Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Mustafayeva A.G.

Azerbaijan Medical University, Baku

The mechanism of development of arterial hypertension

in persons of young age with excessive weight

Резюме. Подростки с избыточным весом и ожирением имеют более высокую вероятность развития артериальной гипертензии (АГ), однако степень риска развития этой патологии является переменной величиной. Это означает, что могут существовать дополнительные факторы, влияющие на вероятность развития АГ у подростков с избыточной массой тела. Среди этих факторов можно назвать следующие: этнические, наследственные, гормональные (сдвиги концентраций ряда гормонов жировой ткани, в частности лептина, адипонектина, остеопонтина, гиперинсулинемия), активацию симпатической нервной системы. Этническая принадлежность представляет собой важный фактор предрасположенности к АГ у молодых людей с избыточной массой тела. Показано, что АГ в сочетании с избыточным весом или с ожирением в большей степени способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, чем каждый из этих факторов по отдельности.

Ключевые слова: предгипертензия, артериальная гипертония, ИМТ (индекс массы тела), избыточный вес, ожирение, ренин-ангиотензиновая система (РААС), молодой возраст.

Медицинские новости. – 2018. – №7. – С. 14–17.

Summary. The adolescents with overweight and obesity have a higher probability of developing hypertension, however, the degree of risk of developing this pathology is variable. This means that there may be additional factors that affect the likelihood of developing hypertension in adolescents with excessive body weight. Among these factors are the following: ethnic, hereditary, hormonal (shifts in the concentration of a number of hormones of adipose tissue, in particular leptin, adiponectin, osteopontin, hyperinsulinemia), activation of the sympathetic nervous system. Ethnicity is an important factor in predisposition to hypertension in young people with excessive body weight. It has been shown that hypertension combined with overweight or obesity is more conducive to the development of cardiovascular disease than each of these factors individually.

Keywords: prehypertension, arterial hypertension, BMI (body mass index), overweight, obesity, renin-angiotensin system (RAAS), young age.

Meditsinskie novosti. – 2018. – N7. – P. 14–17.

По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространение избыточного веса и ожирения у лиц молодого возраста и подростков в последние годы приняло масштаб эпидемии [1, 2]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что до 32% молодых людей в экономически развитых странах страдают ожирением либо имеют избыточный вес [1, 3, 4]. В настоящее время ожирение в общемировой популяции приобрело масштабы эпидемии, при этом его распространенность продолжает расти. Ситуация является критической в связи с тем, что вместе с распространенностью ожирения повышается и частота сопутствующих заболеваний, в частности сердечно-сосудистых, которые сегодня выступают в качестве ведущей причины смертности в общемировой популяции [2, 4–6].

Резкое увеличение частоты встречаемости избыточного веса и ожирения у подростков впервые было отмечено в 80-е годы XX века с последующим подъемом заболеваемости артериальной гипертензией и предгипертензией [7]. Было показано, что тренды значений артериального давления (АД) отстают от динамики значений индекса массы тела примерно на 10 лет, этим, по-видимому, объясняется определенная вариабельность взаимосвязи АД и ИМТ. Долгосрочные тенденции изменений этих показателей у лиц молодого возраста свидетельствуют о наличии взаимосвязи между избыточным весом и АГ [3, 8].

В настоящее время наиболее распространенными и общепризнанными критериями диагностики и классификации повышения АД у подростков являются признаки, предложенные Национальной образовательной программой по повышенному артериальному давлению (NationalHighBloodPressureEducationProgram – NHBPEP). Согласно этой классификации, уровень АД между 90-м и 95-м перцентилями у пациентов в соответствии с их полом, возрастом и ростом свидетельствует о наличии предгипертензивного состояния, значение АД между 95-м и 100-м перцентилями – о наличии артериальной гипертензии. Классификация применяется у подростков до 17 лет включительно. Для оценки артериального давления у молодых людей в возрасте 18–19 лет применяется уже классификация для взрослых [6].

Основная доля пациентов с повышением АД приходится на лица с признаками предгипертензии. R. Din-Dziethamи соавт. (2007) отмечают, что в популяции детей и подростков в возрасте от 8 до 17 лет у 10% наблюдается предгипертензия, в 3,7% случаев выявляется артериальная гипертензия [7]. К настоящему времени описан ряд характеристик, присущих молодым людям с избыточным весом, у которых отмечается склонность к развитию АГ, однако биологические механизмы, лежащие в основе этих изменений, в настоящее время до конца не выяснены. Несмотря на то, что связь между ожирением и АГ сегодня продемонстрирована в ряде исследований, при этом механизм, посредством которого ожирение способствует развитию артериальной гипертензии, до настоящего времени обсуждается.

