Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей — серьезная медицинская и социальная проблема. В настоящее время инфекция Helicobacter pylori (НР) считается важнейшим этиопатогенетическим фактором развития воспалительных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. По данным ряда авторов, инфицированность НР детей старше 7 лет с болевым абдоминальным и (или) диспепсическим синдромом достигает 80% [2, 10]. В зависимости от вирулентных свойств микроорганизма и генетических особенностей макроорганизма исходы инфицирования H. pylori различны. Длительная персистенция микроорганизма может приводить к развитию атрофического мультифокального гастрита, аденокарциномы желудка, MALT-лимфомы. Многочисленные исследования показали, что ликвидация хеликобактерной инфекции у больных с гастродуоденальными язвами значительно снижает частоту обострений и осложнений, препятствует прогрессированию воспалительных изменений и развитию атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом НР-ассоциированном гастрите [1–3].

Стандарты эрадикации инфекции H. pylori, принятые Маастрихтским консенсусом-3 в 2005 г., относятся к мероприятиям упреждающего реагирования на рост резистентности Н. pylori по отношению к ранее рекомендованным Маастрихтским консенсусом–2 протоколам терапии. Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по изучению НР (EHPSG), возможно удлинение курса эрадикационной терапии до 10–14 дней [6, 7]. В тех случаях, когда качественными «локальными» исследованиями продемонстрирована ее эффективность, может использоваться 7-дневный протокол. Терапия первой линии — ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол по 500 мг 2 раза в день) — рекомендуется, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori к кларитромицину в данном регионе не превышает 10–15%, а к метронидазолу – 40%. При отсутствии эффекта после назначения препаратов первой линии используется терапия второй линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг три раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день [4, 5].

В соответствии с положениями Маастрихтского консенсуса-3 эрадикация НР у детей проводится теми же препаратами, что и у взрослых, но с расчетом суточных доз лекарств, исходя из массы тела. Рекомендации по диагностике НР-инфекции аналогичны прежнему соглашению, за исключением того указания, что быстрый уреазный тест дает возможность диагностировать Н. pylori и, при положительном результате, назначать эрадикационную терапию, не прибегая к биопсии [7].

Лечение НР-инфекции должно быть экономически доступным для больного, хорошо переноситься, а количество вылечившихся пациентов составлять не менее 80%. Изучение эффективности эрадикационных протоколов, проведенное в нашей стране среди взрослых, показало, что препаратами выбора в тройной терапии первой линии являются ИПП, амоксициллин и кларитромицин [8, 9].

Высокая частота хеликобактерной инфекции в детской популяции обусловливает необходимость выбора эрадикационных схем и длительности лечения, оптимальных именно для детского возраста [10]. Назначение двух антибактериальных препаратов в течение 2 недель в принципе небезопасно, удлинение же курса лечения до 14 дней в педиатрии, на наш взгляд, неприемлемо и, безусловно, приоритет должен быть отдан более щадящим схемам.

Комбинированным препаратом, зарегистрированным в Республике Беларусь и соответствующим рекомендациям EHPSG – 2005, является Пептипак. В одной упаковке находится семь блистеров, каждый из которых содержит суточный набор лекарственных средств для проведения эрадикации 1-й линии: омепразол (омепрал) 20 мг х 2 раза, кларитромицин (кларикар) 500 мг х 2 раза, амоксициллин (амоксикар) 1000 мг х 2 раза в день. Все препараты принимают за 20–30 минут до еды. Удобство в распределении суточной дозы позволяет соблюдать приверженность пациента и его родителей к терапии.

Цель нашего исследования — изучение эффективности препарата «Пептипак» в качестве протокола первой линии (ингибитор протонной помпы+кларитромицин+амоксициллин) в эрадикации H. pylori у детей при продолжительности курса лечения 7 и 10 дней.

Под нашим наблюдением находилось 47 пациентов (22 мальчика и 25 девочек) в возрасте от 10 до 17 лет (средний возраст — 13,5 года) с диагнозом хронический гастрит, ассоциированный с НР, и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии (44 чел. и 3 чел. соответственно). Все больные проходили лечение в 17-й детской городской клинической поликлинике Минска. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась на базе 2-й и 4-й ДКБ и ДИКБ. Критерии включения в исследование: наличие данных морфологического исследования гастробиоптатов; пациент не получал антисекреторных, антибактериальных и антацидных препаратов; добровольное информированное согласие родителей на участие их ребенка в исследовании. Критерии исключения из исследования: первичная язва ДПК, непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда и макролидов. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, характерных жалоб, данных объективного осмотра, лабораторного, эндоскопического и морфологического исследований.

ЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (два биоптата из антрального отдела и два – из фундального) проводилась у всех больных до лечения и у 40 детей через 6 — 8 недель после отмены антибактериальных или антисекреторных препаратов. Н. pylori выявляли бактериоскопическим методом в гастробиоптатах, а при проведении контроля — и быстрым уреазным методом.

Отдельно анализировалась переносимость препарата: оценивались индивидуальные реакции детей на органолептические свойства, фиксировалось наличие или отсутствие проявлений аллергии и других побочных эффектов (тошноты, боли в животе, учащения и изменения консистенции стула).

Пациенты были рандомизированы на две группы для назначения 7- и 10-дневных схем антихеликобактерной терапии первой линии (табл.1). При назначении пептипака суточная доза рассчитывалась исходя из массы тела пациента. В комплекс лечения дополнительно включались пробиотические препараты в течение 7 дней.  

