Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 

Voitovitch T.N., Leus G.V.

Belarusian State Medical University, Minsk

Giardiasis in children

Резюме. В статье рассматриваются вопросы распространенности, диагностики, клиники и лечения острого и хронического лямблиоза кишечника у детей. Обсуждаются подходы к профилактике и реабилитации детей. Приводятся клинические наблюдения.

Ключевые слова: лямблии, пути распространения, осложнения, показания к обследованию, методы диагностики, лекарственные препараты, реабилитация.

Медицинские новости. – 2017. – №12. – С. 10–14.

Summary. Questions of prevalence, diagnostics, clinical features and treatment of acute and chronic intestinal giardiasis in children are considered in the article. Approaches to prevention and rehabilitation after giardiasis of children. Clinical observations are carried.

Keywords:giardia lamblia, pathways, complications, indications for examination, diagnostic methods, medications, rehabilitation.

Meditsinskie novosti. – 2017. – N12. – P. 10–14.

 

Проблема лямблиоза кишечника в детском возрасте сохраняет свою актуальность в силу высокой его распространенности. Считается, что более 20% всего населения мира страдает этим паразитарным заболеванием, среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ), при тщательном обследовании лямблиоз диагностируется в 50–55% случаев. Невысокая выявляемость этой патологии обусловлена тем, что лямблиоз часто на ранних стадиях протекает бессимптомно или субклинически.

Лямблиоз – распространенное паразитарное заболевание, возбудителем которого является одноклеточный организм, паразитирующий в тонкой кишке [1, 3]. Практически каждый третий ребенок рано или поздно заражается лямблиозом. Инфицироваться могут даже новорожденные дети.

Попадание в желудочно-кишечный тракт 10–100 цист вызывает заражение взрослого человека, для детей – достаточно 5–6.

Цисты лямблий могут быть активными во внешней влажной среде до 60–70 дней, а в водопроводной воде – до 1–3 месяцев, сохраняя при этом свою устойчивость, несмотря на водные фильтры, хлорирование, облучение ультрафиолетом и нагревание до 50 °С, погибая только при кипячении воды, что и определяет высокую распространенность этого заболевания.

Лямблии живут в 2 формах – вегетативной (на слизистой оболочке тонкой и 12-перстной кишки) и в форме цист. Переход вегетативных форм в цистную, которая выводится из организма с каловыми массами, стимулируется высоким уровнем секреции желчи.

Лямблии относятся к простейшим, которые интенсивно размножаются делением каждые 9–12 часов. Количество их за сутки может достигать 18–20 млрд особей.

На своей вентральной поверхности лямблии имеют присасывательный диск и центральные жгуты, функционирующие как «насосы», с помощью которых в тонкой кишке человека паразиты откачивают питательные вещества. При этом активно нарушается мембранное пищеварение, в кровь ребенка попадает мало расщепленных витаминов белков, жиров и углеводов, что негативно сказывается на его физическом развитии. Кроме того, лямблиоз приводит к воспалительным изменениям во всем кишечнике, в большей степени поражается 12-перстная и тонкая кишка, реже – толстая и червеобразный отросток. Воспалительные изменения в стенке кишечника могут варьировать от отечных форм, до эрозий и язв, а дисбиотические изменения в кишечнике наблюдаются практически у всех больных хроническим лямблиозом. Сенсибилизация продуктами жизнедеятельности паразитов часто наблюдается у зараженного ребенка.

Дети могут инфицироваться лямб-лиями дома, от больных членов семьи, в ДДУ и школах от сверстников, от окружающих предметов, а также в процессе употребления инфицированной цистами лямблий воды из-под крана, фруктов и овощей, вымытых некипяченой водой, купаясь в ванне или принимая душ.

Клинические проявления лямблиоза чрезвычайно разнообразны.

Показания для обследования на лямблиоз:

– хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с преобладанием поражения со стороны 12-перстной кишки над желудком, дисфункции печени и поджелудочной железы;

– упорный дисбиоз кишечника;

– замедленные темпы прибавки в весо-ростовых параметрах;

– плохо поддающиеся лечению дерматиты (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница, экзема, острые дерматиты);

– неясный субфебрилитет;

– обструктивный синдром, бронхиальная астма с частым обострением с резистентностью к терапии;

– аллергия неустановленной этиологии;

– неясные артралгии, артриты;

– хронический приступообразный кашель, периодами принимающий удушливый характер;

– частые ОРЗ;

– выраженная эмоциональная неустойчивость.

