Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Ponomarev V.V., Barabanova A.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Transdermal diclofenac in patients
with chronic back pain in the context of the history and mechanisms of drug action
Резюме. Приведены основные этапы разработки нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), отмечены положительные свойства диклофенака в сравнении с другими препаратами этой группы. Рассмотрен механизм действия НПВП в купировании ноцицептивной боли при хронических дорсопатиях. Дана характеристика топических форм диклофенака и обоснование его локального применения.
Ключевые слова: диклофенак, механизм действия, хроническая дорсопатия, топические лекарственные формы, местное применение.
Медицинские новости. – 2017. – №2. – С. 51–54.
Summary. The main stages of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) development were considered, and the benefits of Diclofenac as compared to other medicaments of this group were indicated. NSAIDs mechanism of action in relieving of chronic nociceptive pain in patients with chronic dorsopathies was considered. The properties of Diclofenac topical dosage forms and validity of using was given.
Keywords: diclofenac, mechanism of action, chronic dorsopathies, topical dosage forms, local application.
Meditsinskie novosti. – 2017. – N2. – P. 51–54.
Наиболее мучительными проявления-ми многих распространенных заболеваний человека являются боль в результате местного воспаления или повреждения ткани, а также лихорадка. Названные патологические синдромы выявляются при травмах и ранениях, острых и хронических инфекционных и дегенеративных процессах, а также аутоиммунных и онкологических заболеваниях. В связи с этим особую приверженность врачи разных специальностей имеют к лекарственным средствам (ЛС), действующим на все указанные звенья патогенеза. Уникальной комбинацией противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего эффектов обладают ЛС из класса нестероид-ных противовоспалительных препаратов (НПВП). История использования НПВП в медицине насчитывает уже более 100 лет. В 1883 году немецкий химик Людвиг Кнорр синтезировал первое производное пиразолона – феназон (антипирин), который буквально через год появился в продаже и оказался настоящим долгожителем, так как продержался на фармакологическом рынке до настоящего времени. Таким образом, отдельная ветвь НПВП – производные пиразолона – созданы за 14 лет до появления синтетического аспирина, запатентованного фирмой Bayer в 1899 году [1–3]. Официальная версия отдает приоритет создания аспирина немецкому биохимику Феликсу Гофману, однако право на разработку «чудесного лекарства ХХ века» оспаривал Артур Эйхенгрюн, который также работал в фирме на рубеже XIX и XX веков [4, 5]. Токсичность высоких доз ацетилсалициловой кислоты и пиразолоновых препаратов послужила стимулом для создания новых, «несалицилатных» НПВП.
В настоящее время НПВП являются одними из наиболее широко используемыми ЛС для купирования боли и воспаления. По данным ВОЗ, около 20% населения планеты регулярно принимают НПВП и примерно в 25% случаев их использование сопряжено с возникновением побочных реакций. К ним в первую очередь относится НПВП-индуцированная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): НПВП-гастропатия и НПВП-энтеропатия. Механизм противоболевого и противовоспалительного действия НПВП связан с блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ, или «COX» в англоязычной литературе), регулирующей локальный синтез простагландинов (ПГ). В начале 90-х годов ХХ века выделено два изомера фермента – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый из них постоянно присутствует во многих тканях организма и создает определенную концентрацию ПГ, которые в данном случае выполняют функцию поддержания гомеостаза: например, обеспечение цитопротективного эффекта желудочной слизи, тонуса артериол почек. Вместе с тем ЦОГ-1 может играть определенную роль в развитии воспаления, например, оба изофермента ЦОГ вырабатываются синовиальной оболочкой при ревматоидном артрите. ЦОГ-2 синтезируется клетками воспалительного ответа в очагах тканевого повреждения, способствует выделению ПГ, которые в этих условиях являются медиаторами воспаления и боли в пораженном локусе [6–8]. Следовательно, чем более избирательно препарат действует на ЦОГ-2, тем меньше желудочно-кишечных осложнений он дает. В дальнейшем выявленная гастродуоденальная токсичность привела к созданию ряда ЛС, относящихся к гастропротекторам (в первую очередь, ингибиторов протонной помпы), которые стали сопровождать назначение НПВП и значительно снизили количество желудочных осложнений. Однако в проблеме НПВП-индуцированной патологии ЖКТ выявилась еще одна сторона – негативное влияние на кишечник. С внедрением в клиническую практику диагностического метода капсульной эндоскопии оказалось, что специфическим осложнением этих препаратов является повышение проницаемости стенки тонкой кишки и развитие хронического воспаления, которые приводят к субклиническим диапедезным кровотечениям и экссудации белка с последующим развитием железодефицитной анемии. На этом фоне отмечалось появление эрозий, геморрагий, язв. Кроме того, прием НПВП существенно повышает риск развития серьезных кровотечений и перфорации тонкой и толстой кишки, а также может приводить к формированию характерных стриктур («мембраны»). По данным литературы, частота НПВП-энтеропатии сопоставима с таковой при НПВП-гастропатии [9–11].
