Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

AzimovE.H.

Azerbaijan Medical University, Baku

“ELMED” clinic, Baku

The results of operations on malignant tumors of rectosigmoid area

and a distal 1/3 part a S-shaped intestine

Резюме. Изучен возможный риск распространения опухолевых имплантантов в перитонеальную складку и развития локальных рецидивов при злокачественных новообразованиях ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки. Проведена оценка результатов лечения злокачественных новообразований различной степени дифференцировки в стадии T_1-4N_1-2M₀, расположенных в ректосигмоидальной и дистальной трети S-образной кишки, у 84 больных. По итогам 36-месячного наблюдения по поводу локальных рецидивов, а также в ходе постоперационного гистологического исследования было установлено, что при низкодифференцированных злокачественных опухолях в стадии T₃ и T₄ имеет место возможность опухолевой имплантации в перитонеальную складку (около 12% случаев). У больных с низкодифференцированными злокачественными образованиями в стадии T₃ и T₄, расположенными в ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки, для предотвращения развития локальных рецидивов наряду со стандартной лимфодиссекцией рекомендуется удаление перитонеальной складки.

Ключевые слова: передняя резекция, перитонеальная складка, локальные и местнораспространенные образования, локальный рецидив.

Медицинские новости. – 2017. – №6. – С. 74–77.

Summary.?For the purpose of studying the possible risk of spread of tumoral implants to a peritoneal fold at malignant tumors of rectosigmoid area and a distal 1/3 part a S-shaped intestine the assessment of results of surgical treatment of malignant tumors with various degree of a differentiation in the 84 patients has been performed. As a result of the analysis of post-surgical consequences within 36 months it has been established that at the low-differentiated malignant tumors at the stages T₃ and T₄ located in rectosigmoid area and a distal 1/3 part of the S-shaped intestine the possibility of tumoral implantation in a peritoneal fold was about 12%. Thus, in that group of patients, removal of a peritoneal fold is recommended for prevention of development of a local recidives along with a standard lymph node dissection.

Keywords: anterior resection, peritoneal fold, local and locally-spread tumors, local recidives.

Meditsinskie novosti. – 2017. – N6. – P. 74–77.

Частота случаев смерти от колоректального рака занимает 3-е место в структуре онкопатологии после рака легких и предстательной железы. Смертность от колоректального рака в США находится на 2-м месте после рака легких. В Англии, где зафиксировано наибольшее число смертей, эта цифра составляет 1/300 000. В многочисленных исследованиях показано, что колоректальный рак встречается преимущественно среди пожилых людей [2, 4, 6]. После 40 лет риск развития опухоли возрастает в 2 раза каждые 10 лет. На аутопсии умерших от других заболеваний в 1–3% случаев обнаруживается колоректальный рак [1, 3, 8]. При данной патологии основную обеспокоенность хирургов вызывают локальные рецидивы и отдаленные метастазы. В возникновении локальных рецидивов большое значение имеют стадия опухоли, наличие лимфоваскулярной инвазии, недостаточная лимфодиссекция, а также инвазия в мезоректальную фасцию. В литературе имеются указания на то, что в результате выполнения трансанальной эксцизии при низкодифференцированных T₁-образованиях частота развития локальных рецидивов колеблется в пределах 10–63% [5–7].

При злокачественных новообразованиях ректосигмоидальной области и S-образной кишки единственным радикальным методом лечения является хирургический. В случае отсутствия отдаленных метастазов проведение нео-адъювантной терапии перед оперативным вмешательством у этих пациентов не рекомендуется. Стандартное лечение при злокачественных новообразованиях ректосигмоидальной области и S-образной кишки заключается в передней резекции прямой кишки и резекции S-образной кишки. При расположенных в S-образной кишке злокачественных образованиях некоторые хирурги считают целесообразной расширенную левостороннюю гемиколэктомию. Показано, что для выживаемости и развития локальных рецидивов проводимая в случаях расположения лимфатических метастазов в области корня нижней брыжеечной артерии расширенная левая гемиколэктомия не имеет выраженных преимуществ в сравнении с резекцией S-образной кишки [2, 3]. По этой причине большинство исследователей не считают целесообразным данное оперативное вмешательство в связи с опасностью дополнительной диссекции и удлинения времени операции. Однако мы считаем, что у некоторых групп пациентов (особенно у молодых) для предотвращения возникновения локальных региональных рецидивов можно применять расширенную левую гемиколэктомию. Принимая во внимание, что большинство злокачественных опухолей толстого кишечника локализуется в ректосигмоидальной и S-образной кишке (50%) правильное осуществление лечения с точки зрения локальных рецидивов и выживаемости, безусловно, имеет большую значимость. При колоректальных образованиях в постоперационном периоде частота локальных рецидивов составляет 4–39%, а 5-летняя выживаемость 40–70% [1, 5]. Усовершенствование методов лечения в этом направлении может иметь особое значение для улучшения данных показателей.

