Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

SargsyanM.

Yerevan State Medical University, Armenia

Some peculiarities of treatment of pneumonia in young adults

in closed organized groups

Резюме. Внебольничная пневмония – одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания во всех странах мира. Своевременная диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний все еще представляют актуальную проблему современного здравоохранения. Повышение эффективности лечения внебольничной пневмонии возможно только при своевременной постановке диагноза, адекватной оценке тяжести пациента, определяющей показания для госпитализации, своевременно начатом лечении, рацио-нальном выборе антибактериальной терапии с учетом возможного возбудителя. Статья содержит современные сведения об этиологии внебольничной пневмонии. Рассматривая основные этиологические факторы развития и особенности клинического течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста в закрытых организованных коллективах, считается целесообразным включить в схему лечения данных больных одновременное применение двух антибиотиков в сочетании с дезинтоксикационной и симптоматической терапией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, лечение пневмонии, исследование мокроты, атипичная пневмония.

Медицинские новости. – 2018. – №2. – С. 77–80.

Summary. Diagnostics, treatment and prevention of community-acquired pneumoniae are still considered as actual problems of modern medicine. Timely diagnosis, adequate assessment of the patient’s state determining indications for hospitalization, timely treatment, rational choice of antibacterial therapy in view of a possible etiological factor may increase the effectiveness of treatment for community-acquired pneumonia. The study of the main etiological factors of development of community-acquired pneumonia and peculiarities of its clinical course in young adults in closed organized groups shows the appropriateness of including two antibiotics along with detoxification and symptomatic therapy into the treatment schemes of such patients.

Keywords:community-acquired pneumonia, treatment of pneumonia, sputum examination, atypical pneumonia.

Meditsinskie novosti. – 2018. – N2. – P. 77–80.

Согласно данным всемирной литературы, диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний (ВБП) являются актуальными проблемами современного здравоохранения и сохраняют лидирующую позицию даже в развитых странах [2, 8, 16]. ВБП – наиболее распространенное инфекционное заболевание, степень заболеваемости которого среди групп взрослого населения в развитых странах колеблется от 25–44% [1, 4, 17]. Несмотря на ощутимый успех в исследовании актуальных проблем пневмоний, за последние годы намечается явный рост заболеваемости (особенно тяжелых и атипичных видов пневмонии). Серьезную обеспокоенность вызывает высокий уровень смертности, в частности, из-за пневмоний: в Российской Федерации она занимает первое место среди инфекционных заболеваний [3, 5, 11, 14].

По данным ряда авторов, лечение ВБП требует значительных финансовых ресурсов. Согласно данным литературы [6, 9, 13], в 2006 году в Российской Федерации было официально зарегистрировано 414,3 случая внебольничной пневмонии на 100 тысяч населения. Те же авторы отмечают, что, по всей вероятности, реальное число больных пневмонией было гораздо выше. Согласно данным других авторов [7, 10, 12], за последние 10 лет в Карелии число больных ВБП выросло от 5 до 15 на 1000 человек, продолжительность стационарного лечения увеличилась от 14,0 до 20,4, временная неработоспособность по отношению к 100 работающим составила 0,5, а средняя ее продолжительность – 22,5 дня. В США расходы на лечение ВБП в 2006 году составили 10 млрд долларов [15, 18, 20]. При этом до 90% непосредственных расходов составили затраты на стационарное лечение [14, 19]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, у больных, умерших из-за ВБП, этиологическая диагностика болезни в 90% случаев остается неизвестной, в результате чего для составления эмпирических схем их лечения возникает необходимость использовать данные европейских и североамериканских авторов.

Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения ВБП. Для эффективной терапии идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя [3, 8, 14]. Между тем, установить этиологический диагноз ВБП даже при использовании разнообразных методов удается только в половине случаев [6, 11]. Причинами этого являются недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, отсутствие у 20–30% больных продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при стандартных диагностических подходах, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», прием антибиотиков до момента обращения за медицинской помощью [5, 14].

В закрытых организованных коллективах назначение лечения ВБП в основном проводится эмпирически, с учетом частоты встречаемости возбудителей и повышения их резистентности к антимикробным препаратам.

