Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Sushinsky V.E.
Belarusian State Medical University, Minsk
Assessment of factors affecting the choice of fixed combinations
in clinical practice
Резюме. Статья посвящена изучению причин низкой частоты назначения в клинической практике фиксированных комбинаций лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии. С помощью анкетирования врачей выявлены проблемные позиции, сдерживающие использование фиксированных комбинаций лекарственных средств. На основании результатов научных исследований приводятся данные о рациональных комбинациях антигипертензивных препаратов. Отмечена решающая роль врача в лечении пациента, в выборе медикаментозной терапии. Использование фиксированных комбинаций лекарственных средств рассматривается как метод повышения эффективности лечения гипертензии и приверженности пациентов к терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, фиксированные комбинации лекарственных средств, рациональные комбинации в лечении гипертензии.
Медицинские новости. – 2017. – №11. – С. 43–45.
Summary. The article studies the causes of low fixed drug combination assignment frequency in the treatment of arterial hypertension. The physicians questionary data analysis lets reveal the curbed factors of rare using of fixed antihypertensive drugs combinations. Regarding the results of scientific data the favor combinations of antihypertensive drugs were showed. The author noted the leading role of the physicians in the treatment and the choice of appropriate drugs. The using of fixed combinations is considered as a method of the improvement of the treatment results and the increasing of treatment adherence.
Keywords: arterial hypertension, fixed antihypertensive drug combination, rational drug combination.
Meditsinskie novosti. – 2017. – N11. – P. 43–45.
Артериальная гипертензия (АГ) характеризуется высокой распространенностью, которая достигает в популяции 20–40%, среди лиц старших возрастных групп – 70% и более. При этом в ряде исследований отмечается низкая эффективность проводимой терапии АГ, что требует дальнейшего развития методов антигипертензивного лечения.
Необходимо учитывать, что именно АГ может являться ключом решения проблемы болезней системы крово-обращения. В сердечно-сосудистом континууме АГ рассматривается как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и одновременно выступает начальным звеном длинной цепи изменений сердца и сосудов, приводящих к возникновению осложнений.
Действенной мерой снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений является достижение целевого уровня АД, что диктует необходимость одновременного назначения двух и более лекарственных средств большинству пациентов, то есть речь идет о целесообразности проведения комбинированной терапии [1–3].
В то же время необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных средств порождает ряд серьезных проблем. Так, на фоне приема нескольких лекарственных препаратов возможно повышение риска развития их побочных эффектов. Наконец, необходимость принимать одновременно ряд лекарственных средств снижает приверженность к проводимой терапии в целом.
В данной ситуации в качестве разумного решения может рассматриваться использование рациональных комбинаций, представленных в виде фиксированных комбинаций лекарственных средств.
В то же время частота использования фиксированных комбинаций остается низкой. Для определения причин низкой частоты назначения фиксированных комбинаций было проведено анкетирование врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь – врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики.
В исследовании приняло участие 165 врачей: средний возраст специалистов составил 37,12 года, стаж работы по специальности – 12,01 года.
В ходе исследования было установлено, что, по мнению 46,7% врачей, клинические эффекты двух отдельных лекарственных средств и, прежде всего, по выраженности снижения артериального давления равны действию фиксированной комбинации, 34,5% – опрошенных специалистов считали, что эффекты менее выражены, 18,8% – более выражены. Более половины (67,8%) участвовавших в опросе, считают, что комбинированная терапия может использоваться в качестве начальной тактики лечения АГ.
По результатам исследования выявлено, что к преимуществам комбинированной терапии врачи относят:
– влияние на разные физиологические системы, участвующие в регуляции артериального давления, – 77,57% врачей;
– возможность более быстрого достижения целевого уровня артериального давления – 74,54%;
– потенцирование антигипертензивных эффектов – 64,84%;
– ослабление побочных эффектов, поскольку применяются компоненты в более низких дозах – 58,1%;
– уменьшение количества визитов к врачу – 37,57%;
– нейтрализацию контррегуляторных механизмов – 21,21%.
По результатам анкетирования, ни один врач не указал правильно все варианты рациональных комбинаций. Наиболее часто они отмечали ингибитор АПФ + диуретик – 91,51%; ингибитор АПФ + антагонист кальция – 58,78%; сартан + диуретик – 56,36%. Наиболее редко в качестве рациональной указывали комбинацию антагонист кальция + диуретик – только 24,24%.
