Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

AlenikovaO.A.

Republican Research and Practice Centre of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus

Pain syndromes in Parkinson’s disease: clinical features and approaches to treatment

Резюме. Болевой синдром является одним из наиболее часто встречающихся немоторных проявлений болезни Паркинсона (БП), который оказывает негативное влияние на адаптацию и качество жизни пациента. Большое разнообразие болевых синдромов предполагает наличие нескольких патогенетических механизмов, участвующих в их формировании. Боль у пациентов может иметь связь с основными симптомами паркинсонизма, прежде всего мышечной ригидностью, или являться самостоятельным симптомом, отражающим нарушение функции ноцицептивной системы при БП с вовлечением различных дофаминергических и других нейротрансмиттерных систем. В статье описаны различные типы болевых синдромов при БП в соответствии с их патогенетическими особенностями, учет которых важен при подборе терапии. Поскольку боль при БП практически всегда имеет тенденцию к хронизации, возникает необходимость включения препаратов, используемых для лечения хронического болевого синдрома.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, хронический болевой синдром, центральный болевой синдром, мидокалм, прегабалин, тебантин.

Медицинские новости. – 2019. – №3. – С. 10–15.

Summary. Pain syndrome is one of the most common non-motor manifestations of Parkinson’s disease (PD), which has a negative effect on the adaptation and the patient’s quality of life. A wide variety of pain syndromes involves the presence of several pathogenic mechanisms involved in their development. Pain in patients may be associated with the main symptoms of parkinsonism, primarily muscle rigidity, or be an independent symptom that reflects the dysfunction of the nociceptive system in PD involving various dopaminergic and other neurotransmitter systems. The article describes the different types of pain syndromes in PD in accordance with their pathogenetic features, consideration of which is important in prescribing treatment. Since the pain in PD is almost always tends to be chronic, it is necessary to include drugs used to treat chronic pain.

Keywords: Parkinson’s disease, chronic pain syndrome, central pain syndrome, mydocalm, pregabalin, tebantine.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N3. – P. 10–15.

Одним из наиболее частых немоторных проявлений болезни Паркинсона (БП) является боль, вызывающая выраженный дискомфорт и значительное снижение качества жизни пациентов. Различные болевые расстройства нередко рассматриваются как источники стресса, который также оказывает негативное влияние на адаптацию и провоцирует развитие депрессивных расстройств. В среднем на боль различного характера, разной продолжительности и локализации жалуются 83?% пациентов с БП [2, 9].

Болевые феномены весьма разнообразны по своим характеристикам и могут появиться в любой стадии БП, изменяя свой характер и локализацию на протяжении заболевания. Иногда болевые синдромы и сенестопатии предшествуют моторным проявлениям болезни, возникая на стороне будущего двигательного дефекта [30]. Большинство болевых синдромов флюктуирует параллельно с моторными проявлениями, поэтому рассматриваются в качестве немоторных сенсорных флюктуаций. Большое разнообразие болевых синдромов предполагает наличие нескольких патогенетических механизмов, участвующих в их формировании. Предполагается, что боль у пациентов может быть связана с основными симптомами паркинсонизма (прежде всего мышечной ригидностью, сопутствующей скелетно-мышечной патологией) или может быть самостоятельным симптомом, отражающим нарушение функции ноцицептивной системы при БП [12].

Еще в 1999 году Serratrice и Michel указывали, что патофизиология боли при БП многокомпонентная и не до конца изученная. Они отметили, что БС могут быть связанные и не связанные с БП. Snider и Sandyk также разделяли сенсорные симптомы на две категории: первичные и вторичные. Первичные, как предполагалось, возникали вследствие нарушений в периферической или центральной нервной системе. Вторичные сенсорные симптомы могли быть следствием отека, дистонии, сосудистых нарушений, мышечных спазмов или крампи [15, 27]. B. Ford предложил классификацию, в которой учитывалась этиология боли и ее связь с двигательными симптомами. На основании этого было описано пять различных категорий болевых синдромов при БП: 1) скелетно-мышечная, 2) радикуло-нейропатическая боль, 3) дистоническая боль, 4) центральная или первичная боль, 5) акатизия off-периода или индуцированная приемом противопаркинсонических препаратов [8, 9].