Применяемые методы диагностики часто оказываются неэффективными в плане выявления цист лямблий в кале, так как не соблюдается кратность забора материала для исследования. Установлено, что цисты выделяются беспрерывно только у 4–7% больных, у остальных детей (93–96%) – прерывисто. Длительность «немых периодов» составляет от 8 до 14 дней. Поэтому анализ кала следует проводить каждые 2–3 дня последовательно 6–7 раз для обнаружения цист либо вегетативных форм паразита. Чтобы обнаружить цисты лямблий, рекомендуется предварительно провести провокацию желчегонными препаратами (фитохол, хофитол, аллохол и др.), которые назначают ребенку трижды в сутки в течение 3 дней с последующим забором материала. Если отмечается склонность к запору, то перед забором материала накануне необходимо назначить диету с большим количеством клетчатки и при необходимости слабительное (дюфалак и др.), что улучшает моторику кишечника и в этих условиях цисты легко обнаруживаются.

Второй метод, обязательный для подтверждения лямблиоза, – это ПЦР кала и крови. Третий метод, используемый в диагностике лямблиоза, – ИФА крови. Однако обнаружение антител в крови является недостаточным для установления диагноза «лямблиоз кишечника», так как анализ будет положительным только в течение 3–4 недель после попадания лямблий в кишечник. В этом случае следует дополнительно исследовать кал и провести ПЦР копрофильтрата. Широко применяемое ранее дуоденальное зондирование, при котором лямблиоз диагностировался после обнаружения вегетативных форм лямблий в дуоденальном содержимом, сегодня выполняется очень редко, в детских поликлиниках этот инвазивный метод вообще не используется.

Лямблиоз чаще всего протекает под маской многочисленных заболеваний, поэтому его выявление представляет сложную проблему для педиатров, гастроэнтерологов и других специалистов. Такие дети безуспешно наблюдаются и лечатся у аллерголога, пульмонолога, невролога, гастроэнтеролога и дерматолога [3, 4].

По классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют 2 формы – бессимптомное носительство лямблий и клинически выраженный лямблиоз.

Бессимптомное носительство (25–28% всех пациентов) представляет опасность, поскольку смазанная клиническая картина не позволяет четко определить тактику обследования ребенка, происходит скрытое поражение детского организма продуктами жизни деятельности лямблий и заражение окружающих. При снижении иммунитета у ребенка (ОРЗ, стресс и другие причины) бессимптомная форма может переходить во вторую форму. Клинически выраженный лямблиоз может проявиться в виде первичной инвазии (острый лямблиоз) либо хронического лямблиоза (затяжное, рецидивирующее течение заболевания).

Острый лямблиоз (первичная инвазия) чаще встречается у детей раннего возраста и протекает под маской «острой кишечной инфекции неясной этиологии». Часто не диагностируется, так как болезнь продолжается обычно не более 2–3 дней. Характерными симптомами первичной инвазии лямблиями является острое начало, повышение температуры тела до 38–38,5 °С. Появляются симптомы интоксикации: тошнота, рвота, снижение аппетита, беспокойный сон. Стул всегда частый, с примесью слизи, может быть пенистым. Иногда клиническая картина сопровождается явлениями метеоризма. Может появиться сыпь – мелкоточечная, местами сливающаяся (краснухоподобная). В этот период лаборант может увидеть одновременно и вегетативные формы, и цисты лямб-лий в каловых массах, что позволит своевременно выставить диагноз и назначить противопаразитарную терапию, направленную на эрадикацию лямблий. Без проведения лечения лямблиоз может перейти в хроническую форму. Таким образом, кратковременность заболевания (2–3 дня) при такой яркой клинической картине должна заставить врача подумать об остром лямблиозе, назначении обследования и лечения.

Хронический лямблиоз может протекать как в субклинической (40–50%), так и выраженной клинической форме (13–43% пациентов).

В клинической картине условно выделяют следующие формы: желудочно-кишечную, печеночно-панкреатическую, астеновегетативную, токсико-аллергическую и сердечно-сосудистую. Как правило, в клинике хронического лямблиоза сочетаются в той или иной степени проявления, характерные для всех форм, но может доминировать лишь одна или две клинические формы.

