Актуальность проблемы гипотиреоза в практике врачей различных специальностей несомненна, поскольку при дефиците тиреоидных гормонов, необходимых для нормального функционирования практически каждой клетки организма человека, развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем.

Чрезвычайно важным моментом является определение грамотной тактики диагностики и коррекции снижения функции щитовидной железы во время беременности. Острота проблемы гипотиреоза у беременных женщин обусловлена следующим:

1)      во время беременности происходит существенное изменение функционирования щитовидной железы;

2)      материнский тироксин необходим для развития плода, особенно в первый триместр беременности, когда щитовидная железа ребенка еще не функционирует;

1.      Повышение уровня циркулирующего тироксин-связывающего глобулина в результате стимуляции значительно возросшим количеством эстрогенов в организме беременной. По данным D. Glinoer (1997), во время беременности уровень тироксин-связывающего глобулина в 2,5 раза превышает таковой до беременности, повышаясь с 15—16 до 30—40 мг/л. В результате в крови значительно увеличивается количество связанного с белком тироксина и снижается содержание биологически активного свободного тироксина.

2.      Человеческий хорионический гонадотропин, который в большом количестве вырабатывается во время беременности, особенно к концу первого триместра, структурно схож с тиреотропным гормоном, поэтому его продукция плодными оболочками обеспечивает дополнительную стимуляцию щитовидной железы. В связи с этим приблизительно у 18% беременных в первом триместре эта стимуляция приводит к снижению уровня ТТГ — возникает транзиторный гипертиреоз беременных. В дальнейшем, во втором триместре беременности, уровень ТТГ возвращается к норме. Таким образом, человеческий хорионический гонадотропин оказывает двоякое действие на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности: с одной стороны, он стимулирует выработку эстрогенов, что повышает уровень тироксин-связывающего глобулина и в конечном итоге приводит к снижению свободного Т4; с другой стороны, действуя подобно ТТГ, вызывает стимуляцию выработки тироксина и снижение уровня ТТГ.

3.      Во второй половине беременности, когда сформировалась и начала функционировать плацента, возникают дополнительные факторы стимуляции щитовидной железы — плацентарные ферменты дейодиназы. Функционирование этих ферментов — приспособительный механизм, позволяющий обеспечить необходимый уровень гормонов щитовидной железы в организме матери и плода в условиях повышенной потребности и измененного метаболизма. Так, плацентарная дейодиназа 2-го типа осуществляет превращение Т4 в Т3, обеспечивая повышение уровня Т3 при снижении уровня Т4 в крови беременной. Дейодиназа 3-го типа осуществляет трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rT3), не обладающий биологической активностью. Такое дейодирование тиреоидных гормонов матери позволяет обеспечить необходимым количеством йода плод, что особенно важно при недостаточном потреблении йода беременной женщиной. Дейодирование некоторого количества тиреоидных гормонов матери, в свою очередь, приводит к дополнительной стимуляции щитовидной железы беременной.

4.      Во время беременности отмечается усиление почечного клиренса йода, что приводит к увеличению потребности в йоде.

5.      Значительное количество йода, поступающего в организм беременной женщины, расходуется на нормальное функционирование фетоплацентарного комплекса [12].

Известно, что в результате всех вышеперечисленных изменений в крови беременной женщины возрастает содержание тироксин-связывающего глобулина и общих фракций тироксина и трийодтиронина, снижается уровень Т4 и Т3, нередко увеличивается концентрация тироглобулина. Уровень ТТГ снижается к концу первого триместра беременности, причем степень этого снижения зависит от уровня хорионического гонадотропина. У 18% беременных уровень ТТГ опускается ниже нижней границы нормы; у 11% женщин с супрессированным уровнем ТТГ регистрируется повышенный уровень свободного Т4; у 5% низкие значения ТТГ остаются и во втором триместре. Однако в подавляющем большинстве случаев уровень ТТГ во втором триместре беременности повышается, достигая максимума к моменту родов. Следует отметить, что в норме это повышение не превышает 4,0 мМЕ/л, т.е. уровень ТТГ принимает нормальные значения, не выходя за рамки нормы [12]. В течение беременности наблюдается также изменение уровня св.Т4: в первом триместре он повышается в результате стимуляции щитовидной железы хорионическим гонадотропином, а затем, чаще всего по прошествии первого триместра, начинает снижаться. В связи с этим некоторые авторы предлагают определить для каждого триместра беременности референсные диапазоны нормальных значений св.Т4 [38].

