Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Rahimova E.S., Bakhshaliev A.B., Babayeva N.Z., Faradzhova N.Z.

The Scientific Research Institute of Cardiology named by acad. C. Abdullayev, Baku, Azerbaijan

Iron deficiency anemia in patients with chronic heart failure and the ways of its correction

Резюме. Целью исследования являлось выявление железодефицитной анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и пути ее коррекции. Первая часть исследования была посвящена ретроспективному анализу 445 историй болезни пациентов с ХСН. Согласно классификации NYHA 114 (25,6%) имели ФК II, 214 (48,1%) – ФК III и 117 (16,3%) – ФК IV. У 119 (26,7%) ретроспективных больных выявлена анемия. Наблюдалась негативная корреляция между уровнем гемоглобина в крови и тяжестью ХСН (r=-0,70, p<0,001). Во второй части исследования выделили группу из 110 пациентов с ХСН, причиной развития которой являлась ишемическая болезнь сердца. В основную группу включили 80 человек, у которых диагностировали анемию (Hb<110 q/l), в группу сравнения вошли 30 человек без признаков анемии. Несмотря на наблюдаемое снижение гемоглобина в основной группе на 25,5%, концентрация железа в крови была снижена на 46,9% по сравнению с показателем в группе сравнения. В результате лечения концентрация железа в крови увеличилась на 61,3%, уровень гемоглобина – на 24,2%.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, железодефицитная анемия, коррекция.

Медицинские новости. – 2017. – №8. – С. 65–68.

Summary. The purpose of our study was to identify the incidence of iron deficiency anemia in patients with chronic heart failure (CHF) and its correction. The first part of the work included a retrospective study of 445 case histories of patients with CHF. According to the NYHA classification 114 (25.6%) patients had FCII, 214 (48.1%) had FCIII, and 117 (16.3%) had FCIV. 119 (26.7%) of the 445 retrospective patients had anemia. A negative correlation was found between the level of hemoglobin and the severity of heart failure (r=-0.70, p<0.001). Next, we selected 110 patients with CHF, the cause of which was ischemic heart disease. Of these, 80 patients were diagnosed with anemia (Hb<110 q/l), which formed the main group. In 30 patients, anemia was not detected (Hb>110 q/l). These patients were taken as a comparison group. Thus, against a background of a general decrease in hemoglobin by 25.5% in the main group, serum iron decreased by 46.9% compared to the comparison group (p<0.001). As a result of the treatment, serum iron level increased by 61.3%, and hemoglobin increased by 24.2%.

Keywords: chronic heart failure, iron deficiency anemia, correction.

Meditsinskie novosti. – 2017. – N8. – P. 65–68.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из важнейших проблем современной медицины. Согласно данным Фремингемского исследования, частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2,5–2,7 на 1000 всех обращений в год, число больных ХСН составляет 2% от всех госпитализированных в стационары [1, 2]. Ежегодно развивается около 0,5 млн новых случаев ХСН. Результаты большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространенность ХСН ежегодно возрастает, увеличивается доля прогностически неблагоприятных больных с ХСН ишемической этиологии [3, 4]. Затраты на лечение ХСН в среднем составляют 1–2% от суммы всех расходов здравоохранения [5].

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется 2 млрд случаев анемии, 85–95% из которых выпадают на долю железодефицитных анемий [6].

В то же время нужно отметить, что различные авторы указывают на тот факт, что анемия широко распространена среди больных ХСН [7]. Анемия у этой категории пациентов является самостоятельным неблагоприятным фактором прогноза и причиной смертности лиц с сердечно-сосудистой патологией в целом [8].

Цель исследования – выявить частоту встречаемости железодефицитной анемии (ЖДА) у больных с ХСН и определить способы ее коррекции.

Материалы и методы

Данное исследование состояло из трех частей. Первая включала ретроспективное изучение историй болезни 445 пациентов с ХСН (279 мужчин и 166 женщин). В зависимости от наличия или отсутствия анемии пациенты были разделены на две группы. Средний возраст включенных в исследование составлял 60,1±0,7 года (41–74 года). Причины возникновения ХСН были различны, но в большинстве случаев выступала ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия. Во время анализа историй болезни учитывали сопутствующие заболевания, которые могли привести к снижению гемоглобина, такие как эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой, онкологические заболевания, болезни крови, постгеморрагические состояния. Эти больные в исследование не включались.

