Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Tillyashaykhov M.N., Rahimov N.M.

Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of Oncology and Radiology, Tashkent, Uzbekistan

Immediate results of new surgical access to regional lymph nodes

and main vessels in the treatment of renal cell carcinoma

Резюме. Представлены результаты лечения почечно-клеточного рака почки путем разработки и внедрения нового метода хирургического доступа к магистральным сосудам и регионарным лимфоколлекторам рака почки. В Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре онкологии и радиологии, а также в его Ташкентском городском филиале с 2010 по 2015 год получали лечение 96 пациентов. Всем больным провели радикально-расширенную нефрэктомию. Раннее послеоперационное осложнение было выявлено у 15 (15,6%) больных: мужчин – 11 (11,5%), женщин – 4 (4,2%). Острая почечная недостаточность развилась у 1 (1,04%) больного. Полиорганная недостаточность отмечалась тоже у 1 (1,04%) больного. Пиелонефрит единственной почки появился в 7 (7,3%) случаях. Нагноение послеоперационной раны выявлено в 4 (4,2%) случаях. Кровотечение началось у 2 (2,1%) больных. Всего было 6 (6,3%) случаев позднего послеоперационного осложнения. Из поздних осложнений обострение хронического пиелонефрита отмечено в 3 (3,1%) случаях, развитие хронической почечной недостаточности наблюдали у 2 (2,1%) больных. Водянка оболочек яичка отмечена у 1 (1,04%) больного. Положительными сторонами предложенного доступа являются: быстрота выполнения доступа (сокращение времени операции), возможность удаления опухоли практически любой локализации и размеров, возможность продления доступа за счет торакотомии, возможность выполнения двусторонней лимфодиссекции, быстрая обработка почечных сосудов, возможность выполнить удаление или резекцию заинтересованного органа брюшной полости. Выполнение этой процедуры позволяет избежать диссеминации опухолевых клеток в ходе операции. Предложенный способ хирургического доступа к почке с рассечением Трейцева связки улучшает доступ к магистральным сосудам почки и их раннюю перевязку.

Ключевые слова: рак почки, лимфодиссекция, модифицированный хирургический доступ к лимфоузлам.

Медицинские новости. – 2018. – №8. – С. 81–84.

Summary. To study the immediate results of treatment of renal cell carcinoma by developing and implementing a new method of surgical access to the main vessels and regional renal cancer lymphocollectors. In the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Oncology and Radiology, as well as in its Tashkent City Branch from 2010–2015, 96 patients were treated. All patients underwent radical-extended nephrectomy. An early postoperative complication was revealed in 15 patients (15.6%), from them 11 men (11.5%) and 4 women (4.2%). Acute renal failure developed in 1 (1.04%) patient. Multiple organ failure was in 1 (1.04%) patient. Pyelonephritis of the only kidney appeared in 7 (7.3%) cases. Suppuration of a postoperative wound was revealed in 4 (4.2%) cases. Bleeding started in 2 (2.1%) patients. There were 6 (6.3%) cases of late postoperative complications. From the late complications, exacerbation of chronic pyelonephritis was noted in 3 (3.1%) cases, development of chronic renal failure was noted in 2 (2.1%) patients. A dropsy of testicular shells was noted in 1 (1.04%) patient. The positive side of the proposed access is rapid access (shortening the operation time), the possibility of removing the tumor from virtually any localization and size, the possibility of prolonging access due to thoracotomy, the possibility of performing bilateral lymphodissection, rapid treatment of renal vessels, the ability to perform removal or resection of the concerned abdominal organ, The implementation of this procedure allows to avoid dissemination of tumor cells during the operation. The proposed method of surgical access to the kidney with dissection of the Tritic ligament improves access to the main kidney vessels and their early renal transformation.

Keywords: kidney cancer, lymphdissection, modified surgical access to regional lymph nodes.

Meditsinskie novosti. – 2018. – N8. – P. 81–84.

Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев рака почки (РП) и 91,1 тыс. смертей от этого заболевания. В США среди мужского населения заболеваемость РП составила 16,2, среди женского – 8,0 на 100 тыс. населения [4, 8]. За последние годы отмечено увеличение заболеваемости с 1,7 в 2012 году до 1,9 в 2016 году в Узбекистане. В процентном соотношении среди впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) рак почки составил 2,6% (2012 год) – 2,8% (2016 год). В связи с внедрением современных методов диагностики и визуализации выявление I–II стадии рака почки повысилось с 43,4% (2012 год) до 46,7% (2016 год). Несмотря на это, смертность на 100 тыс. населения остается стабильной: 0,8 (2012 год) – 0,9 (2016 год).

