Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Ermekova M.A., Aliyakparov M.T., Romashenko T.I.
Karaganda State Medical University, Kazakhstan
Osgood-Schlatter disease: possibilities of visual diagnostics
Резюме. Рассмотрены наиболее актуальные аспекты использования рентгенографии, ультразвукового исследования коленных суставов, магнитно-резонансной томографии в диагностике болезни Осгуд-Шлаттера (асептического остеонекроза большеберцовой кости). Представлены наиболее характерные лучевые симптомы различных стадий остеохондропатии большеберцовой кости.
Ключевые слова: болезнь Осгуд-Шлаттера, асептические остеонекрозы, остеохондропатии, рентгенография коленного сустава, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансное изображение.
Медицинские новости. – 2017. – №2. – С. 55–58.
Summary. The article deals with the most actual aspects of the use of sciagraphy, ultrasonic of knee-joints, MRI, are considered in the diagnostician of Osgood-Schlatter disease (aseptic osteonecrosis of tibia), including illustrations of the most typical and frequent types of lesions. The most characteristic radial symptoms of the different stages of osteochondropathy of tibia are presented.
Keywords: Osgood-Schlatter disease, aseptic osteonecrosis, osteochondropathy, sciagraphy of knee-joint, ultrasonic diagnostics, magnetically-resonant imaging.
Meditsinskie novosti. – 2017. – N2. – P. 55–58.
Изучение патологии опорно-двигательного аппарата в настоящее время является актуальным, что объясняется ее высокой распространенностью как среди людей среднего и старшего возраста, так и среди детей, хроническим прогрессирующим течением, ростом показателей первичной заболеваемости и инвалидности, снижением качества жизни и сокращением ее продолжительности, значительными экономическими потерями семьи, больного и общества в целом [1, 4, 9, 10, 17].
Установлено, что болезни костно-мышечной системы занимают 3-е место в структуре заболеваемости [9, 17]. Отмечается рост уровня инвалидности вследствие этого класса болезней, что подчеркивает их медико-социальную значимость [4].
В этой связи Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила первое десятилетие XXI века «Декадой заболеваний костей и суставов» (The Boneand Joint Decade 2000–2010) и наметила целый комплекс мероприятий по снижению заболеваемости и повышению эффективности реабилитации [4]. В Казахстане также были определены современные аспекты и приоритетные направления развития травматологии и ортопедии [17, 19].
В структуре заболеваемости опорно-двигательной системы дегенеративно- дистрофические поражения суставов занимают третье место [11]. Среди дегенеративно-дистрофических процессов в суставах значительное место по тяжести поражения и распространенности занимают различные виды асептических остеонекрозов (АН). Остеохондропатия (ОХП), или АН, чаще встречается в детском и юношеском возрасте, имеет хроническое доброкачественное клиническое течение и благоприятный исход.
Дистрофически-некротический процесс, происходящий при этом заболевании, условно делится на пять стадий [20]:
– I стадия некроза – результат нарушенного кровообращения какого-либо участка эпифиза или апофиза;
– II стадия вторичного импрессионного перелома возникает при малейшей нагрузке по типу патологического перелома;
– III стадия фрагментации развивается на фоне рассасывания отдельных участков некротизированного губчатого вещества кости;
– IV стадия репарации возникает вследствие разрастания соединительной ткани;
– V стадия консолидации возникает в результате оссификации с образованием деформации эпифиза или с полным его восстановлением при правильном лечении.
Клиническая картина ОХП больше связана с локализацией патологического процесса и при этом не отличается разно-образием симптоматики. Выделяются два синдрома – нарушения двигательной функции и боль. Если первый из них связан с локализацией поражения и не требует широкого обсуждения, то в отношении второго такой простоты нет. В литературе отсутствует четкая объективная характеристика болевого синдрома, и не изучено его влияние на качество жизни больных с ОХП.
К одной из наиболее часто встречающихся ОХП у детей относится болезнь Осгуда-Шлаттера, БОШ (синонимы: АН бугристости большеберцовой кости, ОХП бугристости большеберцовой кости).
Заболевание встречается часто, преимущественно у лиц мужского пола. Среди больных чаще наблюдаются спортс-мены, занимающиеся бегом, прыжками, гимнастикой, игровыми видами спорта, что приобретает особую значимость в условиях омоложения современного спорта. Поражение может быть одно- или двухсторонним.