Продолжительность ХСН составляла в среднем 4,2±0,1 года. Функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности устанавливали согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). По данной классификации, у 114 (25,6%) пациентов был ФК II, у 214 (48,1%) – ФК III, у 117 (16,3%) – ФК IV. У 112 человек (26,1%) выявлен сахарный диабет.

Затем выделили 110 пациентов с ХСН, причиной развития которой являлась ИБС. У 80 из них была выявлена анемия (Hb<110 q/l) – вошли в основную группу, у 30 не выявлены признаки анемии (Hb>110 q/l) – группа сравнения. Также мы учитывали медикаментозную терапию, получаемую пациентами в связи с основной патологией. Анемия определялась в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения: гемоглобин у женщин ниже 110 г/л, у мужчин – ниже 120 г/л, ферритин у женщин ниже 10 мкг/л, у мужчин – 20 мкг/л, индекс насыщения трансферрина железом ниже 15.

Всем обследуемым, согласно международным стандартам, до и после лечения проводили следующие исследования: клинические (анамнез, сбор жалоб, физикальные исследования, измерение артериального давления, определение функционального класса сердечной недостаточности), лабораторные (общие (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, MCV, MCH, MCHC) и биохимические (креатинин, холестерин, глюкоза)). Также определяли уровень железа в сыворотке крови, ферритин, железо связывающую способность сыворотки крови. Всем больным проводили ЭКГ и ЭхоКГ.

Третья часть нашего исследования состояла из коррекции анемии. Все пациенты получали стандартную терапию ХСН, состоящую из ингибиторов АПФ, ?-блокаторов, антиагрегантов, диуретиков. Также в комплексную терапию были включены препараты для коррекции анемии: парентерально (сантафер форте) и перорально (феррофольгамма). Дозу препаратов железа и длительность терапии подбирали каждому индивидуально. В динамике через 3, 6 и 12 месяцев проводили повторные лабораторные и инструментальные исследования.

Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов статистической обработки.

Результаты и обсуждение

Из 445 ретроспективных пациентов у 119 (26,7%) выявлена анемия (76 мужчин, 43 женщины). Средний уровень гемоглобина составлял у мужчин 103,0±4,1 г/л, у женщин – 86,6±7,3 г/л.

В зависимости от функционального класса ХСН частота встречаемости анемии показана в таблице 1

Таблица 1. Частота встречаемости анемии в зависимости от функционального класса ХСН

Примечание: достоверность различий между показателями в сравнении с таковыми у пациентов с ФК II: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001, у пациентов с ФК III: ^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^ – p<0,001.

Большинство больных с анемией были с III и IV ФК ХСН, причем средние показатели гемоглобина у пациентов с ФК III достоверно отличались от таковых у лиц с ФК II (р<0,001). Также были выявлены достоверные различия между средними показателями гемоглобина между группами пациентов IV и III ФК (р<0,05). Была выявлена отрицательная корреляция между уровнем гемоглобина и тяжестью сердечной недостаточности (r=-0,70; р<0,001).

В таблице 2 представлена сравнительная характеристика пациентов с ХСН в зависимости от наличия анемии.

Таблица 2. Характеристика больных с ХСН в зависимости от анемии

Достоверные различия показателей между группами лиц с анемией и без нее были выявлены по частоте встречаемости хронических заболеваний почек (p<0,001) и по уровню креатинина (124,8±1,4 и 103,1±1,1 соответственно; р<0,001) и мочевины (10,2±0,6 и 7,7±0,4 соответственно; p<0,01). Достоверно выше показатели протеинурии у больных с ХСН с наличием анемии (p<0,001). Также были выявлены достоверные различия показателей в сравниваемых группах по фракции выброса левого желудочка (p<0,01) и гипертрофии левого желудочка (p<0,001).

Вторая часть работы была проспективной. Как говорилось выше, больные с ХСН, возникшей на фоне ИБС (n=110), были разделены на две группы: основная (пациенты с анемией, n=80) и группа сравнения (без анемии, n=30). При проведении сравнительного анализа основных анамнестических, клинических, антропометрических показателей в группах достоверных различий выявлено не было, что позволило нам не нарушать основных правил рандомизации.

