Нарушения менструальной функции в структуре гинекологической патологии у девочек-подростков составляют 61–63%. Это связано не только с незрелостью функциональной системы регуляции менструальной функции, но и с высокой чувствительностью к воздействию различных неблагоприятных факторов в период ее становления. Особое значение среди этих факторов в последнее время приобретают внешние, в том числе психосоциальные аспекты.

Пристального внимания заслуживает вторичная аменорея у подростков. Диагноз вторичной аменореи устанавливают при отсутствии менструации в течение не менее 6 месяцев, не связанном с беременностью, лактацией или естественной менопаузой.

Вторичная аменорея является скорее не самостоятельным заболеванием, а симптомом. Причины ее могут быть анатомическими, патологическими, ятрогенными и эндокринными.

За медицинской помощью к подростковому гинекологу, как правило, обращаются в случае первичной аменореи, тогда как вторичную аменорею, гипоменорею, олиго- и опсоменорею подростки и их родители не считают проблемой, требующей немедленного вмешательства, и обращаются к врачу лишь в тех случаях, когда менструация отсутствует 12 и более месяцев. Запущенность данных расстройств в подростковом возрасте может способствовать переходу функциональных нарушений в органические и стать причиной гормонально обусловленных заболеваний в репродуктивном возрасте.

Отдаленными нарушениями при гипоталамической олигоаменорее, связанной с нарушением пищевого поведения и похуданием, являются:

•           Бесплодие. Данная проблема, неактуальная в сознании подростка, тем не менее остро встает в репродуктивном периоде.

•           Анорексия. Длительное течение «диетического поведения» способно перейти в развитие стойких и необратимых психических нарушений.

•           Остеопения и остеопороз. Причины — недостаточное поступление кальция, обусловленное нарушением питания, снижение синтеза витамина D, активация остеокластов, вызванная недостатком эстрадиола, а также снижение анаболической активности остеокластов.

•           Изменение настроения. Отмечается депрессивность, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, обусловленные как общей истощенностью, так и недостаточностью эстрогенов.

Вторичную аменорею можно расценивать как крайнюю форму проявления гипоменструального синдрома. Наиболее частыми формами вторичной аменореи являются:

1.         Гипоталамо-гипофизарная аменорея при стрессе, нарушенном представлении о своем теле (нервная анорексия, булимия, ожирение, психоз).

2.         Гиперандрогенемическая аменорея. Проявляется характерными симптомами гиперандрогенемии (повышение уровня тестостерона, дигидроэпиандростендиона).

3.         Гиперпролактинемическая аменорея. Уровень пролактина более 600 МЕ/мл.

4.         Первичная овариальная недостаточность.

5.         Обменно-эндокринная аменорея при гипотиреозе, гипертиреозе, сахарном диабете.

6.         Опухоли ЦНС и гипофиза.

Наиболее часто развитие гипоменструального синдрома и вторичной аменореи связано с нарушением пищевого поведения, похуданием, высокими энергетическими затратами на фоне хронического стресса и психосоматических расстройств (нарушение представления о своем теле) — гипоталамо–гипофизарная аменорея.

Независимо от вызвавших ее причин гипоталамо-гипофизарная аменорея характеризуется изменением частоты и амплитуды пульсирующей секреции гонадолиберина гипоталамусом и лютеинизирующего гормона гипофизом вплоть до полного ее прекращения.

Нами было обследовано и пролечено 43 подростка от 13 до 18 лет из разных регионов республики, поликлиник г. Минска с жалобами на отсутствие менструации в течение более 6 месяцев. Обследование и лечение проводилось на базе 3-й ГКБ Минска, 6-й и 18-й городских поликлиник Минска.

Изучались анамнестические данные, оценивался уровень физического и полового развития подростков, а также течение беременности, соматическое и гинекологическое здоровье их матерей. Особое внимание уделялось социальному статусу семей, уровню физических, психологических и учебных нагрузок девочек.

В структуре соматической патологии подростков наибольший удельный вес имели хронический тонзиллит (32,5%) и другие болезни ЛОР-органов (хронический ринит, гайморит) (30,2%), заболевания ЖКТ (25,5%), сердечно-сосудистой системы (наиболее частой патологией была вегетососудистая дистония) (20,9%). Более половины подростков (53,4%) имели сочетанную патологию.

31 (72%) девочка отметила, что развитие гипоменструального синдрома и вторичной аменореи связано с сознательным нарушением питания — с «похуданием». Изменения питания были различного характера: от достаточно сбалансированного диетического рациона до полного отказа от пищи, содержащей жиры и углеводы; 6 подростков взяли за основу диеты вегетарианство.

Наблюдалась четкая прямая связь между скоростью снижения массы тела и быстротой развития нарушений менструальной функции – формированием вторичной аменореи.

12 подростков не связывали нарушения в менструальном цикле и развитие олигоаменореи со снижением массы тела.