 Таблица 1. Протоколы эрадикационной терапии первой линии

Успешная эрадикация констатировалась при отсутствии микроорганизмов в биоптатах и отрицательного результата быстрого уреазного теста. При анализе эффективности антихеликобактерной терапии оценивали выраженность клинических симптомов (общее состояние ребенка, уменьшение диспепсического и болевого синдромов, их интенсивность в течение дня). В каждой группе определяли показатель процентного соотношения вылечившихся от НР-инфекции пациентов и тех, кто получил лечение в соответствии с протоколом.

Наследственная отягощенность по язвенной болезни и раку желудка выявлена у 10 (21,3%) детей. Продолжительность симптомов желудочной диспепсии до момента включения в исследование составила от 6 мес до 3 лет. При осмотре пациенты часто жаловались на боль в эпигастральной области, возникающую как до, так и после приема пищи, раннее насыщение, снижение аппетита, тошноту, отрыжку, вздутие живота, неустойчивый стул. В клинической картине преобладал смешанный вариант функциональной диспепсии (26 детей), реже отмечались дискинетический (17) и язвенноподобный варианты (4). Болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной областях отмечалась практически у всех (97,9 %) обследованных.

При ЭГДС у 46 пациентов выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (отек, гиперемия, гиперсекреция) разной степени выраженности, у одного ребенка эндоскопических изменений не обнаружено. Дефекты слизистой оболочки в виде единичных или множественных эрозий отмечались в 5 случаях, у 3 пациентов имели место рубцующиеся язвенные дефекты ДПК. Сопутствующие нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом I–II ст. выявлена у 10 детей (21,3%), у двух из них имел место и дуоденогастральный рефлюкс.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка пангастрит диагностирован у 28 детей (59,6%). Изолированное поражение антрального отдела наблюдалось в 38,3% случаев, тела желудка — у 1 больного. По данным бактериоскопии, обсемененность НР слизистой оболочки антрума I ст. обнаружена у 10 пациентов (21, 3%), II ст. — у 16 (31, 4%), III ст. — у 21 (47,3%).

7 детей, получивших эрадикационную терапию, выбыли из дальнейшего исследования ввиду отказа от повторной эндо-скопии из-за отсутствия жалоб (3 чел. из I группы и 4 чел. из II). По данным морфологического исследования биоптатов из слизистой оболочки желудка и по результатам быстрого уреазного теста в I группе эрадикация была достигнута у 16 (84,4%), а во II группе – у 19 (90,4%) пациентов (табл. 2).  

Таблица 2. Результаты эрадикационной терапии

Боли в верхних отделах живота и симптомы диспепсии по окончании лечения уменьшились у 36 пациентов независимо от результатов эрадикации НР. В 4 случаях (при неудачной эрадикации) оцениваемые симптомы сохранялись.

Данные гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка до и после проведения эрадикационной терапии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Гистологические показатели активности и выраженности воспаления в слизистой оболочке желудка до и после эрадикации

После эрадикации инфекции НР уже через месяц у большинства больных исчезла нейтрофильная и мононуклеарная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки, значительно снизились активность и интенсивность воспаления слизистой оболочки желудка.

Выраженных побочных эффектов, приведших к прекращению лечения, не отмечено. У наблюдаемых нами детей не зарегистрировано случаев кожной сыпи или других аллергических проявлений на прием препарата. Три пациента сообщили об увеличении частоты стула до 4 раз в сутки в течение 2 дней, двое указывали на тошноту, один — на появление металлического привкуса во рту. Количество побочных эффектов было одинаковым в обеих группах.

Таким образом, исследование показало, что тройная 10-дневная терапия первой линии (омепразол, кларитромицин и амоксициллин) является эффективной и оптимальной для эрадикации Helicobacter pylori у детей. Схема может успешно применяться в амбулаторных условиях.

Протокол терапии первой линии, включающий омепразол, кларитромицин и амоксициллин (Пептипак), у детей с хроническим НР-ассоциированным гастритом обеспечивает высокий уровень эрадикации. Эффективность эрадикации повышается при увеличении продолжительности курса лечения до 10 дней (Р<0,05). Пептипак хорошо переносится, клинически значимых побочных реакций в исследуемых группах детей не отмечено.После уничтожения инфекции значительно уменьшаются воспалительные явления слизистой оболочки желудка.

Применение трехкомпонентной терапии первой линии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) приводит к быстрому клиническому улучшению. 

 Литература

1. Аруин Л.И. // Эксперим. и клин. гастроэнтерология (репринт). — 2006.

2. Бовбель И.Э. Сравнительный анализ клинико-морфологических изменений и показателей липидного обмена, уровня среднемолекулярных пептидов у детей с хроническим гастродуоденитом: автореф. дис…. канд. мед. наук. — Минск,1999.

3. Болезни пищевода и желудка / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. — М.: МЕДпресс-информ, 2002.

4. Исаков В.А. // Гастроэнтерология / хирургия (репринт). — 2006.

5. Лапина Т.Л. // РМЖ. Приложение: Болезни органов пищеварения. —2006. — Т. 8, № 1. — С.39—42.

6. Логинов А.Ф. // Фарматека. — 2006. — № 12 (127). — С. 46—48.

7. Маев И.В., Самсонов А.А. // Гастроэнтерология. Приложение к журн. «Consilicum medicum». — 2006. – №1.—С.3—8.

8. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. // Рецепт. – 2005. — № 1. – С. 19—23.

9. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Королева Ю.И. // Рецепт. – 2006. — № 1 (45). – С. 56—60.