Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Chur N.N.¹, Shkoda M.V.², Chur S.N.¹

^{1Belarusian State Medical University, Minsk}

^{210th Municipal Clinic Hospital, Minsk}

The role of the medicine «L-Lysine aescinat»

in the surgical treatment of critical lower limb ischemia

Резюме. Представлены методики хирургических и транслюминальных вмешательств в коррекции критической ишемии при синдроме диабетической стопы. Отмечено, что после 253 выполненных операций у 58 (22,9%) пациентов развился реперфузионный синдром, основными признаками которого были отсутствие увеличения длительности безболевой ходьбы и отечность оперированных конечностей. Все пациенты с осложнениями были разделены на две группы. В контрольной группе проводилась стандартная терапия, а в основной дополнительно осуществлялись инфузии L-лизина эсцината. Оказалось, что отеки исчезли на 20 дней быстрее в основной группе, а длительность безболевой ходьбы возросла на 26,8%.

Ключевые слова: критическая ишемия, сахарный диабет, реперфузионный синдром, отеки.

Медицинские новости. – 2018. – №12. – С. 76–78.

Summary. The methods of surgical and transluminal interventions in the correction of critical ischemia in diabetic foot syndrome are presented. It was noted that after 253 operations performed, 58 (22.9%) patients developed a reperfusion syndrome, the main features of which were the lack of an increase in the duration of painless walking and edema of the operated limbs. All patients with complications were divided into two groups. In the control group, standard therapy was performed, and in the main group L-lysine escinate infusions were additionally performed. It turned out that the edema disappeared 20 days faster in the main group, and the duration of painless walking increased by 26.8%.

Keywords: critical ischemia, diabetes mellitus, reperfusion syndrome, edema.

Meditsinskie novosti. – 2018. – N12. – P. 76–78.

Лечение пациентов с ишемическими нарушениями при синдроме диабетической стопы (СДС) является актуальной проблемой эндокринологии и сосудистой хирургии. Кроме основного хирургического метода реваскуляризации конечностей показана медикаментозная терапия как в предоперационном периоде, так и после выполненных вмешательств на артериальном русле. Это требует поиска новых эффективных препаратов для комплексной терапии при данной патологии. Современные принципы консервативного лечения СДС предусматривают фармакотерапию, основой которой являются прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы [4, 5, 7].

Тщательное изучение анамнестических данных, приблизительно равных показателей лодыжечно-плечевого индекса, допплерографии, сосудистого статуса (уровень окклюзии) у пациентов с СДС показали значительные отличия между собой по продолжительности ходьбы, возникающей до появления болевого синдрома (дистанция безболевой ходьбы – ДБХ). Вероятно, ДБХ не может свидетельствовать о толерантности пациента к ишемии. Не совсем понятно и второе противоречие – адекватно и правильно выполненная реваскуляризация не приводит к увеличению ДБХ. Эти два признака-противоречия являются препонами для решения вопроса в ангиохирургии: из-за чего не восстанавливается функциональное состояние пациента, а эффективность операции существенно незначима. Реперфузия ишемизированных тканей в дооперационном периоде, являясь необходимой для предупреждения развития необратимых изменений, после реваскуляризации вызывает ответную реакцию в микрососудах, подобную процессам воспаления. При этом происходит повышение продукции активных форм кислорода и медиаторов воспаления, а также усиливается адгезия лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию сосудов. Весь этот механизм и является причиной не только функциональной перестройки тканей, но и их гибели. Таким образом, реперфузионный синдром – совокупность осложнений, следующих за восстановлением кровотока в ранее ишемизированных органах и тканях [5].

В последнее время появилось много работ, касающихся эффективности применения L-лизина эсцината в лечении отечного синдрома при различных заболеваниях, относящихся в основном к неврологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, флебологии. Показаниями для назначения препарата были посттравматические, интра- и послеоперационные отеки любой локализации (тяжелые отеки головного и спинного мозга тяжелой степени, в том числе с внутричерепными кровоизлияниями; отеки мягких тканей с вовлечением опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся локальными расстройствами их кровоснабжения и болевым синдромом), отечно-болевые синдромы позвоночника, туловища, конечностей, а также тяжелые нарушения венозного кровообращения нижних конечностей.

Данный препарат представляет собой водорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцин) и аминокислоты L-лизина. Лекарственное средство быстро диссоциирует в крови на ионы лизина и эсцина. Эсцин понижает активность лизосомальных гидролаз, что предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в соединительной ткани, которая их окружает, и таким образом нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, оказывает антиэкссудативное (противоотечное), противовоспалительное и обезболивающее действие [1–3, 6].

В данной работе мы решили оценить эффективность купирования реперфузионного синдрома, включающего отеки, путем применения L-лизина эсцината в комплексном лечении пациентов с нейроишемической формой (НИФ) СДС после выполненных операций по реваскуляризации конечностей.

Материалы и методы

За последниенесколько лет в центре «Диабетическая стопа» на базе гнойного хирургического отделения 10-й городской клинической больницы Минска было оперировано 253 пациента с НИФ СДС, которым выполнялась реваскуляризация конечностей различными известными сегодня методами. Выполняли гибридные операции, сочетавшие рентгенэндоваскулярные вмешательства (РЭВ) и открытые вмешательства на артериях, дистальные аутовенозные бедренно-берцовое и подколенно-берцовое шунтирования; стопные или ультрадистальные шунтирования и транслюминальные ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей. На рисунке 1 отражено количество оперированных пациентов и виды операций.