Скелетно-мышечная боль при БП

Предполагается, что скелетно-мышечные болевые синдромы возникают из-за изменения нормальной физиологической биомеханики двигательного акта вследствие постуральных и других двигательных нарушений, а также изменений мышечного тонуса. Для них характерны ноющие, ломящие боли, судороги; наличие гипокинезии приводит к изменению привычного двигательного стереотипа, нарушению биомеханики движения на разных уровнях, ограничению функционирования защитных и компенсаторных движений. Наличие ригидности неизбежно влечет за собой морфологические изменения в мышце, лишенной физиологического расслабления, что приводит к изменениям в миофибриллах, нарушению ионного обмена в клетке, а, возможно, и к явлениям асептического воспаления, отека, и в конечном итоге к возникновению мышечных болей.

Скелетно-мышечная боль чаще локализуется на стороне двигательного дефекта БП и характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек, тоническим напряжением и болезненностью мышц. Изменение мышечного тонуса и постуральные нарушения также приводят к локальным перегрузкам сухожилий, костного и связочного аппарата [9, 32]. Возникающие при этом боли и крампи у пациентов с БП являются результатом ограниченной мобильности в вовлеченных конечностях. Мышечные крампи и уплотнение мышц при БП типично затрагивают шею, руки, паравертебральные мышцы, в то время как суставные боли преимущественно затрагивают плечи, бедра, колени и локти.

Наиболее часто встречается боль с ограничением активных движений в плече, которая нередко появляется с первыми симптомами БП. Распространенность «замороженного плеча» с развитием в дальнейшем периартритов и адгезивных капсулитов среди пациентов с БП значительно выше, чем в общей популяции. Эти боли описываются пациентами как постоянные, плохо локализованные, сжимающие или спазмирующие, иногда жгучие. Ряд авторов связывают боли в области плечевого сустава с длительностью заболевания, в большинстве случаев латерализация болей соответствует стороне с более выраженной двигательной симптоматикой. Причем среди пациентов с «замороженным плечом» дебют заболевания после акинезии встречался в 2 раза чаще, чем после тремора.

Некоторые пациенты имеют фиксированную постуральную деформацию, которая варьируется с двигательной активностью. Крайний случай спинальной деформации при паркинсонизме – камптокармия. Кисти и стопы также могут деформироваться под влиянием акинезии и дистонических установок. Болезненные контрактуры, вызванные ограниченной подвижностью, – другая важная категория скелетно-мышечной патологии при БП. Риск развития контрактур пропорционален продолжительности обездвиженности и степени акинезии. Пациенты с БП чаще, чем пожилые лица в общей популяции, сталкиваются с такими состояниями, как патология нижнечелюстного сустава, бурситы, артриты, фасцилиты, спинальные стенозы и анкилозирующие спондилиты [16, 17].

Радикулярная и нейропатическая боль

Радикулярная боль встречается у 14% пациентов с БП и возникает вследствие сопутствующего вертеброгенного процесса с вовлечением корешков спинного мозга. Примечательно, что ее интенсивность снижается на фоне повышения дозы леводопы, однако полностью боли на фоне дофаминергической терапии не регрессируют. Выраженность и частота возникновения данного типа болевого расстройства не связаны с длительностью и тяжестью заболевания. Неподвижность является фактором риска развития компрессионной нейропатии. Постуральные деформации и мышечно-тонические нарушения при БП также могут предрасполагать к развитию компрессионной радикулопатии или нейропатии, клинические проявления которых имеют тенденцию к усилению на пике дискинезий [22]. В основе периферических нейропатических болевых синдромов лежит как изменение физиологической биомеханики с возникновением компрессии нервного ствола на уровне анатомических туннелей, так и имеющаяся вертебрально-суставная патология (в данном случае боли соответствуют зонам иннервации одного корешка или нерва со свойственным для них стреляющим характером, иррадиацией по ходу нерва или корешка, а также сопутствующей гипалгезией и иногда двигательными нарушениями). Возникающие при этом парестетические сенестопатии в виде чувства холода, онемения, покалывания и др. могут быть ошибочно отнесены к центральному болевому синдрому.

