Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Kamalidinova Sh.M., Azimova G.A.
Republican Screening Center for Mother and Child, Tashkent, Uzbekistan
Prenatal tactics of ultrasound examination of the fetus in early pregnancy
Резюме. Обследованы 26 404 беременные, пришедшие на консультацию в Республиканский центр скрининга матери и ребенка в плановом порядке в сроках от 11 до 20 недель беременности. Среди них 25 956 (98,3%) женщин были с физиологическим течением беременности, 448 (1,7%) – с патологическим течением беременности, в том числе с пороками развития плода.
В ходе пренатальной диагностики проведены ультразвуковые, биохимические, инвазивные и цитогенетические методы исследования. Вначале осуществляли первичное ультразвуковое исследование беременных с целью измерения фетометрических, биометрических и допплерометрических показателей. В случае отклонения их от нормы проводили второй этап – измерение биохимических параметров. При изменении таковых от нормативных значений проводили третий этап – инвазивную и цитогенетическую диагностику.
Ключевые слова: ультразвуковой и биохимический скрининг, пороки развития, хромосомные аномалии.
Медицинские новости. – 2017. – №12. – С. 58–61.
Summary. A total of 26 404 pregnant women who came to the Republican Screening Center for consultation in the planned order in terms of 11 to 20 weeks of pregnancy were examined. Among them 25 956 (98.3%) women had a physiological course of pregnancy, 448 (1.7%) with pathological pregnancy and women whose pregnancy was burdened with malformations of the fetus.
In the course of prenatal diagnosis, ultrasound, biochemical, invasive and cytogenetic research methods were performed. Initially, a primary ultrasound study of pregnant women was conducted, with the purpose of measuring fetometric, biometric and dopplerometric parameters. In case of deviation of the above-mentioned indicators from the norm, a second stage was carried out – measurement of biochemical parameters. When the biochemical parameters changed from the normative values, the third stage was carried out – invasive and cytogenetic diagnostics.
Keywords:ultrasound and biochemical screening, malformations, chromosomal abnormalities.
Meditsinskie novosti. – 2017. – N12. – P. 58–61.
По данным Всемирной организации здравоохранения, у 2,5% новорожденных обнаруживаются различные пороки развития, из них 1,5–2% обусловлены преимущественно неблагоприятными экзогенными факторами, остальные имеют генетическую природу. Частота врожденных пороков развития с возрастом увеличивается и к концу первого года жизни достигает 5–7% за счет проявления невыявленных при рождении пороков развития [1].
В большинстве случаев пороки развития плода сочетаются с хромосомными аномалиями, которые нередко сопровождаются задержкой внутриутробного развития плода, составляющие при этом от 2% до 7,4% [2–4]. Доля младенческой смертности с врожденными и наследственными заболеваниями составляет 30–40% [5, 6].
Цель исследования –оценить точность диагностики пороков развития плода в ранние сроки беременности.
Зависимость рождения детей с врожденными пороками развития плода связывают с возрастом родителей, а также с радиационным поражением, приемом лекарственных средств и с биологическими факторами [6].
Опасность тератогенного эффекта повреждающего воздействия на плод определяется особенностями метаболизма химических веществ в организме матери и плода. Поэтому не исключена возможность влияние возраста как фактора изменений или нарушений метаболизма и формирование пороков развития плода [7].
Так, врожденные пороки развития опорно-двигательной и дыхательной систем несколько чаще наблюдается у юных матерей до 22 лет. Множественные пороки развития плода превалируют у матерей старше 35 лет. Таким образом, значение возрастного фактора в происхождении врожденных пороков развития достаточно велико, хотя удельный вес женщин, рожающих в возрасте старше 35 лет, составляет не более 5,5%, этот фактор должен учитываться при определении прогноза, хотя остается невыясненной причина рождения детей с врожденными пороками развития [6].
С появлением современных ультразвуковых аппаратов пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляет трудностей, появилась возможность диагностировать выраженные пороки развития уже в 11–14 недель беременности [8–10].
Не вызывает сомнений необходимость оценить точность диагностики пороков развития плода в ранние сроки беременности.
Материалы и методы
С целью выявления патологического течения беременности, а также пороков развития плода нами был проведен ретроспективный анализ результатов комплексного динамического обследования 26 404 беременных, пришедших на консультацию в Республиканский центр скрининга матери и ребенка в плановом порядке в сроках от 11 до 20 недель беременности. Среди них 25 956 (98,3%) женщин были с физиологическим течением беременности, 448 (1,7%) – с патологическим течением беременности и врожденными пороками развития плода.