В литературе вопросы, связанные с распространением локализующихся в ректосигмоидальной и дистальной трети S-образной кишки опухолей (T₃ и T₄) в перитонеальную складку в виде имплантантов, освещены недостаточно. Настоящая работа посвящена этой проблеме.

Целью исследования явилось изучение возможного риска распространения опухолевых имплантантов в перитонеальную складку и развития локальных рецидивов при злокачественных новообразованиях ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки.

Материалы и методы

Нами проведена оценка результатов лечения злокачественных новообразований различной степени дифференцировки в стадии T_1-4N_1-2M₀, расположенных в ректосигмоидальной и дистальной трети S-образной кишки, у 84 больных (табл. 1). У 52 пациентов опухоли локализовались в ректосигмоидальной области, у 32 – в дистальной части S-образной кишки. Было выполнено 36 лапароскопических оперативных вмешательств, 48 – открытым способом. Пациентам обеих групп в ходе операции были удалены верхняя 1/3 часть прямой и полностью S-образная кишка с наложением десендоректоанастомоза поверх перитонеальной складки. При лапароскопическом оперативном вмешательстве в 16 случаях был проведен продольный, в 20 – поперечный разрез (по Пфаненштилю) с последующим удалением резецированного фрагмента кишечника. Для всех лапароскопических операций использовались степлеры 2 видов: Endo CIA-liear 45 мм для транссекции прямой кишки и круглый степлер 29 мм для создания анастомоза. Транссекция прямой кишки у 27 пациентов проводилась с применением 1 степлера, у 9 – с помощью 2 степлеров. Ни в одном случае не использовали 3 степлера. Ни одному из пациентов в предоперационном периоде не проводилась радио- и химиотерапия, однако после оперативного вмешательства всем больным были назначены 4–6 курсов химиотерапии.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу (n=84)

У 7 больных опухоль находилась в стадии T₁, у 10 – в стадии T₂, у 48 – в стадии T₃, у 19 – в стадии T₄ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных, не имеющих отдаленные метастазы (по TNM)

Распределение пациентов в соответствии с гистологической формой опухоли отражено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных по морфологической (гистологической) форме опухоли

В представленной ниже таблице 4 показана зависимость распространения опухоли от ее гистологического типа.

Таблица 4. Зависимость распространения опухоли от ее гистологического типа

Ни у одного из пациентов в стадии T₄ не отмечалось N₀. У 5 больных, находящихся на лечении, были выявлены метастазы в печени: троим из них в ходе операции была проведена метастазэктомия, два – получили химиотерапию. У 1 пациента, получившего химиотерапию, метастаз полностью рассосался, у другого наблюдалось уменьшение размеров метастаза. Больному была предложена повторная химиотерапия, от которой он отказался. Упомянутые выше пациенты в эту группу включены не были.

Результаты и обсуждение

У всех больных в стадии T₃ и T₄ с образованиями в области ректосигмои-дальной и дистальной трети S-образной кишки (n=67) независимо от степени дифференциации во время оперативного вмешательства перитонеальная складка была удалена и послана на гистологическое исследование. У пациентов в стадии T₁ и T₂ был наложен анастомоз поверх перитонеальной складки. У 21 больного с удаленной перитонеальной складкой операция завершилась наложением превентивной двуствольной илеостомы, у остальных оперативное вмешательство завершилось наложением первичного анастомоза (4 человек отмечалась несостоятельность анастомоза, у 1 – развилась кишечная непроходимость).

В таблице 5 представлены полученные в ходе гистологического исследования данные о наличии имплантантов у больных с удаленной перитонеальной складкой.

Таблица 5. Результаты гистологического иследования пациентов в стадии T₃ и T₄ с удаленной перитонеальной складкой

У 11,9% больных в стадии T₃ и T₄, которым была удалена перитонеальная складка, в последней были обнаружены имплантанты опухолевых клеток. Опухолевые имплантанты в перитонеальной складке были выявлены у 4 пациентов с низкодифференцированными и у 2 – со среднедифференцированными опухолями в стадиях T₃ и T₄, расположенными в ректосигмоидальной области. При высокодифференцированной аденокарциноме этого не наблюдалось. Опухолевые имплантанты были обнаружены у 2 больных с низкодифференцированными образованиями в стадиях T₃ и T₄,расположенными в дистальной 1/3 S-образной кишки. В то же время при высоко- и среднедифференцированных аденокарциномах мы не столкнулись с подобной картиной. Ни у одного из больных в стадиях T₁ и T₂ удаление перитонеальной складки и наложение превентивной илеостомы нами не проводилось.

