Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Makedonsky I.A., Yaremenko S.A.

Regional Center of Children’s and Mother’s Health named after professor M.F. Rudnev, Dnepr, Ukraine

Screening noninvasive methods of diagnosis and monitoring

of neonatal necrotizing enterocolitis

Резюме. Определены возможности неинвазивного диагностического скрининга у новорожденных с группой риска по развитию и поиск диагностических возможностей контроля лечения некротизирующего энтероколита новорожденных (НЭК). Обследовано 94 ребенка с клиническими проявлениями некротизирующего энтероколита. В контрольную группу вошли 15 новорожденных детей разного гестационного возраста без клинических проявлений поражения органов желудочно-кишечного тракта. Диагноз устанавливали на основании комплексного обследования, которое включало в себя клиническое, инструментальное (ультразвуковое, допплерографическое, рентгенологическое), лабораторное и бактериологическое исследования. Дополнительно всем пациентам проводилось определение регионарной насыщенности тканей кислородом (NIRS), а пациентам с НЭК – измерение интраабдоминального давления. Установлено, что у пациентов с прогрессированием НЭК показатели абдоминальной регионарной насыщенности тканей кислородом стойко снижаются, отражая ишемию кишечника. Осложненные формы НЭК протекают в условиях интраабдоминальной гипертензии у 100% пациентов. Измерение интраабдоминального давления позволяет малоинвазивно оценивать эффективность лечения и контролировать течение НЭК у новорожденных детей.

Ключевые слова: некротизирующий энтероколит, диагностика, новорожденные, близко-инфракрасная спектроскопия, интраабдоминальная гипертензия.

Медицинские новости. – 2018. – №11. – С. 77–80.

Summary. The article describes the definition of the possibilities of non-invasive diagnostic screening in newborns with a development risk group and the search for diagnostic capabilities for the control of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC). 94 children with clinical manifestations of necrotic enterocolitis were examined. The control group included 15 newborns of different gestational age without clinical manifestations of lesions of the gastrointestinal tract. The diagnosis was established on the basis of a comprehensive examination, which included: clinical, instrumental (ultrasound, Doppler, X-ray), laboratory and bacteriological studies. Additionally, all patients were assessed for regional saturation of tissues with oxygen (NIRS), and for patients with NEC, intraabdominal pressure was measured. It was found that in patients with progression of NEC, indices of abdominal regional saturation of tissues with oxygen decrease steadily, reflecting ischemia of the intestine. Complicated forms of NEC occur in conditions of intra-abdominal hypertension in 100% of patients. Measurement of intra-abdominal pressure allows minimally invasive evaluation of the effectiveness of treatment and monitor the course of NEC in newborns.

Keywords: necrotizing enterocolitis, newborn, diagnostics, splanchnic near-infrared spectroscopy, intra-abdominal hypertension.

Meditsinskie novosti. – 2018. – N11. – P. 77–80.

Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) занимает лидирующее место в смертности недоношенных новорожденных среди приобретенных воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта в отделениях интенсивной терапии [2, 9]. Первоначальные симптомы заболевания неспецифичны, а современные методы диагностики позволяют выявить НЭК в разгаре и прогрессировании заболевания. По современным представлениям, патогенетическими механизмами в развитии НЭК являются сочетание таких факторов, как иммунная и структурно-функциональная незрелость кишечника новорожденного, ишемия с гипоксией и воспалением кишечника, а также инфекционные агенты [9, 10]. По сообщениям других авторов, причиной развития НЭК могут быть трансфузия эритроцитов, использование индометацина для закрытия артериального протока, начало энтерального кормления не материнским молоком [1–6, 11]. Большинство случаев НЭК первоначально проявляются в виде интолерантности к энтеральному питанию, поэтому из имеющихся современных методов диагностики необходимо отдавать предпочтение неинвазивным диагностическим методам скрининга первых проявлений НЭК для контроля эффективности лечения НЭК [7]. Таковыми диагностическими средствами являются использование ультразвуковых, допплерометрических, радиологических методов диагностики, а также биохимических маркеров воспаления и некроза кишечника [8]. Однако патогномоничные ультразвуковые и рентгенологические симптомы НЭК проявляются только при разгаре и прогрессировании заболевания, существующие лабораторные маркеры не являются специфичными для НЭК, а биохимические маркеры НЭК сложны в исполнении, трактуются исследователями неоднозначно и дороги в использовании [8]. Поэтому при диагностике НЭК, особенно пациентам с факторами риска, в диагностическом плане отвечал бы требованиям метод, который соответствовал бы следующим требованиям: простота, непрерывность, неинвазивность, диагностическая точность, отсутствие вреда для ребенка. Таковыми, на наш взгляд, являются комплексная оценка физикальных методов исследования симптомов повреждений ЖКТ у пациентов с факторами риска НЭК, исследование регионарной абдоминальной насыщенности тканей кислородом методом близко-инфракрасной спектрометрии (NIRS) и мониторинг интраабдоминального давления у пациентов с клиническими проявлениями НЭК.