В каждой группе была изучена толерантность к физической нагрузке с помощью теста с 6-минутной ходьбой (табл. 3).

Таблица 3. Результаты теста толерантности к физической нагрузке в группах (тест с 6-минутной ходьбой)

Полученные результаты показывают, что в основной группе толерантность к физической нагрузке в целом (независимо от ФК) достоверно ниже, чем в группе сравнения, на 23,8% (p<0,001). Аналогичная тенденция отмечается при проведении сравнительного анализа по ФК: так, в основной группе при ФК II толерантность к физической нагрузке была ниже на 13,9%, в III и IV – соответственно 26,9% и 36,8% (p<0,001).

В сравниваемых группах провели сравнительную характеристику показателей крови (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей крови

Таблица 5. Функциональный класс ХСН в зависимости от степени тяжести анемии

Таким образом, на фоне общего снижения гемоглобина на 25,5% в основной группе уровень сывороточного железа уменьшался на 46,9% по сравнению с показателем в группе сравнения (p<0,001). Ферритин был ниже в основной группе на 38,2%, трансферрин – на 36% (p<0,001). ОЖС в основной группе была выше на 16,1% (p<0,001), ЛЖС – на 23,5% (p<0,001).

У 20 (35,1±6,3%) пациентов с легкой степенью анемии установили ФК II ХСН, у 7 (12,3±4,3%) человек – ФК IV, у 30 (52,6±6,6%) – ФК III ХСН. При средней степени тяжести анемии в 57,9±11,3% случаев определялся ФК IV, в 36,8±11,1% – ФК III. Всего лишь у 1  (5,3±5,1%) пациента был ФК II. Среди лиц с тяжелой степенью анемии не выявлено ни у одного пациента с ФК II, у 2 (50,0±25,0%) человек был ФК III и у 2 – с ФК IV ХСН (?²=19,6; p<0,001). При изучении корреляционных связей было выявлено, что имеется сильная корреляция между ФК ХСН и уровнем гемоглобина и трансферрина (r=-0,63 и r=0,46 соответственно). Также была выявлена корреляция между показателями крови и центральной гемодинамики: между уровнем гемоглобина и ударным объемом, минутным объемом, фракцией выброса (r=0,56; r=0,56; r=0,64 соответственно).

Таким образом, тяжелая степень анемии утяжеляет течение ХСН, с другой стороны, тяжесть ХСН способствует осложнению анемии и образуется порочный круг.

Проведена коррекция анемии: 50 пациентам, находящимся на стационарном лечении (больные с железодефицитной анемией), в течение 10 дней внутримышечно вводили сантафер 3 форте (железо (III) гидроксид полимальтозный комплекс). Затем назначали перорально феррофольгамму. Дозирование препарата осуществляли в соответствии со степенью тяжести анемии. Наблюдали пациентов в течение 20–24 недель. Через 3, 6 и 12 месяцев проводили мониторинг показателей центральной гемодинамики, анализа крови (гемоглобин, гематокрит, железо, ферритин). В группе сравнения (30 пациентов с ХСН и анемией) в результате проведенного лечения уровень сывороточного железа возрос на 61,3%, гемоглобина – увеличился на 24,2%. Также наблюдалась положительная динамика в показателях гемодинамики: фракция выброса левого желудочка возросла на 9,6% (с 31,8±0,9% до 33,6%; p<0,001), толерантность к физической нагрузке улучшилась на 37,8% (с 240,6±10,6 до 331,7±10,5 метра, p<0,001).

По данным литературы, частота встречаемости анемии у больных ХСН колеблется в пределах 4–55% [9, 10]. Такой большой разброс в частоте встречаемости анемии, скорее всего, связан с несвоевременностью выявления анемии и с различиями в диагностических критериях анемии [11]. В нашем исследовании частота встречаемости анемии у больных ХСН составила 26,7%, что согласуется с данными литературы. Также была выявлена корреляционная зависимость между частотой встречаемости анемии и степенью тяжести ХСН и корреляция между степенью тяжести анемии и функциональным классом ХСН, что также согласуется с данными литературы [8, 10].