Если необходимость проведения радикальной нефрэктомии при почечно-клеточном раке вопросов не вызывает, то вплоть до настоящего времени среди урологов сохраняются споры о выборе оперативного доступа. Принципиально сравниваются два метода: трансперитонеальный и экстраперитонеальный [3, 8].

При выборе метода необходимо исходить из того, что доступ должен быть минимально травматичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции.

Цель исследования – изучить непосредственные результаты лечения почечно-клеточного рака почки – разработка и внедрение нового метода хирургического доступа к магистральным сосудам и регионарным лимфоколлекторам рака почки.

Материалы и методы

В Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре онкологии и радиологии, а также в его Ташкентском городском филиале с 2010 по 2015 год получали лечение 96 пациентов. Распределение больных по полу и возрастным интервалам представлено в таблице 1. Отмечается преобладание мужчин 51 (53,1%) против 45 (46,9%) женщин (соотношение 1,1:1).

Таблица 1. Распределение больных раком почки

Возрастной диапазон – от 21 до 75 лет, средний возраст пациентов составил 56,0±1,3 года.

Анализ данных рисунка 1 показал, что из 96 больных, участвующих в исследовании, опухолевой процесс установлен у 51 (53,1%) мужчины и 45 (46,9%) женщин.

При сравнении всех данных установлено, что принципиальной разницы в локализации процесса и пола не выявлено.

Количество больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов выявлено: N1 – 10 (10,5%), N2 – 6 (6,2%). У остальных 80 (83,3%) больных регионарные лимфоузлы были интактны.

Длительность заболевания до поступ-ления в отделение была следующей: до 3 месяцев – 32 (33,3%), от 3 до 6 месяцев – 25 (26%), от 6 месяцев до 1 года – 29 (30,2%) и свыше 1 года – 10 (10,4%). Как видно, большое число пациентов поступали в сроки более 3 месяцев. Количество этих больных составило 66,6%, что является прогностическим неблагоприятным фактором.

При изучении анамнеза заболевания выявлено, что до поступления в наше отделение только у 52 (54,2%) больных был установлен правильный диагноз, а у остальных 44 (45,8%) опухоль почки, несмотря на характерную клиническую картину, была выявлена в поликлинике Республиканского специализированного медицинского центра онкологии и радиологии Узбекистана при ультразвуковом и рентгенологическом обследовании.

Практически всем больным до обращения в поликлинику проводилось лечение по поводу хронических воспалительных заболеваний почек. Необходимо отметить, что прослеживаются запоздалая диагностика и ошибки в лечебной тактике, в связи с чем пациенты с данной патологией поздно направляются в специализированные учреждения.

Всем больным проведена радикально-расширенная нефрэктомия. Выполняли верхне-срединный и средне-срединный разрез кожи до 20–22 см, рассекали брюшину, устанавливали ранорасширители Сигала.

Ревизия. В случае поражения правой почки мобилизуются восходящий и поперечный ободочный отделы толстой кишки, петли кишок отодвигаются влажным полотенцем вверх и левее. После этого вскрывается задний листок брюшины над проекцией аорты от уровня бифуркации аорты вверх с рассечением Трейцевой связки, раскрывается забрюшинное пространство.

Повторная ревизия. Затем выполняется расширенная лимфодиссекция. Нами удалялись при опухоли правой почки лимфатические узлы первого порядка: прекавальные 2–3, латерокавальные 3–4, ретрокавальные 2–4, далее – лимфатические узлы второго порядка: интераортокавальные 3 до уровня верхней брыжеичной артерии и верхние подвздошные 3 лимфатические узла, в сумме – 14–19 лимфоузлов.

При левостороннем расположении опухоли мобилизуется нисходящая поперечная ободочная кишка. Петли кишок отодвигаются медиальнее, также мобилизуются поджелудочная железа, клетчатка, окружавшая аорту, и нижняя полая вена. После этого вскрывается задний листок брюшины над проекцией аорты от уровня бифуркации вверх с рассечением Трейцевой связки, раскрывается забрюшинное пространство. Выделяется левая почечная вена и берется на турникет, после этого начинается лимфодиссекция. Удаляюся лимфатические узлы первого порядка, латероаортальные лимфатические узлы, расположенные от места пересечения аорты левой почечной веной, до начала a. mesenteria inferior 6–7, ретроаортальные 1–2, преаортальные 10–12, лимфатические узлы второго порядка: ретрокавальные лимфатические узлы до уровня верхней брыжеичной артерии 2–4, интераортокавальные 3, верхние подвздошные 3 лимфатические узла, в сумме – 24–30 лимфоузлов.

Левые поясничные лимфатические узлы (парааортальные л/узлы):

1) латероаортальные;

2) преаортальные;

3) постаортальные;

4) интераортокавальные.