Картина БОШ на первый взгляд очень типична: наиболее часто она начинается с нерезких болей в области бугристости большеберцовой кости [11], которые проявляются только при значительной физической нагрузке [16, 20]. С прогрессированием заболевания они возникают уже при умеренной физической активности [20]. В редких случаях боль может появляться и в покое. Отличительным признаком болей при БОШ является их усиление в области бугристости большеберцовой кости при напряжении четырехглавой мышцы бедра и стоянии больного на коленях [20]. Большинство специалистов считают основным патогномоничным симптомом локальную болезненность при пальпации и/или перкуссии области бугристости большеберцовой кости [18, 21], которая может быть как незначительной, так и максимально выраженной [18]. При исследовании надколенника отмечается симптом «плавающего надколенника», характеризующийся тем, что в положении пациента стоя или лежа при полном разгибании коленного сустава врач рукой свободно смещает его латерально и вверх без сопротивления [11]. Пальпация других прилегающих областей, как правило, безболезненна [14]. Амплитуда движений в коленном суставе не изменяется [14]. Основой диагностики ОХП в амбулаторных условиях является рентгенографическое исследование.
В первой стадии заболевания, когда некроз костной ткани только наступил, макроскопическая и рентгенологическая картины пораженной кости не отличаются от нормальной костной ткани. Этот латентный период продолжается в некоторых случаях до нескольких месяцев. При развитии бугристости большеберцовой кости у детей в возрасте от 9 до 10–13 лет [6] на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, в норме появляются точки окостенения в количестве от одной до четырех или хоботообразного отростка (рис. 1).
Одной из отличительных особенностей точек окостенения и хоботообразного отростка является наличие замыкательной пластинки. В возрасте до 14–15 лет происходит окостенение бугристости, заключающееся в слиянии отдельных точек или «спускании» хоботообразного отростка в дистальном направлении. Рентгенологическая диагностика представляет значительные трудности из-за сходства изменений при БОШ с рентгенологической картиной многочисленных вариантов окостенения бугристости. Сравнение больной конечности со здоровой не дает основания констатировать наличие заболевания. Мало помогает и сравнительное рентгенологическое исследование больной и здоровой конечности из-за симметрии в процессах окостенения апофизов. Более того, бесспорные случаи болезни могут протекать при нормальной рентгенологической картине (рис. 2).
С.А. Рейнберг считает наиболее ценными симптомами (на боковых рентгенограммах) глубокие структурные изменения с секвестроподобными тенями, значительную деформацию хоботообразного бугра (фрагментацию, изъеденность контуров, линии переломов, оттеснение бугристости кпереди) и обнаружение изолированной округлой тени в нише бугра после слияния бугристости с метафизом. В его работах отмечено, что в типичных случаях на рентгенограммах появляются секвестроподобные, неправильно овальные, очень интенсивные тени. Хрящ, покрывающий спереди костное ядро бугристости, утолщен, что сказывается в дугообразном выпячивании мягких тканей. Всегда утолщается в переднезаднем направлении и хрящевая прослойка между бугристостью и метафизом. При этом нижний свободный конец хоботообразного отростка приподнят вперед и кверху (рис. 3).
В ряде случаев видна линия перелома бугристости, проходящая в ее основании или более дистально в виде поперечной или несколько косой светлой полоски. Вся бугристость подтянута и несколько смещена связкой надколенника. При длительном течении и отсутствии адекватного лечения бугристость большеберцовой кости деформируется и, в конечном результате, может сформироваться экзостоз или свободно лежащие участки кости. В процессе развития болезни происходит рассасывание одних, увеличение и слияние других костных участков, затем перестройка и восстановление нормальной рентгенологической структуры бугристости большеберцовой кости (рис. 4).
Рохлин Д.Г. с соавт. [7] пришли к выводу, что рентгенологические признаки ОХП появляются при выраженном болевом синдроме и заключаются в гомогенном затемнении пораженного отдела кости и исчезновении его структуры.
В данный период при использовании мягкого рентгеновского излучения на снимке можно увидеть утолщение связки надколенника [18]. Эта рентгенологическая картина соответствует второй стадии процесса. Интенсивность тени от некротической костной ткани зависит от степени спрессования костных балок и увеличения их количества в единице объема по сравнению с нормой. Основным дифференциально-диагностическим признаком является состояние физиологического просветления – ромбовидного пространства коленного сустава – участка мягких тканей, располагающихся под надколенником и представленного в виде прозрачного четырехугольника [15].