Желудочно-кишечная форма. Наблюдается практически у всех детей с лямблиозом и проявляется приступо-образной, не связанной с приемом пищи болью в животе, тошнотой по утрам, изжогой, отрыжкой кислым, горечью во рту, вздутием живота. Стул может быть нормальным, но чаще диарея чередуется с запорами. В копрограмме регистрируются 3–4 (++++) плюса нейтрального жира. Характерный симптом – пигментация в околопупочной области.

У ребенка замедляются темпы физического развития, начинает проявляться гиповитаминоз. При проведении фиброгастродуоденоскопии доминируют признаки поражения 12-перстной кишки, выявляется симптом «манной крупы».

Печеночно-панкреатическая форма. В клинической картине преобладают признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу за счет вегетативных влияний. Преимущественными жалобами являются боли в околопупочной области, снижение аппетита, метеоризм (>75% детей).

Астеновегетативная форма. У большинства детей с лямблиозом отмечаются астеновегетативные расстройства, проявляющиеся неустойчивостью настроения, эмоциональной лабильностью, патологической обидчивостью, раздражительностью по малейшему поводу. Для такого ребенка характерны «легкие слезы», частые головные боли, плохой сон с неприятными сновидениями, головокружения, появление тикоидных реакций, скрип зубами по ночам (бруксизм). Такой ребенок становится «трудным» в детском коллективе и семье.

Токсико-аллергическая форма. У части пациентов с хроническим лямб-лиозом наблюдаются аллергические состояния с упорным, рецидивирующим течением, устойчивые к терапии [2]. Они могут проявляться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, атопического дерматита, аллергического ринита, экземы, бронхиальной астмы, обструктивного синдрома или рецидивирующего обструктивного бронхита. В тяжелых случаях пациенты жалуются на сильный, часто нестерпимый, кожный зуд и зуд волосяной части головы. У 1/3 больных в крови может выявляться эозинофилия. Очень характерны изменения кожи: при лямблиозе она сухая, шероховатая, «гусиная» на разгибательных поверхностях рук, животе. В тяжелых случаях у ребенка наблюдается бледность лица, с выделяющимся «мраморным носом», за счет спазма сосудов. Кайма губ ярко красная, с глубокими трещинами. Волосы – тонкие, плохо растут, с эффектом «мелирования», кожа на ладонях может быть кирпично-красного цвета.

Сердечно-сосудистая форма. Проявляется колебаниями артериального давления, артралгиями или артритами, болями в области сердца. Очень характерны жалобы на слабость, быструю утомляемость, которые сопутствуют основной клинической картине хронического лямблиоза.

Интоксикационный синдром часто наблюдается у детей с лямблиозом. Он обусловлен попаданием в кровь продуктов жизнедеятельности лямблий и проявляется гепатолиенальным синдромом, увеличением лимфатических узлов, появлением беспричинной субфебрильной температуры (37,2–37,9 °С).

Как правило, в большинстве случаев, на ранних стадиях болезни хронический лямблиоз не имеет четко выраженной, яркой клинической картины. Описанные клинические признаки могут иметь минимальные проявления или сочетания. Именно поэтому диагноз выставляется поздно. При этом увеличение длительности заболевания приводит к развитию типичной картины лямблиоза, лечение которого становится крайне сложным и часто малоэффективным. Поэтому у детей с невыраженной клинической симптоматикой либо с упорно неподдающимися терапии симптомами всегда необходимо исключать лямблиоз кишечника.

Лечение острого лямблиоза

У детей раннего возраста с клиникой острого лямблиоза, протекающего, как правило, под маской острой кишечной инфекции неуточненной этиологии, препаратом выбора является стопдиар (нифуроксазид).

Стопдиар (нифуроксазид) относится к идеальным кишечным антисептикам и является препаратом выбора при диарее любого генеза, так как активен в отношении большинства возбудителей, в том числе и лямблий, не влияет на естественную микрофлору толстой кишки, не всасывается в желудочно-кишечный тракт, что обеспечивает высокую концентрацию препарата в кишечнике. Он является также препаратом выбора при лечении дисбактериоза II–III степени, когда в кишечнике наблюдается избыточный бактериальный рост, что, как правило, и наблюдается при хроническом лямблиозе у детей.

Стопдиар (нифуроксазид) угнетает активность дегидрогеназ, нарушая синтез белков, и подавляет клеточное деление лямблий. Эрадикация паразита наступает в 90% случаев [3].