Из всего количества оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде было зафиксировано 58 (22,9%) случаев возникновения реперфузионного синдрома. В таблице представлены гендерные и возрастные различия. Реперфузионный синдром различной степени тяжести клинически был верифицирован среди 36 пациентов после открытых реконструкций и у 22 – при транслюминальных ангиопластиках и стентированиях (13 гибридных операций и 2 стентирования). В первую очередь это касалось пациентов, у которых в качестве метода реконструкции выполнялось аутовенозное шунтирование in situ. Предполагаем, что данная реакция обусловлена особенностями строения эндотелиоцитов венозной системы и их функционированием в условиях артериального кровотока.

Таблица. Характеристика пациентов с реперфузионным синдромом

Как оказалось, чаще всего реперфузионный синдром развивался после дистального шунтирования и выполнения сочетанных гибридных операций. Превалировали мужчины (58,6%) и пациенты пожилого возраста (53,4%).

Основными симптомами реперфузионного синдрома было отсутствие увеличения безболевой ходьбы при условии адекватного восстановления магистрального кровотока, а также выраженные, долго не проходящие отеки стоп и голеней оперированных конечностей. Субъективно это проявлялось умеренной болью, ощущением тяжести и дискомфорта в конечности. Всем пациентам для исключения возможного флеботромбоза выполнялась УЗДГ. В группе наблюдения ни у кого не было выявлено патологии глубоких вен нижних конечностей.

На первых этапах исследования с целью профилактики возникновения и снижения тяжести течения послеоперационного осложнения нами применялась следующая схема лечения: антикоагулянты со стандартным применением; пентоксифиллин 0,08% – 250 мл раствора (трентал) в течение 7–9 дней внутривенно капельно; нейропротектор; антиоксидантный комплекс; флеботоники (диофлан, детралекс), использование эластических бинтов и компрессионного трикотажа (Relaxsan). Прием антиоксидантного комплекса осуществлялся по 2 дозы в течение 7 дней внутрь и представлял собой набор витаминов. Одна доза антиоксидантного комплекса составляет кислоты аскорбиновой 4 таблетки (2 г), ретинола ацетата – 3 капсулы (99 000 МЕ), ?-токоферола ацетата – 3 капсулы (300 мг). Нейропротектор (тиоктовая кислота) назначалась следующим образом: 600 мг внутривенно на 200,0 раствора NaCl 0,9% в течение 13 дней. Такая схема применялась у 25 пациентов, которые и образовали контрольную группу.

В дальнейшем к указанному комплексу лечения реперфузионного синдрома был добавлен препарат L-лизина эсцинат по 10 мл препарата внутривенно в разведении 80 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 дней. Усовершенствованная схема была апробирована на 33 пациентах (основная группа).

Результаты и обсуждение

Контроль за результатами лечения проводился при нахождении пациентов в стационаре (не менее 2 недель) до выписки, а также в амбулаторных условиях (один раз в неделю). Помимо замеров периметра голеней в нижней и средней третях, учитывались субъективные ощущения пациентов. Полученные результаты сравнивались с аналогичными на контрлатеральных (неоперированных) конечностях. На рисунке 2 показана динамика исчезновения отеков оперированных конечностей. Для убедительности были взяты только длина периметров в средних частях голеней. При исходной медиане периметра голени у пациентов контрольной группы – 5,8 см (в основной – 6,1 см) отеки исчезли только через 75 дней (M±SD). В основной группе при дополнительном назначении L-лизина эсцината это было отмечено через 55 дней (M±SD).

Нами изучалась также и ДБХ. Изменения оказались неодинаковыми в обеих группах. Так, исходная ДБХ в контрольной группе составила 330 метров, а в основной – 350 метров. К 40-му дню наблюдения ДБХ увеличилась на 18,7% (390 метров) и 26,8% (440 метров) соответственно.

Заключение

Реперфузионный синдром в сочетании с отечным является довольно частым осложнением реконструктивных вмешательств на артериях у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при СДС. Поэтому купирование отечного синдрома должно включаться в комплекс интенсивной терапии соответствующих состояний. Введение в комплекс лечения препарата L-лизина эсцината, способствующего нормализации внутриклеточного и внеклеточного гомеостаза, сосудистой и мембранной проницаемости, может оказаться весьма перспективным, что обусловливает необходимость его назначения и дополнительного изучения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Волошенюк А.Н., Филинов С.В. // Военная медицина. – 2011. – №1. – С.118–120.

2. Горидова Л. // Ваше здоров’я. – 2001. – №51. – С.4.

3. Дзяк Л.А., Сирко А.Г., Сук В.М. // Оригинальные исследования. – 2010. – №5 (35).

4. Науч.-практ. конф. – М., 2008. – С.291–294.

5. Небылицин Ю.С., Сушков С.А. // Здравоохранение. – 2009. – №4. – С.45–47.

6. Чур Н.Н., Шкода М.В., Кондратенко Г.Г. // Материалы XVI съезда хирургов Республика Беларусь. – Гродно, 2018. – С.178–181.

7. Demetriades D. // Ann. Surg. – 2005. – Vol.242, N4. – P.512–519.

8. Frink M., Probst Ch., Krettek Ch., Pape H.C. // Zentralbl Chir. – 2007. – Vol.132, N1. – P.49–53.

Медицинские новости. – 2018. – №12. – С. 76-78.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.