Представленанализ современных знаний об этиологии и патогенезе артериальной гипертензии у лиц молодого возраста с избыточным весом и ожирением.

Как было указано выше, связь АГ и избыточной массы тела в молодом возрасте убедительно доказана. В ряде исследований изучались долговременные тенденции соотношений АД и ИМТ у подростков. Было показано, что зависимость АД от уровня ИМТ не является линейной. R. Din-Dziethamи соавт. (2007) продемонстрировали, что в период с 1963 по 1988 год наблюдалась тенденция к снижению АД, в то же время в течение того же периода было отмечено плато показателя ИМТ [7].

C. Koebnickи соавт. (2012) показали, что распространенность АГ среди подростков в возрасте 12–19 лет с избыточной массой тела (2,1%) вдвое выше, чем в популяции подростков с нормальным весом (0,8%) [8]. Частота выявления повышенного АД ступенчато возрастает по мере увеличения массы у молодых людей обоих полов и любого возраста. Эти данные были подтверждены и результатами ряда исследований, в которых было показано, что вероятность развития АГ в молодом возрасте значительно выше при избыточной массе тела, чем у лиц с нормальным и низким весом [9, 10].

В настоящее время избыточный вес и ожирение рассматривают в качестве ключевых факторов риска, хотя известен и ряд других факторов, повышающих вероятность развития АГ у молодых людей. Так, артериальная гипертензия у подростков ассоциирована с диетой с высоким содержанием жиров и натрия, малоподвижным образом жизни, недостаточной физической активностью, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь АГ, в семейном анамнезе, низкой массой тела при рождении [11]. Влияние этнической принадлежности и пола на развитие АГ подтверждено в меньшей степени, но предполагают, что именно эти факторы оказывают влияние на выраженность взаимосвязи уровня АД и ожирения.

В качестве важных элементов патогенеза развития АГ на фоне избыточного веса рассматриваются активация симпатической нервной системы, накопление висцерального жира и отложение жира в сосудистой стенке, задержка натрия, приводящая к увеличению реабсорбции, активация ренин-ангиотензиновой системы [12]. В конечном счете ожирение возникает вследствие дисбаланса между потреблением калорий и расходом энергии. Одним из предопределяющих факторов может быть генетическая предрасположенность, однако было выяснено, что генетическая предрасположенность не обязательно приводит к развитию ожирения, так как более существенную роль может играть диета и физическая активность [13, 14]. Малоподвижный образ жизни, психологические факторы (депрессия, низкая самооценка) и недостаток ночного сна также могут в значительной степени способствовать увеличению массы тела. Вероятно, ожирение является результатом влияния совокупности факторов, в том числе генетических, которые в значительной степени влияют на реализацию механизмов насыщения и скорость метаболических процессов [14, 15].

Отмечают, что большое количество жиров, употребляемых с пищей, может оказывать более выраженное влияние на вес, чем общая калорийность диеты. Значительная часть энергии, потребляемой с жирами, депонируется в адипоцитах, увеличивая массу тела и окружность талии по мере увеличения количества и объема адипоцитов, в то время как углеводы, содержащиеся в крупах, хлебе, фруктах и овощах, а также белки катаболизируются практически сразу после употребления в пищу. Кроме того, высокое содержание жиров в пище приводит к повышению уровня холестерина в крови (гиперхолестеринемии) [14].

Изменение соотношения между фракциями насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (в пользу первых), циркулирующих в крови в составе жиров, влияет на функцию печени и почек, а также приводит к прямому повреждению стенок сосудов за счет формирования атеросклеротических бляшек. При этом одним из механизмов развития метаболического синдрома является повреждение медии крупных артерий вследствие отложения холестерина в стенке сосуда [16, 17].

Жир накапливается в стенке сосуда, сужая его просвет и препятствуя нормальному кровотоку. Увеличение толщины комплекса интима – медиа сонной артерии у пациентов с ожирением отмечается вне зависимости от уровня АД даже при нормальных его значениях, что свидетельствует о раннем начале атеросклеротических изменений при ожирении [18]. Накапливающийся в стенке сосуда жир постепенно формирует бляшки, которые продолжают расти, приводя к стенозу сосуда, вплоть до полной его облитерации, в результате чего страдают органы и ткани, кровоснабжаемые сосудом, создаются условия для развития ряда острых и хронических заболеваний, в том числе тяжелых, вплоть до летального исхода [19].