Все изменения носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и в большинстве случаев не вызывают никаких неблагоприятных последствий ни для матери, ни для ребенка.

Однако существует по крайней мере три «но»:

П е р в о е. В силу вышеописанных изменений тиреоидной «экономики» потребность беременной женщины в йоде значительно возрастает. При проживании в йоддефицитном регионе в случае отсутствия профилактического приема препаратов йода возможно формирование изолированной, или относительной гипотироксинемии. Этот термин впервые использован D. Glinoer [11, 12] для описания состояния у беременной женщины, проживающей в йоддефицитном регионе, когда при нормальном уровне ТТГ регистрируется умеренно сниженный уровень св.Т4.

В т о р о е. Для адекватного приспособления щитовидной железы к новым условиям (беременность) требуется целостность ее функциональных возможностей, в частности достаточный функциональный резерв. «Перегрузки», которые испытывает щитовидная железа во время беременности, могут послужить пусковым моментом для формирования тиреоидной патологии у предрасположенных женщин. Возможно формирование простого нетоксического зоба, манифестация гипотиреоза как исхода бессимптомного до этого аутоиммунного тиреоидита и т.д.

Т р е т ь е. При наличии патологии щитовидной железы до беременности изменившиеся условия тиреоидной «экономики» требуют особого подхода к коррекции имеющейся тиреоидной дисфункции.

D. Glinoer также отмечено, что у женщин с повышенным ТТГ его уровень находился в пределах 4—20 мМЕ/л, в большинстве случаев не превышая 10 мМЕ/л. Среди женщин с повышенным уровнем ТТГ у 40% были выявлены позитивные уровни АТ-ТПО. У четверти из оставшихся 60% при проведении ультрасонографии щитовидной железы имела место различной степени выраженности ее гипотрофия (объем щитовидной железы менее 7 мл) [12].

Во время беременности особое значение приобретает оценка АТ-ТПО, поскольку еще в 1991г. было показано, что у носительниц АТ-ТПО с нормальной функцией щитовидной железы высок риск развития гипотиреоза во время беременности [10]. Частота встречаемости АТ-ТПО у беременных женщин составляет 10—15% [1, 2].

Среди акушерских осложнений, возникновение которых возможно у беременной женщины с гипотиреозом, описаны задержка внутриутробного развития плода, гестационная гипертензия, преждевременная отслойка плаценты [12].

В исследовании W.C. Allan et al. [3] изучалась взаимосвязь между специфическими осложнениями беременности и уровнем ТТГ в сыворотке беременных женщин (n=9 403), определяемыми во время второго триместра. Среди осложнений беременности учитывались вагинальные кровотечения, преждевременные роды, пониженный вес плода, отрыв плаценты, артериальная гипертензия в результате беременности, необходимость в кесаревом сечении, низкая оценка по шкале Апгар, смерть плода или новорожденного. В результате исследования установлено, что смерть плода встречалась существенно чаще у женщин с повышенным уровнем ТТГ (> 6 мЕд/л). Другие осложнения беременности у женщин с повышенным уровнем ТТГ отмечались не чаще, чем у здоровых.

Следует подчеркнуть, что в данном исследовании не устанавливалась причинная связь между повышенным уровнем ТТГ и смертью плода, а также не определялось, может ли соответствующая терапия предотвратить перинатальную гибель плода. Однако целесообразность улучшения мониторинга и лечения материнского гипотиреоза не вызывает сомнений.