Среди опрошенных 92,1% врачей считают, что фиксированная комбинация уменьшает риск неприверженности к лечению. Специалисты отметили, что наиболее значимыми факторами, определяющими частоту использования фиксированных комбинаций, в клинической практике являются:
– рекомендации врача, курирующего пациента амбулаторно, – 63,6%;
– рекомендации при выписке стацио-нара – по 50,3%;
– наличие фиксированной комбинации в клинических протоколах – 47,3%;
– наличие фиксированной комбинации в перечне лекарственных средств, отпускаемых на льготных условиях – 40,6%.
Только 24,8% врачей считали, что при наличии высокого сердечно-сосудистого риска комбинированную терапию следует использовать в качестве начальной тактики лечения пациента с АГ независимо от уровня повышения артериального давления. В то же время 39,4% врачей считали, что комбинированная терапия может быть назначена лишь при повышении уровня систолического артериального давления (САД) на 30 мм рт. ст., а диастолического (ДАД) – на 15 мм рт. ст. более, чем пороговый, – 140/90 мм рт. ст.
С учетом полученных данных следует рассмотреть проблемные вопросы использования фиксированных комбинаций лекарственных средств.
В соответствии с современными представлениями комбинированная антигипертензивная терапия может рассматриваться в качестве начальной при исходно высоких цифрах артериального давления (уровень САД ≥160 мм рт. ст., ДАД ≥100 мм рт. ст.). Особенно важно отметить, что при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений назначение комбинированной антигипертензивной терапии может проводиться сразу же при выявлении повышенного артериального давления [4, 5]. Непринятие данного факта, что наблюдалось по результатам исследования, приводит к затягиванию сроков достижения целевого уровня артериального давления и, как следствие, не обеспечивает снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии.
В ряде исследований продемонстрированы преимущества комбинированной антигипертензивной терапии. Прежде всего, следует отметить возможность комбинированного антигипертензивного лечения влиять на разные физиологические системы, участвующие в регуляции артериального давления, нейтрализацию контррегуляторных механизмов, а, как следствие, потенцирование антигипертензивных эффектов. Именно поэтому клинические эффекты двух отдельных лекарственных средств, и прежде всего по степени снижения артериального давления, более выражены, чем при монотерапии. Так, в исследовании M.U. Naidu и соавт. продемонстрировано, что использование 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла в виде монотерапии уступает по силе антигипертензивного действия сочетанию 2,5 мг амлодипина и 5 мг лизиноприла [6].
В настоящее время рациональными комбинациями антигипертензивных препаратов с хорошей переносимостью, имеющими доказательную базу, согласно рекомендациям Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2013 года, считаются сочетания:
– блокатор рецепторов ангиотензина II (сартан) + диуретик;
– сартан + антагонист кальция;
– ингибитор АПФ + диуретик;
– ингибитор АПФ + антагонист кальция;
– антагонист кальция + диуретик.
Результаты проведенного анкетирования свидетельствуют о недостаточности знаний врачей о применении рациональной комбинации. В то же время врачи отметили те комбинации, положительные свойства которых, по их мнению, подтверждены клинической практикой. Необходима поддержка производителей лекарственных средств по обеспечению выбора для назначения хорошо зарекомендовавших, качественных рациональных комбинаций. Так, компания Гедеон Рихтер (Венгрия) обеспечивает весь спектр наиболее востребованных фиксированных комбинаций, представленных такими лекарственными препаратами, как Ко-Диротон (ингибитор АПФ + диуретик), Экватор (ингибитор АПФ + антагонист кальция), Ко-Сентор (сартан + диуретик).
При назначении фиксированной комбинации следует также учитывать и основные характеристики лекарственных средств, ее составляющих. Так, используемый в комбинациях ингибитор АПФ лизиноприл является единственным гидрофильным представителем класса и активным действующим веществом, что существенно отличает его от большинства других ингибиторов АПФ, представляющих собой пролекарство, где основные эффекты обеспечивает не само лекарственное средство, а его активный метаболит. Данные характеристики лизиноприла дают преимущества и, прежде всего, у пациентов с патологией печени, так как его эффект предсказуем и не зависит от состояния и функции печени. Лизиноприл не конкурирует с другими препаратами за микросомальные ферменты печени и транспортные белки, значит, и не вступает в фармакокинетическое лекарственное взаимодействие, эффективен у курящих пациентов с АГ [10]. Лизиноприл может использоваться в фиксированных комбинациях с антагонистом кальция или диуретиком.
