Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Netchessova T.A.

Republican Scientific and Practical Center “Cardiology”, Minsk, Belarus

Gender features antihypertensive therapy

Резюме. Изучены гендерные особенности приверженности к модификации образа жизни и антигипертензивной терапии. Разработана программа, включающая сочетанное использование обучения пациентов модификации образа жизни и эффективного контроля артериального давления с применением препарата Престариум в виде монотерапии или комбинированной терапии. В исследование включено 874 женщины и 609 мужчин. Через год обучения и лечения 66% женщин и 57% мужчин изменили характер питания, 1,3% женщин и 12,8% мужчин прекратили курить. У 77,9% мужчин и 71,1% женщин был достигнут целевой уровень артериального давления.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гендерные особенности, приверженность к антигипертензивной терапии, целевой уровень артериального давления.

Медицинские новости. – 2017. – №12. – С. 15–18.

Summary. Gender features of adherence to lifestyle modification and antihypertensive therapy have been studied. A program has been developed that includes the combined use of patient education in lifestyle modification and effective control of blood pressure with Prestarium treatment within monotherapy or complex therapy. The study included 874 women and 609 men. After a year of training and treatment, 66% of women and 57% of men changed their eating patterns, 1.3% of women and 12.8% of men stopped smoking. In 77.9% of men and 71.1% of women the target level of blood pressure was reached.

Keywords: arterial hypertension, gender features, antihypertensive therapy compliance, target blood pressure.

Meditsinskie novosti. – 2017. – N12. – P. 15–18.

Слово «гендер» в переводе означает «род» и впервые в качестве термина предложено в 1988 году Ивонной Хердман для описания теоретических основ развития общества. В 70-е годы прошлого столетия началось бурное развитие женского движения в США и Европе, данный термин стали употреб-лять для социального различия полов. С начала 90-х годов словосочетанием «гендерные различия» начали обозначать биологические различия полов.

Долгое время существовало мнение, что кардиоваскулярная патология более распространена среди мужчин, что приводило к гиподиагностике и недооценке тяжести состояния женщин. Фремингемское исследование было первым крупным популяционным исследованием с участием значительного количества женщин, в котором было доказано, что у пациенток в возрасте 30–49 лет риск развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с повышением уровня артериального давления (АД), был достоверно выше, чем у женщин старшего возраста (50–62 года) [17].

В настоящее время на основании результатов многочисленных клинических и эпидемиологических исследований установлено, что артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов сердечно-сосудистого риска у представителей обоих полов [6, 19]. Однако, согласно прогнозам, в ближайшие годы увеличится число женщин с повышенным АД. В 2000 году АГ встречалась у 26,6% мужчин и 26,1% женщин, к 2025 году соотношение заболеваемости АГ переместится в сторону женщин и составит 29,5%, а у мужчин – 29% [11].

По результатам исследования MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) показано, что в Европейских странах частота заболеваемости АГ среди женщин в возрасте от 35 до 64 лет выросла с 13,1% до 36,2% [12].

Данные эпидемиологических исследований, проведенных в России, свидетельствуют о значительном «омоложении» заболеваемости АГ среди женщин и влиянии таких факторов риска, как курение, ожирение и употребление алкоголя [1, 4, 6].

Важным направлением в профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ является эффективный контроль за проводимой терапией и сопутствующими факторами риска. Несмотря на то, что все рекомендации по ведению пациентов с АГ не выделяют гендерных различий в антигипертензивной терапии, некоторые авторы отмечают различную эффективность препаратов у мужчин и женщин [12].

Пока нет убедительных данных о гендерных различиях в отношении приверженности к гипотензивной терапии у мужчин и женщин. Проблема приверженности к лечению пациентов с АГ становится все более актуальной, так как доказано, что несоблюдение антигипертензивной терапии на 58% повышает общую смертность и на 44% – риск госпитализации.

Важной составляющей эффективности контроля АГ является также соблюдение немедикаментозных мер: отказ от курения, повышение физической активности, оздоровление режима питания и снижение веса.