В ходе пренатальной диагностики провели ультразвуковые, биохимические, инвазивные и цитогенетические методы исследования. Вначале осуществляли первичное ультразвуковое исследование беременных с целью измерения фетометрических, биометрических и допплерометрических показателей. В случае отклонения их от нормы проводили второй этап – измерение биохимических параметров. При изменении биохимических показателей от нормативных значений выполняли третий этап – инвазивную и цитогенетическую диагностику.
Фетометрические показатели сравнивали с региональными нормативными показателями Республики Узбекистан, допплерометрические и биометрические показатели сопоставлялись с нормативными показателями, разработанными The Fetal Medicine Foundation [7, 8]. Скрининговое «обследование» провели женщинам в возрасте от 18–50 лет, в среднем возраст женщин с физиологическим течением беременности составил 27 лет, с патологическим течением беременности – 26 лет. Ультразвуковое обследование проводили на аппарате 11 HD PHILIPS, биохимическое обследование – с помощью аппарата DELFIAVIKTOR, цитогенетическое обследование – при использовании электронного микроскопа. Статистический анализ был проведен с помощью программы Microsoft Office Excel 2010.
Результаты и обсуждение
По результатам проведенных исследований, все беременные были разделены на 3 группы. Наблюдали 25 956 (98,3%) женщин с физиологическим течением беременности (первая группа). Обследовали 448 (1,7%) пациенток с патологическим течением беременности, а также с врожденными пороками развития плода (вторая группа): 269 (60,05%) женщин, беременность которых была осложнена врожденными пороками развития плода. Из них 230 составили с единичными пороками развития плода, 39 – с множественными. В третью группу вошли 179 (39,96%) женщин с патологическим течением беременности: с неразвивающейся беременностью – 99 (22,10%), с внутриутробной гибелью плода – 69 (15,4%) и с пузырным заносом – 11 (2,46%).
Результаты пренатальной диагностики единичных врожденных пороков развития плода представлены следующим образом: пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) составили 49,13%, лица и шеи – 12,61%, сердечно-сосудистой системы (ССС) – 11,3%, дыхательной системы (ДС) – 0,43%, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – 8,7%, костно-мышечной системы (КМС) – 6,96%, мочевой системы (МС) – 10,87% (таблица 1). Как видно из приведенных данных, наибольшее количество пороков, выявленных на всем протяжении беременности, приходится на ЦНС, наименьшее количество пороков – на дыхательную систему. Наибольшее количество врожденных пороков развития было диагностировано во втором триместре беременности – 77,39%, приблизительно равное количество пороков было зарегистрировано в первом и третьем триместре беременности, что составило 13,48% и 9,13% соответственно.
Таблица 1. Пороки развития плода
|
Показатель
|
I триместр
|
II триместр
|
III триместр
|
Всего
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Spina bifida
|
2
|
0,87
|
5
|
2,17
|
–
|
–
|
7
|
3,04
|
|
Диастематомиелия
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
|
Аномалия стебля тела
|
3
|
1,3
|
1
|
0,43
|
–
|
–
|
4
|
1,73
|
|
Анэнцефалия
|
1
|
0,43
|
20
|
8,7
|
1
|
0,43
|
22
|
9,56
|
|
Арнольда – Киари
|
–
|
–
|
10
|
4,35
|
3
|
1,3
|
13
|
5,65
|
|
Экзенцефалия
|
9
|
3,91
|
22
|
9,57
|
1
|
0,43
|
32
|
13,91
|
|
Денди – Уокера
|
–
|
–
|
9
|
3,91
|
1
|
0,43
|
10
|
4,34
|
|
Атрезия вены Галена
|
–
|
–
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
1
|
0,43
|
|
Гидроцефалия
|
–
|
–
|
13
|
5,65
|
3
|
1,3
|
16
|
6,95
|
|
Голопрозэнцефалия
|
–
|
–
|
4
|
1,74
|
–
|
–
|
4
|
1,74
|
|
Опухоль головы
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
|
