Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Trisvetova E.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
The possibility of a fixed combination of perindopril and indapamide
in the treatment of patients with hypertension and obesity
Резюме. Распространенность ожирения у пациентов с артериальной гипертензией (78% у мужчин и 64% у женщин) утяжеляет течение заболевания, повышает риск развития сердечно-сосудистых событий и обусловливает трудности медикаментозной коррекции. Комбинированная антигипертензивная терапия, включающая оригинальный ингибитор АПФ периндоприл (Престариум) и тиазидоподобный диуретик индапамид (Арифон ретард) или их фиксированная комбинация Нолипрел А Би-форте (препараты влияют на механизмы артериальной гипертензии и метаболически нейтральные), эффективна при неконтролируемой артериальной гипертензии и обусловливает высокую приверженность пациентов к лечению.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ожирение, фиксированная комбинация, периндоприл, индапамид.
Медицинские новости. – 2018. – №8. – С. 11–17.
Summary. The prevalence of obesity in patients with arterial hypertension (78% in men and 64% in women) increases the course of the disease, increases the risk of cardiovascular events and causes the difficulties of drug correction. Combined antihypertensive therapy, including the original ACE inhibitor perindopril (Prestarium) and thiazide-like diuretic indapamide (Arifon retard) or their fixed combination Noliprel A Bi-forte, which affect the mechanisms of arterial hypertension and metabolically neutral, have proved effective in uncontrolled hypertension and high adherence to patients to treatment.
Keywords: arterial hypertension, obesity, fixed combination, perindopril, indapamide.
Meditsinskie novosti. – 2018. – N8. – P. 11–17.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительной распространенности ожирения [1]. В настоящее время в развитых и развивающихся странах мира насчитывают более двух миллиардов взрослого населения с избыточной массой тела или ожирением, и прогнозируют рост численности в последующие годы [2]. В 1967 году по результатам Framingham Heart Study выявили частое сочетание ожирения и артериальной гипертензии (АГ) – в 78% случаев у мужчин и в 64% – у женщин [3]. Расчеты показали, что риск развития АГ повышается на 20–30% при каждом пятипроцентном приросте массы тела [4].
Избыточную массу тела и ожирение относят к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, АГ, сахарного диабета, дислипидемии, высокой смертности при ишемической болезни сердца (ИБС), застойной сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти, инсульта. У пациентов с АГ и ожирением поражение органов-мишеней нередко протекает субклинически – появляется гипертрофия миокарда, поражение сосудистой стенки и почек, при клинической манифестации которых в 4 раза повышается риск сердечно-сосудистой смертности [5, 6]. При ожирении нередко отмечают резистентную АГ, фармакологическая коррекция которой вызывает трудности, усугубляющиеся низкой комплаентностью пациента к немедикаментозному и фармакологическому лечению.
Известно, что все классы основной группы антигипертензивных препаратов эффективны в снижении повышенного артериального давления (АД) и замедлении прогрессирования или предупреждения поражений органов-мишеней. Тем не менее, некоторые антигипертензивные препараты (?-адреноблокаторы, тиазидные диуретики) могут проявлять негативные эффекты, усугубляя нарушения углеводного и липидного обмена, характерные для АГ и ожирения [7]. Участие компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) жировой ткани, задержка натрия, имеющих большое значение в развитии АГ при ожирении, позволяют рассматривать ингибиторы АПФ, метаболически нейтральные препараты как антигипертензивную терапию первой линии [8]. Более высокая комплаентность в случае применения фиксированной комбинации ингибитора АПФ/тиазидоподобного диуретика способствует достижению целевого уровня АД и контролю АГ с замедлением прогрессирования органных нарушений [9].
К потенциальным механизмам, связывающим ожирение с АГ, относят диетические факторы, метаболическую, эндотелиальную и сосудистую дисфункцию, нейроэндокринный дисбаланс, задержку натрия, гломерулярную гиперфильтрацию, протеинурию и патологические иммунные и воспалительные реакции [10].