Данное пространство обусловлено в верхнезаднем отделе жировой клетчаткой крыловидных складок коленного сустава, в передненижнем – поднадколенниковым жировым телом, не связанным с полостью сустава. Ромбовидное просветление отграничено сзади эпифизом бедренной кости, сверху – надколенником, спереди – связкой надколенника, снизу – эпифизом большеберцовой кости (рис. 5–7). В норме оно имеет два узких клиновидных выступа – верхний и нижний.
Разграничение возрастной рентгено-анатомической нормы от БОШ базируется на затемнении нижнего выступа ромбовидного пространства, отсутствии замыкательных пластин, ступенчатом контуре передней поверхности окостеневшей бугристости большеберцовой кости.
При постановке диагноза, несмотря на такую четкую рентгенологическую картину БОШ, нельзя основываться только на рентгеновских снимках. Главным затруднением в рентгенологической диагностике ОХП является дифференцирование нормы от патологии.
Имеются данные о возможности диагностирования БОШ по изменению соотношения длины надколенника (от основания до верхушки) к связке надколенника (от верхушки надколенника до бугристости большеберцовой кости). Увеличение угла между надколенником и бедренной костью также может свидетельствовать о БОШ.
Магнитно-резонансная (МР) томография (рис. 8) позволяет с большой долей вероятности диагностировать как начальные, так и последующие стадии ОХП [3].
С ее помощью можно четко локализовать процесс в бугристости большеберцовой кости и определить степень поражения связки надколенника, дифференцировать его от воспалительных заболеваний области коленного сустава [13]. Наиболее ранним MP-симптомом ОХП является понижение интенсивности нормального высокоинтенсивного MP-сигнала жирового костного мозга на Т1-ВИ [3]. Размеры участка некроза и степень изменения интенсивности MP-сигнала могут быть различны: от незначительных, выявляемых только при сравнении с непораженной стороной, до поражения всей бугристости большеберцовой кости. Ранними МР-томографическими признаками ОХП являются наличие выпота в полости сустава и утолщение хряща бугристости большеберцовой кости. В более поздних фазах заболевания на MP-томограммах определяются низкая интенсивность MP-сигнала на Т1-ВИ и высокая – на Т2-ВИ пораженного отдела кости, его деформация, уменьшение размеров и фрагментация, утолщение хряща различной степени выраженности. Процесс восстановления на МР-томограммах проявляется повышением интенсивности MP-сигнала в бугристости большеберцовой кости.
При ультразвуковом исследовании регистрируются эхопризнаки перестройки костной ткани, которые заключаются во «вспучивании» замыкательной пластинки, расположенной по периметру ядер окостенения и хоботообразного отростка [16].
Данный метод позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях (рис. 9, 10). Некоторые исследователи указывают на изменения в близлежащих мягких тканях в виде утолщения связки надколенника [12] и инфрапателлярного бурсита. Н.Б. Малахов [16] отмечал, что при БОШ возможны различные варианты течения заболевания: тендинит связки надколенника, бурсит глубокой инфрапателлярной сумки, апофизит или отрыв бугристости большеберцовой кости. Тендинит связки надколенника эхографически выявляется в виде увеличения толщины связки на 1–2 мм. Отмечаются неровность и нечеткость контуров, снижение эхогенности, изменение структуры. Данные изменения могут носить как очаговый, так и распространенный характер. Бурсит глубокой инфрапателлярной сумки при УЗИ проявляется увеличением ее размеров и внутреннего объема. Форма сумки становится треугольной. Изменяется соотношение толщина/длина сумки в сторону увеличения значения с 0,2 (в норме) до 0,34 при наличии бурсита. При апофизите бугристости большеберцовой кости увеличивается ее переднезадний размер, площадь максимального сечения и объем без изменения эхоструктуры. Отрыв бугристости большеберцовой кости определяется, как отдельно лежащее гиперэхогенное образование в передневерхней ее части [16].
Ряд ученых предлагает способ ранней ультразвуковой диагностики ОХП бугристости большеберцовой кости, отличающийся тем, что при полипозиционном ультразвуковом сканировании в режиме реального времени по передней поверхности бугристости большеберцовой кости выявляют гиперэхогенные фрагменты или фрагменты размерами от 2 мм до 2,0 см с аккустической тенью, неподвижные при сгибании коленного сустава (рис. 11).