Акрофасциальный
синдром
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
|
Гигрома шеи
|
9
|
3,91
|
14
|
6,09
|
–
|
–
|
23
|
10
|
|
Дефект лица
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
|
Тератома лица
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
1
|
0,43
|
2
|
0,86
|
|
Эпигнатус
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
|
впс
|
1
|
0,43
|
19
|
8,26
|
6
|
2,61
|
26
|
11,3
|
|
Диафрагмальная грыжа
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
|
Атрезия пищевода
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
–
|
–
|
2
|
0,87
|
|
Гастрошизис
|
–
|
–
|
9
|
3,91
|
–
|
–
|
9
|
3,91
|
|
Омфалоцеле
|
3
|
1,3
|
6
|
2,61
|
–
|
–
|
9
|
3,91
|
|
Ахондрогенез
|
1
|
0,43
|
12
|
5,22
|
2
|
0,87
|
15
|
6,52
|
|
Контрактура стопы
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
–
|
–
|
1
|
0,43
|
|
Агенезия почек
|
–
|
–
|
3
|
1,3
|
–
|
–
|
3
|
1,3
|
|
Мегацистис
|
2
|
0,87
|
1
|
0,43
|
1
|
0,43
|
4
|
1,73
|
|
Поликистоз почек
|
–
|
–
|
17
|
7,39
|
1
|
0,43
|
18
|
7,82
|
Результаты проведенных исследований позволили установить, что наибольшее количество рождения детей с единичными пороками развития плода приходится на возрастной период от 21 до 25 лет, также большое количество плода было зарегистрировано от 26 до 30 лет. Наименьшее количество пороков развития плода было выявлено у женщин в возрате от 36 до 50 лет (табл. 2).
Таблица 2. Распределение женщин по возрасту, беременность которых сопровождалась патологическим течением
|
Врожденные пороки развития
|
Возраст женщин
|
Всего
|
%
|
|
18–20 лет
|
21–25 лет
|
26–30 лет
|
31–35 лет
|
36–50 лет
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
ЦНС
|
20
|
8,7
|
57
|
24,78
|
20
|
8,7
|
10
|
4,35
|
6
|
2,61
|
113
|
49,13
|
|
Лицо и шея
|
2
|
0,87
|
12
|
5,22
|
8
|
3,48
|
3
|
1,3
|
4
|
1,74
|
29
|
12,61
|
|
ВПС
|
–
|
–
|
15
|
6,52
|
6
|
2,61
|
4
|
1,74
|
1
|
0,43
|
26
|
11,30
|
|
Дыхательная система
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
1
|
0,29
|
–
|
–
|
1
|
0,29
|
|
ЖКТ
|
2
|
0,87
|
12
|
5,22
|
4
|
1,74
|
2
|
0,87
|
–
|
–
|
20
|
8,70
|
|
Мочевыделительная
|
2
|
0,87
|
11
|
4,78
|
7
|
3,04
|
5
|
2,17
|
–
|
–
|
25
|
10,87
|
|
Костно-мышечная система
|
2
|
0,87
|
8
|
3,48
|
4
|
1,74
|
2
|
0,87
|
–
|
–
|
16
|
6,96
|
Среди женщин, беременность которых была осложнена множественными врожденными пороками развития плода, в большинстве случаев выявлено сочетание двух пороков в 92,31% случаев, сочетание трех пороков развития зарегистрировано в 7,69% (табл. 3).
Таблтица 3. Распределение множественных пороков развития плода
|
Пороки
|
Всего
|
ЦНС
|
Лицо и шея
|
ВПС
|
ЖКТ
|
МВС
|
КМС
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
ЦНС
|
14
|
18,67
|
1
|
1,33
|
4
|
5,33
|
8
|
10,67
|
1
|
1,33
|
–
|
0
|
–
|
0
|
|
Лицо и шея
|
14
|
18,67
|
4
|
5,33
|
–
|
0
|
9
|
12
|
–
|
0
|
1
|
1,33
|
–
|
0
|
|
ССС
|
28
|
37,33
|
8
|
10,67
|
9
|
12
|
–
|
0
|
5
|
6,67
|
1
|
1,33
|
5
|
6,67
|
|
ЖКТ
|
7
|
9,33
|
1
|
1,33
|
–
|
0
|
5
|
6,67
|
–
|
0
|
–
|
0
|
1
|
1,33
|
|
МВС
|
4
|
5,33
|
–
|
0
|
1
|
1,33
|
1
|
1,33
|
–
|
0
|
1
|
1,33
|
1
|
1,33
|
|
КМС
|
8
|
10,67
|
–
|
0
|
–
|
0
|
5
|
6,67
|
1
|
1,33
|
1
|
1,33
|
1
|
1,33
|
|
Всего
|
75
|
100
|
14
|
18,67
|
14
|
18,67
|
28
|
37,33
|
7
|
9,33
|
4
|
5,33
|
8
|
10,67
|
Пороки развития сердца сочетались с пороками ЦНС, которые составили 10,67%, лица и шеи – 12%, ЖКТ и костно-мышечной системы – по 6,67% и мочевыделительной системы – в 1,33%. Пороки развития ЦНС сочетались с пороками развития лица и шеи – в 5,33% случаев, ЖКТ и ЦНС – по 1,33%. Сочетание пороков развития лица и шеи и мочевыделительной системы наблюдали в 1,33% случаев, костно-мышечной системы, ЖКТ, мочевыделительной системы и между собой – в 1,33%.
