Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Silivontchik N.N.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

An excessive intestinal gas amount of gas in the gut: the possibility of correction

Резюме. Газ является естественным компонентом содержимого желудочно-кишечного тракта. Избыток газа в кишечнике ассоциирован с симптомами абдоминального дискомфорта. Избыточное количество газов в кишечнике имеет два клинических аспекта: 1) формирование клинических симптомов, 2) помехи для инструментальной визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Коррекция избыточного присутствия газов в кишечнике представляет непростую клиническую задачу и решается несколькими способами: назначают лечение основного заболевания, являющегося причиной избыточного газообразования, что далеко не всегда возможно; проводят модификацию кишечной микрофлоры (диета low-FOODMAP, применение пробиотиков, в отдельных случаях антибиотиков); применяют симптоматические лекарственные средства. Представлена характеристика препарата Симетикон и литературные данные об исследованиях его применения у пациентов с абдоминальными симптомами и для подготовки к инструментальным исследованиям.

Ключевые слова: симетикон, FOODMAP, функциональные желудочно-кишечные расстройства, капсульная эндоскопия.

Медицинские новости. – 2018. – №8. – С. 45–48.

Summary. Gas is a natural component of the contents of the gastrointestinal tract. An excessive amount of gas in the intestine has two clinical aspects: 1) formation of clinical symptoms, 2) interfere with the tool of visualization of abdominal cavity and retroperitoneal space. Correction of the excessive presence of gas in the intestine is difficult clinical task and done by treatment of the underlying condition causing excess gas, which is not always possible, modification of the intestinal microflora (diet low-FOODMAP, use of probiotics, in some cases, antibiotics), application of symptomatic drugs. The characteristic of the drug simethicone and literary data on research of its use in patients with abdominal symptoms and to prepare to instrumental studies.

Keywords:simethicone, FOODMAP, functional gastrointestinal disorders, capsule endoscopy.

Meditsinskie novosti. – 2018. – N8. – P. 45–48.

Газ является естественным компонентом содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При инструментальных визуализирующих исследованиях органов брюшной полости, почек и сосудов газ в кишечнике ухудшает качество изображения.

Причины и механизмы избыточного присутствия газов в кишечнике [4, 15]

В норме в ЖКТ в среднем содержится около 200 мл газа. В его состав, по разным данным, входят азот (11–92%), кислород (0–11%), углекислый газ (3–54%), водород (1–10%), метан (0–56%), сероводород (0–3%), индол, скатол, метан в следовых количествах. Основные источники газов – заглатывание воздуха, образование газов в просвете кишки, диффузия из крови.

В течение суток в ЖКТ попадает около 2 л газа, который большей частью резорбируется через кишечную стенку. Ежесуточно через прямую кишку выделяется около 600 мл газа, хотя индивидуальные различия варьируют от 200 до 2000 мл. Газ в кишечнике представляет собой дисперсную систему – пену, образованную множеством пузырьков газа в жидкости.

Рацион питания с большим количествомпищевых продуктов, содержащих «вызывающих брожение олиго-, ди- и моносахаридов и полиолов» (FOODMAP – Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, and Monosaccharides and Polyols), например, фруктозу, лактозу, ксилит, сорбит. Такие компоненты вследствие недостаточной ферментации в тонкой кишке становятся объектом переваривания кишечной микрофлорой с образованием газов и причиной возникновения вздутия живота, болей и диареи.

Нарушение пищеварения и всасывания.Различные причины, приводящие к нарушению пищеварения и всасывания (дефицит ферментов, желчных кислот, нарушения моторики, атрофия и уменьшение площади всасывания тонкой кишки) приводят к усилению процесса газообразования вследствие присутствия в просвете кишечника нерасщепленных продуктов и ферментации их микрофлорой кишечника: например, при дефиците лактазы употребление молока сопровождается метеоризмом.

Избыточный рост бактерий.Увеличение количества бактерий в тонкой кишке вследствие нарушения двигательной активности и пассажа содержимого, избытка нутриентов в его просвете приводит к избыточной бактериальной продукции газов.

Нарушение всасывания газов возникает при расстройствах кровообращения (например, при недостаточности кровообращения, портальной гипертензии).

Механическое нарушение транзита газов по кишечникуобусловлено опухолями, стриктурами, спайками.

Динамическое нарушение пассажа газов по кишечнику обусловлено нарушениями моторики кишечника и рассматривается в качестве одного из механизмов функциональных расстройств кишечника, хотя имеются данные, что и в этих случаях речь может идти о повышенной продукции газов.