Несмотря на профилактическую значимость, многими исследователями отмечается сложность в проведении ранней диагностики данного заболевания [20, 21]. В последние годы все большее внимание уделяется методам, объективизирующим информацию о функции коленного сустава [4, 9].
В практике педиатров, детских кардиоревматологов и ортопедов все чаще встречаются пациенты с упорными артралгиями, преимущественно в нижних конечностях (коленные суставы, голени) без клинически очерченных воспалительных проявлений. В начале заболевания, когда основной жалобой пациента являются боли в области бугристости большеберцовой кости, врач очень часто не проводит дифференциальную диагностику между БОШ и другими поражениями области коленного сустава. После исчезновения основных жалоб пациента на боль в области коленного сустава проходит и мотивация пациента к повторным осмотрам. Иногда такое «выздоровление» через год-полтора проявляется в виде привычного вывиха надколенника из-за неправильного формирования (латерализации) бугристости большеберцовой кости. Возможно неправильное формирование суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к его переразгибанию. Некоторые авторы отмечают снижение устойчивости [20], болезненность в области несросшегося костного фрагмента бугристости большеберцовой кости. Несвое-временная диагностика БОШ и отсутствие адекватного лечения помимо образования несросшихся костных фрагментов деформаций бугристости большеберцовой кости приводят к остеоартрозу коленного сустава у лиц молодого возраста.
Таким образом, сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой диагностики на ранних стадиях БОШ является актуальным и представляет практический интерес для лучевых диагностов и педиатров.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ромащенко Т.И. Лучевая диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей с проявлениями соединительнотканной дисплазии// Медицина и экология. – 2014г. – выпуск 3. – С.137–139.
2. Бадамшина Л.M., Митьков В.В., Зубарева Е.А. // Мед. визуализация. – 2005. – №2. – C.90–95.
3. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в остеологии / А.В.Брюханов, А.Ю.Васильев. – М., 2006. – 200 с.
4. Брундтланд Г.Х. // Науч.-практич. ревматология. – 2001. – №1. – C.5–7.
5. Васильев А.Ю., Железинская Н.В. // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2005. – №5. – С.50–60.
6. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – СПб., 2000. – 560 с.
7. Гибадуллина Ф.Б. Возрастная морфология надколенника // Медицина для пожилых и инвалидов: Материалы науч.-практич. конфер. – М., 2004. – С.24.
8. Дворяковский И.В., Астафьева А.Р., Гурьева М.Б. и др. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка: Практическое рук-во. – М., 2009. – 384 с.
9. Дейкало В.П., Болобошко К.Б. // Новости хирургии. – 2007. – Т.15, №1. – С.26–31.
10. Ермекова М.А., Алиякпаров М.Т., Ромащенко Т.И. Морфофункциональные корреляции физического развития и плотности костной ткани у детей: Материалы XIX Междунар. заочной конфер. «Развитие науки в XIX веке» 14.11.2006. – Харьков. – С.43–50.
11. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов: Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. – М., 2005. – С.351–362.
12. Калыгин H.A., Клипфель И.В. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. – №4. – С.126.
13. Карусинов П.С. // Воен.-мед. журнал. – 2001. – №11. – С.63–64.
14. Крестьяшин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – М., 2005.
15. Курзанцева О.М., Мурашковский A.Л., Трофимов А.Ф., Проскурина E.H. // Визуализация в клинике. – 2004. – №24–25. – С.48–51.
16. Малахов Н.Б., Пыков М.И., Чочиев Г.М., Пантелеев Н.В. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – №1. – С.91–100.
17. Основные показателя травматолого-ортопедической помощи населению Республики Казахстан в 2012г.: Сб. статей / Г.К. Джаксыбекова. – Астана, 2013. – 56 с.
18. Семизоров А.Н., Романов С.В. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование при заболеваниях суставов. – М., 2006. – 152 с.
19. Хамзабаев Ж.Х. // Травматология ж?не ортопедия. – 2013. – №1–2. – С.18–22.
20. Шишов М.А. Комплексное лечение болезни Осгуда-Шлаттера: Дисс. ... канд. мед. наук. – Ростов-н/Д., 2009. – 77 с.
21. Bellicini C., Khoury J.G. // Iowa. Orthop. J. – 2006. – N26. – Р.130–133.
Медицинские новости. – 2017. – №2. – С. 55-58.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.