Дистоническая боль

Дистоническая боль ассоциирована с двигательными флюктуациями и появляется только в периоды лекарственных дискинезий. Дистонические спазмы относятся к наиболее болезненным симптомам, которые испытывают пациенты с БП. Спазмы могут быть пароксизмальными, спонтанными, провоцироваться движениями или другой активностью. Они могут быть короткими (минуты), продолжительными (часы) или постоянными и не откликаться на предпринятое лечение. В дистонический гиперкинез, сопровождающийся болевыми расстройствами, вовлекаются конечности, туловище, шея, лицо, язык, глотка и голосовые связки. Он обычно наиболее выражен на стороне преобладания двигательного дефекта. Боль, ассоциированная с дистонией, нередко индуцируется ДОФА-терапией (дистоническая боль начала, конца и пика дозы). Наиболее болезненными являются лекарственные дистонии конца дозы, которые уменьшаются или исчезают после введения очередной дозы леводопы. При этом дистонические спазмы off-периода чаще возникают в ногах, в то время как болезненные спазмы on-периода локализуются в шее, туловище, краниальных мышцах. Дистония раннего утра возникает перед приемом 1 дозы леводопы, представляя wearing-off феномен, встречается приблизительно у 15% пациентов с БП и обычно локализуется в стопе и 1 пальце стопы. Дистония раннего утра чаще всего представляет собой осложнение длительного приема леводопы и наблюдается наиболее часто у пациентов с длительным течением заболевания [5, 9].

Болевые расстройства при синдроме беспокойных ног (СБН) и акатизии

СБН – состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в ногах, которые появляются в покое в вечернее и ночное время и вынуждают больного совершать движения для облегчения состояния.

Клиническую картину СБН определяют два взаимосвязанных между собой компонента: 1) сенсорный (представлен субъективными патологическими ощущениями); 2) моторный (представлен избыточной двигательной активностью). Кроме того, моторный компонент состоит из произвольного (больной сам выбирает, какое движение ему нужно совершить) и непроизвольного типов движения, генерирующих на стволовом и спинальном уровнях. Субъективные патологические ощущения (сенсорный компонент) разнообразны, часто пациенты вообще затрудняются в их описании, отмечая лишь мучительный дискомфорт в ногах. В одних случаях они могут быть весьма болезненными, в других случаях – не носят болезненного характера, но очень тягостны и плохо переносятся самими пациентами. Патологические ощущения, как правило, двусторонние, симметричные, но могут быть и асимметричными, больше выраженными на стороне преобладания двигательного дефекта [1]. В начале заболевания они ограничиваются лишь стопами и голенями, на поздних стадиях БП сенестопатии могут распространяться на бедра и даже верхние конечности. СБН имеет следующие особенности [1, 20, 31]:

1) по мере прогрессирования заболевания соотношение между произвольными и непроизвольными движениями меняется в сторону последних;

2) интенсивность болевых ощущений зависит от позы и двигательной активности больного. Сильнее они выражены в горизонтальном положении и уменьшаются в вертикальном;

3) СБН имеет четкий суточный ритм и возникает в вечерние и ночные часы;

4) движения, совершаемые больными, как правило, имеют повторяющийся и стереотипный характер;

5) у каждого больного формируется свой «репертуар» движений, помогающий уменьшить неприятные ощущения в ногах.