Даже если не назначить терапию лямблиоза в острой фазе, то клинические симптомы постепенно угаснут. Болезнь при этом может длительное время протекать бессимптомно, под-остро. Однако впоследствии клиническая картина будет проявляться множеством описанных выше симптомов, и такие дети будут безрезультатно наблюдаться у педиатров, аллергологов, невропатологов, пульмонологов и гастроэнтерологов.

Чем позже поставлен диагноз и начато антипаразитарное лечение, тем тяжелее добиться эффекта эрадикации. При длительном течении заболевания лямблии приобретают резистентность практически ко всем антипаразитарным препаратам.

Среди врачей распространена и другая точка зрения: если организм ребенка справляется с острым лямблиозом самостоятельно (понос прекратился через 3 дня), то лечение не требуется, так как обычно у детей старшего возраста и взрослых острый лямблиоз протекает только с диареей. При этом других симптомов, которые наблюдаются у детей раннего возраста, у этих пациентов нет: нет рвоты, высокой температуры, определяются только лямблии в кале. Однако, оставляя инфицированного лямблиями ребенка без лечения, надеясь на его иммунную защиту, мы подвергаем его опасности. Сохранение в кишечнике даже незначительного количества особей паразита провоцирует их быстрое и интенсивное размножение, болезнь неминуемо разовьется позже. Поэтому мы стоим на позиции обязательной эрадикации лямблий даже при острой форме лямблиоза.

Лечение хронического лямблиоза кишечника

Лечение состоит из 3 этапов: подготовительный (1–2 недели), основной (2–4 недели) и восстановительный (2–3 недели).

На 1-м этапе лечения необходимо подготовить организм ребенка к назначению антипаразитарной терапии – уменьшить или полностью ликвидировать токсические проявления, улучшить пассаж кишечника, восстановить нормальное желчеотделение, уменьшить аллергические проявления, восстановить эмоциональный тонус.

Если не провести такой подготовительной работы, то назначение антипаразитарных препаратов приведет к массивной гибели паразитов (к 4–5-му дню лечения), ухудшению состояния ребенка, нарастанию всех симптомов лямблиоза (токсических, аллергических, астматических, неврологических), которые, правда, быстро проходят.

В подготовительный период лечения рекомендуется проведение специальной диеты, с высоким содержанием пектина. Из рациона питания ребенка необходимо исключить сладкие блюда, напитки, печенье, конфеты, шоколад, мучные изделия, так как лямблии размножаются более интенсивно при употреблении простых углеводов, то есть сладкой углеводистой пищи. Основу питания должны составлять каши, сухофрукты, отруби, нежирное отварное или запеченное мясо, рыба, кисломолочные продукты, рисовый отвар, кисель, ягоды (клубника, клюква, смородина, черника).

Обязательно назначение желчегонных препаратов, стимулирующих желчеотделение, что способствует быстрому переходу вегетативных форм лямблий в цисты. Показано назначение хофитола (фитохола), холосаса, аллохола, холензима и др. в возрастных дозировках.

При явлениях метеоризма назначают энтеросорбенты и газогасители (смекта, карболен, энтеросгель, эспумизан, дюфалак).

Если в копрограмме выявлены признаки нарушения переваривания пищи (нейтральный жир в большом количестве, мышечные волокна, крахмал), то показан прием ферментов (мезим F, панзинорм, панкреатин, креон 10 000, фестал).

Для купирования аллергических явлений, которые могут усиливаться после назначения антипаразитарной терапии, необходимо назначить антигистаминные препараты (фенкарол, кетотифен, диазолин, задитен, цетиризин, зиртек, при кожных проявлениях – топи-крем и др.)

Важной составляющей подготовительного этапа является восстановление пассажа кишечного содержимого. С целью ликвидации запоров и метеоризма назначают дюфалак, лактулозу. Так как практически у всех больных лямблиозом развиваются дисбиотические расстройства кишечника, детям показано назначение пробиотиков (лацидофил WM, линекс, бифовал, Bio-gay, энтерожермина и др.).

Как правило, астеноневротические проявления резко усиливаются у детей после назначения антипаразитарного лечения, поэтому на этапе подготовки необходимо назначать препараты, нормализующие эмоциональную нестабильность (тенотен, экстракт валерианы, пустырник).