Комбинация ингибитора АПФ и блокаторов кальциевых каналов позволяет достичь эффективного контроля уровня артериального давления и клинически очевидной протекции органов-мишеней (уменьшение толщины комплекса интима – медиа и гипертрофии левого желудочка), не зависимой от уровня артериального давления [12, 13]. Продемонстрирована высокая эффективность лизиноприла не только в комбинации с АК – амлодипином, но и статином – розувастатином [11, 14]. Весьма интересными представляются результаты проспективного Венгерского исследования ROSALIA с участием 2452 пациентов с АГ I–II степени и гиперхолестеринемией высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Через 6 месяцев терапии фиксированной комбинацией Экватор 91% пациентов достигли целевого уровня артериального давления (<140/90 мм рт. ст.). Мертенил (розувастатин) эффективно снизил уровень холестерина липопротеинов низкой плотности: через 6 месяцев 67% пациентов достигли целевого уровня <3 ммоль/л, 49% – достигли целевого уровня <2,5 ммоль/л, 40% – уровня <1,8 ммоль/л. Экватор и Мертенил были одинаково эффективны как у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, так и без него; как у пациентов, впервые начавших лечение, так и у пациентов, ранее принимавших лекарственные препараты. Дополнительным положительным эффектом являлось воздействие на другие факторы риска – уровень С-реактивного белка и мочевой кислоты, глюкозы крови и микроальбуминурии. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности указанных лекарственных средств в снижении сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ [14].
Врачи отмечают потенциал использования фиксированной комбинации лекарственных средств для повышения приверженности к лечению. Такое мнение научно обосновано и подтверждено результатами многочисленных исследований. По данным проведенного в Италии исследования, выявлено, что пациенты, получающие комбинированную терапию, реже отказываются от лечения, чем лица, которым назначена любая монотерапия [8]. При сравнении назначения фиксированных комбинаций или их отдельных компонентов по степени приверженности к лечению отмечено, что она была на 26% выше у пациентов, получавших фиксированные комбинации [7]. A.K. Gupta и соавт. на основании мета-анализа, в котором проведена оценка результатов терапии более 30 000 пациентов, также отмечают преимущества использования фиксированных комбинаций с позиций приверженности к лечению [9].
Необходимо отметить, что решающую роль в проведении лечения пациента принадлежит врачу. Именно его готовность предложить современные научно обоснованные методы терапии во многом определяют успех лечения. Большое количество комбинаций лекарственных средств сегодня включены в клинические протоколы по лечению артериальной гипертензии, в перечень основных лекарственных средств.
Врач должен предложить пациенту фиксированную комбинацию лекарственных средств как метод повышения эффективности лечения артериальной гипертензии и приверженности к лечению. Высокая эффективность антигипертензивного лечения, достижение целевых цифр артериального давления при применении фиксированных комбинаций лекарственных средств позволит снизить риск развития осложнений гипертензии и обеспечить повышение продолжительности жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Gradman A., Basile J., Carter B., Bakris G. // Journal of the American Society of Hypertension. – 2010. – Vol.4. – P.42–50.
2. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S., et al. // Lancet. – 1998. – Vol.351. – P.1755–1762.
3. Сушинский В.Э. // Сб. тезисов XI Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от теории к практике». – 2015. – С.58–59.
4. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. – 2013. – Vol.31(7). – P.1281–1357.
5. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь №59 от 06.06.2017 г.
6. Watanabe K., Izumi T., Miyakita Y., et al. // Cardiovasc. Drugs Ther. – 1993. – Vol.7. – P.923–928.
7. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., et al. // Am. J. Med. – 2007. – Vol.120. – P.713–719.
8. Corrao G., Parodi A., Zambon A., et al. // J. Hypertens. – 2010. – Vol.28. – P.1584–1590.
9. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. // Hypertension. – 2010. – Vol.55. – P.399–407.
10. Барышникова Г.А., Чорбинская С.А., Степанова И.И., Лялина С.В. // Трудный пациент. – 2015. – №7. – С.5–12.
11. Бланкова З.Н., Асланян Н.С., Смолянинова Н.Г., Агеев Ф.Т. // Системные гипертензии. – 2017. – №1. – С.12–16.
12. Tedesco M.A., et al. // J. Clin. Hypertens. – 2006. – Vol.8. – P.634–641.
13. Okin R.M., et al. // JAMA. – 2004. – Vol.292. – P.2324–2349.
14. Kуnyi A., Sarszegi Z., Hild G., Balazs G. // J. Comp. Eff. Res. – 2016. – 10.2217/cer-2016-0003.
Медицинские новости. – 2017. – №11. – С. 43-45.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.