Установлено, что характер распределения жировой ткани относится к факторам, влияющим на прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых осложнений [5]. В отличие от подкожного жира, доля которого составляет 75% всей жировой ткани организма человека, висцеральный жир рассматривают как эндокринный орган, синтезирующий и секретирующий в кровоток биологически активные соединения, влияющие на функцию многих систем [5]. Клетки висцеральной жировой ткани, адипоциты, объем которых при ожирении возрастает в 20–30 раз, продуцируют около 80 различных протеинов, проявляющих, в том числе, провоспалительный, прессорный, протромботический эффект. Адипоциты участвуют в синтезе гормонов и цитокинов, регулирующих метаболизм глюкозы (адипонектин, резистин и т.п.), липидов (белок, переносящий эфиры холестерина), воспаление (IL-6, TNF), коагуляцию (ингибитор активатора плазминогена-1), сосудистый тонус и АД (ангиотензиноген, ангиотензин – АТII), пищевое поведение (лептин) и изменяющих деятельность и функциональную активность тканей и органов (рис. 1) [11].
Нарушения функции адипоцитов при ожирении обусловливают сосудистую и системную резистентность к инсулину и лептину, дисфункцию симпатической нервной системы (СНС) и РААС. Структурные и функциональные изменения в почках с развитием реабсорбции натрия в петле Генле, сдавление почек висцеральным, забрюшинным и почечным жиром, активация РААС, в том числе минералокортикоидных рецепторов, не зависящих от альдостерона, повышение активности симпатоадреналовой системы, постоянная гломерулярная гиперфильтрация на фоне гипергликемии и гиперлипидемии приводят к развитию АГ, гломерулосклероза и почечной недостаточности (рис. 2) [12].
Другие факторы (изменения бактериального микробиома кишечника, гиперурикемия и т.п.) также участвуют и модулируют механизмы метаболических и сосудистых нарушений, приводящих к развитию АГ при ожирении [10].
Характерными особенностями при ожирении являются активация РААС, инициирующая резистентность к инсулину, повышение активности СНС, наличие воспаления, обусловленного продукцией адипоцитами провоспалительных адипокинов, иммунные нарушения, патологическая реабсорбция натрия на фоне увеличения его потребления, обусловленного лептинорезистентностью, и раннее развитие сердечно-сосудистых и почечных структурных и функциональных нарушений. АТII, синтезируемый внутрипочечной и внутрисосудистой РААС, регулирует жесткость сосудистой стенки и функцию эндотелия, патологические изменения которых относят к ранним проявлениям сосудистой дисфункции при ожирении, предшествующим АГ [13].
При ожирении увеличивается объем внеклеточной жидкости и кровоток в тканях, обусловливающих возрастание венозного возврата и сердечного выброса. Увеличение сердечного выброса происходит параллельно росту массы тела, а повышение скорости кровотока связано с дополнительными метаболическими потребностями органов и тканей, возникающими при ожирении [10]. Несмотря на высокую скорость кровотока, при ожирении отмечают снижение резерва кровотока, выявляемого при физической нагрузке. К возможным механизмам снижения резерва кровотока относят эндотелиальную дисфункцию и раннее развитие жесткости артериальной стенки, характерное для всех возрастных групп, в том числе, детей и молодых людей с ожирением. Отмечено, что скорость распространения пульсовой волны, жесткость сосудистой стенки коррелируют с индексом массы тела и соотношением окружность талии/бедро независимо от уровня АД и пола пациентов [14, 15].
Изменения гемодинамики у лиц с АГ и ожирением усугубляют нарушения механики дыхания – синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который сопровождается активацией СНС и усиленным синтезом катехоламинов (рис. 3). Развитие хронической гипоксемии и повышение внутригрудного давления оказывают непосредственное влияние на мышцу сердца, уровень АД, а также опосредованно повышают активность тканевой и системной РААС с увеличением синтеза АТII, высвобождения ренина. Жировая ткань способствует экспрессии лептина, ангиотензиногена и окисленных жирных кислот, стимулирующих высвобождение альдостерона надпочечниками (классический путь активации РААС) и опосредованно – окисленными жирными кислотами (неклассический путь) (рис. 3) [5, 10].
Таким образом, при выборе комбинации антигипертензивных препаратов необходимо учитывать воздействие компонентов на разные патогенетические механизмы при ожирении, участвующие в развитии АГ, синергизм действия препаратов, отсутствие или минимальное влияние на углеводный, липидный и электролитный обмен при длительном применении [16].