Продолжительность подготовительного этапа зависит от выраженности симптомов лямблиоза: чем менее он выражен – тем короче этот период, чем значительнее – тем длиннее, может достигать 2 недели и более.

Основной этап предусматривает проведение мероприятий по эрадикации паразитов. В основе лежит назначение антипаразитарных препаратов. Как правило, все препараты имеют множество побочных эффектов, что снижает, к сожалению, приверженность к лечению.

– Фуразолидон – 10 мг/кг/сутки в 3–4 приема (курс 7–10 дней). Побочные эффекты: тошнота, рвота, может быть усиление зуда и аллергический реакции на коже. Эффективность – 80%.

– Метронидазол – детям в возрасте 2–4 лет по 250 мг/сутки, 5–8 лет – 375 мг/сутки, старше 8 лет – 500 мг/сутки в 2 приема, принимать во время или после еды (не запивать молоком). Побочные эффекты: тошнота, рвота. Эффективность – 80%.

– Орнидазол – при массе тела <35 кг назначается 20–40 мг/кг массы в сутки, поделенные на 2–3 приема, принимать следует после еды (в течение 2 дней). Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, аллергические реакции.

– Макмирор (нифурател) – назначается по 15 мг/кг 2 раза в сутки, курс – 7 дней. Побочные эффекты: рвота, тошнота, горечь во рту, изжога, аллергические реакции.

– Стопдиар (нифуроксазид), производное 5-нитрофуранов, назначается детям старше 7 лет – 200 мг 4 раза в сутки (7–10 дней), детям младше 6 лет – 200 мг 3 раза в сутки (7 дней). Это лекарственное средство имеет высокую степень комплаентности и высокий профиль безопасности. Переносится хорошо, побочных эффектов не отмечено. Эрадикация лямблий составляет 90%. Сравнительные исследования показали, что стопдиар (нифуроксазид) способствует быстрому купированию (на 3–4-й день) болевого, диспепсического, астеновегетативного синдромов. При хроническом лямблиозе одного курса лечения недостаточно, требуется проведение повторных курсов противопаразитарного противорецидивного лечения. В этом случае стопдиар (нифуроксазид) назначается в возрастной дозировке 7 дней, затем делается перерыв на 5 дней и второй курс продолжается еще 7 дней (7/5/7).

При субклинических и бессимптомных формах лямблиоза детям старше 7 лет назначается 200 мг (2 таблетки или 1 чайная ложка суспензии) 4 раза в сутки в течение 10 дней, детям младше 6 лет – 200 мг (2 таблетки или 1 чайная ложка суспензии) 3 раза в сутки в течение 10 дней. У детей младше 6 лет предпочтительно использовать стопдиар в форме суспензии.

После окончания эрадикационной терапии проводится восстановительный этап в лечении лямблиоза.

Третий этап направлен на повышение защитных сил организма, создания условий, препятствующих размножению лямблий в кишечнике. В этот период, который длится 2–3 недели показано:

· соблюдение диеты;

· назначение пребиотиков и пробиотиков;

· назначение поливитаминов (олиговит, пиковит, дуовит, ревит и др.);

· назначение растительных адаптогенов (настойки элеутеракокка, жень-шеня, пиона, радиолы розовой, эхинацеи и др.);

· проведение фитотерапии – отвары толокнянки, березовых почек, настойка чеснока, кукурузных рылец, употребление семечек и мякоти тыквы.

Оценка эффективности лечения

Для оценки эффективности проведенного лечения проводится исследование по определению выделения цист лямблий в копрофильтрате, ПЦР или ИФА крови через 5–6 дней после окончания лечения, затем через 30 дней и через 4–6 месяца.

При 3-этапной тактике лечения эффективность терапии составляет 92–95%.

Стойкий иммунитет после перенесенного лямблиоза не формируется. Поэтому повторное заражение возможно при несоблюдении гигиенических правил.

Для иллюстрации приведем несколько клинических наблюдений за детьми, страдающими хроническим лямблиозом.

Девочка К. (4 года), родители обратились к аллергологу с жалобами на обильные высыпания на коже. В анамнезе указаний на аллергические проявления не было. Эти высыпания появились впервые 6 месяцев назад и характеризовались устойчивостью к терапии.