Методы повышения приверженности к лечению можно объединить в 3 большие группы:

1) обучение пациентов;

2) совершенствование схем дозирования лекарственных средств;

3) улучшение взаимодействия врача и пациента.

Очевидно, что добиться соблюдения врачебных рекомендаций можно только при сотрудничестве врача и пациента. Необходимо, чтобы последний понимал особенности своего заболевания, знал причины возникновения и возможные исходы, а также основные подходы к немедикаментозному лечению и фармакотерапии. Если пациент осознает, как можно изменить образ жизни для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также насколько важно регулярно принимать антигипертензивные препараты, то это значительно повышает эффективность лечения АГ [3].

Для того чтобы помочь врачам донести эти основные идеи пациентам с АГ, в Республике Беларусь была проведена программа ПРЕСТИЖ (ПРивЕрженноСть к антигиперТензивной терапИи для снижения риска ослоЖнений) [5]. Цель программы – повысить приверженность к назначенному лечению и увеличить количество пациентов с контролируемым АД за год наблюдения.

Дизайн исследования

Программа ПРЕСТИЖ – проспективное открытое многоцентровое исследование, в проведении которого приняли участие 187 врачей первичного звена оказания медицинской помощи трех городов Беларуси (Минск, Брест, Витебск). Привлечение врачей первичного звена здравоохранения дает возможность накопить сведения об эффективности и безопасности любого антигипертензивного препарата в реальной повседневной врачебной практике.

Дизайн исследования соответствовал требованиям Хельсинкской декларации соблюдения этических принципов выполнения медицинских исследований с участием человека в качестве объекта. До включения в исследование каждый пациент подписывал добровольное информированное согласие. Исследование продолжалось 12 месяцев и состояло из трех этапов.

На первом этапе были подготовлены методические материалы: брошюра и набор информационных листовок по отдельным факторам риска, а также дневник самоконтроля АД. Проводилось обучение врачей – участников исследования по работе с методическим материалом. Были подготовлены анкеты для опроса пациентов с целью выявления их приверженности к лечению.

На втором этапе осуществлялся скрининг больных, включение их в группы наблюдения, анкетирование, выдача методической литературы и назначение антигипертензивной терапии.

На третьем, основном, этапе подбирали схему антигипертензивной терапии, а также оценивали эффективность и безопасность назначенного лечения. В конце третьего этапа проводили повторное анкетирование пациентов.

В исследование включали лиц старше 18 лет с уровнем систолического АД (САД) ?140 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) ?90 мм рт.ст.

Критерии исключения пациентов

· Возраст менее 18 лет.

· Беременность, кормление грудью.

· Женщины репродуктивного возраста, не использующие адекватную контрацепцию или планирующие беременность.

· Известная гиперчувствительность к Престариуму или другим ингибиторамангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в особенности известный случай ангионевротического отека на любой иАПФ, а также идиопатический или наследственно-обусловленный ангионевротический отек в анамнезе.

· Известная гиперчувствительность к индапамиду или сульфаниламидам.

· Пациенты, имеющие прогрессирующие фатальные заболевания / ожидаемую продолжительность жизни менее чем 2 года.

· Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин), пациенты на гемодиализе.

· Печеночная энцефалопатия, тяжелая печеночная недостаточность.

· Гиперкалиемия.

· Пациенты с нелеченой сердечной недостаточностью.

· Злоупотребление лекарственными препаратами, наркомания, алкоголизм или другие патологические зависимости в анамнезе.

При включении пациентов формировались две группы наблюдения и лечения: I группа (n=264) – пациенты с впервые диагностированной АГ, II группа (n=1596) – лица, принимавшие ранее иАПФ (в виде монотерапии или в свободной комбинации) и не достигшие целевого уровня АД.

На первом визите после проведенного обследования и заполнения анкеты пациенты получали информационные обучающие материалы, дневник самоконтроля АГ, диспенсеры для лекарств, разделенные по дням недели, а также магниты с напоминанием ежедневного приема препаратов, назначенных врачом.