Еще один отрицательный эффект высококалорийной диеты – увеличение синтеза норадреналина в периферических тканях, которое приводит к повышению концентрации норадреналина в плазме крови в состоянии покоя (косвенный показатель активности симпатической нервной системы) [20]. Предполагается, что диета с большим содержанием жиров и углеводов приводит к активации периферических ?- и ?-адренорецепторов, в результате чего повышается симпатическая активность и развивается артериальная гипертензия [11]. Показано, что при одновременной блокаде ?- и ?-адренергических рецепторов АД снижается значительно сильнее у пациентов с ожирением по сравнению с худыми пациентами [21].

Избыточный вес негативно сказывается на состоянии здоровья, приводя к повреждению и нарушению функции ряда органов и тканей. Органами-мишенями при ожирении являются сердце, печень, почки, легкие, толстая кишка, кожа, сосуды и головной мозг. Влияние ожирения на каждый из этих органов может приводить к серьезным нарушениям состояния здоровья, однако наиболее очевидна зависимость состояния почек от массы тела. При ожирении накопление жировой ткани вокруг почки вместе с повышением внутрибрюшного давления считается дополнительной причиной нарушения реабсорбции натрия. На начальном этапе ожирение приводит к почечной вазодилатации и клубочковой гиперфильтрации, которая выступает как компенсаторный механизм для поддержания баланса натрия, несмотря на повышенную активность канальцевой реабсорбции, что вместе с повышением АД и метаболическими нарушениями и некоторыми другими факторами, в частности воспалением, окислительным стрессом и липотоксичностью, может способствовать усугублению повреждения почек и приводить к формированию почечной недостаточности [22]. Клинически данный процесс проявляется протеинурией, которая обычно предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации на несколько лет [23].

Лептин способствует повреждению почек путем индукции цитокинового сигналинга. Жировая ткань, в особенности висцеральный жир, может оказывать специфическое системное действие посредством секреции различных гормонов и цитокинов, что приводит к развитию гломерулопатии, ассоциированной с ожирением [24]. Соответственно, диета с большим содержанием жиров и углеводов приводит к гиперхолестеринемии и увеличению концентрации свободных жирных кислот в крови, которые вместе со свободными жирными кислотами из фосфолипидов могут оказывать непосредственное воздействие на ионные каналы клеточных мембран гладкомышечных клеток и клеток других тканей [25].

Свободные жирные кислоты также могут выступать в качестве активаторов фосфорилирования кальций-независимого изофермента протеинкиназы С, важного элемента клеточной регуляции. Связывание свободных жирных кислот с Na⁺/K⁺-АТФ-азой приводит к изменению взаимоотношений фермента с соседними мембранными белками с формированием множественных сигнальных модулей [26], в результате чего происходит активация и синтез рецептора эпидермального фактора роста и увеличение концентрации активных форм кислорода [27]. Изменения функции эндотелия являются результатом снижения синтеза моноксида азота (NO) в результате активации оксидативного стресса или под действием провоспалительных цитокинов [28]. Повышение продукции цитокинов, активация оксидативного стресса и снижение концентрации оксида азота (NO) приводят к вазоконстрикции и повышению общего сосудистого сопротивления, что, в свою очередь, способствует развитию венозной недостаточности, венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности АГ.

Результаты исследований последних десятилетий показывают, что ренин-ангио-тензиновая система (РААС) участвует в развитии АГ на тканевом уровне и на уровне системной гемодинамики [29]. Ангиотензин, выделяемый жировой тканью, которая является основным местом синтеза компонентов РААС, попадает в системный кровоток. Ангиотензиноген, ангиотензины (Анг) I и II одновременно захватываются клетками, в которых происходит суперэкспрессия рецепторов Анг II. Синтез ангиотензиногена является причиной и следствием гипертрофии адипоцитов и приводит к повышению АГ за счет действия Анг II, который вызывает системную вазоконстрикцию, способствует удержанию натрия и воды и увеличивает продукцию альдостерона [30].