Как уже упоминалось выше, не только наличие гипотиреоза чревато неблагоприятными последствиями для матери и ребенка, но и эутиреоидный вариант аутоиммунного тиреоидита, основным маркером которого являются циркулирующие АТ-ТПО. По мнению D. Glinoer, у беременных женщин с эутиреоидным вариантом аутоиммунного тиреоидита повышен риск развития спонтанного аборта, прогрессии в гипотиреоз во время беременности, послеродового тиреоидита, прогрессии в гипотиреоз в дальнейшем [12].

Ассоциация аутоиммунного тиреоидита и спонтанных абортов была темой множества исследований. A. Stagnaro-Green et al. [37] выявлено, что циркулирующие АТ-ТПО и/или АТ-ТГ в первый триместр беременности — фактор риска спонтанного аборта. Исследование включало 552 беременных женщин, частота спонтанного аборта составила 17% у лиц с циркулирующими тиреоидными антителами и 8,4% у женщин с негативными антителами. Эти результаты были подтверждены D. Glinoer et al. [10]: частота спонтанного аборта составила 13,3% у лиц с позитивными тиреоидными антителами и 3,3% у беременных с негативными антителами. В некоторых исследованиях подтверждена ассоциация между позитивными АТ-ТПО и спонтанным абортом в первом триместре беременности [6, 19, 27, 33, 34], однако в других работах это наблюдение не подтвердилось [8, 36].

Резюмируя доступные на сегодняшний день литературные данные, можно заключить, что риск спонтанного аборта в первом триместре беременности у женщин с бессимптомным аутоиммунным тиреоидитом в 2—4 раза выше, чем у женщин без тиреоидной патологии [5, 10, 22, 33, 37].

Выявление во время беременности циркулирующих АТ-ТПО — фактор высокого риска развития у женщины послеродового тиреоидита.

Послеродовый тиреоидит представляет собой синдром транзиторной или перманентной тиреоидной дисфункции, возникающий в течение года после родов. В его основе лежит аутоиммунное воспаление щитовидной железы [29]. В классическом варианте тиреотоксическая фаза послеродового тиреоидита сменяется гипотиреоидной. Возможно развитие «послеродового» тиреоидита после прерывания беременности в сроке 5—20 недель. Распространенность послеродового тиреоидита варьирует у разных авторов, составляя 1,1—21,1%. Основной причиной таких различий в частоте являются различные критерии постановки диагноза [29]. В среднем частота послеродового тиреоидита составляет в регионах с достаточным потреблением йода 5—7%. Значительно выше частота его развития у женщин с сахарным диабетом 1-го типа — 15% и более [29]. Самым сильным предиктором развития послеродового тиреоидита являются циркулирующие АТ-ТПО. У женщин с позитивными АТ-ТПО, регистрируемыми до наступления или на ранних сроках беременности, частота развития послеродового тиреоидита составляет 30—52% [17, 21, 35, 39]. Среди других предрасполагающих факторов обсуждаются генетическая предрасположенность, ассоциированная с определенными HLA-генотипами; семейная история аутоиммунных заболеваний и наличие у женщины других аутоиммунных заболеваний; повышенное потребление йода; курение [29].

Важным последствием послеродового тиреоидита является его ассоциация с послеродовой депрессией, а также развитие в исходе послеродового тиреоидита перманентного гипотиреоза, который, по данным разных авторов, развивается в 12—61% случаев [29, 30].

Среди последствий для ребенка, рожденного от матери с гипотиреозом, отмечается высокий риск перинатальной смертности, врожденных пороков развития, а также низкого веса при рождении и различных психоневрологических нарушений [12].