Пациентам I группы назначали Престариум в дозе 5 мг в сутки, а при наличии 3 факторов риска и более – Престариум в дозе 10 мг/сутки. У пациентов II группы заменяли ранее принимаемый иАПФ на Престариум в дозе 10 мг/сутки.

Через три недели лечения у пациентов I группы дозу Престариума увеличивали с 5 до 10 мг в сутки при необходимости дополнительного снижения АД. При последующем наблюдении в случае необходимости дополнительного антигипертензивного эффекта к Престариуму добавляли индапамид 1,5 мг (1 таблетка в сутки) или антагонист кальция амлодипин 5 мг/сутки.

Во время каждого визита в личной карточке пациента оценивали и регистрировали наличие и выраженность побочных реакций, а также определяли переносимость терапии как очень хорошую, хорошую, среднюю или плохую.

Начиная со 2-го визита, врач задавал контрольные вопросы, проверяя, насколько пациент усвоил предоставленный информационный обучающий материал и изменил ли свой образ жизни.

Статистический анализ

Длястатистической обработки полученных в исследовании результатов использовали программу STATISTIСA 8.0 (StatSoft Inc., США) с предварительной проверкой соответствия рассматриваемых переменных нормальному распределению по критерию Шапиро – Уилка. Распределение исследуемого признака считали нормальным при р>0,05. Для количественных значений с нормальным распределением применяли параметрические методы сравнения и использовали t-критерий Стьюдента. К количественным признакам, имеющим распределение, отличное от нормального, применяли непараметрические методы и использовали U-критерий Манна – Уитни.

Результаты и обсуждение

В исследовании приняли участие 1483 пациента: 874 (58,9%) женщины и 609 (41,1%) мужчин (таблица). Средний возраст составил 54,5±12,2 года.

Таблица. Характеристика пациентов, включенных в исследование (n=1483)

На момент включения в исследование более 80% пациентов имели факторы риска. Женщины достоверно (p<0,0001) отличались от мужчин более высокими значениями ИМТ и уровнем общего холестерина (p<0,0005), а также в группе женщин чаще отмечалась гипертрофия левого желудочка (41,6% и 37,4% соответственно). Среди мужчин было больше курильщиков (37,3% и 5,3%). Однако следует отметить, что в группе с впервые выявленной АГ почти 10% женщин курили. Сахарный диабет 2-го типа чаще встречался у женщин, чем у мужчин (12,2% и 9,3% соответственно), а у мужчин в анамнезе чаще был инфаркт миокарда (6,2% и 5,8%) и инсульт (4,6% и 3,5%). Среди включенных в исследование 61,4% женщин и 49,3% мужчин имели низкую физическую активность.

По данным анкетирования, до начала исследования антигипертензивные препараты регулярно принимали 45,3% мужчин и 61,2% женщин. Однако только у 13,6% мужчин и 14,2% женщин регистрировались цифры АД ниже 140/90 мм рт. ст., что свидетельствовало о крайне низком контроле АГ. У большинства обследованных уровень АД был выше целевых значений.

Для повышения информирования пациентов о необходимости регулярно принимать гипотензивные препараты на первом этапе исследования они получили брошюры, в которых сообщалось о причинах развития АГ, методах ее контроля, а также о возможности соблюдения всех рекомендаций врача. Основные акценты делали на умение пациента управлять своим образом жизни: рационально питаться, снизить уровень потребления алкоголя, отказаться от курения, повысить физическую активность. Все пациенты получили подробную информацию о правилах самоконтроля АД в домашних условиях.

Анализ результатов анкетирования пациентов до и после 12 месяцев наблюдения и лечения позволил определить, насколько изменили образ жизни включенные в исследование лица. Ознакомились с предложенным информационным материалом 98,9% пациентов, 97% из них отметили полезность изложенных сведений. Характер питания изменили 555 (66,6%) женщин и 320 (57%) мужчин. Этот процент был значительно выше в группах женщин и мужчин с длительным анамнезом АГ (68,5% и 66,7% соответственно), значительно ниже – среди пациентов с впервые выявленной АГ (53,3% и 53,4% соответственно). В течение года снизили вес 304 (36,5%) женщины и 185 (33%) мужчин.