Ребенку выставлен диагноз «атопический дерматит» на фоне пищевой аллергии, неуточненный. При проведении аллергического обследования (кожные пробы, исследование крови на пищевые аллергены, определение IgE) аллерген не установлен, уровень IgE – в пределах нормы.

Исключение основных пищевых аллергенов не привело к улучшению клинической картины. При исследовании кала обнаружены цисты лямблий. После курса терапии аллергические проявления на коже исчезли, в дальнейшем подобных жалоб родители больше не предъявляли.

Девочка Д. (15 лет). На приеме гастроэнтеролога предъявляла жалобы на периодические боли в животе. В анализе крови выявлена эозинофилия. Врача насторожила необычная жалоба – одномоментное выпадение всех ресниц. Обследование позволило диагностировать хронический лямблиоз. После терапии исчез болевой синдром, купирована эозинофилия, через 1 месяц полностью восстановились ресницы.

На прием к детскому гастроэнтерологу пришла семья с ребенком 6 лет. Всех членов семьи в течение последних 2 лет беспокоили жалобы на невыносимый зуд кожи тела и головы, периодические боли в животе, явления метеоризма, устойчивые запоры. Среди жалоб обращало на себя внимание указание на постоянную усталость, в том числе и после сна, безразличие и равнодушие к жизни, «быстрые слезы», эмоциональную неустойчивость, плохой сон с тяжелыми сновидениями.

При осмотре обращал на себя внимание цвет кожи – землянисто-коричневый, «мраморный нос», ладони были кирпичного цвета. Волосы сухие, ломкие, пряди тусклые, разного цвета (эффект «мелирования») со склонностью к выпадению. Пигментация в околопупочной области. На коже рук «гусиная кожа».

При обследовании всех членов семьи установлен диагноз «хронический лямблиоз» (желудочно-кишечная, печеночно-панкреатическая, астеновегетативная и токсико-аллергическая формы), тяжелое течение.

Причиной заражения оказалась вода из водопровода, в которой в большом титре выявлены цисты лямблий. Повторные курсы лечения по 3-этапной схеме, к сожалению, желаемого эффекта не дали. Несмотря на назначение различных антипаразитарных препаратов, не удалось добиться эрадикации лямблий и восстановления всех функций организма.

Особенность этого случая заключается в сформированной резистентности лямблий к современным антипаразитарным препаратам вследствие длительного течения заболевания. Диагноз «хронический лямблиоз» установлен лишь спустя много лет безрезультатного наблюдения и лечения у различных специалистов (дерматолога, аллерголога, психоневролога, гастроэнтеролога), когда уже наступило поражение многих органов и систем. Кроме того, не было обращено внимание на семейный характер болезни, что позволило бы своевременно провести обследование и начать лечение.

Таким образом, в алгоритм обследования детей, имеющих комплексную клиническую картину самых разно-образных симптомов (аллергических, желудочно-кишечных, печеночных, токсико-аллергических и астеновегетативных), необходимо включать обследование кала на цисты лямблий, дополняя исследование ПЦР кала.

Следует помнить, что лямблиоз – это болезнь грязных рук. Поэтому дети должны мыть руки после прогулки только с мылом. Недопустима игра с незнакомыми, чужими животными, ребенка следует отучить грызть ногти, держать пальцы, ручки, карандаши во рту; не купаться в открытых водоемах, где запрещено купание; пить только кипяченную или бутилированную воду.

Необходимо поддерживать иммунитет ребенка, закаливать его, соблюдать правила питания, исключая из рациона избыток простых углеводов (шоколад, сладости и т.д.). Своевременно обращаться к врачу при появлении клинических симптомов. Трудно надеяться, что профилактические мероприятия защитят ребенка от заражения лямблиозом, но минимизировать эту вероятность и последствия инфицирования паразитами необходимо.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Авдюхина Т.Н., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбукова Ю.П. Лямблиоз. – М., 2003. – 32 с.

2. Бельмер С.В. // Детская гастроэнтерология и нутрициология. – 2004. – Т.12, №3. – С.141–143.

3. Волошина Н.Б. // Инфекционные болезни. – 2008. – Т6, №2. – С.85–87.

4. Денисов М.Ю. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / Под ред. Казначеевой Л.Ф. – Новосибирск, 1999.

5. Залипаева Т.С. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2002. – №3. – С.29–32.

 

Медицинские новости. – 2017. – №12. – С. 10-14.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.