Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 Pratasevich P.P.¹, Yakubtsevich R.E.¹, Savastyanik S.A.², Yurkevich L.A.²

^{1Grodno State Medical University, Belarus}

^{2Grodno Regional Clinical Hospital, Belarus}

Plasmapheresis as a factor of the risk of thrombothic complications

Резюме. Плазмаферез оказывает разностороннее влияние на метаболизм в организме человека. Некоторые аспекты данных взаимодействий остаются малоизученными. Проведен анализ влияния терапевтического плазмафереза на уровень антитромбина III (АТ III) и показатели тромбоэластограммы. Было обследовано 24 пациента (17 женщин и 7 мужчин) с различной патологией. Объем плазмаэксфузии составил 25–30 мл/кг массы тела. В первой группе (16 человек) замещение проводилось раствором альбумина, во второй группе (8 человек) – свежезамороженной плазмой. При выполнении плазмафереза с замещением альбумином отмечалось резкое снижение уровня активности АТ III ниже нормативного значения при первой процедуре с сохранением низкого уровня на протяжении всего периода эфферентной терапии. В группе замещения плазмой подобных изменений не наблюдалось. Показатели тромбоэластографии в обеих группах значительно не изменялись и находились в пределах референтных значений.

Ключевые слова: плазмаферез, тромбоэластография, антитромбин III, коагулопатия, антикоагулянтная терапия, тромбоз, свежезамороженная плазма, альбумин.

Медицинские новости. – 2018. – №10. – С. 43–44.

Summary. Plasmapheresis has a multifaceted effect on metabolism in the human body. Some aspects of these interactions remain poorly understood. An analysis of the effect of therapeutic plasmapheresis on the level of AT III and indices of thromboelastogram was carried out. 24 patients (17 women and 7 men) with various pathologies were examined. The volume of plasmaexfusion was 25–30 ml/kg of body weight. In the first group (16 patients) substitution was carried out with a solution of albumin, in the second group (8 patients) – with fresh frozen plasma. When performing plasmapheresis with albumin substitution, there was a marked decrease in the level of AT III activity below the normative value in the first procedure while maintaining a low level throughout the period of efferent therapy. In the plasma replacement group, no such changes were observed. The indices of thromboelastography in both groups did not change significantly and were within the reference values.

Keywords: plasmapheresis, thromboelastography, antithrombin III, coagulopathy, anticoagulant therapy, thrombosis, fresh frozen plasma, albumin.

Meditsinskie novosti. – 2018. – N10. – P. 43–44.

Плазмаферез – экстракорпоральная методика, которая широко применяется как способ заготовки донорских компонентов крови для трансфузии, так и в качестве метода детоксикации для удаления ряда токсинов, иммунных комплексов и т.д.

К одним из свойств плазмафереза относится его влияние на свертывающую систему. Так, он может снижать концентрацию и, как следствие, анти-Ха активность эноксапарина и нефракционированного гепарина, что может потребовать повышения дозы последнего при проведении плазмафереза с последующей редукцией после его окончания [4, 9]. При этом терапевтическая плазмаэксфузия сама способна изменять уровень активности некоторых факторов свертывания [4].

В настоящее время плазмаферез предлагается как самостоятельный метод терапии передозировки прямых антикоагулянтов, таких как апиксабан [5]. Одной из противоположных характеристик может быть способность данного метода изменять реологические свойства крови, что делает возможным позитивное применение последнего при сердечно-сосудистой патологии [6]. Также плазмаэксфузия может быть с успехом применена при лечении тромботических осложнений, таких как тромбоз трансплантата при пересадке почки [10], гиперкоагуляции при антифосфолипидном синдроме в сочетании с иммуносупрессантной терапией [2].

С увеличением общего числа процедур в нашем стационаре стали фиксироваться случаи различных осложнений, в том числе тромботических. Так, было зарегистрировано несколько случаев тромбоза артериовенозной фистулы у пациентов с терминальной ХБП, находящихся на программном гемодиализе. Данное осложнение в сочетании с изменениями активности факторов свертывающей системы крови фиксировалось и другими авторами [3]. По данным некоторых исследований, указанные нежелательные явления могут приводить к летальному исходу [1, 7].

