Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Baryshnikov I.V.
Clinic of Plastic Surgery “BiKod”, Moscow, Russia
Development of approaches to managing patients
with risks of vascular genesis in plastic surgery
Резюме. Рассмотрено современное состояние проблемы управления рисками сосудистого генеза в пластической хирургии и разработаны новые подходы к ведению данной группы пациентов.
Ключевые слова: хирургия, сосудистые риски, осложнения, управление.
Медицинские новости. – 2017. – №5. – С. 35–38.
Summary.The current state of risk management of vascular origin problem have been considered in this article. We have been developed new approaches to the management of this group of patients.
Keywords:surgery, vascular risks, complications, the management.
Meditsinskie novosti. – 2017. – N5. – P. 35–38.
Известно, что развитие современной хирургии тесно связано с технологиями, которые находят применение в медицине в целом, и в пластической хирургии в частности. Востребованность коррекции врожденных и приобретенных деформаций тела различных локализаций, возникающих в результате разнообразных заболеваний, в том числе онкологических, а также травм и их последствий, ежегодно возрастает. В этой связи, важно также учесть медицинскую и социальную значимость проведения пластических операций, что связано не только с восстановлением физического здоровья, улучшением качества жизни данной группы пациентов, но и с улучшением их психоэмоционального состояния.
Вместе с тем, по данным литературы, указанные тенденции обусловливают появление различных осложнений, в том числе сосудистых. Большое разнообразие способов пластических вмешательств, как отмечают ученые, свидетельствует об отсутствии универсальных методик, полностью отвечающих требованиям хирургов и желаниям пациентов, что требует систематизации имеющегося хирургического опыта, выработки четких показаний, регламентации возможностей методов хирургической пластики [1].
Необходимо также отметить, что возникновение рисков сосудистого генеза в пластической хирургии обусловлено различными факторами. Среди них выделяют следующие: возраст пациента старше 70 лет, мужской пол, отягощенная наследственность, а также модифицируемые факторы риска (вредные привычки, отсутствие физической активности, нерацио-нальное и несбалансированное питание). Среди часто встречающихся заболеваний определенный риск представляют гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, патология щитовидной железы, аллергия на лекарственные препараты, язва желудка, остеопороз, гепатит. По мнению ученых, немаловажным фактором являются показатели гигиены полости рта. При этом существуют данные, согласно которым сосудистыми рисками можно управлять. Так, в первую очередь, авторы рекомендуют выявлять пациентов с высоким и промежуточным рисками сосудистого генеза [1].
Можно сделать вывод, что проблема разработки концепции управления рисками сосудистого генеза в пластической хирургии представляется весьма актуальной. В данной работе изучено современное состояние управления рисками сосудистого генеза в пластической хирургии и разработаны новые подходы к ведению таких пациентов.
По данным литературы, пластическая хирургия – это раздел хирургии, занимающийся оперативными вмешательствами, направленными на устранение деформаций и дефектов какого-либо органа, ткани или поверхности человеческого тела. Интересно, что термин «пластическая хирургия» происходит от греческого «plastikos», что означает создавать, формировать, восстанавливать. Пластическая хирургия – одна из самых широких хирургических специальностей, которая связана с дефектами во всех органах и системах тела человека, поэтому управление сосудистыми осложнениями в этой области имеет первостепенное значение для получения успешного результата ведения хирургических пациентов.
Для большинства единственной альтернативой лечения является именно пластическая хирургия. Пациенты пластических хирургов представляют различные возрастные и половые группы. Такие факторы, как старение населения, наличие сопутствующих заболеваний и избыточный вес существенно повышают риски сосудистого генеза. Именно поэтому в пластической хирургии важен тщательный отбор пациентов с учетом оценки их состояния здоровья, а также необходимы глубокие знания по вопросам нехирургических и хирургических процедур коррекции сосудистых нарушений [2–3].
Для устранения различных дефектов хирурги имеют широкий спектр способов реконструкции, в том числе использование аутогенных и аллогенных трансплантатов, синтетических материалов. Однако, как отмечают ученые, эти способы характеризуются присущими им достоинствами и недостатками. Так, например, для лечения ран большого размера с недостаточным кровоснабжением пластические хирурги разработали методику использования местных лоскутов, что с появлением микрохирургических технологий обеспечило улучшение кровоснабжения. Однако использование аутогенных трансплантатов можно применять только лишь в относительно ограниченных количествах. Аллогенные трансплантаты – это альтернатива аутогенным, но с их использованием ассоциируется высокий риск массивного иммунологического отторжения. Синтетические материалы, которые применяются в пластической хирургии, связаны с проблемами возникновения инфекции и нарушения структурной целостности ткани [2–3].