Цель исследования – определение диагностических возможностей неинвазивного скрининга у новорожденных с группой риска по развитию НЭК, мониторинг течения и контроль лечения НЭК.

Материалы и методы

Работа основывается на изучении результатов терапии 94 новорожденных с НЭК, которые находились на лечении в отделении патологии новорожденных и отделении интенсивной терапии Днепропетровского специализированного клинического медицинского центра матери и ребенка имени профессора М.Ф. Руднева в 2015–2018 годах. Диагноз устанавливали на основании комплексного обследования, которое включало в себя клиническое, инструментальное (ультразвуковое, допплерографическое, рентгенологическое), лабораторное и бактериологическое исследования. Диагноз НЭК устанавливался на основании классификацииBell(1978) в модификации WalshM., KleigmanR. (1986). С точки зрения тактики ведения пациенты были распределены на две группы. В первую группу вошли пациенты с неосложненной формой НЭК (n=71), во вторую группу вошли пациенты с осложненной формой НЭК (n=23). Дополнительно всем пациентам выполняли измерения регионарной насыщенности тканей кислородом методом церебральной и абдоминальной (висцеральной) спектроскопии в близко-инфракрасном диапазоне (NIRS) (апарат INVOS, Covidien), а также интраабдоминального давления в состоянии покоя или сна ребенка непрямым методом путем катетеризации мочевого пузыря. Результаты показателей интраабдоминального давления проводили минимум в трех стандартизованных измерениях с интервалом в 4–6 часов. Измерения регионарной абдоминальной насыщенности (rSO₂) тканей кислородом проводились непрерывно с фиксацией результатов на электронный носитель информации и отображением тренда изменений показателей на мониторе. Контрольную группу составили 15 недоношенных новорожденных различного гестационного возраста без нарушения функции ЖКТ.

Консервативное лечение детей с НЭК проводилось согласно национальному протоколу и включало отмену энтерального кормления с декомпрессией желудка, антибактериальную и инфузионную терапию.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению НЭК мы считали наличие пневмоперитонеума на рентгенограмме, статической петли кишечника на серии рентгенограмм у пациентов с прогрессивным ухудшением клинической картины НЭК, клинико-рентгенологической картины кишечной непроходимости на фоне НЭК, положительного результата абдоминоцентеза. Всем пациентам с перфоративной формой НЭК в целях предоперационной подготовки проведено дренирование брюшной полости.

Для статистического описания и сравнения количественных (непрерывных и дискретных) показателей, распределение которых было нормальным (Гауссовым), использовали параметрические методы. Результаты вычислений представлены в виде X±m (математическое ожидание ± ошибка репрезентативности). Проверку нормальности распределения признаков проводили с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для оценки разности выборочных средних двух независимых выборок с нормальным распределением признаков применяли тест Стьюдента проверки нулевой гипотезы об отсутствии статистически значимых различий. Нулевая гипотеза отвергалась и различия считали статистически значимыми при вероятности ошибочного принятия альтернативной гипотезы р<0,05. Для качественных показателей использовали методы непараметрической статистики: оценку статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) в исследуемых группах проводили с помощью метода Пирсона (?²) или таблиц сопряжения точным методом Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов исследуемых групп

1. Пациенты с I стадией заболевания (n=32), средний гестационный возраст – 36 недель (колебания – 34–38), средний вес при рождении – 2560 г (колебания – 2450–3180).