Акатизия – психомоторный феномен, характеризующийся неусидчивостью, непреодолимой потребностью двигаться для уменьшения невыносимого чувства внутреннего беспокойства и дискомфорта.

Подобно многим болевым синдромам, которые встречаются при БП, акатизия при прицельном расспросе встречается чаще, чем ожидалось. Более 60% пациентов отмечают потребность в периодическом совершении движений, но в клинической практике часто акатизию принимают за хореический гиперкинез пика или конца дозы.

Известно, что помимо нейролептиков причиной лекарственной акатизии может быть прием метоклопрамида, леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, антагонистов кальция, бензодиазепинов и антисеротонинергических препаратов. При БП акатизия нередко возникает спонтанно, вне связи с приемом лекарственных средств, но чаще ее развитие связывают с фазой прекращения действия очередной дозы леводопы, то есть могут иметь место флюктуации в появлении и выраженности акатизии, зависящие от концентрации препарата. Связь между акатизией и дофаминергической недостаточностью хорошо установлена. Так же как и СБН, акатизия состоит из 2 компонентов. Сенсорный компонент акатизии представляет собой неприятные внутренние ощущения в виде тревоги, внутреннего напряжения, неприятных болезненных ощущений в ногах, которые императивно побуждают больного к движению, во время которого эти сенестопатии заметно ослабевают. Двигательный компонент акатизии чаще представлен стереотипными движениями (раскачивание туловища, постоянное изменение позы, переминание с ноги на ногу, заламывание или потирание рук и др). В тяжелых случаях избыточная двигательная активность практически не поддается контролю. Из-за потребности в постоянном движении такие пациенты не могут поддерживать беседу и выполнять какую-либо работу [21].

Иногда акатизию расценивают как проявление СБН, особенно если ее двигательный компонент ограничен нижними конечностями. Тем не менее существуют основные дифференциально-диагностические признаки (таблица), позволяющие разграничить эти состояния.

Таблица. Основные дифференциально-диагностические признаки акатизии и СБН

Центральный болевой синдром

Центральная или первичная боль возникает при непосредственном поражении определенных структур ЦНС или вследствие функциональных нарушений в них, при этом не исключена определенная роль недостаточности центральных дофаминергических механизмов, приводящих к ненормальной модуляции проходящего болевого сигнала. Считается, что при БП имеют место нарушения со стороны обработки сенсорных сигналов на уровне базальных ганглиев при нормальной скорости проведения по сенсорным нервам [7].

Центральный болевой синдром при БП имеет различную локализацию. Так, сообщалось, что болевые сенестопатии могут вовлекать лицо, голову, живот, таз, область промежности, то есть те области, где дистонические и скелетно-мышечные боли не возникают. Эта боль, часто ничем не объяснимая, имеет разнообразные характеристики и описывается пациентами иногда весьма причудливо, например, как покалывание, жжение, чувство ползания мурашек, выкручивание, растяжение кожи и др. Считается, что центральный болевой синдром появляется типично на наиболее вовлеченной стороне и может предшествовать возникновению основных двигательных симптомов за несколько лет. В некоторых случаях боли имеют висцеральный или вегетативный характер: чувство вздутия живота, спазмы в глотке, пищеводе, желудке, давящие боли в области сердца. Нередко такие пациенты проходят многочисленные обследования по поводу различных заболеваний с безуспешным выяснением причин этих субъективных симптомов. Характерным является нередкая флюктуация вышеописанных болевых синдромов и сенестопатий под влиянием принимаемой леводопы [9].

Некоторые пациенты испытывают болевые феномены, локализация которых ограничена кожными покровами. Их возникновение, помимо нарушений ноцицептивных процессов центрального уровня, дополнительно связано с морфологическими изменениями в тонких нервных волокнах на периферии. Оральные боли вовлекают десны, зубы, язык, внутреннюю поверхность щек, челюсть. Оральный болевой синдром схож с идио-патическим синдромом горящего рта, при котором отмечаются жгучие или пульсирующие сенестопатии, ограничивающиеся строго ротовой полостью. Генитальные боли возникают исключительно у женщин и описываются как жжение, онемение или вибрация [3, 9, 10].