Отмечено, что проведение мегалипосакций ассоциируется с передозировкой лидокаина, что может привести к развитию серьезных сосудистых нарушений, вплоть до летального исхода. Однако встречаются случаи сосудистых осложнений, связанные с недообследованием пациента, например, если у человека расширены вены, то увеличивается риск отрыва тромба во время операции.
Необходимо обратить внимание, что в пластической хирургии нельзя выделить одну или другую операцию как более или менее опасную, поскольку к неприятным последствиям может привести ряд факторов. С другой стороны, существуют наиболее и менее популярные пластические вмешательства, к примеру, к непопулярным в нашей стране относится увеличение ягодиц или голеней, а увеличение груди, ринопластика и подтяжка лица – напротив, производятся чаще [4].
Аутологичные инъекции жира в область мягких тканей лица, как утверждается, являются безопасными процедурами. Тем не менее, в литературе описано несколько случаев, когда пациенты страдали от острой потери зрения или инфаркта головного мозга после таких вмешательств. Авторы связывают развитие таких осложнений с эмболией сосудов глаз и головного мозга, причиной возникновения которых, возможно, служит хорошо развитая сосудистая сеть в области лица, фрагментация паренхимы, а также локальное повышение давления в задействованном участке при операции. Ученые предположили, что фрагменты жировой ткани достигают глазных и мозговых артерий через ветви сонной артерии после введения в лицевые сосуды. Проявление жировой эмболии может возникнуть либо сразу после инъекции жира, либо после определенного периода времени. Жировая эмболия может оставаться незамеченной, а клинические признаки ее появления могут быть неправильно верифицированы. Чтобы свести к минимуму риск развития сосудистых осложнений, жировые инъекции следует проводить медленно, с максимально низкой возможной силой. Метаболические нарушения (гиперлипидемия) также могут внести свой вклад в клинические проявления жировой эмболии. Рутинное обследование глазного дна после инъекции жира в лицо позволит получить данные для будущей оценки общего риска пациента [5–6].
Другие ученые указывают, что независимо от вида операции, любое оперативное вмешательство в пластической хирургии – это травматическое повреждение тканей, которое неминуемо ведет к ответной реакции организма как общего, так и местного характера. Каждый организм уникален, многообразие вариантов течения репарации и регенерации не позволяет с уверенностью предсказать точный результат планируемого лечения. Так, ответная реакция, особенно при наличии у пациентов сопутствующей патологии, может довольно быстро привести к развитию осложнений.
Несмотря на то, что за последние 30 лет частота периоперационных событий снизилась благодаря разработкам в области анестезиологических и хирургических технологий, согласно данным статистики, периоперационные осложнения сосудистого генеза остаются существенной проблемой.
По данным Всемирной организации здравоохранения, глобальная эпидемия сосудистых проблем будет только увеличиваться. Ожидается, что во второй половине ХХІ века более 1 из 4 человек будут в возрасте 65 лет или старше. Учитывая, что ранее хирургические вмешательства редко выполняли пациентам на восьмом или девятом десятке жизни, в наши дни – проводят множество оперативных вмешательств.
Недавно проведенное исследование с участием 1351 пациента, которые перенесли некардиальные хирургические вмешательства, продемонстрировало, что при нарушениях перфузии миокарда во время стресс-сцинтиграфии частота кардиальных событий возрастала по мере увеличения возраста независимо от других клинических переменных. С учетом роста популяции пожилого возраста, в которой повышена частота сосудистых заболеваний, и доступности передовых хирургических технологий пациенты с некардиальными хирургическими вмешательствами по-прежнему требуют особого внимания.
Обобщенный анализ нескольких крупных исследований выявил 30-дневную частоту кардиальных событий в 2,5% случаев среди неотобранных пациентов в возрасте старше 40 лет. Известно, что риск развития периоперационных осложнений складывается из индивидуального риска пациента и стресса, связанного с хирургическим вмешательством. Важно также учесть, что частота таких событий зависит от используемых методов наблюдения, поскольку в большинстве случаев они являются бессимптомными. В исследованиях, в которых рутинно оценивали кардиальные изоферменты в послеоперационный период (то есть контролировали уровень тропонина Т или I), частота развития послеоперационного инфаркта миокарда у пациентов высокого риска достигала 25%.
В связи с этим было разработано несколько индексов риска для стратификации пациентов хирургического профиля. L. Goldman и соавт. в 1977 году предложили первый многофакторный индекс риска (включает 9 независимых факторов риска, связанных с опасными для жизни осложнениями).