В комбинацию антигипертензивных препаратов для пациентов с ожирением следует включать лекарственные средства, снижающие активность РААС, корригирующие нейрогормональные и гемодинамические нарушения, замедляющие прогрессирование нарушения функции сосудов, сердца и почек.
Эффективность применения оригинального ингибитора АПФ периндоприла и оригинального тиазидоподобного диуретика индапамида при АГ и ожирении доказана во многих клинических исследованиях [17–19].
Престариум (периндоприл), согласно фармакокинетической классификации (Opie L., 1994), относится к липофильным ингибиторам АПФ с высокой системной биодоступностью, позволяющей проникать в ткани, где концентрация АПФ значительно выше, чем в плазме крови. Блокируя эффекты АТII и альдостерона, престариум уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и ограничивает увеличение объема крови, что приводит к снижению повышенного АД и улучшению периферического кровотока без повышения частоты сердечных сокращений. Под влиянием периндоприла замедляется образование или высвобождение альдостерона, норадреналина, аргинин-вазопрессина, эндотелина-1, увеличивается содержание в тканях и крови вазодилататирующих и натрийуретических веществ (брадикинин, простагландин Е2 и I2, эндотелиальный фактор расслабления, предсердный натрийуретический пептид). Периндоприл угнетает циркулирующую в плазме и тканевую АПФ, в результате, в дополнение к снижению АД, устраняет дисфункцию эндотелия, улучшает потокозависимую дилатацию артерий, замедляет прогрессирование атеросклероза, при этом в отличие от других ингибиторов АПФ – в средних терапевтических дозах. [20, 21]. Периндоприл относится к препаратам с сильным взаимодействием с АПФ, прочность связи с ферментом определяет влияние ингибиторов АПФ на органы, воспаление, атерогенез и способность проникать в атеросклеротическую бляшку [22].
Доказана эффективность Престариума в снижении систолического и диастолического АД и в процентном соотношении пациентов, достигших целевого уровня АД при монотерапии до 72%, в комбинации с диуретиками – до 85% [23]. Исследователи отмечают стабильный антигипертензивный контроль на фоне лечения периндоприлом в течение 24 часов по результатам суточного мониторирования АД.
Арифон ретард (индапамид) относится к тиазидопобным диуретикам, с подобной структурой, но с отличающимися от тиазидных диуретиков свойствами. Краткосрочное действие индапамида опосредованно влиянием на проксимальный отдел дистальных канальцев нефрона, проявляющегося в натрийуретическом эффекте, характерном для тиазидных диуретиков [24]. Долгосрочное действие, в отличие от тиазидных диуретиков, заключается в прямом вазодилатирующем эффекте на сосудистую стенку. Благодаря высокой липофильности (в 5–80 раз выше липофильности тиазидных диуретиков) индапамид изменяет трансмембранный ток ионов кальция и калия, в результате снижается сократительная способность гладких мышц сосудистой стенки, необходимая для вазоконстрикции.
Индапамид активирует синтез вазодилататоров и блокаторов агрегации тромбоцитов (простациклина PgI2 и простагландина PgE2), вызывая снижение общей предсердечной нагрузки, расширение артериол, снижение АД. Исследователи отмечают при применении индапамида блокаду кальциевых каналов, активацию калиевых каналов и стимуляцию синтеза простагландинов Е2, I2, снижение сосудистой реактивности к ангиотензину, АТII, адреналину, норадреналину, тромбоксану А2, угнетение процессов свободно-радикального окисления [25, 26]. В экспериментальных и клинических исследованиях вазодилатирующий эффект индапамида доказан, в том числе на основании повышения активности эндотелиального фактора расслабления, предотвращения повреждения эндотелия и снижения периферического сосудистого сопротивления у пациентов с АГ [27].
В большинстве исследований доказана способность индапамида значительнее по сравнению с гидрохлортиазидом снижать АД, в отличие от других диуретиков, у пациентов с АГ уменьшать индекс массы миокарда и микроальбуминурию при сахарном диабете, ингибировать агрегацию тромбоцитов и снижать оксидативный стресс [26, 28]. Установлена метаболическая нейтральность препарата, не оказывающего отрицательного влияния на углеводный, липидный, пуриновый обмен при ожирении, и проявляющего минимальное калийвыводящее действие [24].