Одним из факторов, способствующих снижению антикоагулянтного потенциала крови, является снижение уровня AT III [8].

Следует отметить, что в настоящее время при подавляющем большинстве показаний рекомендован плазмаферез с замещением альбумином, использование свежезамороженной плазмы (СЗП) допустимо только при тромботической тромбоцитопенической пурпуре или при дефиците факторов свертывания [11]. Это связано с необходимостью минимизировать риск возникновения посттрансфузионных осложнений.

В литературе подробно изучено влияние плазмафереза на изменения концентрации и активности факторов свертывающей системы, однако недостаточно исследована динамика влияния на противосвертывающую систему.

В данной работе изучали влияние лечебного плазмафереза на динамику уровня АТ III и коагуляционный потенциал плазмы крови.

Исследованы уровень активности АТ III и показатели тромбоэластографии (ТЭГ) у 16 пациентов (12 женщин и 4 мужчин) при проведении терапевтического плазмафереза с замещением альбумином и 8 пациентов (5 женщин и 3 мужчин) с замещением СЗП. Данные показатели изучались до и после проведения первой и второй процедуры, а также через сутки после проведения последней процедуры лечебного плазмафереза. Плазмаферез проводился гравитационным способом аппаратом AS.TEC 204 (Fresenius, Германия) с использованием плазмасетов PL-1 (Fresenius, Германия). Объем плазмаэксфузии составил 25–30 мл/кг массы тела (в среднем – 1900±150 мл). Замещение осуществлялось путем инфузии кристаллоидов (раствор Рингера, 0,9% NaCL) и альбумина в объеме 100% замещения или СЗП 80–120% замещения соответственно. Антикоагуляция проводилась путем системного введения нефракционированного гепарина в дозе 250–300 ЕД/кг. Число процедур было от 2 до 4, в среднем – 3 (81,25%). Средний возраст пациентов составил 32±4 года. Анализ уровня активности антитромбина проводился на автоматическом коагулометре ACL 10000 (Instrumentation Laboratory, США), тромбоэластография выполнялась на аппарате «ТЭГ 5000» (Нaemonetics, США).

Полученные данные статистически обрабатывались с помощью программы STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., США). С учетом размеров малой выборки, а также отсутствия нормального распределения в группах статистическую значимость результатов оценивали методом непараметрической статистики для зависимых признаков – с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Критический уровень статистической значимости принимали как р<0,05.

При анализе уровня активности АТ III было установлено, что у всех пациентов исходное значение находилось в пределах нормативных значений и составило 97,14% (80,1; 115,0). Показатели тромбоэластографии также находились в пределах нормативных значений: R – 6,2 (4; 9) мин, К – 2 (1; 3) мин, Angle – 63 (56; 75), МА – 58 (52; 73) мм.

После проведения первой процедуры уровень активности АТ III достоверно снижался до 64,6% (59,8; 71,3) (р<0,05), что значительно ниже нормальной активности. При этом показатели ТЭГ оставались близкими к нормативным показателям, хотя и отмечалась некоторая тенденция к снижению: R – 7,4 (5; 9,2) мин, К – 2 (1,2; 3,1) мин, Angle – 57 (48; 62), МА – 53 (48; 58) мм.

Перед проведением второго сеанса плазмаэксфузии уровень AT III составил 78,6% (67,7; 85,3). Показатели ТЭГ имели следующие значения: R – 6,8 (5; 8,1) мин, К – 2 (1,2; 2,8) мин, Angle – 64 (58; 73), МА – 57 (53; 61) мм.

После проведения второго сеанса исследуемые параметры выглядели следующим образом: АТ III – 51,6% (47,4; 62,2) (р<0,05), что достоверно ниже исходного уровня: R – 8,2 (6,2; 8,4) мин, К – 3 (2,3; 3,1) мин, Angle – 50 (46; 58), МА – 51 (45; 56) мм.