Появляется все больше доказательств того, что гипотироксинемия у беременных женщин, проживающих в условиях йоддефицита, — причина нарушения психоневрологического развития потомства [23—26]. Важно подчеркнуть, что ухудшение моторных и познавательных функций у потомства было связано с материнскими уровнями Т4, а не Т3 или ТТГ [28]. В дальнейшем ассоциация материнской гипотироксинемии с ухудшением психоневрологического развития потомства была показана и в регионах с достаточной обеспеченностью йодом.

J.E. Haddow et al. [16] оценили влияние недостаточности щитовидной железы матери во время беременности на последующее психоневрологическое развитие ребенка. В исследование включено 25 216 беременных женщин, у которых на 1-й неделе беременности определяли уровень ТТГ в сыворотке крови. Детей, рожденных женщинами с повышенными уровнями ТТГ, в возрасте 8—9 лет подвергали 15 различным нейропсихологическим тестам на умственное развитие, внимание, язык, учебу в школе. Значения IQ у детей, матери которых имели нелеченый гипотиреоз во время беременности, были существенно ниже (<85), чем в контрольной группе. Значения IQ у детей, матери которых получали заместительную терапию тиреоидными гормонами во время беременности, не отличались от значений контрольной группы.

Авторы делают выводы, что у беременных с нелеченым гипотиреозом существенно выше вероятность рождения ребенка со значениями IQ < 85 (19% против 5%; Р=0,007). При этом гипотиреоз беременных, компенсированный приемом L-тироксина, не сопровождается увеличением риска рождения ребенка со сниженным IQ.

У 77% обследованных беременных женщин с гипотиреозом были выявлены повышенные уровни АТ-ТПО. То есть хронический аутоиммунный тиреоидит — самая частая причина низконормальных уровней св.Т4 и повышенного уровня ТТГ у беременных.

Данные J.E. Haddow et al. позволяют заключить, что не только явные, но и субклинические формы гипофункции щитовидной железы связаны с существенным ухудшением психоневрологического развития ребенка [16].

Morreale de Escobar et al. [28] на основании результатов обзора литературных данных также пришли к выводу, что гипотироксинемия во время первого триместра беременности (как изолированная, так и с повышением ТТГ) является фактором риска ухудшения психоневрологического развития младенца. Однако для подтверждения этого необходимо проведение рандомизированных двойных слепых исследований.

В недавнем исследовании, выполненном V.J. Pop et al. [31], продемонстрирована существенная ассоциация между повышенными уровнями АТ-ТПО у женщины в 32 недели беременности и снижением у потомства IQ на 10 пунктов при обследовании в возрасте 4,5 года. В последующем теми же авторами оценивалось нервное развитие 220 детей в возрасте 10 месяцев, рожденных женщинами в срок 12 недель беременности с уровнями св.Т4 ниже 10 перцентили (независимо от уровня ТТГ и/или АТ-ТПО). Выявлено, что эти дети характеризовались значительно более низким уровнем нервного развития по сравнению с детьми от матерей с уровнями св.Т4 выше 10 перцентили в 12 недель беременности. Необходимо отметить, что у большинства женщин с низкими уровнями св.Т4 был выявлен аутоиммунный тиреоидит [32]. В то же время не было найдено статистически значимой корреляции между развитием нервной системы младенцев и уровнем св.Т4 в 32 недели беременности, когда снижение функции щитовидной железы у беременных женщин с аутоиммунным тиреоидитом наиболее ожидаемое [14, 32]. Несмотря на это, падение уровня св.Т4 ниже 10 перцентили в 12 недель беременности является существенным фактором риска нарушения психомоторного развития ребенка.

Минимальный объем мероприятий должен включать тестирование ТТГ и АТ-ТПО при первом визите беременной к врачу, предпочтительно при планировании беременности или сразу после установления факта беременности. На рисунке представлен предложенный D. Glinoer [13] и подтвержденный в исследовании В. Фадеева и соавт. [1, 2] алгоритм тестирования щитовидной железы у беременной женщины (или при планировании беременности).