Положительное влияние свободной комбинации, включающей периндоприл и индапамид, на снижение АД и риск развития повторного инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, доказано в исследовании PROGRESS (Perindopril protection against recurrent stroke study) с участием 6 105 пациентов, в том числе 1770 человек, получавших периндоприл и индапамид ретард [29]. Суммарный риск инсультов в группе лиц, получавших антигипертензивную терапию, включающую комбинацию периндоприла и индапамида ретард, через 4 года лечения снизился на 28%. Относительный риск наступления тяжелых сосудистых исходов снизился на 40%, нефатального инфаркта миокарда – на 42%, сосудистой смерти – на 28%. При сравнении влияния моно- и комбинированной терапии на снижение риска развития инсульта и любых тяжелых сосудистых исходов выявлены статистически значимые различия (р<0,001), указывающие на большую эффективность комбинации периндоприл и индапамид ретард. По окончании исследования 88% пациентов продолжили лечение периндоприлом с/без индапамида ретард, что указывало на хорошую переносимость препаратов [29].
Влияние свободной комбинации периндоприла и индапамида ретард у старшей возрастной группы (средний возраст 83,5±3,1 года) изучено в исследовании HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial), в котором приняло участие 3845 человек [30, 31]. Помимо выраженного снижения систолического (на 29,5 мм рт. ст.) и диастолического (на 12,9 мм рт. ст.) АД, через 2 года лечения у лиц, получавших индапамид ретард и периндоприл, достигнуто достоверное снижение частоты всех случаев инсультов на 30%, частоты фатальных инсультов – на 39% и случаев сердечной недостаточности – на 64% [31]. Важным результатом исследования HYVET явилось снижение общей смертности на 21% среди пациентов старше 80 лет, получавших индапамид ретард и периндоприл, и отсутствие достоверных различий между активной терапией и плацебо по влиянию на показатели уровня калия, мочевой кислоты, глюкозы и креатинина сыворотки крови. Анализ результатов исследования, проведенный в более поздний период, продемонстрировал в группе пациентов, получавших периндоприл и индапамид ретард, достоверное снижение случаев деменции на 13% (р=0,045) и переломов костей на 42% (р=0,05) по сравнению с показателями в группе плацебо [31].
Известно, что с повышенным систолическим АД связана повышенная жесткость артериальной сосудистой стенки и скорость распространения пульсовой волны. Достижение контроля систолического АД зависит от эффективного ингибирования АПФ и снижения жесткости артериальной стенки и аорты [32]. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании REASON (Regressionofarterialstiffnessinacontrolleddoubleblind) показали достоверную эффективность лечения продолжительностью 12 месяцев комбинацией периндоприл (2,5 мг/сутки) и индапамид ретард (0,625 мг/сутки) по сравнению с атенололом в отношении снижения жесткости сосудистой стенки и увеличения скорости распространения пульсовой волны [33].
Фиксированные комбинации, в которых представлены периндоприла аргининовая соль/индапамид в разных дозах 2,5 мг/0,625 мг (Нолипрел А), 5 мг/1,25 мг (Нолипрел А форте), 10 мг/2,5 мг (Нолипрел А Би-форте), зарегистрированы в Республике Беларусь. Рекомендованными показаниями к применению комбинации периндоприл/индапамид является АГ, недостаточно контролируемая другими антигипертензивными препаратами, включающими тиазидный диуретик, у пациентов с метаболическими нарушениями (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, гиперхолестеринемия и повышение холестерина липопротеидов низкой плотности).
Эффективность и безопасность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид 10 мг/2,5 мг (Нолипрел А Би-форте) оценивали в клиническом исследовании PICASSO (ThePerindoprilPlusIndapamideCombinationBloodPressureReduction) при трехмесячном наблюдении за 9257 амбулаторными пациентами с АГ 1–3 степени (средний возраст 63,9±10,6 года), не достигшими при использовании другой антигипертензивной терапии целевого уровня АД [34]. У 2762 человек диагностирован сахарный диабет 2-го типа, у 875 – нарушения толерантности к глюкозе. Окружность талии составляла 106,2±13,4 см у мужчин и 101,9±13,8 см у женщин, дислипидемию регистрировали у 65,5%, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) – у 64,9%, гипертрофию левого желудочка – у 37,5% и микроальбуминурию – у 13,5% пациентов. Среди участников исследования 96% до включения в PICASSO лечились неэффективно другими антигипертензивными препаратами, в том числе ингибиторами АПФ.