Объем обследования определяется степенью опасности предстоящей операции. Сопоставление клинической картины с результатами дополнительных методов обследования позволяет оценить риск развития сосудистых осложнений. Индексом риска Голдмана пользуются уже почти 20 лет. Среди факторов, указывающих на высокий периоперационный риск развития сосудистых осложнений, – инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев, возраст старше 70 лет, диастолический ритм галопа или набухание шейных вен, гемодинамически значимый аортальный стеноз, несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ, зарегистрированная хотя бы однажды желудочковая экстрасистолия >5 минут, тяжелое общее состояние, полостная операция, операция на аорте, экстренный характер операции. Как указывают авторы, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности – типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах [5–7].
В 1986 году этот индекс был модифицирован A.S. Detsky и соавт., которые использовали предтестовые вероятности и представили модифицированный индекс риска в виде простой номограммы. В настоящее время наиболее широко используемой моделью оценки риска при некардиальных хирургических вмешательствах является индекс, разработанный T.H. Lee и соавт. в 1999 году. Этот показатель определяет 6 прогностических факторов риска развития основных осложнений сосудистого генеза: оперативные вмешательства высокого риска, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярная патология, инсулинозависимый сахарный диабет и почечная недостаточность. На основании отсутствия таких факторов, наличия 1, 2, 3 и более факторов частота серьезных осложнений была определена в валидационной когорте (n=1422) и составила 0,4; 0,9; 7 и 11% соответственно.
Недавно в исследовании с участием 108 593 пациентов, которым выполняли все виды некардиальных хирургических вмешательств, было продемонстрировано, что представленный индекс действительно имел прогностическое значение в отношении сосудистой смертности, но его эффективность можно было бы значительно улучшить за счет дополнительного учета возраста и более детальной классификации типа хирургического вмешательства (С-статистика была улучшена с 0,63 до 0,85).
Авторы также указывают на следующие возможные сосудистые риски в пластической хирургии, к которым относятся повышенное артериальное давление, сердечно-сосудистые заболевания, пролапс митрального клапана, вредные привычки (курение), заболевания органов дыхания, анемия, нарушение свертываемости крови, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и некоторых биологических добавок растительного происхождения. Указанные риски могут приводить к неожиданным кровотечениям, гематомам, проблемам кровообращения, аритмиям, повторным сердечным приступам, подострому бактериальному эндокардиту, инфицированию, серьезным заболеваниям сердца, почек, что в итоге может завершиться летальным исходом.
Департамент здравоохранения в Великобритании разработал новое руководство по информированному согласию пациентов в пластической хирургии для определения ведущего фактора риска. Было обработано 60 из 85 анкет. Не было получено данных относительно ведущего фактора риска в пластической хирургии, влияния какого-то конкретного заболевания или состояния пациентов, а также каждого конкретного фактора риска в общей структуре факторов [5–7].
Тромбоэмболия является очень тяжелым осложнением в различных областях хирургии, в том числе и в пластической. Тромбоз глубоких вен и легочной эмболии может приводить даже к смерти [5–7].
При изучении литературы особое внимание было уделено стратегии, направленной на профилактику возникновения сосудистых осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен и легочной эмболии в пластической хирургии. Основными факторами риска данной группы осложнений являются травмы, сосудистые проблемы в анамнезе, пожилой возраст, использование оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. Фактическая частота данного вида сосудистых осложнений среди пациентов пластических хирургов, вероятно, выше, чем свидетельствует статистика (1–2%), так как около двух третей случаев указанных осложнений протекает бессимптомно. Механические методы профилактики сосудистых осложнений включают градуированные компрессионные чулки, прерывистое пневматическое сжатие, венозные ножные насосы. Данные меры профилактики рекомендуются, в первую очередь, для пациентов с высоким риском возникновения кровотечений или в качестве дополнения к химиопрофилактике. Для пациентов пластических хирургов указанные меры профилактики рекомендуются при проведении любой процедуры, которая длится более 1 часа, а также для всех больных, получающих общую анестезию. Использование должно начинаться за 30–60 минут до операции. Низкомолекулярные гепарины также являются широко используемой формой профилактики. Отмечено, что пластические хирурги неохотно используют антитромботические агенты из-за повышенного риска развития гематом и возникновения потребности в переливании крови. Тем не менее, многочисленные исследования показали, что нет подтверждения данного рода опасениям, так как клинически значимых кровотечений, связанных с применением химиопрофилактики, зарегистрировано не было, а отмеченные случаи сосудистых осложнений не были связанны с ее использованием. Однако существуют данные, согласно которым некоторые пластические хирурги все-таки используют химиопрофилактику у пациентов, перенесших абдоминопластику, комбинированные процедуры или при проведении процедур продолжительностью более 4 часов. Важным моментом алгоритма ведения таких пациентов, как указывают авторы, является их информирование о симптомах тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (в том числе и о том, что большая часть таких осложнений может протекать бессимптомно), а также исчерпывающее объяснение рисков и преимуществ антикоагулянтной профилактики.
