Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Zhukava T.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Gastroesophageal reflux disease in therapeutic practice

Резюме. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей частоте и распространенности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. В терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ведущая роль принадлежит ингибиторам протонной помпы. Проведенное исследование показывает, что эзомепразол (Эманера) обладает достаточным для лечения кислотоингибирующим эффектом в стандартной дозе и может быть рекомендован как препарат выбора в практике врача-терапевта.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзомепразол, эффективность терапии.

Медицинские новости. – 2017. – №8. – С. 39–41.

Summary. Epidemiological studies of last years have shown, that on the frequency and prevalence gastroesophageal reflux disease leaves on leading positions in a number of others gastroenterogycal diseases. In the treatment of gastroesophageal reflux disease, the leading role belongs to proton pump inhibitors. The study shows that the esomeprazole (Emanera) has a sufficient for the treatment of inhibitor of acid effect in the standard dose and can be recommended as the drug of choice in therapeutic practice.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, esomeprazole, the effect of therapy.

Meditsinskie novosti. – 2017. – N8. – P. 39–41.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений[1–4].

Данные эпидемиологических исследований последних лет показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний.Так, среди взрослого населенияраспространенность ГЭРБ достигает 50%. В странах Западной Европы и США эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40–60% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ.

Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12–16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7–23%, кровотечения – в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Однако можно предположить, что частота распространенности ГЭРБ среди населения значительно выше данных статистики в связи с существующими ограничениями и сложностями использования применяемых диагностических методов исследования, также нужно учитывать тот факт, что далеко не все пациенты обращаются за врачебной помощью.

В настоящее время принято выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевод Барретта (метаплазию Барретта). Разделение ГЭРБ на эндоскопически негативный и позитивный варианты в значительной степени обусловлено различиями в течении и прогнозе заболевания. Установлено, что в 5–12% случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ может прогрессировать в рефлюкс-эзофагит (РЭ) [1, 3, 4, 6].

Первичная диагностика ГЭРБ из-за многообразия клинических проявлений может вызывать затруднения у врачей общей практики. Это осложняется тем, что многие пациенты не в состоянии адекватно изложить свои жалобы врачу, например, принимают за изжогу совершенно другие ощущения. С целью улучшения первичной диагностики ГЭРБ была разработана и внедрена новая шкала оценки симптомов у больных с подозрением на ГЭРБ – Reflux Questionnaire (ReQuest™), применение которой дало хорошие результаты в клинических исследованиях [1, 2, 5, 6].

При эндоскопическом исследовании у пациентов с ГЭРБ могут отмечаться признаки РЭ различной степени выраженности: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит, относящийся к НЭРБ), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит, градация которого осуществляется в зависимости от площади повреждения), наличие экссудата, контактной кровоточивости, налетов фибрина или признаков состоявшегося кровотечения. Помимо этого, может наблюдаться пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. Во многих случаях клиническая симптоматика не коррелирует с эндоскопическими и морфологическими изменениями [1, 3–6, 8, 9].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) во многих случаях позволяет контролировать эффективность проводимой терапии. При НЭРБ наиболее информативным методом диагностики является 24-часовая рН-импедансометрия, а при ее недоступности – суточная рН-метрия пищевода.

Лечение направлено на достижение следующих целей:

– избавить пациентов от изжоги и других симптомов ГЭРБ, таким образом восстановить качество жизни;

– вылечить РЭ;

– предотвратить рецидив болезни;

– предупредить развитие осложнений или устранить их.

Общие рекомендации по изменению образа жизни и питания для пациентов с ГЭРБ традиционны: включают в себя снижение массы тела при ее избытке, отказ от курения, частое дробное питание, ограничение употребления некоторых продуктов и т.д. [6].