В результате терапии снизилось АД с 159/93 мм рт. ст. до 132/80 мм рт. ст. (p<0,001), частота сердечных сокращений уменьшилась с 79 до 73 ударов в минуту (p<0,001). Целевого уровня АД за время наблюдения достигли 72,7% пациентов. Исследователи отметили клинически значимое снижение в сыворотке крови концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы натощак и мочевой кислоты. Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, натрия и калия не изменился за время наблюдения (рис. 4).
Улучшение показателей липидного, углеводного обмена, без прогрессирования нарушений, диагностированных исходно, исследователи связали с действием периндоприла/индапамида и сокращением пациентами приема ?-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков.
Таким образом, при применении фиксированной комбинации Нолипрел А Би-форте целевого уровня АД достигло большинство пациентов независимо от исходного показателя, что позволило снизить риск развития осложнений, обусловленных АГ, сахарным диабетом и ожирением. Фиксированная комбинация периндоприл/индапамид помимо снижения уровня АД по результатам суточного мониторирования уменьшала вариабельность АД, оказывая тем самым долгосрочное влияние на органы-мишени.
Метаболические эффекты комбинированной антигипертензивной терапии анализировали у 9124 пациентов (средний возраст 61,7±11,7 года) с АГ 1–3 степени с одним или более метаболическими факторами риска, в течение 6 месяцев, получавших различные комбинации антигипертензивных препаратов [35]. Пациенты подгрупп получали одну из комбинаций: периндоприл/амлодипин (n=3888), периндоприл/индапамид (n=2992) или карведилол/индапамид (n=2244).
За время лечения контролировали следующие параметры: АД, уровень глюкозы в крови натощак, гликозилированный гемоглобин, скорость клубочковой фильтрации, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, уровень сывороточного калия, натрия, креатинина и мочевой кислоты. Исследователи отметили подобные изменения основных метаболических характеристик: уровень глюкозы в крови натощак уменьшился на 5,5–5,5–5,5%, общий холестерин – на 9,0–10,2–9,9%, триглицериды – на 12,7–15,4–13,8% в группе периндоприл/амлодипин, периндоприл/индапамид и карведилол/индапамид соответственно. Благоприятные метаболические профили у пациентов с АГ обусловлены применением комбинации препаратов, в состав которых включен периндоприл или индапамид, которые не ухудшают липидный и углеводный обмен.
Известно, что у 80% пациентов с сахарным диабетом выявляют ожирение и именно метаболические нарушения приводят к повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Влияние фиксированной комбинации Нолипрел® на макро- и микрососудистые осложнения при АГ и сахарном диабете изучали в крупномасштабном исследовании ADVANCE (Action in diabetes and vascular disease: Preterax and Diamicron controlled evaluation) [36]. В исследовании приняли участие более 11 000 пациентов (средний возраст – 65,8 года) с сахарным диабетом 2-го типа, с высоким риском и сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе: перенесенное макро- или микрососудистое осложнение, другие факторы риска (курение, уровень общего холестерина крови >6,0 ммоль/л, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л или микроальбуминурия), возраст ≥65 лет. Участникам исследования назначали периндоприл 2,5 мг/индапамид 0,625 мг (Нолипрел А) или плацебо как дополнение к исходной терапии (антигипертензивное лечение одним или более препаратами, гиполипидемические препараты, антикоагулянты, аспирин). При необходимости через три месяца дозу фиксированной комбинации увеличивали в 2 раза: периндоприл 5 мг/индапамид 1,25 мг (Нолипрел А форте).
В группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид, помимо снижения АД, наблюдали уменьшение риска общей смертности на 14% (р=0,03) и смерти от сердечно-сосудистых причин на 18% (р=0,03). Относительный риск развития макро- и микрососудистых осложнений достоверно снизился на 9% (р=0,04), к тому же отметили снижение риска возникновения коронарных осложнении? – на 14% (р=0,02), почечных осложнении? – на 21% (р<0,0001), в основном за счет снижения микроальбуминурии на 21% (р<0,0001). При этом отметили регресс микроальбуминурии в 16% и восстановление до нормоальбуминурии в 15% случаев.
