Миастения (М) — одна из аутоиммунных болезней, проявляющаяся патологической утомляемостью и слабостью мышц вследствие дефекта передачи возбуждения на уровне нервно-мышечного синапса. Ведущим симптомом болезни является быстрая утомляемость и слабость преимущественно поперечно-полосатых мышц, иннервируемых черепными нервами, мышц туловища и конечностей. Диагностическими признаками заболевания служат избирательное поражение мышц, нарастание слабости при физической нагрузке и восстановление после отдыха или введения антихолинэстеразных препаратов (АХЭП). Существенную помощь в распознавании болезни оказывают диагностические тесты: феномен декремента при ритмической редкочастотной стимуляции (3—5 Гц) или патологический джиттер, восстанавливающийся при введении АХЭП; наличие в сыворотке крови антител к никотинчувствительным ацетилхолиновым рецепторам (нАХР); релаксирующие тесты. К сожалению, электромиографический тест, тест на введение АХЭП и наличие в крови антител к нАХР не всегда бывают положительными. Особенно это относится к глазной форме миастении [4, 6].

Болезнь проявляется вовлечением в процесс только мышц без непосредственного участия нервной системы. Страдают глазодвигательные мышцы, мышцы лица, жевательная, бульбарная группы, мышцы туловища и, как правило, проксимальных отделов конечностей. При тяжелых формах М иногда поражаются зрачковые мышцы, мышцы сердца, мочевого пузыря.

Заболевание опасно развитием миастенических кризов, нередко заканчивающихся летальным исходом [2, 3, 6].

Частота ошибок в диагностике миастении колеблется от 47 до 100% [3, 4, 6]. По мнению некоторых исследователей, на каждого выявленного больного приходятся два недиагностируемых случая заболевания [5].

Редкая в прошлом для Беларуси болезнь в настоящее время становится одной из частых форм патологии [4, 6]. Особенно настораживает ее рост среди детей, подростков и лиц пожилого возраста, диагностика у которых М при хронически и латентно протекающих формах заболевания вызывает большие трудности [6, 7].

Целый ряд лекарственных препаратов и токсинов способен обусловить блок нервно-мышечной передачи, провоцируя миастенические симптомы. При совершенно нормальной нервно-мышечной передаче эти вещества могут вызвать лишь кратковременную легкую слабость мышц. При латентно протекающем дефекте синаптического аппарата или при М в состоянии полной ремиссии они провоцируют возникновение болезни либо ее обострение. Подобная опасность существует у лиц, страдающих заболеванием почек; при приеме нескольких препаратов, влияющих на блок передачи; при нарушении метаболизма кальция и других заболеваниях [5, 8, 11, 16].

Ятрогенный фактор как провоцирующий М по частоте уступает лишь инфекционным заболеваниям. Он может не только вызвать рецидив М, дебют болезни, но и стать причиной возникновения тяжелого миастенического криза с летальным исходом.

Среди лекарственных препаратов прежде всего следует назвать антибиотики, широко используемые в лечебной практике. К их числу относятся аминогликозиды, включая гентамицин, неомицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, линкомицин, полимиксин [11—15]. В отношении влияния ампициллина, эритромицина, тетрациклина нет единого мнения. J. Jason et al., B. Stoschus, M.D. Allescher отнесли их к числу опасных при М препаратов [5, 11, 12, 16]. Мы в своей практике использовали эти антибиотики при М короткими курсами под контролем мышечной силы. В двух случаях при длительном введении пенициллина, тетрациклина и стрептомицина (по поводу фурункула в области шеи и миозита с резко выраженным болевым синдромом) наблюдалось появление слабости мышц шеи, приведшие к «свислой» голове и нарушению глотания. У женщины 47 лет эти антибиотики спровоцировали генерализованную форму М, а у мужчины 39 лет вызвали рецидив после 3-летнего стационарного течения болезни.

Курареподобным действием обладает целый ряд антиаритмических препаратов (прокаинамид, хинидин, лидокаин, пропафенон и др.), β- и α-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, небилет, сермион и т.д.). Крайне осторожно следует назначать больным М блокаторы кальциевых каналов (верапамил, норваск, кордафен, дигиталис, нифедипин, дилтиазем). Об опасности использования этих препаратов пишут J. Jason et al. [11, 16]. Стугерон при длительном применении в связи с антигистаминным эффектом также может усилить блок передачи. Описано неблагоприятное действие на больного М хлорпромазина [5]. У лиц, страдающих артериальной гипертензией и М, следует соблюдать осторожность с назначением адельфана, сульфата магния из-за их курареподобных свойств.