Среди женщин третьей группы в большинстве случаев регистрировалась неразвивающаяся беременность – в 55,31%, внутриутробная гибель плода была зарегистрирована в 38,55%, пузырный занос выявлен лишь в 6,15% случаев (табл. 4).
Таблица4. Распределение женщин по возрасту, беременность которых сопровождалась патологическим течением
|
Показатель
|
Возраст женщин
|
Всего
|
|
18–20 лет
|
21–25 лет
|
26–30 лет
|
31–35 лет
|
36–50 лет
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Неразвивающаяся беременность
|
10
|
5,59
|
46
|
25,7
|
19
|
11,61
|
21
|
11,73
|
2
|
1,68
|
99
|
55,31
|
|
Внутриутробная гибель плода
|
3
|
1,68
|
22
|
12,29
|
19
|
10,61
|
14
|
7,82
|
11
|
6,15
|
69
|
38,55
|
|
Пузырный занос
|
2
|
1,12
|
3
|
1,68
|
3
|
1,68
|
1
|
0,56
|
2
|
1,12
|
11
|
6,15
|
В большинстве случаев патологическое течение беременности у женщин третьей группы зарегистрировано в возрасте от 21 до 25 лет, а наименьшее количество было выявлено среди женщин от 18 до 20 лет, а также среди беременных от 36 до 50 лет.
В первом триместре беременности наиболее часто регистрировалась неразвивающаяся беременность (54,19%), внутриутробная гибель плода (18,44%), пузырный занос (6,15%). Во втором триместре беременности в большинстве случаев регистрировалась внутриутробная гибель плода (18,99%), неразвивающаяся беременность (1,12%) (табл. 5).
Таблица 5. Распределение женщин по триместрам, беременность которых сопровождалась патологическим течением
|
Показатель
|
I триместр
|
II триместр
|
III триместр
|
Всего
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Неразвивающаяся беременность
|
97
|
54,19
|
2
|
1,12
|
–
|
–
|
99
|
55,31
|
|
Внутриутробная гибель плода
|
33
|
18,44
|
34
|
18,99
|
2
|
1,12
|
69
|
38,55
|
|
Пузырный занос
|
11
|
1,12
|
–
|
–
|
–
|
–
|
11
|
6,15
|
Результаты проведенных исследований показывают, что во всех группах наибольшее количество выявленных врожденных пороков развития плода, а также патологическое течение беременности приходится на возраст от 21 до 25 лет, после чего наблюдается постепенное уменьшение количества выявленной патологии, со стороны эмбриона/плода (см. табл. 3–5).
Сравнительная характеристика данных анамнеза женщин с физиологическим течением беременности позволила выявить возрастной пик беременности, который приходится на период от 21 до 25 лет.
При проведении сравнительной оценки возраста нами была установлена прямая корреляционная зависимость (0,93) между количеством женщин с физиологическим течением беременности и осложненной врожденными пороками развития плода, а также была получена высокая корреляционная зависимость (0,9) между количеством беременных и неразвивающейся беременностью. Данные исследования показывают, что чем больше количество беременностей в определенном возрасте, тем больше в этом возрасте возникает случаев патологического течения беременности и пороков развития плода.
Заключение
По результатам проведенных исследований следует заключить, что каждую беременную необходимо обследовать индивидуально независимо от возраста.
Нужно также отметить, что некоторые врожденные пороки развития плода выявляются лишь в сочетании с другими аномалиями. В нашем исследовании в большинстве случаев голопрозэнцефалия и пороки развития сердца сочетались с дефектами лица и шеи. Пороки развития костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы в большинстве случаев сочетались с пороками развития сердца.