Долгосрочные эффекты лечения фиксированной комбинацией Нолипрел® наблюдали (исследование ADVANCE -ON – Action in diabetes and vascular disease: Preterax and Diamicron MR controlled evaluation post trial observational study) у 8494 пациентов, участвовавших в исследовании ADVANCE [37, 38]. Результаты десятилетнего наблюдения показали, что в группе пациентов, принимавших с начала исследования периндоприл/индапамид, риск смерти от любых причин снизился на 9%, риск смерти от сердечно-сосудистых событий – на 12% по сравнению с показателями пациентов контрольной группы, получавших другие антигипертензивные препараты. Независимо от исходного уровня АД, при лечении комбинацией периндоприл/индапамид наблюдали снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности, сердечно-сосудистых и почечных событий, влияющих на появление и прогрессирование нефропатии [37].
Результаты клинических исследований ADVANCE и ADVANCE -ON показали обоснованность раннего назначения и продолжительного применения фиксированной комбинации Нолипрел® для предупреждения риска развития сосудистых осложнений у пациентов АГ с нарушением углеводного и липидного обмена [38].
В российской программе ФОРТИССИМО, проведенной под руководством Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, изучение фиксированной комбинации Нолипрел А Би-форте у 2120 пациентов с плохо контролируемой АГ другими антигипертензивными препаратами показало значительное снижение (с 171/99 до 130/80 мм рт. ст.) и достижение целевого уровня АД у 84% пациентов через 3 месяца терапии [39]. Эффект лечения фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид не зависел от предшествующей антигипертензивной терапии. В большинстве случаев у участников исследования наблюдали ожирение, дислипидемию, ранние проявления сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе, реже – сахарный диабет 2-го типа. Поражение органов-мишеней включало гипертрофию левого желудочка, изменение сосудов сетчатки по гипертоническому типу, микроальбуминурию. Среди ассоциированных заболеваний диагностировали ишемическую болезнь сердца, транзиторные ишемические атаки, атеросклероз периферических артерий, аневризму брюшной аорты.
В конце наблюдения при исследовании лабораторных показателей отметили снижение скорости оседания эритроцитов, уровня глюкозы в крови, креатинина, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты. Концентрация калия в крови не изменилась.
Независимо от проводимой ранее терапии, отмечена хорошая переносимость Нолипрела А Би-форте, высокая приверженность к лечению и повышение качества жизни [39]. Программу в соответствии с протоколом исследования выполнили 92,9% пациентов, 4% отметили нежелательные реакции во время лечения – сухой кашель, слабость, головная боль.
Таким образом, в исследовании показана метаболическая нейтральность и антигипертензивная эффективность фиксированной комбинации Нолипрел А Би-форте в лечении пациентов с неконтролируемой АГ, факторами высокого риска и ассоциированными заболеваниями и состояниями.
Периндоприл и индапамид в различных дозах изучены во многих клинических исследованиях, результаты которых свидетельствовали об антигипертензивной эффективности у пациентов высокого и очень высокого риска, независимо от возраста и пола, отсутствии прогрессирования метаболических нарушений и хорошей переносимости комбинации препаратов [29, 32, 34, 37].
В 2015 году реализована постмаркетинговая наблюдательная программа по изучению антигипертензивного влияния препарата Нолипрел А Би-форте (ФОРСАЖ – Эффективность обучения врачей-терапевтов и пациентов с артериальной гипертензией, получающих терапию Нолипрелом А Би-форте, в достижении целевого уровня артериального давления и повышении приверженности к лечению) у пациентов с АГ в зависимости от массы тела [40].
Среди участников (n=1963) выделили три группы: с нормальным индексом массы тела <25 кг/м2, с повышенной массой тела 25–30 кг/м2 (n=48,7%) и ожирением ≥30 кг/м2 (n=34,7%),получивших вместо малоэффективной антигипертензивной терапии фиксированную комбинацию Нолипрел А Би-форте. В группах пациентов с повышенной массой тела и ожирением исходно выявили более высокие значения АД, общего холестерина, креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации по сравнению с показателями в группе с нормальной массой тела. В группах с индексом массы тела ≥25 кг/м2 часто диагностировали гипертрофию левого желудочка, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца и симптомы сердечной недостаточности, инсульт в анамнезе, гипертонические кризы и госпитализации по поводу гипертонического криза.