Среди фоновых психоэмоциональных состояний выделялись повышенные учебные нагрузки – у 16 подростков (51,1%), физические перегрузки, занятия спортом – у 13 (41,9%), неблагоприятная обстановка в семье – у 6 (19,3%), острое нервно-психическое переживание: «безответная» или «неудачная» любовь – у 7 (22,5%), конфликт в коллективе или с близкими – у 8 (25,8%).

Со слов подростков и их матерей, нарушения в менструальной функции они связывали с такими факторами, как острый психоэмоциональный стресс (поступление в вузы, экзамены) – 5 чел. (47,6%), состояние после оперативного вмешательства (негинекологического характера) – 2 чел.(16,6%), перенесенные тяжелые острые инфекционные и вирусные заболевания – 4 чел. (33,3%), состояние после травмы – 1 чел. (8,3%).

Уровень физического и полового развития всех 43 обследованных практически не отличался от средних показателей для детей соответствующего возраста, однако ИМТ был приближен к нижней границе нормы.

Условно подростки были разделены на две группы. В первую вошли девочки с вторичной аменореей на фоне потери массы тела (31 чел.), во вторую — девочки, у которых нарушения менструального цикла возникли без потери массы тела (12 чел.).

Анализ гормонального фона у подростков показал, что прослеживается тенденция к гипопрогестеронемии, гипоэстрогенемии на фоне некоторого снижения уровня ФСГ и ЛГ относительно средневозрастных показателей. В нашем исследовании не выявлено достоверное повышение уровня пролактина, однако имеется тенденция к гиперпролактинемии в группе девочек с потерей массы тела (табл. 1).

Таблица 1. Уровень гонадотропных и половых гормонов у обследованных девочек 

Одним из основополагающих моментов для выбора метода лечения были показатели ультразвукового исследования органов малого таза (табл. 2)

Таблица 2. Данные ультразвукового исследования органов малого таза 

Как видно из таблицы, на фоне снижения массы тела зарегистрировано уменьшение размеров матки и объема яичников у подростков с аменореей. Эти показатели находятся на нижней границе возрастных размеров. Изменений данных показателей относительно средневозрастных в группе подростков без потери массы тела не наблюдалось. Кроме того, у всех девочек размер М-эхо соответствовал I фазе менструального цикла, максимальный размер фолликулярных включений не превышал 11 мм. Другими словами, при потере массы тела и развитии вторичной гипоталамо-гипофизарной аменореи происходят не только гормональные и функциональные нарушения, но и изменения органического характера.

Полученные данные легли в основу разработанной нами методики лечения и реабилитации таких подростков.

Нам пришлось столкнуться с тем, что 38 – 88,3% матерей высказали остро негативное отношение к включению в схему лечения гормональных препаратов. Остальные были готовы при необходимости принимать гормонсодержащие препараты, но только в крайнем случае.

Предложенная нами схема терапии включала:

1.         Выбор сбалансированного режима питания с максимально возможным учетом желаний подростка. Этот момент является, пожалуй, одним из самых сложных при общении с девочкой. Убедить подростка, который потерял желаемые килограммы, почти нереально. Это требует доверительных отношений с подростком и родителями, в ряде случаев необходимо проконсультироваться с гастроэнтерологом, диетологом.

2.         Назначение легких седативных средств, особенно для возбудимых и эмоционально лабильных подростков (экстракт валерианы по 1–2 драже на ночь, успокоительный травяной сбор по 1 чайной ложке на стакан кипятка 2–3 раза в день). При необходимости показана консультация психотерапевта, детского психиатра.

3.         При аменорее на фоне снижения массы тела обязательно назначались:

•           2–3 курса циклической витаминотерапии (токоферола ацетат по 200 МЕ в сутки в течение 2 недель, затем 2 недели фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в сутки + аскорбиновая кислота по 250 мг в сутки);

•           природные адаптогены (экстракт элеутерококка по 15–20 капель утром и днем, настойка женьшеня по 15–20 капель 2 раза в день, настойка лимонника, корня китайского красного женьшеня по 15–20 капель 2 раза в день);

•           ферментные препараты (фестал по 1 драже 3 раза в день во время еды на протяжении месяца);

•           препараты, стимулирующие эндогенную функцию яичников (глютаминовая кислота по 0,25 мг 3 раза в день, метионин по 0,25 мг 3 раза в день 3 недели);

•           нестероидные анаболические препараты (пентоксил 1 табл. 3 раза в день или оротат калия 0,25 мг 3 раза в день на протяжении 4–6 недель);

На первоначальном этапе лечения в предложенную нами схему обязательно включался препарат «Циклодинон» (агнукастон). Его действующим веществом является растение Agnus castus. Данный препарат предназначен непосредственно для подростков и женщин молодого репродуктивного возраста при нарушениях менструального цикла, предменструальном синдроме, первичной и вторичной дисменорее. При назначении циклодинона мы исходили из того, что допаминергическая активность Agnus castus способствует снижению продукции пролактина и нормализации соотношения гонадотропных гормонов, приводит к ликвидации дисбаланса между эстрадиолом и прогестероном, стимулирует собственную продукцию прогестерона яичниками, тем самым «достраивая» вторую фазу менструального цикла. Снижение, даже незначительное, пролактина нормализует секрецию гонадотропинов и ритмичность выработки гонадотропных гормонов.