Результаты нашего исследования показали, что женщины с АГ проявили более высокую приверженность к модификации питания, следствием чего было достоверное (p<0,0001) снижение ИМТ. Можно с уверенностью утверждать, что именно изменение характера питания повлияло на снижение веса, так как физическая активность в обеих группах мужчин и женщин значительно не изменилась.

В группе женщин уровень общего холестерина снизился на 0,75 ммоль/л, в группе мужчин – на 0,62 ммоль/л (p=0,195). Бросили курить 11 (1,3%) женщин и 66 (12,8%) мужчин.

Исходно 52% пациентам была назначена монотерапия Престариумом, 48% – комбинация Престариума с индапамидом ретард или антагонистом кальция. Через год 31,7% пациентов продолжали прием Престариума, 68,3% – принимали комбинированную терапию Престариума в сочетании с другими антигипертензивными препаратами.

Динамика АД от визита к визиту у мужчин и женщин достоверно не отличалась (рис. 1). Однако доля пациентов, достигших целевого уровня АД, в группе мужчин была достоверно выше по сравнению с таковой в группе женщин (77,9% и 71,1% соответственно) (рис. 2).

Среди пациентов, которые ранее не принимали лечение (I группа), в результате проведенной терапии САД снизилось на 23 мм рт. ст. (-15,3%, p<0,001), ДАД – на 10 мм рт. ст. (-11,1%, p<0,001). Во II группе, где ранее принимаемые иАПФ были заменены на Престариум, САД снизилось на 30 мм рт. ст. (-18,8%, p<0,001), ДАД – на 17 мм рт. ст. (-17,5%, p<0,001). Дополнительное снижение АД во II группе регистрировалось независимо от того, какой именно иАПФ ранее принимали пациенты.

По результатам анкетирования, до начала исследования регулярно контролировали АД 192 (31,7%) мужчины и 413 (41,7%) женщин, спустя год наблюдения и лечения – 427 (76,3%) мужчин и 701 (84,2%) женщина.

До начала лечения были отмечены достоверные отличия по такому показателю, как регулярность приема антигипертензивных препаратов (45,3% и 61,2% соответственно среди мужчин и женщин). Через год в обеих группах выросла приверженность к лечению: 95,5% мужчин и 96,9% женщин регулярно принимали гипотензивные препараты.

Улучшение качества жизни на фоне проводимой терапии отметили 500 (90,6%) мужчин и 769 (92,7%) женщин. Прекратили лечение 9 (1%) женщин и 8 (1,3%) мужчин. По финансовым причинам отказались от приема гипотензивных препаратов 2 женщины и 2 мужчины, из-за аллергии – 1 женщина, из-за хорошего самочувствия и нормального АД – 1 женщина и 3 мужчины. Кашель в ответ на прием Престариума появился у 0,4% пациентов.

В современной литературе обсуждается вопрос влияния ротации гипотензивных препаратов на эффективность антигипертензивной терапии. Участие пациента в определении оптимальных именно для него классов лекарственных средств повышает вероятность соблюдения режима лечения. В нашем исследовании все пациенты были переведены на Престариум. Данные, полученные в многочисленных клинических исследованиях, убедительно доказывают, что Престариум эффективно снижает АД при различных клинических состояниях [8, 9, 13, 14, 16].

До настоящего времени не утихают споры вокруг вопроса о гендерной специфичности антигипертензивной терапии. Имеются данные о наличии гендерных различий в компонентах ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что может влиять на эффективность различных гипотензивных препаратов. Установлено, что активность ренина плазмы у мужчин на 27% выше, чем у женщин, независимо от возраста и этнической принадлежности [2, 10]. В некоторых работах сообщается о более частом назначении иАПФ у мужчин [18].