К концу третьего месяца лечения в группе с нормальным индексом массы тела АД снизилось со 168,1±0,5/97,3±0,3 мм рт. ст. до 128,8±0,5/78,5±0,3 мм рт. ст., в группе с повышенной массой тела – со 169,8±0,3/98,1±0,2 мм рт. ст. до 130,0±0,3/79,3±0,2 мм рт. ст., в группе с ожирением – со 171,2±0,3/98,8±0,2 до 131,8±0,3/80,1±0,2 мм рт. ст. Выраженность снижения АД не зависела от индекса массы тела, вместе с тем, в группе с ожирением пациенты реже достигали целевого уровня АД (70,9%) по сравнению с лицами с нормальной (81,8%) и повышенной массой тела (78,5%).
Лечение Нолипрелом А Би-форте сопровождалось повышением скорости клубочковой фильтрации у всех пациентов, в группе с ожирением регистрировали более высокий уровень креатинина по сравнению с таковым у пациентов группы с нормальным и повышенным индексом массы тела.
Исследователи отметили высокую приверженность к лечению, улучшение качества жизни с более низкой субъективной оценкой в группе пациентов с ожирением.
Выполненная программа исследования показала возможности фиксированной комбинации периндоприл/индапамид в снижении и контроле АД, улучшении функции почек у пациентов с АГ и ожирением или повышенной массой тела так же эффективно, как у пациентов с нормальной массой тела.
Заключение
Преодоление неэффективности антигипертензивной терапии при АГ и ожирении включает многие факторы, среди которых правильный выбор препаратов, влияющих на сложные патогенетические механизмы заболевания, не оказывающие отрицательного действия на метаболические нарушения, поддерживающие повышенный уровень АД и риск развития серьезных осложнений. Назначение комбинированной терапии, включающей периндоприл, подавляющий активность РААС, нейрогормональные влияния, и тиазидоподобный диуретик индапамид, обладающий диуретическими и вазодилатирующими свойствами, органопротекцией, позволит контролировать АД и предупреждать развитие сердечно-сосудистых и прогрессирование метаболических нарушений у пациентов с ожирением.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Malik V.S., Willett W.C., Hu F.B. // Nat. Rev. Endocrinol. – 2013. – Vol.9. – P.13–27.
2. Yach D., Stuckler D., Brownell K.D. // Nat. Med. – 2006. – Vol.12. – P.62–66.
3. Kannel W.B., Brand N., Skinner J.J, Dawber T.R., McNamara P.M. // Ann. Intern. Med. – 1967. – Vol.67. – P.48–59.
4. Shihab H.M., Meoni L.A., Chu A.Y., et al. // Circulation. – 2012. – Vol.126. – P.2983–2989.
5. Landsberg L., Aronne L.J., Beilin L.J., et al. // Obesity (Silver Spring). – 2013. – Vol.21. – P.8–24.
6. Oreopoulos A., Padwal R., McAlister F.A., et al. // Int. J. Obesity. – 2010. – Vol.34, N9. – P.1434–1441.
7. Krauss R.M., Winston M., Fletcher B.J., Grundy S.M. // Circulation. – 1998. – Vol.98. – P.1472–1476.
8. Kotchen T.A. // Am. J. Hypertens. – 2010. – Vol.23. – P.1170–1178.
9. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. // J. Hypertens. – 2013. – Vol.31. – P.1925–1938.
10. DeMarco V.G., Aroor A.R., Sowers J.R. // Nat. Rev. Endocrinol. – 2014. – Vol.10, N6. – P.364–376.
11. Bramlage P., Pittrow D., Wittchen H.U., et al. // Am. J. Hypertens. – 2004. – Vol.17. – P.904–910.
12. Hall J.E., Jones D.W., Kuo J.J., da Silva A., Tallam L.S., Liu J. // Curr. Hypertens. Rep. – 2003. – Vol.5. – P.386–392.