Правые поясничные лимфатические узлы (паракавальные л/узлы):

1) латерокавальные;

2) прекавальные;

3) посткавальные.

По ходу лимфодиссекции раздельно перевязывается, пересекается и прошивается а. и v. renalis. Контрольная ревизия. Гемостаз. Мобилизуется почка, перевязывается и пересекается гонадная артерия, мочеточник в нижней трети. Осуществляется нефрэктомия.

Результаты и обсуждение

Характер гистологической формы опухолей почки, установленной после операции морфологическим исследованием, был следующим: светлоклеточный рак – у 77 (80,2%), папиллярный рак – у 8 (8,3%), неклассифицируемый рак – у 4 (4,2%), хромофобный рак – у 7 (7,3%).

Несомненен тот факт, что срединный доступ является менее травматичным, что немаловажно для больных с опухолями почек, относящихся к соматически тяжелой категории пациентов пожилого и старческого возраста.

Предпочтение срединному доступу в последние годы обусловлено преимуществом первоначального обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции перед какими-либо манипуляциями на самой почке.

Послеоперационные осложнения, развившиеся у больных после различных видов нефрэктомии, мы разделили на две группы – ранние и поздние.

Раннее послеоперационное осложнение было выявлено у 15 (15,6%) больных: мужчин – 11 (11,5%), женщин – 4 (4,2%). Острая почечная недостаточность развилась у 1 (1,04%) больного. Полиорганная недостаточность отмечалась тоже у 1 (1,04%) пациента. Пиелонефрит единственной почки проявился в 7 (7,3%) случаях. Нагноение послеоперационной раны выявлено в 4 (4,2%) случаях. Кровотечение началось у 2 (2,1%) больных. Всего было 6 (6,3%) случаев поздних послеоперационных осложнений.

Из поздних осложнений обострение хронического пиелонефрита отмечено в 3 (3,1%) случаях, развитие хронической почечной недостаточности – у 2 (2,1%) больных. Водянка оболочек яичка отмечена у 1 (1,04%) пациента. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака почки показал достаточно невысокую частоту развития различных послеоперационных осложнений. Так, только у 21 (21,9%) пациента послеоперационный период протекал с развитием каких-либо осложнений.

Заключение

Исходя из полученных нами результатов, в группе больных с расширенной лимфодиссекцией отмечается низкое число осложнений при отсутствии послеоперационной летальности. Положительными сторонами предложенного доступа являютсябыстрота выполнения доступа (сокращение времени операции), возможность удаления опухоли практически любой локализации и размеров, возможность продления доступа за счет торакотомии, возможность выполнения двусторонней лимфодиссекции, быстрая обработка почечных сосудов, возможность провести удаление или резекцию заинтересованного органа брюшной полости. Выполнение этой процедуры позволяет избежать диссеминации опухолевых клеток в ходе операции. Предложенный способ хирургического доступа к почке с рассечением Трейцева связки улучшает доступ к магистральным сосудам почки и их раннюю перевязку. До настоящего времени одним из важнейших принципов выполнения радикальной нефрэктомии при раке почки является первоочередная перевязка почечной артерии. Исходя из этого, предложенный нами доступ к почке имеет практическую значимость.

Несмотря на то, что лимфодиссекция является более агрессивной и травматичнее, чем обычная нефрэктомия, отмечалась относительно невысокая частота развития послеоперационных осложнений.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Левко А.А. // Онкоурология. – 2008. – №2. – С.8–15.

2. Каприна А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). – М., 2016. –  250 с.

3. Петров С.Б., Новиков Р.В. // Практическая онкология. – Т.6, №3. – С.155–161.

4. Писарева Л.Ф., Бояркина А.П., Одинцова И.Н., Гурина Л.И., Волков М.В., Алексеева Г.Н. // Сибирский онкологический журнал. – 2013. – №1. – С.65–70.

5. Саяпина М.С., Ширяев С.В., Крылов А.С. // Онкоурология. – 2016. – Т.12, №4. – С.35. – doi:10.17650/1726-9776-2016-12-4-35-42

6. Gervais D.A., Arellano R.S., McGovern F.J., McDougal W.S., Mueller P.R. // Am. J. Roentgenol. – 2005. – Vol.185. – Р.72–80.

7. Kardos V., Cary P. Gross, Nilay D. Shah, et al. // BJU Int. – 2014. – Vol.114. – P.549–554. – doi:10.1111/bju.12711

8. Lineban W.M., Vasselli J., Srinivasan R., et al. // Clin. Cancer Res. – 2004. – Vol.10, N18. – Р.6282–6289.

Медицинские новости. – 2018. – №8. – С. 81-84.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.