Руководящий комитет по безопасности Американского общества эстетической пластической хирургии (ASAPS) приступил к серии кампаний и проектов, направленных на поднятие конкретных тем по безопасности пациентов в эстетической хирургии. Эти кампании предназначены не только для обучения членов ASAPS и привлечения различных организаций, но и для создания единой культуры безопасности [8].
Случаи возникновения венозной тромбоэмболии являются важной проблемой в пластической хирургии в связи с их часто бессимптомным течением и высокой частотой заболеваемости и смертности. Однако истинная частота этой группы осложнений неизвестна, так как общих рутинных процедур диагностики и разработанных специальных мер профилактики часто недостаточно при ведении пациентов в пластической хирургии. Исследователями была предложена систематическая оценка всех опубликованных руководств для изучения тенденций разработки мер профилактики тромбоэмболии в пластической хирургии. Ученые заключили, что существует значительная нехватка исследований категории А или B, доказательств в пользу применения тромбопрофилактики для пациентов пластических хирургов. Необходимо изучать этот вопрос в дальнейшем [9].
Таким образом, обобщение данных литературы позволило разработать основные рекомендации в этой области.
Известно, что при подготовке к операции необходимо «свести риски к нулю». При этом следует учесть, что каждое оперативное вмешательство сопряжено с некоторым риском, именно поэтому методы оценки операционного риска должны быть высокочувствительными.
Для предотвращения развития послеоперационных сосудистых осложнений необходимо использовать ряд базовых принципов. В первую очередь, следует определить функциональный статус пациента из анамнеза. Далее важно оценить состояние сердечно-сосудистой системы с учетом наличия инфаркта миокарда, стенокардии, признаков сердечной недостаточности (ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, одышка при нагрузке), обмороки и предобморочные состояния в последние 6 месяцев, исследования сердечно-сосудистой системы в анамнезе. Следующий шаг подразумевает оценку состояния других органов и систем. Также следует оценить основные физиологические показатели организма пациента, провести ортостатические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий. Если есть признаки аортального стеноза, дисфункции левого желудочка, заболеваний периферических и церебральных артерий, инфекции или легочной патологии, показаны дополнительные исследования.
Необходимым минимумом лабораторных исследований является общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень глюкозы и электролиты плазмы, показатели функции почек и печени. Другие исследования определяются характером заболевания и типом операции (например, иммунологическое типирование, газы артериальной крови). ЭхоКГ показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, ишемической болезни сердца, признаках дисфункции левого желудочка. С помощью допплеровского исследования определяют направление и величину внутрисердечного сброса, тяжесть клапанного стеноза или недостаточности и уровень систолического давления в легочной артерии (по скорости струи трикуспидальной регургитации).
Важно также акцентировать внимание на том, что длительность операции сама по себе не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных сосудистых осложнений. Сроки проведения операции существенно важнее – риск смерти от сосудистых осложнений при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой.
Заключение
Таким образом, учет рисков сосудистого генеза при ведении пациентов в пластической хирургии играет важную роль, так как отражает истинную картину индивидуального риска пациента, а также позволяет не только улучшить эстетические результаты лечения, но и снизить риск развития возможных осложнений у пациентов, подвергшихся операциям по хирургической пластике с эстетической целью.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сидоренков Д.А. Эстетическая хирургическая контурная пластика тела: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2010.
2. Kwan M.D., et al. Tissue Engineering Applications in Plastic Surgery // Fundamentals of Tissue Engineering and Regenerative Medicine. – Berlin, 2009. – P.877–886.
3. Vogt P.M. // Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operative Medizen. – 2009. – Vol.80, N9. – P.827–839.
4. Nicolaou M., Gardiner M.D., Nanchahal J. // Key Topics in Surgical Research and Methodology. – Berlin, 2010. – P.923–940.
5. Pleat J.M., et al. // British Journal of Surgery. – 2004. – Vol.91, N10. – P.1377–1380.
6. Feinendegen D.L., et al. // Aesthetic Plastic Surgery. – 1998. – Vol.22, N3. – P.163–167.
7. Most D., et al. // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2005. – Vol.115, N2. – P.20e–30e.
8. Young V.L., Watson M.E. // Aesthetic Surgery Journal. – 2006. – Vol.26, N2. – P.157–175.
9. Miszkiewicz K., et al. // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. – 2009. – Vol.62, N5. – P.580–588.
Медицинские новости. – 2017. – №5. – С. 35-38.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.