закономерное уменьшение интервала QT при высокой ЧСС. В исследованиях среди пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) получили аналогичные результаты. Так, было показано, что в группе пациентов с ФП вне врожденного синдрома укороченного интервала QT и структурных заболеваний сердца QTc был короче, чем в группе здоровых детей с синусовым ритмом [23]. При математическом анализе максимальных и минимальных значений корригированного интервала QT (QТcmax, QTcmin) у обследованных пациентов эти показатели были значительно ниже, чем у здоровых детей. Что касается наблюдаемых изменений, то ни в одной из групп обследованных они существенно не отличались друг от друга. У детей младшего школьного возраста эти показатели уменьшились соответственно на 9,8% и 8,6%, у детей старшего школьного возраста – на 5,9% и 5,1% (р<0,001). При корреляционном анализе обнаружена достоверная отрицательная корреляция между QTcmax, QТcmin и dQT (r, соответственно, -0,68 и -0,46 – в I группе, -0,85 и -0,78 – во II группе при р<0,01).

Средний показатель dQT, характеризующий процессы реполяризации желудочков, достоверно был ниже нормы (р<0,001) у всех обследованных пациентов, причем в наибольшей степени это относится к больным II группы (11,4%). В I группе dQT была уменьшена на 7,6%. Достоверно корреляционные связи были обнаружены между dQT и QTc. Так, между dQT и QTc установлена достоверная отрицательная корреляция (в I группе r=-0,60, во II группе r=-0,82; р<0,01).

С целью изучения возможности появления негомогенности процессов реполяризации при НСВТ у детей школьного возраста также были изучены показатели dQTc. Более высокая чувствительность у пациентов с НСВТ отмечена у детей в возрасте 6–10 лет. В этой группе отмечены уменьшения в среднем на 16,4%, во II группе – на 11,4% по сравнению со здоровыми детьми. При математическом анализе наблюдаемые изменения были статистически достоверны (р<0,01). При корреляционном анализе было установлено, что dQTc прямо зависела от QTc и имела отрицательную корреляцию не только сQTc (r=-0,69 в I группе, r=-0,74 во II группе; р<0,01), одновременно наблюдалась достоверная отрицательная корреляция между dQTс и QTcmax, QТcmin. Коэффициент корреляции между dQT и QTcmax, QТcmin у детей с НСВТ младшего школьного возраста составлял -0,67 и -0,42, у детей старшего школьного возраста – -0,78 и -0,70 (р<0,01). Таким образом, наличие изменений dQT и dQTc у детей с НСВТ является основным маркером нарушения сердечного ритма. Тахикардия приводит к нарушению времени деполяризации и реполяризации в разных участках миокарда, а в итоге – к уменьшению дисперсии интервала QT и корригированных значений дисперсии интервала QT. Отмеченное тахизависимое значительное уменьшение dQT и dQTc, безусловно, можно рассматривать в качестве показателя нарушения биоэлектрической гомогенности миокарда.

С целью определения негомогенности миокарда левого желудочка у детей с НСВТ нами одновременно был проведен сравнительный анализ показателей dQTmax и dQTcmax. В I возрастной группе отмечено уменьшение этих индексов на 9,2% и 17,8% соответственно. Отрицательная корреляция обнаружена между dQTmax, dQTcmax и QTc. В I группе r составляло -0,75 и -0,73 (р<0,01) соответственно. У детей старшего школьного возраста изменения анализируемых показателей были идентичными: dQTmax уменьшился на 11,8%, а dQTcmax – на 11,7%. Наряду с вышеуказанными показателями интервала QT проведен математический анализ средних показателей dQTcmin. Средние значения dQTcmin были значительно ниже (р<0,001) по сравнению с данными контрольной группы. У детей в возрасте 6–10 лет с НСВТ наблюдалось уменьшение на 16,2%, а у детей в возрасте 11–17 лет – на 12,2%. Отрицательная корреляционная связь оказалась между dQTcmin и QTcmin (r =-0,51 в I группе, r=-0,60 во II группе при р>0,05).

Заключение

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что изменение dQT и dQTc у детей с НСВТ школьного возраста является одним из основных маркеров нарушения сердечного ритма. Уменьшение этих показателей у детей с НСВТ может быть отражением негомогенности реполяризации желудочков, сопровождающей формирование миокардиального аритмогенного субстрата. Тахизависимое значительное уменьшение корригированного интервала QT и дисперсии интервала QТ у большинства детей с НСВТ безусловно диагностически значимо при оценке биоэлектрической гомогенности миокарда левого желудочка.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аритмии у детей. Атлас электрокардиограмм / Под ред. М.А. Школьниковой. – М., 2006. – 148 с.

2. Белаконь Н., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. – М., 1987. – Т.2. – С.47–136.

3. Белаконь Н.А., Школьникова М.А., Белозеров Ю.Н. // Кардиология. – 1990. – №6. – С.67–72.

4. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей: Учебное пособие / Под. ред. М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. – СПб, 2012. – 432 с.

5. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и др. // Кардиология. – 1998. – №12. – С.64–73.

6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб, 1992. – 554 с.

7. Кулик В.Л., Яблучанский Н.И. Интервал QT в кардиологической клинике. Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина. – Серия «Медицина» №879. – 2009. – С.73–95.

8. Кручина Т.К., Егорова Д.Ф. Суправентрикулярные тахикардии у детей: клиника, диагностика, методы лечения. – СПб, 2011. – 356 с.

9. Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Сыркин А.Л. // Вестник аритмологии. – №39. – 2005. – С.10–17.

10. Нарушения сердечного ритма у детей раннего возраста. – СПб, 2007. – С.69–101.

11. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии: учебное пособие. – М., 2012. – С.85.

12. Педиатрия. Национальное руководство. – Т.2. – 2009. – С.227.

13. Пшеничная Е.В. Суправентрикулярная тахикардия у детей: клиника, диагностика, методы лечения // Медико-социальные проблемы семьи. – Т.17. – 2012. – С.1–10.

14. Синьков А.В. Синдром удлиненного и укороченного интервала QT в клинической практике //Российский медицинский журнал. – №23. – 2014. – С.1723.

15. Тернова Т.И., Миримова Т.Д., Лакс А.Х. // ВОМД. – 1981. – №10. – С.21–26.

16. Школьникова М.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В. // Педиатрия. – 2012. – Т.91. – №3. – С.90–99.

17. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study) / A. Sagie, M. Larson, R. Goldberg, J. Bengston, D. Levy., et al. // Am. J. Cardiol. – 1992. – P.797–801.

18. Anwer Dhala, Thomas J.P. // Circulation. – 1997. – Vol.95. – Р.2327–2328.

19. Goldenberg I., Moss A.J., Zareba W. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – Vol.17. – P.333–336.

20. Historical Anniversaries: Karl Pearson (1857–1926) // ISI Newsletter. – 2007. – Vol.31. – №2 (92).

21. Moss A., Robinson J. // Heart Dis. Stroke. – 1992. – №1. – P.309–314.

22. Packer D.L., Bardy G.H., Worley S.J. // Am. J. Cardiol. – 1986. – Vol.5. – Р.563–570.

23. Pai G., Rawles J. // Br. Heart J. – 1989. – Vol.61. – P.510–513.

 24. Trusz Gluza M., Wozniak Skowerska I. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1996. – Vol.19. – P.1900–1904.

25. Walter T., Griessl G., Kluge P. // German J. Card. – 1997. – Vol.86. – N3. – P.204–210.

Медицинские новости. – 2019. – №3. – С. 61-64.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.