У 1 пациента с расположенной в дистальной трети опухолью (T₃) наблюдалась имплантация в перитонеальную складку, у него была обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома (полученные цифровые значения статистически недостоверны). Имплантанты в перитонеальной складке были выявлены у 1 пациента с локализованной в дистальной трети опухолью в стадии T₄, у него была обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома. В зависимости от степени дифференцировки опухоли меняются биологические свойства ее тканей и клеток. Так, клетки образований со средней, и в особенности, с низкой дифференцировкой имеют большую склонность к отрыву от серозной оболочки и распространению в различных направлениях с развитием перитонеальной имплантации.

На наш взгляд, биологическое «поведение» опухоли и степень ее гистологической дифференциации имеют особое значение для прогноза и развития локальных рецидивов. В высокодифференцированных опухолях вследствие более организованной связи между клетками возможность отделения с образованием имплантантов достаточно низка. В низкодифференцированных аденокарциномах имеет место более простое строение клеток, а связи между ними либо слишком примитивны, либо отсутствуют вообще, что способствует повышению возможности отделения данных клеток от основной опухоли и образования имплантантов. Наши клинические наблюдения и результаты проведенных нами исследований подтверждают данную теорию. Принятие во внимание всего вышесказанного при выборе методов лечения позволит предотвратить развитие локальных рецидивов и послужит толчком для новых фундаментальных исследований в этой области.

Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше склонность ее клеток к отделению и формированию имплантантов. У больных, находящихся под нашим наблюдением, именно при низкой дифференцировке опухоли отмечались имплантанты в перитонеальной складке, что свидетельствует в пользу данного утверждения.

По итогам 36-месячного наблюдения по поводу локальных рецидивов было установлено, что пиковым периодом являются первые 12 месяцев. Ни у одного из больных в стадии T₁ и T₂ за этот период не отмечалось локальных рецидивов. У 8 (11,9%) из 67 пациентов с удаленной перитонеальной складкой были обнаружены опухолевые имплантанты. За первые 36 месяцев после операции у 5 больных развились локальные рецидивы (у 2 больных в стадии T₄, у 3 – локальный рецидив в области перитонеальной складки). Все 3 были из группы пациентов с неудаленной перитонеальной складкой. Несмотря на то, что полученные значения не являются статистически достоверными, тем не менее они позволяют сделать определенные выводы. На наш взгляд, перитонеальная складка является канцерогенной зоной для локальных рецидивов. Углубленные исследования данной проблемы в больших группах пациентов с опухолями в стадии T₃ и T₄,локализованными в ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки, по нашему мнению, могут иметь несомненную практическую значимость.

Таким образом, необходимо помнить о возможности опухолевой имплантации при низкодифференцированной аденокарциноме, расположенной в дистальной трети S-образной кишки и ректосигмоидальной области. При проведении передней резекции наряду со стандартной лимфодиссекцией целесообразным представляется также удаление перитонеальной складки.

Выводы:

1. При низкодифференцированных злокачественных опухолях в стадии T₃ и T₄,расположенных в ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки, имеет место возможность опухолевой имплантации в перитонеальную складку (около 12% случаев).

2. У данной группы больных для предотвращения развития локальных рецидивов наряду со стандартной лимфодиссекцией рекомендуется удаление перитонеальной складки.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Азимов Э.Г. // Здоровье. – 2017. – №1. – С.33–39.

2. Azimov E.H. Some aspects of surgical treatment of the rectum / Abstracts of XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. – Baku, 2013. – P.247.

3. Blair S., Horn J. // Am. Surg. – 2000. – Vol.66. – P.817–820.

4. Sengupta S., Tjandra J.J. // Dis. Colon. Rectum. – 2001. – Vol.44. – P.1345–1361.

5. Fry R.D., Mahmoud N., Maron D.J., Ross H.M. // Sabistion Textbook of Surgery. – Philadelphia, 2008. – P.1348–1432.

6. Harisson S.C., Wolk A. // Int. J. Cancer. – 2006. – Vol.11. – P.2657–2664.

7. Moghaddom A., Woodward M., Huxley R. // Cancer Epidemiol. B. Omorkers. Prev. – 2007. – Vol.12. – P.2533–2547.

8. Moskol A., et al. // Int. J. Cancer. – 2007. – Vol.3. – P.664–671.

Медицинские новости. – 2017. – №6. – С. 74-77.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.