При ожирении происходит активация синтеза Анг II, которая не подавляется увеличением объема циркулирующей крови, что приводит к состоянию, когда значения АД становятся высокочувствительны к натрию. Альтернативным механизмом активации РААС может быть длительное повышение активности симпатической нервной системы, приводящее к почечной вазоконстрикции и ренин-зависимой хронической АГ. Установлено, что у пациентов с ожирением наблюдается высокая активность ренина и высокая концентрация Анг II и альдостерона в плазме крови на фоне пресинаптических потенцирующих эффектов при симпатической нейротрансмиссии у пациентов при ограничении натрия, вероятно, за счет нарушения чувствительности барорецепторов и повышения уровня циркулирующих свободно жирных кислот, Анг II, инсулина и лептина [31, 34].

Несмотря на то, что подростки с избыточным весом и ожирением имеют более высокую вероятность развития АГ, при этом степень риска возникновения этой патологии является переменной величиной. Это означает, что могут существовать дополнительные факторы, влияющие на вероятность развития АГ у подростков с избыточной массой тела. Популяционные данные свидетельствуют о том, что общая вероятность развития артериальной гипертензии у подростков мужского пола выше, наряду с этим было показано, что пол не влияет на взаимо-связь ИМТ и повышенного уровня АД [8].

Этническая принадлежность представляет собой другой важный фактор предрасположенности к АГ у молодых людей с избыточной массой тела. Показано, что в группу риска входят люди индийской, афроамериканской и турецкой этнической принадлежности, а также испанское население Карибских островов [33, 34]. S. Hardingи соавт. (2008) было отмечено, что индийские подростки, страдающие ожирением, имеют в 8,43 раза больше высокий шанс повышения систолического АД по сравнению с европейским населением Великобритании. В то же время авторы показали, что риск развития АГ у подростков, не страдающих ожирением, значимо не повышен [34].

Исследование, проведенное в США, показало, что повышение АД в подростковом возрасте в 10 раз чаще встречается у этнических меньшинств – представителей афроамериканской или латиноамериканской популяций населения [35]. Этим могут объясняться особенности профиля генетических маркеров у подростков с наиболее высоким риском АГ, связанной с ожирением.

Наличие в семейном анамнезе гипер-тензии или сахарного диабета также влияет на риск развития АГ у подростков с ожирением [36, 37]. Низкий вес при рождении также является важным предиктором ее развития у молодых людей с избыточной массой тела [38, 39].

У подростков с избыточной массой тела и АГ выявлены сдвиги ряда биохимических показателей по сравнению с соответствующими их уровнями у лиц с избыточным весом и нормальным уровнем АД. Эти субклинические маркеры могут быть вовлечены в патогенез артериальной гипертензии либо, что более вероятно, повышение их уровней может выступать в качестве проявлений заболевания. Так, показана ассоциация сдвигов концентраций ряда гормонов жировой ткани, в частности лептина, адипонектина и остеопонтина с повышением АД на фоне избыточной массы тела у подростков [25]. При этом установлено, что уровни САД и ДАД находятся в обратной зависимости от уровня адипонектина независимо от значений ИМТ [40].

Подтверждена регуляторная роль гипоадипонектинемии в отношении уровня АД, показано, что концентрация лептина также опосредует взаимосвязь АД и массы тела у молодых людей [41]. W. Tuи соавт. (2011) был зарегистрирован одновременный подъем уровней САД, лептина и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вероятно, это свидетельствует о том, что эффекты лептина в отношении систолического АД могут реализоваться посредством модуляции симпатической нервной системы, в результате чего увеличивается ЧСС [42].

В работе G. Csabiи соавт. (1996) было продемонстрировано наличие связи гиперинсулинемии с развитием АГ у подростков с ожирением на фоне активации симпатической нервной системы [43]. Выявлена тенденция к повышению уровня общего холестерина и фракции холестерина липопротеинов низкой плотности, а также к снижению уровня липопротеинов высокой плотности при АГ на фоне избыточной массы тела у подростков [44].

У молодых людей с АГ и избыточным весом зарегистрированы также повышенные уровни С-реактивного белка, NT-предсердного натрийуретического пропептида и микроальбуминурия [45, 46].

Заключение

К настоящему времени возможные механизмы патогенеза АГ артериальной гипертензии с избыточной массой тела изучены недостаточно, что относится ко всем возрастным группам. Несмотря на недостаточность доказательных сведений, имеющиеся данные по мнению большинства исследователей указывают на сходство процессов, лежащих в основе развития АГ при ожирении, как в молодом, так и в зрелом возрасте. Вышеперечисленные факторы риска и субклинические маркеры могут быть полезны для выявления молодых людей с избыточной массой тела с более высокой вероятностью развития артериальной гипертензии. Показано, что АГ в сочетании с избыточным весом или ожирением в большей степени способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, чем каждый из этих факторов по отдельности. В связи с вышеизложенным АГ, ассоциированная с избыточной массой тела в молодом возрасте, является в последние годы предметом пристального внимания медицинской общественности.