2. Пациенты со ІІ стадией заболевания (n=39), средний гестационный возраст – 34 недели (колебания – 32–35), средний вес при рождении – 1560 г (колебания – 1430–2380).

3. Пациенты с III стадией заболевания (n=23), средний гестационный возраст – 32 недели (колебания – 27–33), средний вес при рождении –  830 г (колебания – 550–1250).

Учитывая одинаковое начальное лечение и тактику его ведения у пациентов двух первых групп, с клинической точки зрения целесообразно их объединить, а пациентов разделить на 2 группы: с неосложненным НЭК (терапевтическим) и с осложненным НЭК (хирургическим). В группу «НЭК неосложненный» были включены пациенты с I и II стадиями НЭК, которые не нуждались в хирургическом лечении. Группу «НЭК осложненный» составили пациенты с III стадией заболевания (n=23), лечение которых требовало хирургического вмешательства.

Пик заболеваемости НЭК приходился на 29–33 неделю постконцептуального возраста. Наиболее тяжелые формы НЭК наблюдались у пациентов на 30-й неделе.

Измерение параметров rSO₂ осуществляли в режиме мониторинга с двухканальной регистрацией церебральной и абдоминальной оксигенации. Измерения у детей контрольной группы проводили на 3-и–18-е сутки жизни, у детей с проявлениями НЭК мониторинг начинали после установления клинического диагноза и осуществляли неоднократно в течение динамического наблюдения (2–35-е сутки).

В зависимости от среднего значения показателя rSO₂ абдоминальной оксигенации варианты результатов измерений мы классифицировали следующим образом: нормальные значения rSO₂ – диапазон 75–95%, ниже нормального – 60–75%, умеренно снижены – 45–60%, значительно снижены – 30–45%, критически снижены – 15–30%. В зависимости от динамических изменений абдоминальной rSO₂ (тренд с заметным (>20%) повышением или снижением конечных значений по сравнению с первоначальными) мы дополнительно характеризовали варианты измерений как стабильные или нестабильные (с положительной динамикой и с отрицательной динамикой).

На рисунке 1 представлены значения NIRS, характеризующие тканевую оксигенацию в области кишечника, в зависимости от варианта НЭК (1 – осложненный, 2 – неосложненный) в сравнении с показателями контрольной группы.

Всем пациентам с осложненной формой НЭК проведен абдоминоцентез с дренированием брюшной полости в качестве предоперационной подготовки.

Таким образом, проводя мониторинг регионарного абдоминального насыщения тканей кислородом, можно неинвазивным путем контролировать состояние перфузии кишечника, выявлять начальные проявления ишемии тканей кишечника у пациентов с факторами риска развития НЭК, а также динамически наблюдать прогрессирующее течение НЭК с большой вероятностью определения обратимости повреждения кишечника. Из 23 пациентов с осложненным течением НЭК 5 пациентам проведено лечение методом проведения абдоминального дренирования, впоследствии не требующее оперативного лечения, 12 пациентам с осложненной формой НЭК выполнена лапаротомия с резекцией нежизнеспособной части кишечника и выведением разобщающих кишечных стом, 6 человек с дренированной брюшной полостью умерли на этапе предоперационной подготовки.

На рисунке 2 представлены значения NIRS у новорожденных с осложненными формами НЭК в зависимости от распространенности повреждения кишечника.

Таким образом, показатели абдоминальной NIRS у новорожденных с осложненными формами НЭК могут информировать не только о степени ишемии, но и о распространенности повреждения кишечника.