Цель исследования –изучениеосновных этиологических факторов развития ВБП у лиц молодого возраста в закрытых организованных коллективах и применение наиболее целесообразных схем лечения.

Материалы и методы

Для достижения поставленных целей было исследовано 2866 больных пневмонией мужского пола, в возрасте 18–21 года, которые получили стационарное лечение в центральном клиническом военном госпитале за 2011–2014 годы.

Все больные были обследованы, собраны анамнестические данные, проведено объективное исследование, общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, выявление антител по отношении к ряду вирусов, выявление противотуберкулезных антител, бактерио-логический анализ мазка и мокроты, рентгенологическое обследование грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, сонография органов брюшной полости. Исследования по выявлению атипичных возбудителей инфекции проводились с применением метода иммуноферментного анализа и иммунологических тестов.

Результаты и обсуждение

Классификация больных по наличию жалоб и диагностических отклонений в различных органах приведена в таблице 1.

Таблица 1 Результаты диагностического исследования и жалобы пациентов с внебольничной пневмонией

Как видно из представленных данных, все пациенты в основном жаловались на кашель, общую слабость, боль в области грудной клетки, кровохаркание. При объективном исследовании у 97,6% больных были обнаружены лихорадка и аускультативные влажные хрипы различного калибра. У 63% выявлены приглушенные тоны сердца, у 35,9% – гематомегалия, у 12,8% – спленомегалия, у 9,3% – геморрагический альвеолит.

Диагностические отклонения, обнаруженные при рентгеновском обследовании, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Данные рентгенологического обследования легких у пациентов с внебольничной пневмонией

Анализ результатов исследования показал, что в группе обследованных пациентов преобладают повреждения более чем 1 сегмента, многодолевые и субтотальные пневмонии составляют 25,2%, по местоположению преобладают правосторонние пневмонии.

На третий день болезни было проведено повторное рентгеновское обследование и у 9% случаев было обнаружено ухудшение рентгенологической картины при улучшении клинических проявлений (понижение температуры, улучшение самочувствия, уменьшение боли в области грудной клетки, улучшение аппетита и т.д.). У 82 больных в первый день обследования была обнаружена правосторонняя очаговая пневмония, на третий день обследования у тех же больных был выявлен очаг пневмонии также и в левом легком; у 71 пациента на третий день обследования очаг пневмонии превзошел два сегмента, поразив три сегмента. У 4 больных вместо правосторонней нижней и средней долевой пневмонии была обнаружена субтотальная пневмония. У 72 пациентов левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония переросла в нижнедолевую. У 28 больных при наличии двусторонней пневмонии было замечено увеличение числа пораженных сегментов.

На второй или третий день болезни было проведено бактериологическое исследование мокроты (табл. 3).

Таблица 3. Результаты исследования мокроты пациентов с внебольничной пневмонией за 2010–2014 гг.

Примечание: * – статистически значимые различия показателя по сравнению с таковым в контрольной группе, p<0,05

Как показали результаты исследования, Streptococcuspneumonia доминирует в течение всех лет и колеблется в пределах 42,8–50,9%. Haemophilusinfluenzae был обнаружен в 3,5–7,6%, Staphylococcusepidermidis – в 10,5–17,3%, Staphylococcussaprophyticus и Staphylococcusaureus – в 6,4–9,3% и 5,7–9,1% случаев. У 2,9–6,3% больных были выявлены Mycoplasmapneumoniae, у 3,7–5,3% – Chlamydophilapneumoniae. У 4,0–5,9% больных обнаружены другие возбудители инфекции, а у 4,3–6,1% рост числа микробов не наблюдается. Учитывая отклонения, выявленные во время бактериологического исследования, предлагаются определенные подходы к лечению.

Этиотропная терапия пневмоний была начата немедленно, сразу после установления диагноза, исходя из эмпирических представлений о возбудителе, так как бактериологическое исследование мокроты требовало времени (не менее 2 дней).

При легко протекающих пневмониях не было необходимости проведения интенсивных терапевтических мероприятий, вполне достаточно назначить макролиды перорально и рекомендовать соблюдение постельного режима.