В настоящее время не разработано универсальных рекомендаций по определению низкого риска развития АГ при избыточном весе в молодом возрасте. Тем не менее в Европейском, Североамериканском и Международном руководствах подчеркивается важность оценки осложнений и сопутствующих заболеваний, ассоциированных с избыточным весом. В целом в большинстве рекомендаций предлагается проводить скрининг всех подростков с избыточной массой тела и ожирением на предмет наличия АГ.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в последние годы частота встречаемости АГ у лиц молодого возраста увеличивается вместе с ростом распространенности ожирения. Общепризнанно, что последнее играет важную роль в патогенезе АГ в подростковом и юношеском возрасте. В то же время показано, что избыточный вес у подростков неевропеоидной этнической принадлежности с отягощенным семейным анамнезом, низкой массой тела при рождении и при малоподвижном образе жизни, недостаточной физической активности и плохом качестве сна сопровождается высокой вероятностью возникновения АГ. Наряду с этим высокая толерантность к кардиореспираторным нагрузкам и ряд генетических полиморфизмов могут играть защитную роль в отношении развития этой патологии. Исследования биохимических маркеров у молодых людей с АГ и избыточной массой тела свидетельствуют о наличии ряда различий уровней гормонов и активности ферментов ренин-ангиотензиновой системы, показателей липидного обмена и активности воспаления.

Большинство исследователей считают, что подростков с АГ можно отнести к группе высокого риска поражения органов-мишеней и последующего развития сердечно-сосудистых заболеваний на основании ряда характеристик: значений АД, ИМТ, возраста, семейного анамнеза и этнической принадлежности.

Следует отметить недостаточное количество исследований, посвященных изучению особенностей этиологии и патогенеза ожирения и проявлений метаболического синдрома у лиц молодого возраста, что свидетельствует о необходимости проведения углубленных исследований, направленных на совершенствование скрининга и лечения этой категории больных.

ЛИТЕРАТУ РА

1. Psaltopoulou T., Hatzis G., Papageorgiou N., et al. // Hellenic J Cardiol. – 2017. – Feb 1. [Epub ahead of print].

2. World Health Organization. Interim Report of the Commission on Ending Childhood Obesity. Geneva: WHO; 2015. – Accessed April 1, 2015.

3. Ogden C.L., Carroll M.D., Kit B.K., Flegal K.M. // JAMA. – 2012. – Vol.307, N5. – P.483–490.

4. Лузина Е.В., Томина Е.А., Жилина А.А. // Клиническая медицина. – 2013. – Т.91, №6. – С.63–67.

5. Чернышова Т.Е., Реверчук И.В., Меликян И.А. // Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности. – 2013. – №3. – С.106–109.

6. Антипова С.И., Антипов В.В. // Медицинские новости. – 2011. – №12. – С.37–43.

7. Din-Dzietham R., Liu Y., Bielo M.V., Shamsa F. // Circulation. – 2007. – Vol.116, N13. – P.1488–1496.

8. Koebnick C., Black M.H., Wu J., et al. // J. Clin. Hypertens (Greenwich). – 2013. – Vol.15, N11. – P.793–805.

9. McNiece K.L., Poffenbarger T., Turner J., et al. // J. Pediatr. – 2007. – Vol.150, N6. – P.640–644.

10. Lin F.H., Chu N.F., Hsieh A.T. // J. Hum. Hypertens. – 2012. – Vol.26, N1. – P.48–55.

11. Coatmellec?Taglioni G., Ribière C. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. – 2003. – Vol.12. – P.305–308.

12. Дзяк Г.В., Колесник Т.В. // Укр. кардіол. журнал. – 2008. – №2. – С.37–43.

13. Ройтберг Г.Е., Сластникова И.Д., Дорош Ж.В., Дмитриева О.Ю. // Профилактическая медицина. – 2016. – Т.19, №3. – С.28–33.

14. Guyenet S.J., Schwartz M.W. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2012. – Vol.97. – P.745–755.

15. Portela D.S., Vieira T.O., Matos S.M., et al. // BMC Pregnancy Childbirth. – 2015. – Vol.15. – P.94.

16. Хайбуллина З.Р., Косникова И.В. // Вестник Новосибирского государственного педагогического университета. – 2014. – №5 (21). – С.127–136.