Приводим наблюдение. Больная П., 43 лет. В ноябре 2003 г. прооперирована в районной больнице по поводу острого холецистита с проведением общего наркоза. Операцию перенесла хорошо, но к вечеру этого дня отметила слабость в конечностях. После введения обезболивающих препаратов слабость усилилась. Через 2 дня после операции из реанимационного отделения переведена в хирургическое, где продолжала принимать обезболивающие. Слабость в конечностях нарастала, больная с трудом вставала с постели, присоединилась слабость в мышцах шеи. На 3-й день внезапно поднялось АД до 220/120 мм рт.ст. Диагностирован гипертонический криз. После внутривенного введения сернокислой магнезии, сермиона усугубилась резкая общая слабость, наступила остановка дыхания. Переведена на ИВЛ. Лечение по поводу мозгового инсульта эффекта не давало. Консультантом из областного центра заподозрен генерализованный миастенический криз с остановкой дыхания. Прозериновый тест оказался резко положительным. В дальнейшем при приеме 240 мг калимина в сутки и глюкокортикоидов наступил полный регресс миастенических симптомов. В январе 2004 г. в течение 3 дней больная была обследована в Республиканском миастеническом центре. При сборе анамнеза выяснилось, что в 29-летнем возрасте во время вторых родов (выполнено кесарево сечение с общим наркозом) в течение трех суток в послеоперационном периоде у больной была резкая слабость в проксимальных отделах конечностей, она с трудом поднималась с постели и удерживала в руках ребенка. В последующие 14 лет чувствовала себя хорошо, но каждый раз за 2—3 дня до появления месячных наступала слабость в конечностях (с трудом поднимала руки вверх, испытывала затруднение при подъеме в транспорт, иногда на короткий срок возникало двоение в глазах). Врачи патологии не обнаруживали. Наследственность не отягощена.

Объективно в январе 2004 г.: общее состояние вполне удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст. Патологии со стороны внутренних органов нет. Симптомов патологической утомляемости и слабости мышц нет. Нагрузочные тесты слабость мышц не выявляют. При КТ средостения область вилочковой железы без особенностей. ЭМГ декремента не выявила.

Клинический диагноз: миастения зрелого возраста, генерализованная форма с тяжелым миастеническим кризом (23.11.03), интермиттирующее течение, стадия полной ремиссии.

Таким образом, у женщины на протяжении 14 лет за 2—3 дня до наступления месячных возникали миастенические симптомы в виде преходящей слабости в конечностях. Операции с общим наркозом, назначение обезболивающих и вазодилататоров дважды вызывали миастенические кризы. Больной рекомендовано за 2—3 дня до начала менструации принимать 120—180 мг калимина с оротатом калия в три приема.

При тахикардии, психомоторном возбуждении, особенно при проведении ИВЛ, больным М с остановкой дыхания рекомендуется назначать обзидан, оксибутират натрия и седативные препараты, но под тщательным контролем мышечной силы.

Отношение к антигистаминным, противосудорожным препаратам при миастении неоднозначно. Большинство авторов считают их противопоказанными при М [7, 11, 16]. Booker et al., Brumlik, Jacons описали дебют М у больных, ранее не страдавших данной болезнью, при приеме нескольких противосудорожных препаратов (бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов). Авторы считают, что в этих случаях у больных, как и при приеме пеницилламина, в организме возникают антитела к нАХР как результат иммунологической реакции. В целом же при назначении больным М обезболивающих, седативных и антигистаминных препаратов, особенно при их сочетании, надо быть крайне осторожными.

Известен случай, когда у медицинской сестры 32 лет, страдающей М (стационарное течение), при введении после медицинского аборта в течение трех дней анальгина с димедролом и промедолом наступила остановка дыхания и летальный исход. Аналогичный исход был у студентки мединститута после введения ей анальгина с димедролом по поводу подозрения на приступ почечной колики. На секции обнаружена лимфоидная тимома.

Тяжелое осложнение на введение седуксена получено у подростка 9 лет, страдающего М.

Приводим еще одно наблюдение. Больная П., 1983 г. рожд. В возрасте 9 лет без видимой причины во второй половине дня стали отмечаться опущения век то справа, то слева, иногда менялся голос. Диагноз М выставлен только через 8 месяцев. Прозериновый тест был резко положительный. В июне 1996 г. возникло острое респираторное заболевание с высокой температурой, психомоторным возбуждением. Была доставлена в Тюменскую городскую больницу (гостила у бабушки). Для снятия возбуждения и высокой температуры были введены анальгин с димедролом и седуксен. По данным выписки из истории болезни, после введения этих препаратов произошла остановка дыхания и наступила клиническая смерть. Через 5 минут больная была реанимирована, переведена на ИВЛ. Через 8 дней пришла в сознание. Через месяц выписана из больницы с диагнозом: миастения, генерализованная форма, злокачественное течение, постреанимационная болезнь, декортикация, тетраплегия. Из Тюменской больницы доставлена в Республиканский миастенический центр (РМЦ).

Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Трахеостома. АД 90/60 мм рт.ст. Контакт с больной затруднен. В сознании. С трудом выполняет часть заданий. Лицо гипомимично. Птоз II степени. Резкое ограничение движений глазных яблок. Выраженная слабость круговых мышц глаз. Дисфония, дисфагия. Язык с трудом высовывает из полости рта. Диффузная гипотрофия мышц туловища и конечностей. Сила в проксимальных отделах рук 1,5 балла, в дистальных — 3 балла. Ноги не отрывает от постели. Тонус в мышцах дистоничный. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, S=d. Периодические хореоатетозные движения в конечностях. При ЭМГ: декремент 54%. После выписки установлена I группа инвалидности. С тех пор больная 5 раз находилась на реабилитации в РМЦ. В мае 1994 г. произведена тимэктомия (лимфоидная тимома). С 1995 г. миастения приобрела стационарное течение. Пациентка постоянно принимает 240—180 мг/сут калимина. Гиперкинез регрессировал. В 2004 г. миастенические симптомы без приема калимина минимальные. Учится в колледже. Интеллект полностью сохранен. Имеет инвалидность III группы.

В данном наблюдении, несмотря на позднюю диагностику миастении, лекарствами спровоцирован тяжелый генерализованный миастенический криз, осложнившийся ишемически-гипоксической энцефалопатией с тетрапарезом и гиперкинезом. Курсы реабилитационного лечения позволили восстановить трудоспособность больной.

В литературе описаны дебюты М при беременности и родах [1, 3, 6]. В 1960—1970 гг. считалось, что М является противопоказанием к вынашиванию беременности [1]. На основании собственного опыта можем утверждать, что при полной и даже частичной ремиссии при М противопоказаний к беременности нет. Наблюдение за беременностью и родами 35 женщин, находящихся на учете в РМЦ, подтверждает это. Декомпенсации М у них и миастении новорожденных у их детей мы не наблюдали.

Иногда у больного миастенией остро встает вопрос о применении наркоза и введении наркотических препаратов [10]. При наличии М или жалобах пациента на общую слабость анестезиолог и невролог должны быть готовы в случае необходимости к проведению интубации, подключению больного к ИВЛ и введению больших доз кортикостероидов.

В литературе имеется описание возникновения М после укуса клеща [9]. Мы наблюдали больного с дебютом М после укуса пчелы [6]. В связи с тем что аллергические реакции могут играть роль провоцирующих факторов при М, этой категории больных рекомендуется быть крайне осторожными с прививками и вакцинацией.

Важное значение среди ятрогенных факторов имеет неоправданная отмена АХЭП, глюкокортикоидов и цитостатиков. Нередко врач, недостаточно зная сроки действия АХЭП, меняет схему его приема у больного. Так, при уменьшении миастенических симптомов пациентам рекомендуют ограничиваться приемом калимина два раза в день, а между тем время действия калимина — 4—6 ч при приеме внутрь. В такой ситуации больной какую-то часть дня остается без лекарства, что может стать причиной декомпенсации М.

Таким образом, ятрогении во всех ее аспектах (неоправданная отмена курсового лечения, назначение препаратов, усиливающих блок нервно-мышечной передачи, проведение оперативных вмешательств без учета возможных осложнений) представляют большую опасность для больного миастенией.

Литература

1.      Гаусманова-Петрусевич И. // Мышечные заболевания. — Варшава, 1971.— С.338—369.

2.      Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. — М.: Медицина, 1982.

3.      Жулев Н.М., Лобзин В.С., Дементьева Л.М. Миастения у детей и подростков.— СПб., 1999.

4.      Корбут Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика миастении гравис в Республике Беларусь: Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. — М., 2003. — 20 с.

5.      Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения.— М., 1984.

6.      Пономарева Е.Н. Миастения.— М., 2002.

7.      Brumlik J. // LMA. — 1976.— V. 235. — P.2120—2121.  

8.      Drosos A.A., Christou L., Galanopoulou V. et al. // Clin. Exp. Rheumatol. — 1993.— V. 11. — P.387—391.

9.      Froelich C.J., Goodwin J.S., Bandkurst A.D. et al. // Amer. J. Med. — 1980.— V.69. — P.329—331.

10.     Hashimoto V., Shima T., Matsukawa S., Satou M. // Anesthesiology.— 1978.— V. 49. — P. 219—220.

11.     Jason J.S., Barton M.D. //Sem. Neurology. — 2000. — V.20 (1).— P.7—20.

12.     McGuillen M.P., Gross M., Johns R.V. // Arch. Neurol. — 1963.— V. 8. — P.286—290.

13.     Paradelis A.G., Triantaphyllidis G., Giata M.M. // Clin. Pharmacol.— 1980.— V.2. — P.45—52.

14.     Parisi A.F., Kapan M.N. // JMA. — 1965. — V.194. — P.298—299.

15.     Pittinger C., Adamson R. // Annu. Rev. Pharmacol.— 1979. — V.12. — P.109—184.