В нашем исследовании на фоне лечения Престариумом целевой уровень АД достоверно чаще достигали мужчины по сравнению с женщинами (77,9% и 71,1% соответственно, p<0,001).

Заключение

Проведенное исследование показало, что женщины чаще, чем мужчины, контролируют АД. У мужчин отмечена более низкая склонность к изменению питания и снижению веса по сравнению с женщинами. В обеих группах пациентов отсутствует мотивация к увеличению физических нагрузок. В то же время 95,5% мужчин и женщин потенциально готовы стать участниками образовательных программ.

Комплексное вмешательство, которое включало предоставление письменных рекомендаций и наглядных материалов по здоровому образу жизни, назначение высокоэффективного иАПФ Престариума в виде монотерапии или в комбинации с индапамидом ретард или антагонистом кальция амлодипином, регулярное наблюдение за пациентами, позволило повысить приверженность к лечению и добиться эффективного контроля АД у 77,9% мужчин и 71,1% женщин.

Несмотря на то, что существующие рекомендации по ведению пациентов с АГ не определяют гендерные различия в немедикаментозной и медикаментозной терапии, следует отметить, что только в одной четверти всех исследований в области кардиологии представлены половые особенности полученных данных [15]. Таким образом, необходимо продолжить изучение связи эффективности проводимого лечения и пола человека.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Бадин Ю.В. и др. // Проблема женского здоровья. – 2011. – Т.6, №4. – С.5–11.

2. Беловол А.Н., Князькова И.И., Цыганков А.И. // Мистечтво Лiкувания. – 2014. – №3–4. – С.109–110.

3. Березняков И.Г. // Новости медицины и фармации. – 2007. – №229. – С.1–19.

4. Дроботя Н.В. // Проблемы женского здоровья. – 2011. – Т.6, №4. – С.66–72.

5. Нечесова Т.А., Заборовская О.В. // Лечебное дело. – 2014. – Т.40, №6. – С.23–30.

6. Прохорович Е.А. // Справочник поликлинического врача. – 2007. – №3(05). – С.15–21.

7. Fahey T., Schroeder K., Ebrahim S. The Cochrane Database of Systematic Reveins. – 2006. – Is.4.

8. Guo W., Turlapaty P., Shen Y., et al. // Am. J. Ther. – 2004. – Vol.11. – P.199–205.

9. Ionescu D.D. // Clin. Drug. Investig. – 2009. – Vol.29. – P.767–776.

10. James G.D., Sealey I.E., Muller F. // J. Hypertensive. – 1986. – Vol.4. – P.387–389.

11. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K., et al. // Lancet. – 2005. – Vol.365. – P.217–223.

12. Kim J.K., Sole-Auro A. // European Journal of Public Health. – 2011. – Vol.21. – P.81–91.

13. Karpov I., Snarnova S.A., Deev A.D. // Kardiologia. – 2006. – Vol.46. – P.21–27.

14. Julius S., Cohn J.N., Neutel J., et al. // J. Clin. Hypertens. – 2004. – Vol.6. – P.10–17.

15. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hypertens. – 2013. – Vol.25. – P.1281–1357.

16. Ogilvie R.l., Anand S., Roy P., et al. // Clin. Drug. Investig. – 2008. – Vol.28. – P.673–686.

17. Quan A., Kerlikowske K., Gueffyer F., Boissel J.P. // The General Internal Medicine. – 1999. – Vol.14. – P.718–729.

18. Piihringer P., Gouya G. // Wiener Medizinische Wochenschriftien. – 2006. – Vol.156. – P.498–500.

19. Turnbull F., Kengne A.P., MacMahon S. // Blood Pressure and Cardiovascular Disease. – 2010. – Vol.53. – P.39–44.

20. Wolf-Maier K., Cooper R.S., Kramer H. // Hypertension. – 2004. – Vol.43. – P.10–17.

Медицинские новости. – 2017. – №12. – С. 15-18.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.