Клиническое значение избыточного присутствия газов в кишечнике

Избыточное количество газов в кишечнике имеет два клинических аспекта:

1) формирование клинических симптомов,

2) мешает инструментальной визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Газы в кишечнике воспринимаются в виде весьма неприятных болезненных симптомов: вздутие, растяжение, распирание, боли в различных отделах живота, иногда приступообразные (газовая колика), избыточное выделение газов из прямой кишки (пациент обычно определяет свои ощущения как «слишком много газов»). В таком случае следует уточнить характер данной жалобы [15]:

а) чрезмерная или зловонная эвакуация газов (связана с их избытком, так что первым шагом в коррекции будет оценка и коррекция рациона питания);

б) вздутие и растяжение живота в сочетании с болями в животе (обусловлены нарушениями моторики кишечника и обычно характерны для функциональных расстройств кишечника, хотя в таких случаях допускается избыточное количество газов).

Следует отметить, что жалобы пациентов бывают чрезвычайно упорными: кишечник с его деликатными в социальном отношении функциями становится источником проблем, особенно для молодых людей. На амбулаторном приеме человек с жалобами на вздутие живота – «неудобный» пациент.

Коррекция избыточного присутствия газов в кишечнике представляет непростую клиническую задачу и решается несколькими способами:

– назначают лечение основного заболевания, являющегося причиной избыточного газообразования, что далеко не всегда возможно;

– проводят модификацию кишечной микрофлоры (диета low-FOODMAP, применение пробиотиков, в отдельных случаях антибиотиков);

– применяют симптоматические средства, арсенал которых весьма невелик и практически ограничивается препаратом Симетикон, который применяется изолированно или в комбинации с другими лекарственными средствами (ЛС).

Врачи нашей республики имеют многолетний опыт применения симетикона у взрослых и детей, а в 2018 году на фармацевтическом рынке Беларуси появилось отечественное ЛС, содержащее симетикон, – Симет (РУП «Минскинтеркапс»), в мягких желатиновых капсулах по 40 и 80 мг.

Симетикон

Симетикон – химически инертное и не всасывающееся в ЖКТ вещество, способное уменьшать поверхностное натяжение жидкости [15, 23]. Попадая в ЖКТ, симетикон быстро растекается по поверхности пузырьков газа, что приводит к снижению поверхностного натяжения и разрушению их оболочки, благодаря чему газ может всасываться стенкой кишки или эвакуироваться с кишечным содержимым. Результатом этого эффекта становится уменьшение газов и пены в просвете ЖКТ и обусловленных ими симптомов. Сам симетикон выводится с калом в неизмененном виде. Применяется у пациентов любого возраста, в том числе у грудных детей, у беременных и кормящих женщин.

Симетикон используют в клинической практике на протяжении более 50 лет; к настоящему времени накоплен обширный опыт его использования для коррекции абдоминальных симптомов, сопровождающихся симптомами избыточного газообразования и абдоминального дискомфорта (вздутие живота, диарея, диспепсия) у взрослых и детей, у новорожденных при младенческой колике, а также для улучшения результатов инструментальной визуализации органов брюшной полости. Накоплена доказательная база его эффективности и пользы, которая продемонстрирована в ряде контролируемых клинических исследований (РКИ). Достоинством симетикона является отсутствие лекарственного взаимодействия, местных эффектов, редкость аллергических реакций.

Применение симетикона для коррекции симптомов абдоминального дискомфорта

Симетикон применяется в качестве симптоматического ЛС при острой диарее, например, диарее путешественников, которая является частым нарушением у взрослых и детей. В случаях, когда диарея сопровождается лихорадкой, кровью в стуле, обезвоживанием, больной нуждается в специальном лечении. Большинство случаев острой диареи – мягкие и самоограничивающиеся, однако способные нарушить повседневную жизнь человека, мешая работе или учебе, бизнесу или отдыху. Многие пациенты с острой диареей имеют симптомы дискомфорта, связанные с метеоризмом (боли, вздутие, спазмы, газовая колика) и пользуются безрецептурными препаратами, в том числе симетиконом.

Симетикон может применяться для коррекции абдоминальных симптомов при хронических состояниях и заболеваниях – синдроме избыточного бактериального роста, дивертикулярной болезни кишечника, функциональных желудочно-кишечных расстройствах. В повседневной амбулаторной практике значительное число абдоминальных симптомов обусловлено функциональными желудочно-кишечными расстройствами: у взрослых – синдром раздраженного кишечника, функциональное вздутие/растяжение, функциональная диспепсия, у детей младшего возраста – младенческая колика, у детей старшего возраста и подростков – синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия.

Таблица. Результаты исследований применения симетикона для подготовки к проведению капсульной энтероскопии

Симетикон используется в качестве монотерапии, а также в составе различных комбинированных ЛС (с антацидами, активированным углем, спазмолитиком альверином, лоперамидом, прокинетиками) для коррекции симптомов диспепсии, острой диареи. Польза симетикона доказана в РКИ, показаны положительные результаты применения препарата в отношении уменьшения абдоминальных симптомов, прежде всего, ассоциированных с избытком газов в ЖКТ [10, 11, 16, 22].