Необходимо отметить, что на сегодняшний день в медицинской литературе отсутствует единая точка зрения о целесообразности скрининга дисфункции щитовидной железы во время беременности. Среди сторонников скрининга, кроме того, нет единого мнения об оптимальном сроке беременности, когда этот скрининг наиболее целесообразно проводить.

В Республике Беларусь, с учетом имеющегося йод-дефицита, а также достаточно высокой распространенности аутоиммунного тиреоидита и носительства АТ-ТПО, мы считаем проведение скрининга тиреоидной дисфункции у беременных и планирующих беременность женщин обязательным. В идеале необходимо тестирование ТТГ и АТ-ТПО на этапе планирования беременности для исключения наступления беременности на фоне нелеченого гипотиреоза. Следующее тестирование щитовидной железы целесообразно выполнить в сроке 10—12 недель беременности, когда в норме наблюдается максимальная стимуляция щитовидной железы хорионическим гонадотропином, сопровождаемая снижением уровня ТТГ и ростом св.Т4. Необходимо определить уровень ТТГ и св.Т4, тестирование АТ-ТПО требуется только в том случае, если оно отсутствовало на этапе планирования беременности. В приведенном выше алгоритме тестирования щитовидной железы во время беременности отсутствует рекомендация по тестированию св.Т4. Мы считаем определение св.Т4 важным, поскольку: а) у беременной возможно формирование изолированной гипотироксинемии, которую по уровню ТТГ выявить невозможно; б) уровень св.Т4 играет одну из важнейших ролей при решении вопроса о назначении левотироксина (L-тироксина).

Тактика лечения гипотиреоза во время беременности отличается от таковой в отсутствие беременности. В первую очередь при беременности обязательным является лечение как манифестного, так и субклинического гипотиреоза. Кроме того, если терапию обычно начинают с 25—50 мкг в сутки с постепенным ее увеличением на 25—50 мкг каждые 2—4 нед. до полной заместительной, то при беременности полная заместительная доза назначается сразу. Доза левотироксина (L-тироксина) с учетом возросших потребностей в гормонах щитовидной железы составляет в среднем 2,0—2,3 мкг/кг идеального веса в сутки.

При беременности для оценки адекватности заместительной терапии гипотиреоза, помимо определения ТТГ, обязательно тестирование св.Т4. Это обусловлено тем, что в связи с вышеописанными особенностями тиреоидной "экономики" во время беременности возможно снижение уровня св.Т4 при нормальном ТТГ, т.е. формирование уже упоминавшейся изолированной гипотироксинемии. Поскольку главная цель назначения лечения гипотиреоза при беременности — поддержание нормального уровня св.Т4 в крови (в идеале — в пределах верхней половины нормального диапазона (17—22 пмоль/л)), а по уровню ТТГ во время беременности судить об уровне св.Т4 не представляется возможным, главным критерием адекватности заместительной терапии гипотиреоза у беременных является уровень св.Т4.

В случае, когда заместительная терапия по поводу гипотиреоза была начата до наступления беременности, при установлении факта беременности доза левотироксина (L-тироксина) должна быть увеличена. Известное правило, что при беременности практически все принимаемые лекарства требуют отмены или, по крайней мере, снижения дозы, никак не может быть применимо к левотироксину (L-тироксину). Поскольку уровень левотироксина (L-тироксина) в крови будущей матери крайне важен для нормального развития плода и возрастающей потребности в нем во время беременности, доза не только не должна быть снижена, но требует повышения в среднем на 50 мкг/сут (25—75 мкг). К сожалению, на практике до сих пор приходится сталкиваться со случаями снижения дозы левотироксина (L-тироксина) у беременных. Приведем один из наиболее красноречивых примеров.