Девушки и их родители охотно приступали к лечению, узнав о негормональном составе препарата и крайне редко встречающихся побочных явлениях. Это усиливало психотерапевтический эффект от назначаемой терапии.

Циклодинон назначался по 40 капель 1 раз в день или по 1 таблетке 1 раз в день (утром) в течение 6 месяцев без перерыва.

Лечение проводилось под контролем УЗИ органов малого таза каждые 3, при возможности 2 месяца.

Рост эндометрия за первые 3 месяца лечения от + 2 до +7 мм отмечен у всех 43 девочек. У 17 (54,8%) подростков из 1-й группы и у 7(58,3%) подростков из 2-й группы в течение 4 мес от начала лечения произошла менструальная реакция. Пяти подросткам из 1-й группы и трем подросткам из 2-й группы, у которых рост эндометрия составил менее 6 мм, через 3 мес был назначен спиронолактон (верошпирон) по 25 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. У 7 (87,5%) девочек по окончании приема верошпирона произошла менструальная реакция. 7 подросткам из 1-й группы и 1 девочке из 2-й группы, у которых рост эндометрия составил менее 5 мм, а также девочке, у которой не было реакции на прием спиронолактона, через 3 мес от начала лечения был назначен дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день (утром и вечером) в течение 10 дней. Действующим веществом дюфастона является дидрогестерон, обладающий избирательным прогестагенным действием на слизистую оболочку матки. Дидрогестерон практически лишен побочных эффектов, свойственных другим синтетическим прогестинам, даже природному прогестерону, и фактически не влияет на функцию печени, что особенно важно с учетом большого количества девочек-подростков с хроническими заболеваниями ЖКТ. Двум девочкам с выраженной потерей массы тела (более 6 кг) и ростом эндометрия менее 3 мм была рекомендована следующая схема: этинилэстрадиол 20 мкг (прогинова) по 1 табл. раз в день в течение 21 дня и дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день. Менструальная реакция наблюдалась в течение недели у обоих подростков. Проведено три курса такого лечения. Через 6 месяцев все 43 (100%) подростка менструировали. Продолжительность цикла составляла от 26 до 31 дня. У 37 (86%) девочек (26 из 1-й группы и 11 из 2-й группы) менструальный цикл был регулярный, у 7 разбежки составляли от 3 до 6 дней.

 С профилактической целью для регуляции менструального цикла всем подросткам был рекомендован повторный прием трех курсов витаминотерапии и продолжение приема циклодинона на 3 месяца.

При контрольном УЗИ отмечалось увеличение объема яичников, нормальный пофазный рост эндометрия. После лечения выявлено повышение уровня ФСГ и ЛГ, нормализация их соотношения, снижение уровня пролактина, повышение уровня эстрадиола и прогестерона, что свидетельствовало о нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых отношений.

Через 12 мес только две девочки обратились повторно с жалобами на нерегулярную менструацию, однако промежуток между менструациями не превышал 37 дней.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности препарата «Циклодинон» при включении его в комплексную схему лечения гипоменструального синдрома и вторичной аменореи, в том числе на фоне потери массы тела у подростков.

Применение циклодинона в начале лечения способствовало повышению эффективности проводимой реабилитации и позволило добиться нормализации менструального цикла у 32 (74,4%) девочек без применения гормональных препаратов, назначение которых в подростковой практике должно быть четко обосновано. Гормональные препараты назначены только в 11 (25,6%) случаях.

Таким образом, циклодинон имеет ряд преимуществ:

-является растительным препаратом без синтетических гормонов;

- хорошо переносится (не было отмечено ни одного побочного явления);

-приемлем для долгосрочного применения;

- принимается вне зависимости от менструального цикла.

Результаты проведенного исследования показали, что растительный препарат «Циклодинон» обладает достаточно высокой эффективностью, его использование в подростковой гинекологии представляется достаточно перспективным и требует дальнейшего изучения.

Литература 

1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М.: Мед. информ. агентство, 2000.

2. Бурдина Л.М. //Лечащий врач. — 1999. — Октябрь.—С.13–15.

3. Вихляева Е.М. // Гиперпролактинемия и нарушение репродуктивной системы. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: МИА, 1997.— С.343–360.

4. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / руководство для врачей. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000.

5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.— М.: МИА, 2001.