Традиционным подходом в лечении функциональной диспепсии является применение прокинетиков и антисекреторных ЛС. Вместе с тем имеются данные исследований о положительных результатах применения симетикона в купировании явлений абдоминального дискомфорта при диспепсии [10, 19].

Одно из направлений применения симетикона – хирургия. В РКИ (S.C. Chen и соавт., 2005) у пациентов с частичной спаечной кишечной непроходимостью включение симетикона, магния оксида и L. acidophilus в стандартную программу консервативной терапии (внутривенная регидратация, назо-гастральная декомпрессия) позволило большинству больных избежать хирургического лечения (91% vs 76%, р=0,03, RR=1,19, 95% ДИ 1,03–1,40), отмечалась меньшая длительность пребывания в стационаре (1,0 vs 4,2 дня, р<0,001) [9]. Исследователи пришли к выводу, что симетикон, магния оксид и L. acidophilus эффективны для консервативного лечения частичной спаечной кишечной непроходимости.

Показаны положительный эффект, безопасность и хорошая переносимость симетикона в послеоперационном периоде в уменьшении обусловленного аккумуляцией газов послеоперационного дискомфорта (тошнота, вздутие, боли в животе). В РКИ D. Avramovic и соавт. изучали влияние симетикона на субъективные и объективные симптомы метеоризма после операции кесарева сечения. Было показано, что симетикон в послеоперационном периоде лучше по сравнению с плацебо уменьшал послеоперационный дискомфорт, обусловленный аккумуляцией газов [3].

Улучшение результатов инструментальной визуализации

Газ в кишечнике – наиболее частая причина неудовлетворительных результатов абдоминального ультрасонографического и других визуализирующих исследований. Подготовка к проведению инструментальных исследований органов брюшной полости – одно из показаний к назначению симетикона, а его положительный эффект в отношении качества ультрасонографического, эндоскопического и рентгеновского изображения в силу его известной способности уменьшать содержание газа в кишечнике показан целым рядом РКИ.

Ультрасонография. Симетикон использовался в качестве единственного средства или компонента композитных препаратов для улучшения качества ультрасонографической визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показаны преимущества использования симетикона: уменьшение растяжения желудка и улучшение качества изображения органов верхнего этажа брюшной полости [17], желудка, двенадцатиперстной кишки [23], головки, тела и хвоста поджелудочной железы [1, 18, 23], желчного пузыря, а также аорты и почек [18].

Эндоскопическая ультрасонография. Желудочная слизь и воздушные пузырьки – частая причина обнаружения артефактов при эндоскопической ультрасонографии. Показано, что муколитически-противопенный раствор, содержащий симетикон, N-ацетилцистеин и натрия бикарбонат по сравнению с плацебо улучшал результаты визуализации и уменьшал количество артефактов [7].

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ. Применение симетикона в качестве единственного средства или в сочетании с N-ацетилцистеином при подготовке к эндоскопическому исследованию верхних отделов ЖКТ способствовало улучшению качества визуализации слизистой оболочки [6, 7, 21, 25]. Так, прием от 1 до 3 доз жидкого симетикона по 65 и 195 мг за 13 минут до исследования приводило к уменьшению количества пузырьков газа в желудке и двенадцатиперстной кишке [6]. Эффект был более выражен у пациентов с ранее резецированным желудком, которым, по мнению исследователей, в наибольшей степени показана подготовка к эндоскопии с использованием симетикона.

Колоноскопия. В целях оптимизации очищения кишечника симетикон использовался в комплексе с различными компонентами подготовки пациентов к колоноскопии. Показано, что добавление симетикона к различным препаратам для ортоградного лаважа кишечника улучшало последующую визуализацию благодаря уменьшению пузырьков газа [27]. Назначение симетикона вечером накануне проведения колоноскопии сокращало количество пены и улучшало визуализацию [24].

В последние годы рядом исследователей изучалась польза добавления симетикона к очищающим средствам, прежде всего, полиэтиленгликолю (ПЭГ), при подготовке с использованием раствора для лаважа малых объемов [5, 29, 30]. Отмечено улучшение качества подготовки к проведению колоноскопии, сокращение времени интубации слепой кишки и визуализации, увеличение числа выявленных аденом при хорошей переносимости симетикона.

КТ-колонография. Добавление 200 мг симетикона к раствору ПЭГ (4 л) улучшало результаты – уменьшалось количество пузырьков [20].

Капсульная эндоскопия. Метод визуализации тонкой кишки с помощью видео-капсулы стал доступным и в последние годы получил широкое распространение в нашей стране (таблица). Обосновано применение симетикона за 20–30 минут до проглатывания видеокапсулы на фоне различных режимов подготовки к проведению энтероскопии для уменьшения количества пузырьков газа в тонкой кишке и улучшения качества визуальной картины [2, 14].