Пациентка N, 24 года, обратилась к эндокринологу для контроля функции щитовидной железы. Срок беременности на момент обращения — 19 недель. Прооперирована по поводу рака щитовидной железы 1,5 года назад, наблюдается у онколога. Принимала до беременности 200 мкг L-тироксина. При установлении факта беременности (в срок 8—9 нед.) получила рекомендацию снизить дозу L-тироксина до 150 мкг/сут. На момент обращения: ТТГ —14,7 Ед/мл; св.Т4 — 11,3 пмоль/л; тиреоглобулин (ТГ) — 78,6 нг/л; АТ-ТГ — 511,3 Ед/мл. Были даны рекомендации увеличить дозу L-тироксина до 212,5 мкг/сут. Контроль гормонов крови через 1 мес: ТТГ — 0,7 Ед/мл; св.Т4 — 21,3 пмоль/л; ТГ — 0,6 нг/л; АТ-ТГ — 26,9 Ед/мл. Рекомендовано снизить дозу до 200 мкг/сут. Последующий контроль через 2 мес выявил следующее: ТТГ — 0,2 Ед/мл; св.Т4 — 15,2 пмоль/л; ТГ < 0,1 нг/л; АТ-ТГ — 4,2 Ед/мл.

Таким образом, снижение дозы L-тироксина в описанном случае привело не только к формированию гипотироксинемии, опасной для плода, но и к увеличению уровня тиреоглобулина и АТ-ТГ, что, как известно, сопряжено с риском развития рецидива рака щитовидной железы. Конечно, в случае беременности у женщины, прооперированной по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, если до беременности риск рецидива был невысок, не стоит добиваться той степени супрессии ТТГ, которая являлась целью лечения до беременности. Однако уровень св.Т4 должен быть в пределах высоконормальных значений. Накопленный в мире опыт по ведению беременности у женщин, прооперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, невелик, поэтому четкие рекомендации по ведению такого рода пациенток в литературе отсутствуют.

С учетом того, что Республика Беларусь относится к странам с легкой и средней степенью йодной недостаточности, а также с учетом обсуждавшихся выше причин, усугубляющих дефицит йода в организме беременной женщины вплоть до формирования изолированной гипотироксинемии, особое значение приобретает назначение профилактических доз калия йодида (в виде лекарственных препаратов (Йодомарин) или в составе поливитаминно-минеральных комплексов). Хорошо известное правило, гласящее, что при аутоиммунном тиреоидите прием препаратов йода нежелателен, в данном случае не действует. Действует другое правило: все ради будущего ребенка. Поскольку для нормального функционирования фетоплацентарного комплекса необходимо достаточное обеспечение организма матери йодом, что невозможно естественным путем в связи с проживанием в йоддефицитном регионе и повышенным во время беременности почечным клиренсом йода, необходим прием калия йодида (Йодомарина) в дозе 150—200 мкг в сутки. Особенно это касается случаев изолированной гипотироксинемии, которая чаще всего является результатом йоддефицита в организме беременной. Прием вышеуказанных доз калия йодида не противопоказан лицам с аутоиммунным гипотиреозом, так как физиологические дозы йода не оказывают значимого негативного влияния на течение аутоиммунного тиреоидита.

Последний вопрос, который требует обсуждения в рамках лечения гипотиреоза у беременных, — мониторинг адекватности проводимого лечения. Для осуществления грамотной оценки адекватности проводимого лечения гипофункции щитовидной железы у беременных женщин и его своевременной коррекции необходимо тестирование св.Т4 и ТТГ в период до 20 недель беременности 1 раз в 6—8 нед., во второй половине беременности достаточно выполнить однократное определение уровня св.Т4 и ТТГ [38].

В заключение приведем рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) по диагностике и ведению нарушений функции щитовидной железы во время беременности:

1.      Рутинное исследование уровня ТТГ на ранних сроках беременности оправдано у всех беременных женщин, однако окончательное решение о его проведении в каждом конкретном случае должно быть принято совместно врачом и беременной.

2.      Тестирование ТТГ обязательно у всех беременных с симптомами гипотиреоза, зобом, высокими уровнями АТ-ТПО, отягощенной тиреоидной патологией наследственностью, а также у женщин с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями.