Вышеуказанные болевые сенестопатии, как правило, выматывающие, навязчивые и часто приносят больше страданий пациентам, чем другие симптомы БП. Хотя эти боли имеют тенденцию коррелировать с off-периодом, но далеко не всегда устраняются дофаминергическими препаратами.

Существуют два основных механизма, способствующих увеличению болевой чувствительности и высокой распространенности болевых феноменов у пациентов с БП:

1) снижение активности нисходящей ингибиторной контролирующей системы. Электрическая стимуляция черного вещества оказывает влияние на проведение болевой импульсации в пределах задних рогов спинного мозга посредством дофаминергического нисходящего тормозного пути, происходящего из нейронов среднего мозга;

2) нарушение центральных ноцицептивных процессов с расстройством сенсомоторной интеграции вследствие вовлечения базальных ганглиев, латерального и медиального путей, передающих болевую импульсацию. Данные эмиссионной позитронной томографии у пациентов с БП показали увеличенную корковую нейронную деятельность, спровоцированную экспериментальной болью, а также в структурах, которые принадлежат к медиальной болевой системе [18].

Латеральный путь, включающий спиноталамический тракт, представляет собой быстропроводящую систему, которая проецируется прямо к таламусу, и первичную сенсорную кору. Медиальный спиноретикулоталамический путь – система медленнопроводящих волокон, которая проецируется к среднему мозгу с синапсами в гигантоцеллюлярном ядре, парабрахиальном регионе, периаквадуктальном сером веществе и гипоталамусе, интраламинарном и медиальном таламическом ядре, амигдале, гипокампе, передней цингулярной коре. Этот путь имеет связи с автономной нервной системой и обеспечивает вегетативное, аффективное, когнитивное восприятие (измерение) боли. В структурах медиального болевого пути обнаруживается нейрональная гибель и накопление телец Леви, наиболее часто в парабрахиальных ядрах, голубом ядре и периаквадуктальном сером веществе [4, 6, 7, 29].

Наряду с известной ролью в организации движений базальные ганглии (БГ) выполняют важную функцию в передаче разномодальной, в том числе ноцицептивной, информации. Они являются ключевыми структурами функциональных петель «таламус – кора – БГ», сформированными в процессе эволюции, определяют множественность аспектов болевого синдрома и включают интеграцию моторных, эмоциональных, автономных и когнитивных ответов на боль [3, 7].

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что центральный болевой синдром чаще локализуется на стороне двигательного дефекта. Связь центральной боли с нейротрансмиттерными нарушениями в БГ доказывает нередкое ее появление или усиление в off-эпизодах, в течение которых происходит истощение дофамина. Наличие корреляции между болевым синдромом и концентрацией дофамина указывает на соответствующие терапевтические подходы в лечении хронического болевого расстройства при БП [7, 11, 19, 25].

Определенную роль в патогенезе центральных болевых расстройств может играть дисфункция дофаминергических нейронов вентральной покрышки среднего мозга. К этой категории болевых феноменов можно отнести СБН, акатизию off-периода и менее известные неврологам синдром горящего рта, болевые феномены и жжение в области половых органов и др. По мнению W. Ondo и J. Jancovic, ведущую роль в патогенезе центральных болевых феноменов и СБН играют нисходящие диэнцефально-спинальные дофаминергические проекции, источником которых является группа дофаминергических нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и периаквадуктальном сером веществе среднего мозга [20]. Эта система модулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг, участвует в восприятии боли, поддерживая активность ноцицептивных механизмов. Недостаточность дофаминергического мезокортикального пути, иннервирующего лобную и поясную кору, лежит в основе акатизии. Клозапин, имеющий высокое сродство к D4-рецепторам мезокортикальной и мезолимбической дофаминергическим системам, может быть эффективным в лечении этого состояния. Положительный эффект опиоидов и бета-блокаторов в лечении центрального болевого синдрома при БП свидетельствует о вовлеченности опиоидергической, норадренергической систем, а также об их нарушенном взаимодействии с дофаминергическими системами [9].