13. Aroor A.R., Demarco V.G., Jia G., Sun Z., Nistala R., Meininger G.A., Sowers J.R. The role of tissue Renin-Angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arterial stiffness. // Front Endocrinol (Lausanne). – 2013. – Vol.4. – P.161.
14. Stenmark K.R., Michael E., Yeager M.E., et al. // Ann. Rev. Physiol. – 2013. – Vol.75. – P.23–47.
15. Wildman R.P., Mackey R.H., Bostom A., Thompson T., Sutton-Tyrrell K. // Hypertens. – 2003. – Vol.42, N4. – P.468–473.
16. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J. // Am. Journal Med. – 2009. – Vol.22. – P.290–300.
17. Ceconi C., Fox K.M., Remme J.M., et al. // Cardiovasc. Res. – 2007. – Vol.73. – P.237–246.
18. Dufouil C., Chalmers J., Coskun O., et al. // Circulation. – 2005. – Vol.112, N11. – P.1525–1526.
19. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial). – P. a randomised controlled trial. // Lancet. – 2007. – Vol.370. – P.828–840.
20. Opie L.H. Angiotensin – converting enzyme inhibitors. – P. scientific basis for clinical use. – New York, 1994. – P.316.
21. Meurin P. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. – 2006. – Vol.6, N5. – P.327–334.
22. Brady A.J. // Clin. Drug Investig. – 2007. – Vol.27, N3. – P.149–161.
23. Yoshinaga K., Saruta T., Abe K., et al. Clinical evaluation of monotherapy with perindopril, an ACE inhibitor, in the treatment of essential hypertension. – P. double-blind parallel comparison with enalapril. // Rinsholyaku. – 1997. – Vol.13. – P.4259–4297.
24. Wiedermann P. // Drug Safety. – 2001. – Vol.24. – P.1156–1165.
25. Janeca P., Kojsova S., Jendekova L., et al. // Physiol. Res. – 2007. – P.56. – Vol.825–828.
26. Bataillard A., Schiavi P., Sassard J. // Clin. Pharmacokinet. – 1999. – Vol.37 (Suppl.1). – P.712.
27. МычкаВ.Б., МамырбаеваК.М., МасенкоВ.П. исоавт. // Кардиоваскулярнаятерапияипрофилактика. – 2006. – №5 (1). – С.31–36.
28. Roush G.C., Ernst M.E., Kostis J.B., Tandon S., Sica D.A. // Hypertens. – 2015. – Vol.65, N5. – P.1041–1046.
29. The PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering among 6105 individuals with previous stroke or transientischaemic attack. // Lancet. – 2001. – Vol.358, N9292. – P.1033–1041.
30. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., et al. // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol.358. – P.1887–1898.
31. Mukhtar O., Jackson S.H.D. // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2013. – Vol.75, N4. – P.951–954.
32. Lacourcière Y., Béliveau R., Conter H.S., et al. //Can. J. Cardiol. – 2004. – Vol.20, N8. – P.795–799.
33. Protogerou A., Blacher J., Stergiou G.S., Achimastos A., Safar M.E. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol.53, N5. – P.445–451.
34. Farsang C. // Blood Press. – 2013. – Vol.22 (Suppl.1). – P.3–10.
35. Nádházi Z., Dézsi C.A. // Clin. Drug Investig. – 2016. – Vol.36, N10. – P.819–827.
36. The АDVANCE Collaborative Group. – P. Rationale and design of the АDVANCE Study. – P. a randomised trial of blood pressure lowering and intensive glucose control in high risk individuals with тype 2 diabetes mellitus. // Hypertens. – 2001. – Vol.19. – P.21–28.
37. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol.358. – P.2560–2572.
38. Zoungas S., Chalmers J. // Medicographia. – 2013. – Vol.35. – P.61–66.
39. Карпов Ю.А. Программа ФОРТИССИМО. – P. преимущества фиксированной полнодозовой комбинации периндоприла аргинина и индапамида в лечении плохо контролируемой артериальной гипертонии. // Кардиология. – 2013. – №3. – С.38–44.
40. Glezer M.G., Deev A.D. // Kardiologiya. – 2016. – Vol.56, N1. – P.18–24.
Медицинские новости. – 2018. – №8. – С. 11-17.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.