Абдоминальная компьютерная томография. С расширением использования в клинической практике КТ показаны преимущества использования симетикона в качестве компонента рентгенонегативного контрастного агента для абдоминальной компьютерной томографии при исследовании абдоминальных сосудов и мочевыводящих путей [26].

Заключение

Появление симетикона отечественного производства (Симет, РУП «Минскинтеркапс», в капсулах по 40 и 80 мг) расширяет арсенал врача и обеспечивает доступность лечения для пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Abu-Yousef M.M., El-Zein Y. // Radiology. – 2000. – Vol.217. – P.780–785.

2. Albert J., Gobel C.M., Lesske, et al. // Gastrointest. Endosc. – 2004. – Vol.59. – P.487–491.

3. Avramovic D., Sulovic V., Lazarevic B., et al. // Jugosl. Ginecol. Opstet. – 1979. – Vol.19. – P.307–311.

4. Azpiroz F., Serra J. // Curr. Treat. Options Gastroenterol. – 2004. – Vol.7. – P.290–305.

5. Bai Y., Fang J., Zhao S.B., et al. // Endoscopy. – 2018. – Vol.50. – P.128–136.

6. Bertoni G., Gumina C., Conigliaro R., et al. // Endoscopy. – 1992. – Vol.24. – P.268–270.

7. Chang W.K., Yeh M.K., Hsu H.C., et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2014. – Vol.29. – P.769–774.

8. Chen H.B., Huang Y., Chen S.Y., et al. // J. Clin. Gastroenterol. – 2011. – Vol.45. – P.337–341.

9. Chen S.C., Yen Z.S., Lee C.C., et al. // CMAJ. – 2005. – Vol.173. – P.1165–1169.

10. Coffin B., Bortolloti C., Bourgeois O., Denicourt L. // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. – 2011. – Vol.35. – P.494–499.

11. Cottrell J., Koenig K., Perfekt R., Hofmann R. // Drugs RD. – 2015. – Vol.15. – P.363–373.

12. Fang Y.H., Chen C.-X. , Zhang B.-L. // J. Zhejiang Univ. Sci. B. – 2009. – Vol.10. – P.46–51.

13. Friedrich K., Gehrke S., Stremmel W., Sieg A. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – Vol.28. – P.1496–1501.

14. Ge Z.Z., Chen H.Y., Gao Y.J., et al. // Endoscopy. – 2006. – Vol.38. – P.836–840.

15. Gut microflora: Digestive physiology and pathology / J.-C. Rambaud, J.-P. Buts, G. Corthier, B. Flourie // Eds. John Libbey Eurotext. – 2006. – 247 p.

16. Hanauer S.B., DuPont H.L., Cooper K.M., Laudadio C. // Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol.23. – P.1033–1043.

17. Harisinghani M.G., Saini S., Schima W., et al. // Clin. Radiol. – 1997. – Vol.52. – P.224–226.

18. Herrerias Gutierrez J.M., Garcia Montes J. // Clin. Ther. – 1994. – Vol.16. – P.483–489.

19. Holtmann G., Gscossmann J., Mayr P., Talley N.J. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol.16. – P.1641–1448.

20. Hong G.S., Park S.H., Kim B., et al. // Am. J. Roentgenol. – 2015. – Vol.204. – P.429–438.

21. Keeratichananont S., Sobhonslidsuk A., Kitiyakara T., et al. // J. Med. Assoc. Thai. – 2010. – Vol.93. – P.892–897.

22. Lecuyer M., Cousin T., Monnot M.N., Coffin B. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2009. – Vol.33. – P.478–484.

23. Lev-Toaff A.S., Lnger J.E., Rubin D.L., et al. // Am. J. Roentgenol. – 1999. – Vol.173. – P.431–436.

24. McNally P.R., Maydonovitch C.L., Wong R.K. // J. Clin. Gastroenterol. – 1989. – Vol.11. – P.650–652.

25. Neale J.R., James S., Callaghan J., Patel P. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – Vol.25. – P.778–783.

26. Sahani D.V., Jhaveri K.S., S’souza R.V., et al. // Acad. Radiol. – 2003. – Vol.10. – P.491–496.

27. Sudduth R.H., DeAngelis S., Sherman K.E., McNally P.R. // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol.42. – P.413–415.

28. Wei W., Ge Z.Z., Lu H., et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2008. – Vol.103. – P.77–82.

29. Yeo S.H., Kwak J.H., Kim Y.U., et al. // Korean J. Gastroenterol. – 2016. – Vol.67. – P.189–197.

30. Zhang S., Zheng D., Wang J., et al. // Endoscopy. – 2017. – Vol.13. – doi: 10.1055/s–0043–121337.

Медицинские новости. – 2018. – №8. – С. 45-48.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.