Вышеизложенные положения, а также отсутствие положительного эффекта от назначенной дофаминергической терапии на болевые феномены у ряда пациентов указывает на вовлеченность других нейротрансмиттерных систем в центральные ноцицептивные процессы при БП. Недофаминергические системы (аминомасляная кислота, глутамат, энкефалины, эндорфины), задействованные в патогенезе различных моторных осложнений, могут вносить немалый вклад в формирование центрального болевого синдрома [5, 13].При БП имеются значительные патологические изменения в серотонинергической системе. Дегенерация серотонинергических нейронов в пределах дорсального и медиального ядер шва была выявлена при проведении патологоанатомических исследований [14, 23]. Наиболее выраженной дегенерации со значительным снижением уровня норепинефрина подвергается Locus Ceruleus (голубое пятно), которое дает проекции, как правило, тормозные, практически ко всем регионам нервной системы, включая сенсорные области (чувствительные ядра спинного мозга, ядра тройничного нерва, париетальная кора и др.) [26]. С дегенеративными процессами Locus Ceruleus, а также с функциональными и анатомическими дефектами в проекциях, соединяющих Locus Ceruleus со структурами ствола мозга, черным веществом, таламическими сенсорными тропами и др., связывают возникновение спонтанных сенсорных расстройств, воспринимаемых пациентами как очень неприятные, плохо локализованные и неопределенные по характеру боли [28].

Сложность и многогранность болевых синдромов при БП нередко обусловлена сочетанием нескольких патогенетических механизмов, учет и понимание которых позволит выбрать оптимальную стратегию лечения в каждом отдельном случае.

При наличии хронического болевого синдрома прежде всего необходимо оценить адекватность противопаркинсонической терапии, что особенно важно, когда интенсивность боли колеблется параллельно двигательным симптомам и зависит от времени приема препаратов. Так, например, если возникновение или усиление болевого синдрома наблюдается в off-периоды, необходимо повышение дозы или кратности приема леводопы, добавление агониста дофаминовых рецепторов, ингибитора МАО типа В или ингибитора КОМТ.

Наличие скелетно-мышечной или радикулярной и нейропатической боли требует назначения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков. С учетом патогенетической составляющей данного типа болевого синдрома также целесообразно назначение центральных миорелаксантов, способных уменьшать гипертонус и спазм поперечнополосатой мускулатуры, возникающих вследствие дистонических гиперкинезов и постуральных нарушений, приводящих в конечном итоге к локальным перегрузкам сухожилий, костного и связочного аппарата.

В качестве эффективного средства в лечении вышеописанных нарушений может быть использован мидокалм (толперизон), который обладает не только центральным миорелаксирующим действием, но также способен усиливать периферическое кровообращение. Этот фактор приобретает важное значение, поскольку в условиях перегрузок нарушается микроциркуляция, способствующая развитию локальных дегенеративных изменений в мышечно-связочном аппарате. Мидокалм назначается в/м в дозе 100 мг (1 мл) 2 раза в день или внутрь 50–150 мг 3 раза в день после еды.

Перспективным представляется назначение антидепрессантов с нор-адренергическим компонентом (амитриптилин, мапротилин), поскольку тревожно-депрессивные расстройства, широко распространенные у пациентов с БП, вносят весомый вклад в усиление болевых ощущений. С другой стороны, эффективность антидепресантов, способных влиять на норадренергическую систему у пациентов с БП, обусловлена патогенетическими особенностями, а именно дегенерацией Locus Ceruleus, приводящей к значительному снижению уровня норепинефрина, о чем говорилось выше.