Неосложненные формы НЭК протекали без значительного повышения внутрибрюшного давления и в большинстве случаев показатели не превышали нормативные значения (меньше 5 мм рт. ст.). Осложненные формы НЭК всегда протекали в условиях интраабдоминальной гипертензии. Динамика показателей внутрибрюшного давления у пациентов с осложненной формой НЭК представлена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика показателей внутрибрюшного давления у пациентов с осложненной формой НЭК

Из приведенной таблицы видно, что у пациентов с перфоративным НЭК в раннем послеоперационном периоде сохраняется интраабдоминальная гипертензия. Уменьшение проявлений воспаления кишечника и разрешение пареза кишечника обусловливают снижение интраабдоминального давления. У новорожденных с перфоративным НЭК при благоприятном течении послеоперационного периода отмечалась прямая корреляция (0,83) между регрессом лабораторных показателей воспаления и интраабдоминальной гипертензией. Учитывая наличие интраабдоминальной гипертензии при развитии осложненных форм НЭК и в раннем послеоперационном периоде, в посиндромном лечении пациентов необходимо проводить декомпрессию желудка и кишечника, адекватное обез-боливание (использование продленной перидуральной анестезии, анальгетиков), поддерживать адекватное перфузионное давление.

Заключение

У пациентов группы риска по развитию НЭК и/или с непереносимостью энтерального кормления использование NIRS может служить в качестве скринингового диагностического метода, позволяющего на ранних стадиях определить развитие НЭК. Использование измерения регионарной абдоминальной насыщенности тканей кислородом и интраабдоминального давления позволяет малоинвазивно оценивать эффективность лечения и контролировать течение НЭК у новорожденных детей. Прогрессирование НЭК протекает в условиях повышенного внутрибрюшного давления, мониторинг которого позволяет выявлять осложненные формы НЭК.

ЛИТЕРАТУРА

1. Corpeleijn W.E., de Waard M., Christmann V., et al. // J. Pediatr. – 2016. – Vol.170. – P.654–661.

2. Heida F.H., Stolwijk L., Loos M.H., et al. // J. Pediatr. Surg. – 2017. – Vol.52. – P.273–276.

3. Samuels N., van de Graaf R.A., de Jonge R.C.J., Reiss I.K.M., Vermeulen M.J. // Pediatr. – 2017. – Vol.17. – P.105.

4. El-Mashad A.E., El-Mahdy H., El Amrousy D., Elgendy M. // Eur. J. Pediatr. – 2017. – Vol.176. – P.233–240.

5. Patel R.M., Knezevic A., Shenvi N., et al. // JAMA. – 2016. – Vol.315. – P.889–897.

6. Miner C.A., Fullmer S., Eggett D.L., Christensen R.D. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2013. – Vol.26. – P.1715–1719.

7. Mohamed A., Shah P.S. // J. Pediatrics. – 2012. – Vol.129. – P.529–540.

8. Patel R.M., Knezevic A., Shenvi N., et al. // JAMA. – 2016. – Vol.315. – P.889–897.

9. Moore J.E. // J. Clin. Perinatol. – 2013. – Vol.40, N1. – P.125–134.

10. Niemarkt H.J., de Meij T.G., van de Velde M.E., et al. // Inflamm. Bowel Dis. – 2015. – Vol.21. – P.436–444.

11. Ree I.M., Smits-Wintjens V.E., Rijntjes-Jacobs E.G., et al. // Neonatology. – 2014. – Vol.105. – P.74–78.

12. Samuels N., van de Graaf R.A., de Jonge R.C.J., Reiss I.K.M., Vermeulen M.J. // BMC Pediatr. – 2017. – Vol.17. – P.105.

13. Viswanathan S., McNelis K., Super D., Einstadter D., Groh-Wargo S., Collin M. // J. Parenter. Enteral. Nutr. – 2015. – Vol.39. – P.644–654.

Медицинские новости. – 2018. – №11. – С. 77-80.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.