Различными авторами выявлена корреляция между степенью тяжести анемии и тяжестью нарушения сократительной способности сердца и ассоциируется с ростом риска смертности пациентов [11]. Этот факт имеет объяснение, так как анемия приводит к ухудшению коронарного кровотока [12, 13]. По данным литературы, среди пациентов, поступивших в стационар по поводу сердечной недостаточности с сопутствующей железодефицитной анемией, летальность доходила до 32% [13].

Источники литературы свидетельствуют о том, что у 30–40% пациентов выявляется дефицит железа и выживаемость ниже, чем у лиц с нормальным уровнем железа [13, 14]. В нашем исследовании в основной группе уровень сывороточного железа и ферритин были достоверно ниже, чем в группе сравнения. Учитывая тот факт, что железо, будучи очень важным элементом в жизнедеятельности организма, является не только составной частью гемоглобина и миоглобина, но также участвует в различных биохимических процессах, является антиоксидантом, исследование его содержания и коррекция дефицита у больных с ХСН очень важна [15, 16].

Современные авторы указывают на важность коррекции дефицита железа у больных с ХСН, с позиции улучшения качества жизни этих пациентов и уменьшения смертности [17, 18]. Так, в современных публикациях есть данные об эффективности лечения препаратами железа, причем считается целесообразным начинать терапию парентеральным введением железа, затем длительным курсом пероральный прием препаратов [19–21].

Таким образом, проведенное исследование показало, что анемия утяжеляет течение сердечной недостаточности и коррекция дефицита железа улучшает качество жизни этих больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. The third generation cohort of the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Framingham Heart Study: Design, Recruitment, and Initial Examination / G.L. Splansky [et al.] // Am. J. Epidemiol. – 2007. – Vol.165. – P.1328–1335.

2. Куликов В.А. // Вестник ВГМУ. – 2012. – Т.11, №2. – С.16–25.

3. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A., et al. // Eur. Heart J. – 2007. – Vol.18. – P.208–225.

4. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al. // Eur. Heart J. – 2008. – Vol.29. – P.2388–2442.

5. Berry C., Murdoch D.R., McMurray J.J. // Eur. J. Heart Failure. – 2011. – Vol.3. – P.283–291.

6. Cooper T.J., Anker S.D., Comin-Colet J. // Am. J. Cardiol. – 2016. – Vol.117, N9. – P.1482–1487.

7. Goodnough L., Comin-Colet J., Leal-Noval S. // Am. J. Hematol.. – Vol.92, N1. – P.88–93. – 2017

8. Szachniewicz J., Petruk-Kowalczyk J., Majda J., et al. // Int. J. Cardiol. – 2008. – Vol.90. – P.303–308.

9. Будневский А.В., Овсянников Е.С. // Молодой ученый. – 2015. – №7. – C.87.

10. Anker S.D., Stephan von Haehling. Anemia in chronic heart failure. – Bremen, 2009. – P.79.

11. Ebner N., von Haehling S. // Nutrients. – 2013. – Vol.5. – P.3730–3739. doi:10.3390/nu5093730.

12. Шилов А.М., Осия А.О. // Трудный пациент. – 2013, декабрь.

13. Yankowska E.A., et al. // Heart J. – 2010. – Vol.31, N15. – P.1872–1876.

14. Bolger A.P., Bartlett F.R., Pension H.S., et al. // J. A. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol.48. – P.1225–1227.

15. Gutzwiller F.S., Pfeil A.M., et al. // Int. J. of Cardiology. – 2013. – Vol.168. – P.3878–3883.

16. McDonagh Th., Macdouga I. // Eur. J. of Heart Failure. – 2015. – Vol.17. – P.248–262.

17. Silverberg D.S., Wexler D. // Int. J. Mol. Sci. – 2015. – Vol.16. – P.14056–14074. doi:10.3390/ijms160614056.

18. Tee Joo Yeo, Poh Shuan Daniel Yeo, Raymond Ching-Chiew Wong // Eur. J. of Heart Failure. – 2014. – Vol.16 . – P.1125–1132.

19. Stamos T.D., Silver M.A. // Curr. Opin. Cardiol. – 2010. – Vol.25. – P.148–154.

20. He S.W. // Congest Heart Failure . – 2009 . – Vol.15, N3. – P.141–146.

21. Toblli J.E., Angerosa M. // Drug Design, Development and Therapy. – 2014. – Vol.8. – P.2475–2491.

Медицинские новости. – 2017. – №8. – С. 65-68.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.