При БП болевые синдромы имеют тенденцию к хронизации и независимо от их типа в соответствии с классификацией приобретают характер нейропатической боли. Противоэпилептические лекарственные средства, такие как габапентин, прегабалин и карбамазепин, часто используются в терапии нейропатической боли. Международной ассоциацией по изучению боли (IASP, 2010), Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS, 2010), в рекомендациях экспертов Средневосточного региона (MER, 2010), Канадского общества боли (СPS, 2007), Национального института повышения квалификации врачей Великобритании (NICE, 2013) рекомендовано в качестве препаратов первой линии использовать антиконвульсанты: прегабалин и габапентин.

Прегабалин – современный антиконвульсант, зарекомендовавший себя как эффективный препарат для лечения любой нейропатической боли, фибромиалгии, тревоги и судорожного синдрома. Он является аналогом ?-аминомасляной кислоты с высокой селективностью в отношении ?-2-дельта-субъединицы потенциалзависимого кальциевого канала нейрона. Селективно связываясь с 2-субъединицей кальциевых каналов, он тормозит высвобождение возбуждающих нейромедиаторов и тем самым блокирует передачу болевых импульсов на уровне задних рогов и на более высоких уровнях ЦНС. Поэтому применение прегабалина может препятствовать развитию центральной сенситизации и формированию болевой памяти, которые поддерживают болевой синдром, и тем самым способствует его регрессу. Важной особенностью препарата является его воздействие только на патологически измененные нейроны при отсутствии влияния на нормально функционирующие нейроны. Начинают применять Прегабалин-Рихтер с начальной дозы 75 мг 2 раза в сутки независимо от приема пищи. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3–7 дней дозу можно увеличивать до 300 мг/сутки (150 мг 2 раза в день), а при необходимости еще через 7 дней до 600 мг/сутки. Если лечение прегабалином необходимо прекратить, рекомендуется делать это постепенно, в течение, как минимум, одной недели.

Лечение Тебантином (габапентином) обычно начинается с титрования дозы препарата. В 1-й день – 300 мг 1 раз в день, 2-й день – 300 мг 2 раза в день, с 3-го дня – 300 мг 3 раза в день. При выраженном болевом синдроме возможно назначение 300 мг 3 раза в день с 1-го дня лечения. Затем в зависимости от индивидуальной переносимости и эффективности доза может увеличиваться на 300 мг/сутки каждые 2–3 дня до максимальной – 3600 мг/сутки. Для некоторых пациентов бывает необходимо более медленное титрование дозы габапентина. Наиболее короткий срок достижения дозы 1800 мг/сутки – 1 неделя, 2400 мг/сутки – 2 недели, 3600 мг/сутки – 3 недели. В соответствии с текущими клиническими рекомендациями рекомендовано отменять габапентин постепенно (в течение минимум 1 недели) независимо от показаний.

Не менее важным аспектом в оптимизации лечения болевых синдромов при БП является адекватная двигательная активность, а также использование возможностей современной кинезиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и т.д.

Таким образом, клинические особенности болевых расстройств при БП определяются многими факторами и патогенетическими механизмами их развития, учет которых позволит своевременно выбрать правильную лечебную тактику в каждом отдельном случае. Адекватное обезболивание способно не только устранить дискомфорт и расширить режим двигательной активности пациента, но также улучшить эмоциональное состояние, что оказывает значительное влияние на качество жизни в целом.