Через сутки после последней проведенной процедуры уровень активности AT III приближался к стандартным показателям и составил 79,5% (68,7; 95,3). При этом значения ТЭГ по-прежнему оставались близкими к нормативным показателям и составили: R – 8,1 (7,2; 8,8) мин, К – 2 (1,2; 2,8) мин, Angle – 49 (42; 56), МА – 54 (49; 59) мм.

В группе замещения плазмой показатели АТ III и ТЭГ носили разнонаправленный характер у разных пациентов без достоверности до и после проведения плазмафереза (таблица).

Таблица. Динамика изменений показателей АТ III и ТЭГ при проведении плазмафереза с замещением СЗП

Таким образом, проведенный анализ демонстрирует негативное влияние среднеобъемного плазмафереза при 100% замещении альбумином и кристаллоидами на уровень активности AT III после процедуры, при этом коагуляционный потенциал плазмы крови (по данным ТЭГ) остается нормальным и не подвергается значительным колебаниям при проведении процедур плазмафереза. Через сутки после завершения курса терапии намечается восстановление уровня АТ III.

Проведение плазмафереза с замещением СЗП не имеет подобной зависимости.

Выводы:

1. Проведение плазмафереза по стандартной методике приводит к снижению уровня активности АТ III ниже нижней границы нормы после процедуры.

2. Данный уровень активности АТ III может быть как самостоятельной причиной развития тромботических осложнений, так и дополнительным фактором повышенного риска возникновения тромбоза.

3. Плазмаферез не оказывает достоверного влияния на функциональность системы свертывания, в результате чего отсутствуют достоверные изменения по данным тромбоэластографии.

4. У пациентов с повышенным риском развития тромботических осложнений при проведении плазмафереза следует осуществлять мониторинг уровня АТ III со своевременной коррекцией при необходимости его дефицита (концентрат АТ III или СЗП) и/или с применением дополнительных методов антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромботических осложнений. Концентрат АТ III является предпочтительным, так как содержание действующего вещества стандартизировано, эффект предсказуем, его введение не сопровождается риском перегрузки объемом. При проведении плазмафереза с альбумином применение концентрата АТ III позволяет полностью избежать введения СЗП и, соответственно, посттрансфузионных рисков.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Amrein K. [et al.] // Blood Rev. – 2012. – Vol.26. – Р.33–42. – doi:10.1016/j.blre.2011.09.003

2. Dogru A. [et al.] // Eur. J. Rheumatol. – 2017. – Vol.4, N2. – P.145–147. doi:10.5152/eurjrheum.2017.160073

3. Hebibi H. [et al.] // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. – 2015 – Vol.26, N2. – P.297–301.

4. Kaplan A. [et al.] // J. Clin. Apher. – 2016 – Vol.31, N6. – P.507–515. – doi:10.1002/jca.21441

5. Lam W.W., Reyes M.A., Seger J.J. // Tex. Heart Inst. J. – 2015 – Vol.42, N4. – P.77–80. – doi:10.14503/THIJ-14-4424

6. Mal’chevskii I.E. // Georgian Med News. – 2013 – Vol.218. – P.28–34.

7. Ovali E. [et al.] // Transfus. Apher Sci. – 2003. – Vol.28. – Р.201. – doi:10.1016/S1473-0502(03)00054

8. Pernod Р.156–203. – doi:10.1016/j.jmv.2009.02.005G. [et al.] // J. Mal. Vasc. – 2009. – Vol.34. –

9. Rahawi K.W. [et al.] // Pharmacotherapy. – 2017. – Vol.37, N4. – P.16–20. – doi:10.1002/phar.1907

10. Sofue T. [et al.] // BMC Nephrol. – 2014 – Vol.15. – P.167. – doi:10.1186/1471-2369-15-167

11. www.transfusionguidelines.org/transfusion-hand-book/11-therapeutic-apheresis/11-1-therapeutic-plasma-exchange-tpe

Медицинские новости. – 2018. – №10. – С. 43-44.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.