17. Matsuzawa Y. // J. Atheroscler. Thromb. – 2005. – Vol.12. – P.301.

18. Kotsis V.T., Stabouli S.V., Papamichael C.M., Zakopoulos N.A. // Obesity (Silver Spring). – 2006. – Vol.14. – P.1708–1715.

19. Joki N., Hase H., Takahashi Y., et al. // Int. Urol. Nephrol. – 2003. – Vol.35. – P.289–297.

20. Landsberg L., Krieger D.R. // Am. J. Hypertens. – 1989. – Vol.2. – P.125–132.

21. Wofford M.R., Adair C., Anderson D.C., et al. // Hypertension. – 1998. – Vol.32. – P.595.

22. Serra A., Romero R., Lopez D., et al. // Kidney Int. – 2008. – Vol.73. – P.947–955.

23. Cignarelli M., Lamacchia O. // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. – 2007. – Vol.17. – P.757–762.

24. Gairolla J., Kler R., Modi M., Khurana D. // Rev. Neurosci. – 2017. – Jan 25 [Epub ahead of print].

25. Koleva D.I., Orbetzova M.M., Nikolova J.G., Deneva T.I. // Folia Med (Plovdiv). – 2016. – Vol.58, N4. – P.234–240.

26. Obradovic M., Stanimirovic J., Panic A. // Curr. Pharm. Des. – 2017. – Feb 3 [Epub ahead of print].

27. Oishi K., Zheng B., Kuo J.F. // J. Biol. Chem. – 1990. – Vol.265. – P.70–75.

28. Ghomari-Boukhatem H., Bouchouicha A., Mekki K., et al. // Arch. Med. Sci. – 2017. – Vol.13, N1. – P.46–52.

29. Ferrario C.M., Schiavone M.T. // Cleve Clin. J. Med. – 1989. – Vol.56. – P.439-446.

30. Yiannikouris F., Karounos M., Charnigo R., et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comр.Physiol. – 2012. – Vol.302. – P.244–251.

31. ЕвсиковЕ.М., ШариповР.А., ОбручВ.С. идр. // Рос. кардиол. журн. – 2011. – №5 (91).

32. Maser R.E., Lenhard M.J. // Curr. Diabetes Rev. – 2007. – Vol.3. – P.204–211.

33. Hannon T.S., Gupta S., Li Z., et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. – 2015. – Vol.28, N5–6. – P.533–538.

34. Harding S., Maynard M., Cruickshank K., Teyhan A. // Int. J. Obes. (Lond). – 2008. – Vol.32, N1. – P.82–90.

35. Puri M., Flynn J.T., Garcia M., et al. // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). – 2008. – Vol.10, N2. – P.119–124.

36. La Manna A., Spagnoletti T., Galizia G., et al. // Boll. Soc. Ital. Biol. Sper. – 1982. – Vol.58, N5. – P.253–258.

37. Siklar Z., Berberoglu M., SavasErdeve S., et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol.24, N1–2. – P.21–24.

38. Lurbe E., Carvajal E., Torro I., et al. // Hypertension. – 2009. – Vol.53, N6. – P.912–917.

39. Strufaldi M.W., Silva E.M., Franco M.C., Puccini R.F.  // Eur. J. Pediatr. – 2009. – Vol.168, N5. – P.619–624.

40. Shatat I.F., Freeman K.D., Vuguin P.M., et al. // Pediatr. Res. – 2009. – Vol.65, N6. – P.691–695.

41. Korek E., Krauss H. // Postepy. Hig. Med. Dosw (Online). – 2015. – Vol.69. – P.799–810.

42. Tu W., Eckert G.J., DiMeglio L.A., et al. // Hypertension. – 2011. – Vol.58, N5. – P.818–824.

43. Csabi G., Molnár D., Hartmann G. // Eur. J. Pediatr. – 1996. – Vol.155, N10. – P.895–897.

44. Glowinska B., Urban M., Koput A. // Eur. J. Pediatr. – 2002. – Vol.161, N10. – P.511–518.

45. Pervanidou P., Akalestos A., Sakka S., et al. // Horm. Res. Paediatr. – 2010. – Vol.73, N5. – P.341–348.

46. Noronha J.A., Medeiros C.C., Cardoso Ada S., et al. // Rev. Paul. Pediatr. – 2013. – Vol.31, N3. – P.331–337.

Медицинские новости. – 2018. – №2. – С. 14-17.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.