Также следует отметить, что программа Республиканского центра скрининга матери и ребенка направлена на выявление патологии, начиная со второго триместра беременности, что подтверждается наибольшим обращением женщин с 15 по 28 недель беременности. Возможно, поэтому в первом триместре беременности нами не были своевременно диагностированы пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, лица и шеи, большинство которых было выявлено во втором триместре беременности. Изучение патологического течения беременности в первом триместре у женщин третьей группы позволило обнаружить наибольшее количество внутриутробной гибели плода, неразвивающейся беременности, а также пузырного заноса по сравнению с данными, полученными во втором и третьем триместре беременности.
Следует сделать вывод о необходимости включения в программу скрининга первого триместра беременности, в результате чего будут своевременно диагностированы патологические состояния беременности, а также врожденные пороки развития плода. Частота проявления врожденных пороков развития плода, в зависимости от срока беременности, позволяет создать алгоритм диагностики в течение первого и второго триместра беременности. Обследование женщин в первом триместре беременности должно проводиться в следующем порядке: первостепенной задачей ставится определение копчико-теменного размера плода, оценка которого является стандартом при расчете срока беременности. При необходимости помимо измерений копчико-теменного размера, дополнительно могут быть высчитаны фетометрические показатели головы, окружности живота, а также значения длины костей верхних и нижних конечностей.
В первую очередь, при детальном изучении анатомических структур и органов плода в первом триместре беременности начинают с центральной нервной системы. В ранние сроки беременности среди пороков развития центральной нервной системы наблюдались преимущественно экзенцефалия, которая сопровождается изменениями размеров головы плода. После измерений и оценки состояния центральной нервной системы необходимо начать изучение шейного отдела позвоночника, наиболее часто встречается кистозная гигрома шеи. Дальнейшее обследование должно включать измерение размеров живота, что в ранние сроки беременности, как правило, наблюдается при омфалоцеле или гастрошизисе. Завершающий этап оценки анатомических структур плода следует проводить с измерением показателей костно-мышечной системы, изменения которых наблюдаются при скелетных дисплазиях, а также при хромосомных аномалиях.
Во втором триместре беременности изучение анатомических структур плода также следует начинать с оценки состояния центральной нервной системы, затем необходимо изучить пороки развития передней стенки живота и органов брюшной полости, а также забрюшинного пространства. Дальнейшее изучение плода на предмет пороков развития следует начинать с сердечно-сосудистой системы и органов лица и шеи. На завершающем этапе оценки врожденных пороков развития плода во втором триместре беременности также следует проводить оценку костно-мышечной системы конечностей плода.
В третьем триместре необходимо в первую очередь обращать внимание на изучение сердечно-сосудистой системы, а также центральной нервной системы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Айламазян Э.К., Баранов В.С. – М., 2006. – С.74–82.
2. Задержка внутриутробного развития плода / Медведев М.В., Юдина Е.В. – М., 1998. – 204 с.
3. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Под ред. Р. Ромеро [и др.]. – М., 1994. – 448 с.
4. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода / Снайдер Дж.М., Николаидес К.Х. – М., 1997. – С.13–21.
5. Медицинская генетика: Учебник / Е.К. Гинтер. – М., 2003. – 445 с.
6. Тератология человека / Под ред. Г.И. Лазюк. – М., 1991. – 315 с.
7. Цитогенетика эмбрионального развития человека / В.С. Баранов, Т.В. Кузнецова. – СПб, 2007. – 640 с.
8. Основы ультразвукового исследования в акушерстве / Медведев М.В. – М., 2006. – 94 с.
9. Основы ультразвукового скрининга в 11–14 недель беременности / Медведев М.В., Алтынник Н.А. – М., 2009. – 89 с.
10. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности / Под ред. М.В. Медведева. – М., 2000. – 160 с.
11. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности / Эсетов М.А. – М., 2007. – 26 с.
12. Ультразвуковая фетометрия / Медведев М.В. – М., 2002.
13. Разработка региональных нормативов ультразвуковой фетометрии в 16–40 недель беременности в Республике Узбекистан / Ш.М. Камалидинова // Врач-Аспирант. – 2009. – №9 (36). – С.728–734.
14. Nicolaides K.H., Sebire N.J., Snijders R.J.M. The 11–13+6 weeks scan. – London, 2004.
Медицинские новости. – 2017. – №12. – С. 58-61.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.