При пневмониях средней тяжести мы сочетали пероральное применение макролидов с цефтриаксоном из группы цефалоспоринов или фторхинолонов с цефтриаксоном; одновременно применяли инфузионную терапию, что способствовало предупреждению дезинтоксикации и инфекционно-токсического шока. При тяжелых пневмониях лечение было комплексным, на основе следующих препаратов: антибактериальная терапия в сочетании с макролидом и цефалоспорином второго/третьего поколения или фторхинолоном и цефалоспорином второго/третьего поколения; инфузионная терапия (в соответствующем количестве растворы, заменяющие кровь), отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (бромгексин, ацетилцистеин и т.д.), а при нарушении бронхиальной проходимости вследствие скопления в бронхах липкой мокроты и при неэффективном кашле – санационная бронхоскопия, антикоагулянты для предупреждения развития микротромбозов (фраксипарин), нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматическая терапия. При развитии дыхательной недостаточности были назначены ингаляции с увлажненным кислородом и бронхоспазмолитики, при продолжении дыхательной недостаточности и понижении сатурации проводили интубацию, искусственную вентиляцию легких.

Заключение

У лиц молодого возраста в закрытых коллективах внебольничные пневмонии клинически атипичны, характеризуются быстрым прогрессом и развитием геморрагического альвеолита. В некоторых случаях клиническое течение заболевания отстает от рентгенологической картины.

Учитывая отклонения, обнаруженные при бактериологическом исследовании мокроты, считаем целесообразным начинать лечение тяжелых внебольничных пневмоний и средней тяжести с применением одновременно двух антибиотиков – макролида и цефалоспорина второго/третьего поколения или фторихинолона и цефалоспорина второго/третьего поколения. Сочетание подобных антибиотиков дает возможность сократить длительность лечения, которая в среднем составляет 9–14 дней.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абатуров А.Е., Герасименко О.Н. // Здоровье ребенка. – 2014. – №?5(56). – С.61–65.

2. Белькова Ю.Ф., Рачина С.А. // Клин. фармакол. и терапия. – 2012. – №2. – С.34–41.

3. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. // Пульмонология. – 2012. – №3. – С.5–16.

4. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И., Иванчик Н.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2010. – №12(4).  – С.329–341.

5. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шевелев А.Н. // Пульмонология. – 2011. – №3. – С.53–58.

6. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). – Благовещенск, 2012. – 124 с.

7. Левина А.С., Бабаченко И.В., Шарипова Е.В. и др. // Пульмонология. – 2014. – №?5. – С.62–66.

8. Макарова М.А. // Science Rise. – 2015. – №7(4). – С.78–82.

9. Стецюк О.У., Андреева Т.В., Козлов Р.С. // Пульмонология. – 2012. – №1. – С.103–111.

10. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред Чучалина А.Г. – М., 2011. – 225 с.

11. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: Практич. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). – М., 2010. – 82 с.

12. Шаповалова Т.Г. // Пульмонология. – 2012. – №2. – С.78–81.

13. Яковлев С.В. // Consilium medicum. – 2013. – Экстравыпуск. – С.3–4.

14. Яковлев С.В. // Consilium medicum. – 2013. – Экстравыпуск. – С.4–5.

15. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S., et al. // Clin. Infect. Dis. – 2011. – Vol.53, N7. – P.25–76.

16. Dwyer L.L., Harris-Kojetin L.D., Valverde R.H., et al. // J. Am. Geriatr. Soc. – 2013. – Vol.3. – P.342–349.

17. Feshchenko Y., Dzyublik F., Pertseva T., et al. Antibacterial resistance among Streptococcus pneumonia and Haemophilus influenza from Ukraine: Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2011–2013. Poster presentation (P1589) 24th ECCMID. – Barselona, 2014.

18. Long Sarah S. // The Journal of Pediatrics. – 2014. – Vol.165, N3. – P.427–429.

19. Lassi Z.S., Das J.K., Haider S.W., et al. // Arch. Dis. Child. – 2014. – Vol.99. – P.687–693.

20. Washington L., Palacio D. // Semin. Roentgenol. – 2007. – Vol.42. – Р.122–145.

Медицинские новости. – 2018. – №2. – С. 77-80.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.