ЛИТЕРАТУ РА

1. Allen R.P., Dean T., Earley C.J. // Sleep Med. – 2005. – Vol.6. – P.429–434.

2. Beiske A.G, Loge J.H., Ronninger A. // Pain. – 2009. – Vol.141 (1–2). – P.173–177.

3. Borsook D., Upadhyay J., Chudler E.H., Becerra L. // Molecular Pain. – 2010. – Vol.6. – P.27.

4. Brefel-Courbon C., Payoux P., Thalamas C. // Mov. Disord. – 2005. – Vol.20. – P.1557–1563.

5. Brotchie J.M. // Mov. Disord. – 2005. – Vol.20. – P.919–931.

6. Burkey A.R., Carstens E., Jasmin L.J. // Neurosci. – 1999. – Vol.19. – P.4169–4179.

7. Chudler E.H., Dong W.K. // Pain. – 1995. – Vol.60. – P.3–38.

8. Ford B. // Clin. Neurosci. – 1998. – Vol.5. – P.63–72.

9. Ford B. Pain in Parkinson’s disease. In. P.Parkinson’s disease R.F. Pfeiffer, Z.K. Wszolck, M. Ebadi. Second Edition. CRC. Press. – 2012. – P.225–237.

10. Ford B., Louis E.D., Geene P., Fahn S. // Mov. Disord. – 1996. – Vol.11. – P.421–426.

11. Giuffrida R., Vingerhoets F.J., Bogousslavsky J. // Rev. Neurol. (Paris). – 2005. – Vol.161. – P.407–418.

12. Goetz C.G., Tanner C.M., Lewy M., et al. // Mov. Disorder. – 1986. – Vol. 1. – P.45–49.

13. Hallett P.J., Standaert D.G. // Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol.102. – P.155–174.

14. Halliday G.M., Blumbergs P.C., Cotton R.G. // Brain. Res. – 1990. – Vol.510. – P.104–107.

15. Itson J., Fahn S., Cote L. // Adv Neurol. – 1984. – Vol.40. – P.395–398.

16. Kosek E., Ordeberg G. // Pain. – 2000. – Vol.88. – P.69–78.

17. Lautenbacher S., Rollman G.B. // Clin. J. Pain. – 1997. – Vol.13. – P.189–196.

18. Lee M.A., Walker R.W., Hildreth T.J.J. // Pain Symptom Manage. – 2006. – Vol.32. – P.462–469.

19. Muntean M.-L., Dumbrava L.P. // Romanian journal of neurology. – 2009. – Vol.VIII (3). – P.144–150.

20. Ondo W., Jankovic J. // Neurology. – 1996. – Vol.52. – P.1435–1441.

21. Sachdev P. // Schizophr. Bull. – 1996. – Vol.21. – P.431–449.

22. Sandyk R.S. // Aft. Med. J. – 1982. – Vol.61. – P.3.

23. Scatton B., Javoy-Agid F., Rouquier L. // Brain Res. – 1983. – Vol.275. – P.321–328.

24. Schott G.D. // Pain. – 1985. – P.407–411.

25. Silva E.G., Viana M.A., Barasnevicius Quagliato E.M.A. // Arq. Neuropsiquiatr. – 2008. – Vol.66 (1). – P.26–29.

26. Snider S.R., Fahn S., Isgreen W.P., Cote L.J. // Neurology. – 1976. – Vol.26. – P.423–429.

27. Snider S.R., Sandyk R. Sensory Dysfunction. In W.C. Koller (Ed.), Handbook of Parkinson’s Disease. – New York, 1987. – P.171–180.

28. Szabadi E. Frontiers in Integrative Neuroscience. – 2012. – Vol.6. – P.94.

29. Tinazzi M., Del Vesco C., Fincati E.J. // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2006. – Vol.77. – P.822–825.

30. Tolosa E., Compta Y., Gaig C. // Parkinsonism and Related Disorders. – 2007. – Vol.13. – S2–S7.

31. Trenkwalder C., Hening W.A., Walters A.S. // Mov. Disord. – 1999. – Vol.14. – P.102–110.

32. Truini A., Frontoni M., Cruccu G. // J. Neurol. – 2013. – Vol.260. – P.330–334.

Медицинские новости. – 2019. – №3. – С. 10-15.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.