В терапии ГЭРБ лидирующие позиции занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1–4, 6, 8, 10, 11, 14, 17, 19]. В настоящее время в Беларуси зарегистрированы 5 молекул ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол. Эзомепразол является оптическим S-изомером омепразола, что придает ему метаболическую устойчивость. Стерео-изомерами называют вещества, молекулы которых имеют одинаковый состав и последовательность химических связей атомов, но разное их взаимное расположение в пространстве. Оптические изомеры (или энантиомеры) – это стереоизомеры, являющиеся зеркальным отражением друг друга. При прохождении поляризованного света через такие вещества плоскость его поляризации поворачивается вправо или влево в зависимости от пространственной конфигурации атомов. Изомеры, поворачивающие плоскость поляризации света вправо, обозначаются буквой R (от лат. rectus – прямой, правильный), влево – буквой S (от лат. sinister – левый). Будучи идентичными с химической точки зрения, такие изомеры могут значительно различаться по биологической активности [18], и именно пространственная ориентация эзомепразола обусловливает его преимущества по отношению к рацематам, то есть препаратам, содержащим как S-, так и R-изомер. В частности, S-изомеры ИПП обладают более высокой биодоступностью, что во многом определяет их эффективность.

Биодоступность эзомепразола (89%) – одна из самых высоких среди всех ИПП [18]. Другой особенностью препарата является тенденция к увеличению продолжительности его действия. Если при первом прохождении печени выводится 98% R-изомера омепразола, то для его S-изомера (эзомепразол) этот показатель составляет 73%, что также повышает эффективность кислотосупрессивного действия препарата [7, 16, 17, 19]. Эзомепразол полностью метаболизируется с участием системы изоферментов цито-хрома P450 в печени: большая часть при участии изофермента CYP2C19, меньшая часть – с помощью изофермента CYP3A4 [17, 18]. Однако метаболизация эзомепразола как S-энантиомера осуществляется в 3 раза медленнее по сравнению с рацемическим омепразолом, благодаря чему достигается более длительное воздействие эзомепразола на париетальные клетки желудка [14, 15, 18].

Одним из представителей эзомепразола является препарат Эманера – капсулы кишечнорастворимые 20 и 40 мг (KRKA, Словения).

В 2015 году на базе 28-й городской поликлиники Минска проведено сравнительное рандомизированное открытое контролируемое клиническое испытание эффективности и безопасности лекарственного средства Эманера (капсулы кишечнорастворимые, 20 мг, KRKA, Словения) в сравнении с препаратом Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, AstraZeneca, Швеция) при симптоматическом лечении взрослых пациентов с ГЭРБ. Пострегистрационное сравнительное клиническое испытание эффективности и безопасности выполнено в соответствии с правилами Надлежащей клинической практики.

В исследование был включен 61 пациент с ГЭРБ. Среди рандомизированных пациентов было 10 мужчин и 51 женщина, средний возраст – 52,9±12,2 года.

Было установлено, что лекарственное средство Эманера (KRKA, Словения), как и препарат Нексиум (AstraZeneca, Швеция), обладает сопоставимой безопасностью и терапевтической эквивалентностью при симптоматическом лечении взрослых пациентов с ГЭРБ в течение 28 дней [21].

В 2016–2017 годах нами проведено исследование по эффективности применения эзомепразола (Эманера, KRKA, Словения) при различных формах ГЭРБ в терапевтической практике. Были обследованы 759 пациентов (421 (55,5%) женщина и 338 (44,5%) мужчин) с ГЭРБ, находившихся на амбулаторном лечении у врачей-терапевтов в поликлиниках Минска.

Всем включенным в исследование проводили ЭГДС с биопсией, электрокардиографию (ЭКГ) для дифференциальной диагностики болевого синдрома. При обследовании пациентов при необходимости назначали ультразвуковое исследование (УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта). Тяжесть РЭ при ЭГДС оценивали в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (табл. 1) [1, 3, 20].

Таблица 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ

Симптомы ГЭРБ оценивали с помощью 5-балльной оценочной шкалы Likert, где 1 балл – полное отсутствие симптомов, 5 – тяжелые симптомы, значительно влияющие на качество жизни пациента [5, 9].

Для статистического анализа использовали программу STATISTICA 6.0. При исследовании результатов лечения применяли непараметрический критерий ?² для таблиц сопряженности, дисперсионный анализ. Для изучения направления и тесноты связей между исследованными параметрами определяли коэффициенты парной линейной корреляции (r), а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS) [12].