3.      Терапия препаратами левотироксина (L-тироксином) должна быть начата незамедлительно всем женщинам даже с незначительно повышенным уровнем ТТГ, если при повторном исследовании тиреоидная дисфункция сохраняется.

4.      В связи с тем что потребность в левотироксине (L-тироксине) во время беременности возрастает, всем женщинам, получавшим левотироксин (L-тироксин) до беременности, должно быть выполнено тестирование ТТГ. При выявлении повышенного уровня ТТГ необходимо незамедлительно увеличить дозу левотироксина (L-тироксина) в соответствии со степенью повышения ТТГ.

5.      Женщины, у которых во время беременности выявлены высокие уровни АТ-ТПО при нормальном ТТГ, должны быть обследованы после родов и далее наблюдаться у эндокринолога в связи с высокой вероятностью развития у них гипотиреоза.

6.      Уровень ТТГ необходимо исследовать у всех женщин, планирующих беременность, что позволит осуществить диагностику и лечение гипотиреоза до ее наступления [9].

На основании выполненного исследования сформулируем следующие выводы:

1)      В Республике Беларусь в связи с имеющимся йод-дефицитом легкой и средней степени выраженности, а также достаточно высокой распространенностью аутоиммунного тиреоидита и носительства АТ-ТПО целесообразно проведение скрининга тиреоидной дисфункции у женщин при планировании беременности (определение ТТГ, АТ-ТПО) и / или на ранних сроках наступившей беременности (определение ТТГ, св.Т4, АТ-ТПО).

2)      При впервые выявленной во время беременности гипофункции щитовидной железы заместительная терапия левотироксином (L-тироксином) должна быть начата незамедлительно. Левотироксин (L-тироксин) назначается сразу в полной расчетной заместительной дозе, составляющей 2,0—2,3 мкг/кг идеального веса в сутки.

3)      Незначительная гипофункция щитовидной железы во время беременности (субклинический гипотиреоз или изолированная гипотироксинемия) также требует назначения левотироксина (L-тироксина), если при повторном исследовании тиреоидная дисфункция сохраняется. В данном случае доза левотироксина (L-тироксина) обычно составляет 50—75 мкг/сут.

4)      В связи с возрастающей потребностью в левотироксине (L-тироксине) во время беременности всем женщинам, получавшим левотироксин (L-тироксин) до беременности, должно быть выполнено тестирование ТТГ и св.Т4. При выявлении повышенного уровня ТТГ необходимо увеличить дозу левотироксина (L-тироксина) в соответствии со степенью повышения уровня ТТГ.

5)      Все беременные женщины, проживающие в йод-дефицитных регионах, должны на протяжении беременности и лактации принимать профилактические дозы калия йодида — 150—200 мкг/сут либо в составе поливитаминов, либо в качестве лекарственных препаратов (Йодомарин). Прием вышеуказанных доз калия йодида (Йодомарина) не противопоказан для лиц с аутоиммунным гипотиреозом, поскольку физиологические дозы йода не оказывают негативное влияние на течение аутоиммунного тиреоидита.

6)      Женщины, у которых во время беременности выявлены высокие уровни АТ-ТПО (>200 Ед/мл) при нормальных уровнях ТТГ и св.Т4, должны быть обследованы через 1,5—3 мес после родов и далее наблюдаться у эндокринолога в связи с высокой вероятностью развития гипотиреоза.

Литература

1.      Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. — М.: «РКИ Северо пресс», 2002.

2.      Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко Г.А. // Клин. тиреоидология. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 17—31.

3.      Allan W.C., Haddow J.E., Palomaki G.E. et al. // J. of Med. Screening. — 2000. — V. 7, N 3. — P. 127 — 130.

4.      Bakimer R., Cohen J.R., Shoenfeld Y. // Immunol. Allergy Clin. North Amer. — 1994. — V. 14. — P. 701—723.

5.      Bussen S., Steck T. // Hum. Reprod. — 1995. — V. 10. — P. 2938—2940.

6.      Bussen S., Steck T. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1997. — V. 74. — P. 139—143.

7.      Calvo R., Jauniaux E., Gulbis B. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 2001. — V. 24, Suppl. N 6. — P. 66.