Средний возраст пациентов составил 46,2±11,1 года. Нормальный индекс массы тела (ИМТ<25,0) регистрировался у 367 (48,4%) пациентов, избыточный (ИМТ 29,2±2,8) – у 392 (51,6%) человек. Среди обследованных курили 255 (33,6%) пациентов. Средний стаж курения составил 10,1±2,2 пачки-лет (95% ДИ 8,4–11,3). Стаж болезни обследованных – от 3 до 10 лет, в среднем – 6,1±2,2 года (95% ДИ 3,4–8,8). Выявлена корреляционная связь между стажем курения пациентов с ГЭРБ и длительностью заболевания (r=0,79, p<0,05).

Для снятия симптомов ГЭРБ 274 (36,1%) пациента ранее принимали омепразол, лансопразол, пантапразол, 20 (2,6%) из них периодически использовали ранитидин, фамотидин, остальные самостоятельно снимали симптомы приемом антацидов. Эрадикационную терапию по поводу Helicobacterpylori ранее получали 273 (36%) человека.

У 273 (36%) пациентов выявлены изменения в пищеводе при ЭГДС. Из них РЭ степени А – у 202 (74%) человек, степени В – у 71 (26%), у остальных – НЭРБ.

Анализ клинических проявлений ГЭРБ показал, что среди жалоб больных преобладали так называемые «классические» субъективные признаки (изжога, кислая регургитация, боли за грудиной). Следует отметить, что степень выраженности клинических симптомов не зависела от наличия эндоскопических изменений в пищеводе, возраста и пола человека.

После обследования пациентам был назначен эзомепразол (Эманера) в дозе 40 мг утром за 30 минут до еды.

При оценке результатов опроса пациентов, выполненного в динамике (через 4 и 8 недель от начала лечения), было установлено, что под влиянием терапии эзомепразолом (Эманера) подвергается редукции не только частота, но и выраженность симптомов, характерных для ГЭРБ.

Так, в начале первого этапа исследования выраженность изжоги находилась на уровне 4,09±1,2 балла. Через 8 недель на фоне курса лечения степень выраженности изжоги достоверно снизилась и составила 1,1±0,03 балла (р<0,05). Также достоверно (р<0,05) уменьшилось количество дней в неделю, когда возникала изжога: 4,8±1,1 дня в неделю – исходный показатель, 0,28±0,3 дня – спустя 8 недель.

Среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола (Эманера) в дозе 40 мг/сутки составляло 5,2 дня. Причем было отмечено, что у лиц с нормальной массой тела купирование происходило достоверно раньше, чем у пациентов с избыточной массой тела (4,2 против 8,1 дня) (р<0,001) (95% ДИ 91,5–93,6).

В начале первого этапа исследования выраженность кислой регургитации находилась на уровне 3,10±0,09 балла, после курса лечения она достоверно снизилась и составила через 8 недель 0,09±0,01 (р<0,05).

Динамика купирования боли была практически идентичной. Выраженность боли составляла 2,08±0,09 балла в начале лечения, на фоне курсового лечения через 8 недель – 0,08±0,02 балла (р<0,001). Побочных эффектов при приеме препарата отмечено не было.

Спустя 8 недель редукция эндоскопических изменений в пищеводе наблюдалась у 91,7% от всех пациентов с РЭ (95% ДИ 89,4–92,6). Следует отметить, что все пациенты с наличием эндоскопических изменений в пищеводе через 8 недель лечения имели избыточную массу тела (11 человек), из них 7 – курили (р<0,001).

Кроме того, выявлена корреляционная связь между степенью выраженности клинических симптомов ГЭРБ и индексом массы тела (rS=0,71, p<0,01).

При опросе установлено, что пациенты с наличием клинических проявлений ГЭРБ через 8 недель не соблюдали рекомендаций по модификации образа жизни и питания, среди 11 пациентов с сохранившимся болевым симптомом 10 – курильщики (р<0,001).

Как следует из табл. 2, клинические проявления ГЭРБ на фоне приема эзомепразола (Эманера) достоверно уменьшились уже через 4 недели лечения, спустя 8 недель изжога сохранилась у 12,1% от всех обследованных, кислая регургитация – у 5,7%, боли – у 1,4. Однако, как уже было отмечено, степень выраженности данных клинических проявлений уменьшилась.

Таблица 2. Динамика клинических проявлений ГЭРБ на фоне терапии эзомепразолом (Эманера)

В дальнейшем пациентам с редукцией клинических симптомов была рекомендована поддерживающая терапия эзомепразолом (Эманера) ежедневно или через день в дозе 20 мг/сутки либо прием препарата «по требованию». Пациенты с клиническими проявлениями ГЭРБ продолжили лечение.

Выводы:

1. Эффективность лечения ГЭРБ тесно связана с выполнением рекомендаций по модификации питания и образа жизни.

2. Препарат эзомепразол (Эманера) показал высокую эффективность и хорошую переносимость. Побочных эффектов при приеме эзомепразола (Эманера) отмечено не было.

3. Уже через 4 недели терапии эзомепразолом (Эманера) в дозе 40 мг/сутки достоверно уменьшились клинические проявления ГЭРБ, спустя 8 недель редукция эндоскопических изменений в пищеводе наблюдалась у 91,7% пациентов (95% ДИ 89,4–92,6).

4. Среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола (Эманера) в дозе 40 мг/сутки составило 5,2 дня. Причем было отмечено, что у лиц с нормальной массой тела оно происходило достоверно раньше, чем у пациентов с избыточной массой тела (4,2 против 8,1 дня) (р<0,001) (95% ДИ  91,5–93,6).

5. Эзомепразол (Эманера) является эффективным лекарственным средством в терапии ГЭРБ и может быть рекомендован как препарат выбора в практике врача-терапевта.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Philip, O., et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2013. – N108. – P.308–328.

2. Ивашкин, В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Клинические рекомендации / В.Т. Ивашкин [и др]. // РГА. – 2014. – 23 c.

3. Трухманов, A.C. и др. // Гастроэнтерология и гепатология. – 2013. – №2.– С.2–5.

4. Boeckxstaens, G. // Gut. – 2014. – Vol.63, N7. – P.1185–1193.

5. Bardhan, K.D., et al. // Digestion. – 2004. – Vol.69, N4. – P.229–237.

6. Жукова, Т.В. // Медицинские новости. – 2010. – №4. – С.45–48.

7. Gardner, J.D., et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2011. – N87. – P.1263–1270.

8. Васильев, Ю.В. // Леч. врач.– 2006. – №1. – С.50–55.

9. Маев, И.В. и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – №4. – С.2–6.

10. Осипенко, М.Ф. и др. // Доказательная гастроэнтерология. – 2014. – №2. – С.36.

11. Бордин, Д.С. // Вестн. семейной медицины. – 2013. – №1. – C.36–40.

12. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика: Учеб. пособ. – СПб., 2003. – 432 c.

13. Acosta, A., Camilleri, M. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. – 2014. – N1311. – P.42–56.

14. Tsuzuki, T., et al. // World J. Gastroenterol. – 2011. – Vol.17, N11. – P.1480–1487.

15. Emerenziani, S., et al. // World J. Gastroenterol. – 2013. – Vol.19, N39. – P.6536–6539.

16. Khan, A., et al. // World J. Gastroenterol. – 2016. – Vol.22, N4. – P.1627–1638.

17. Van Pinxteren, B., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2014. N4: CD002095.

18. Бордин, Д.С. // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. – 2015. – №2 (16). – С.13–15.

19. Reimer, C., et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2016. – DOI: 10.1111/apt.13567.

20. Калинин, А.В. // Фарматека. – 2003. – №7. – С.15–18.

21. Отчет о проведении сравнительного рандомизированного открытого контролируемого клинического испытания эффективности и безопасности лекарственного средства «Эманера» (Esomeprazole), капсулы кишечнорастворимые 20 мг, производства KRKA, Словения, в сравнении с лекарственным средством «Нексиум» (Esomeprazole), таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, производства ASTRAZENECA AB, Швеция, при симптоматическом лечении взрослых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Медицинские новости. – 2017. – №8. – С. 39-41.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.