8.      Esplin M.S., Branch D.W., Silver R., Stagnaro-Green A. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — V. 179. — P. 1583—1586.

9.      Gharib H., Cobin R., Dickey R. // Endocrine Practice. — 1999. — V. 5. — P. 367—368.

10.     Glinoer D., Fernandez-Soto M.L., Bourdoux P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1991. — V. 73. — P. 421—427.

11.     Glinoer D., Rihai M., Grьn J.P., Kinthaert J. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — V. 79. — P. 197—204.

12.     Glinoer D. // Endocrine Reviews. — 1997. — V. 18, N 3. — P. 404—433.

13.     Glinoer D. // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — V. 9, N 10. — P. 403 — 411.

14.     Glinoer D., Delange F. // Thyroid. — 2000. — V. 10. — P. 871—887.

15.     Grodstein F., Goldman M.B., Ryan L., Cramer D.W. // Epidemiology. — 1993. — V. 4. — P. 151—156.

16.     Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. // New Engl. J. Med. — 1999. — V. 341. — P. 549—555.

17.     Hall R. // Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — V.  9. — P. 137—155.

18.     Klein R.Z., Haddow J.E., Faix J.D. et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 1991. — V. 35. — P. 41—46.

19.     Kutteh W.H., Yetman D.L., Carr A.C. et al. // Fertil. Steril. — 1999. — V. 71. — P. 843—848.

20.     Lavado R., Anso E., Arufe M. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 2001. — V. 24, Suppl. N 6. — P. 8.

21.     Lazarus J.H. // Eur. J. Endocrinol. — 1998. — V. 139. — P. 12—13.

22.     Lejeune B., Grьn J.P., De Nayer P. et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 1993. — V. 100. — P. 669—672.

23.     Man E.B., Holden R.H., Jones W.S. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1971. — V. 109. — P. 12—19.

24.     Man E.B. // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. — 1972. — V. 3. — P. 203—225.

25.     Man E.B., Serunian S.A. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1976. — V. 125. — P. 949.

26.     Man E.B., Brown J.F., Serunian S.A. // Ann. Clin. Lab. Sci. — 1991. — V. 21. — P. 227—239.

27.     Mecacci F., Parretti E., Cioni R. et al. // J. Reprod. Immunol. — 2000. — V. 46. — P. 39—50.

28.     Morreale de E., Obregon M.J., Escobar D.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — V. 85. — P. 3975—3987.

29.     Muller A.F., Drexhage H.A., Berghout A. // Endocrine Reviews. — 2001. — V. 22, N 5. — P. 605—630.

30.     Pop V.J., de Rooy H.A., Vader H.L. et al. // New Engl. J. Med. — 1991. — V. 324. — P. 1815—1816.

31.     Pop V.J., de Vries E., van Baar A.L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — V. 80. — P. 3561—3566.

32.     Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L. et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 1999. — V. 50. — P. 149—155.

33.     Pratt D.E., Kaberlein G., Dudkiewicz A., Gleicher N. // Fertil. Steril. — 1993. — V. 60. — P. 1001—1005.

34.     Roberts J., Jenkins C., Wilson R. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 1996. — V. 134. — P. 84—86.

35.     Roitt I.M., Doniach D., Campbell P.N., Hudson R.V. // Lancet. — 1956. — V. 2. — P. 820—821.

36.     Rushworth F.H., Backos M., Rai R. et al. // Hum. Reprod. — 2000. — V. 15. — P. 1637—1639.

37.     Stagnaro-Green A., Roman H., Cobin H. et al. // JAMA. — 1990. — V. 264. — P. 1422—1425.

38.     Toft A.D. // New Engl. J. Med. — 2004. — V. 351, N 3. — P. 292 — 294.