Следующим этапом поиска безопасных НПВП явилось создание ЛС высокоселективных к ЦОГ-2 (с-НПВП). Однако значительные средства, использованные на их синтез и клиническую апробацию, не полностью оправдали себя. Не влияя на активность «хорошей» ЦОГ-1 и существенно реже вызывая диспепсию, язвы и кровотечения из ЖКТ, с-НПВП (группа коксибов) повышают риск потенциально летальных кардиоваскулярных осложнений – дестабилизации артериальной гипертензии, сосудистый тромбоз, прогрессирование сердечной недостаточности. Это связано с вмешательством в систему баланса ЦОГ-1/ЦОГ-2. Коагуляционное равновесие в кровеносных сосудах определяется синтезом двух биологически активных субстанций: ЦОГ-1-зависимое образование тромбоксана А2 в тромбоцитах (отвечает за их агрегацию) и ЦОГ-2-зависимую выработку простациклина эндотелием сосудов (антагонист тромбоксана А2). Ингибируя ЦОГ-2, коксибы нарушают существующий в организме человека баланс изомеров ЦОГ и способствуют при наличии сосудистых факторов риска усилению агрегации и адгезии тромбоцитов [12–14]. В связи с «кризисом коксибов», разразившемся в США на волне масштабного использования рофекоксиба и наблюдавшихся при этом тяжелых кардиоваскулярных осложнений, возродился интерес к традиционным неселективным НПВП [15, 16]. Современная стратегия использования НПВП включает индивидуальный подбор препарата с учетом имеющихся у пациента кардиоваскулярных факторов риска и медикаментозной коррекции НПВП-индуцированной патологии ЖКТ.
Диклофенак натрия является производ-ным фенилуксусной кислоты, разработан в 1966 году. С этого времени диклофенак натрия является общепризнанным «золотым стандартом» среди всех НПВП по соотношению эффективность/переносимость [17, 18]. Основным механизмом его действия является неселективное ингибирование ЦОГ (препарат ингибирует оба изофермента ЦОГ, но в большей степени – ЦОГ-2). Ингибирование ЦОГ-1 у диклофенака натрия меньше по сравнению с другими неселективными НПВП (ибупрофен, напроксен), в связи с чем он реже вызывает поражение ЖКТ. В то же время ингибирование ЦОГ-2 у диклофенака натрия меньше по сравнению с с-НПВП (эторикоксиб, рофекоксиб), что обусловливает снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Такой сбалансированный эффект диклофенака натрия обеспечивает высокую терапевтическую активность при хорошей переносимости лечения. Помимо ингибирования ПГ в очаге повреждения ткани выявлены и другие механизмы действия препарата. В экспериментальном исследовании было показано, что диклофенак натрия может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления [19]. В определенной степени он влияет на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина-6 и повышая содержание интерлейкина-10 [20]. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под его воздействием, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани [21].
Периферический антиноцицептивный эффект диклофенака натрия опосредован не только подавлением процессов воспаления, но может быть связан с активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием NO и гуанозинцикломонофосфата (цикло-ГМФ). Центральная анальгетическая активность диклофенака натрия, по-видимому, обусловлена влиянием на метаболизм триптофана, поскольку после введения препарата в головном мозге значительно повышается концентрация его метаболитов, способных уменьшать интенсивность болевых ощущений [22]. Кроме того, получены данные о действии препарата на опиоидные рецепторы, о чем свидетельствует блокирование этого эффекта налоксоном [23].
Выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие диклофенака натрия при умеренной и сильной боли сделали это ЛС одним из самых необходимых для лечения нарушений опорно-двигательного аппарата, которые встречаются в общеврачебной практике, ортопедии, травматологии, спортивной медицине и неврологии. Согласно результатам Европейского эпидемиологического исследования наиболее частой причиной хронической неонкологической боли являются боли в суставах (45%) и в нижней части спины (24%) [24]. В нашей стране вертеброгенные поясничные боли также занимают лидирующее положение среди причин временной нетрудоспособности работающего населения. Трехлетний мониторинг заболеваемости на крупных промышленных и сельскохозяйственных предприятиях с включением в исследование более 56 тысяч человек показал, что распространенность клинически актуальных форм вертеброгенных болевых синдромов (случаев острого возникновения либо обострений, приводящих к временной утрате трудоспособности) составила 17–25%. Это означает, что каждый четвертый работоспособный житель страны имел за период наблюдения больничный листок по поводу вертеброгенной патологии, причем на долю болевых синдромов поясничного уровня приходилось до 85,4% всех трудопотерь [25]. Острые и хронические болевые синдромы в нижней части спины (шифр М54.5 по МКБ-10) и обострения хронических дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике (шифры М51, М54 по МКБ-10) являются показаниями для назначения НПВП. Наиболее частыми причинами возникновения болевых синдромов при этой патологии являются дегенеративные изменения диска (нарушение целостности фиброзного кольца и внутридисковое перемещение ядра), спондилоартроз, нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, корешковая компрессия в результате диск-радикулярного конфликта либо воздействия остеофитами, а также при сужении межпозвоночного отверстия или спинномозгового канала, рефлекторные паравертебральные мышечно-тонические изменения. При поражении указанных костных, хрящевых и мягкотканных структур возникает ноцицептивная боль, вовлечение в патологический процесс спинномозгового корешка дополнительно вносит нейропатический компонент в болевой синдром. Препаратами «первой линии» для симптоматического лечения ноцицептивной боли признаны НПВП. Экспертами ВОЗ разработан алгоритм обезболивающей терапии при хронической неонкологической боли у взрослого населения («лестница обезболивания»), который устанавливает приоритет назначения НПВП на первом этапе обезболивания [26]. Предложены критерии выбора отдельных лекарственных форм НПВП в зависимости от клинических проявлений заболевания, а также определены «мишени» воздействия при болевых синдромах в области спины различного генеза [27–29]. В случаях острого возникновения болевого синдрома при дегенеративных дорсопатиях предпочтение отдается парентеральному введению и приему препаратов внутрь. Несомненным преимуществом диклофенака натрия является многообразие лекарственных форм, включающих раствор для парентерального введения, таблетки (быстрого и ретардированного действия), суппозитории, а также мази, кремы, гели для локальной терапии. Это создает удобства при подборе индивидуальной дозы и способа применения препарата у пациентов с различными по интенсивности болевыми синдромами, возможность комбинировать пути введения.
Нередко вертеброгенные болевые синдромы приобретают затяжное и хроническое течение. Известно, что при хронических болевых синдромах значительно увеличивается длительность лечения и, следовательно, возрастает риск развития побочных эффектов и осложнений. Диклофенак характеризуется хорошей переносимостью: имеются наблюдения длительного применения достаточно высоких доз препарата в ревматологии (по 150 мг в сутки, до 8 месяцев и более) [30]. В попытке уменьшить системные побочные эффекты были разработаны лекарственные формы диклофенака для местного (топического) применения. Идея создания такого ЛС заключалась в том, что доставка активного вещества непосредственно в область повреждения уменьшит боль и воспаление, при этом более низкая абсорбция диклофенака в системный кровоток устранит риск повреждения печени и желудочно-кишечных осложнений.
Необходимым условием эффективности ЛС для местного применения является достаточная абсорбция активного вещества через все слои кожи и быстрая транспортировка через местный кровоток в патологический локус. Степень абсорбции зависит от времени и площади контакта, соотношения гидро- и липофильности вещества и формы ЛС (эмульсия, крем, мазь, гель, спрей). Исследования местного применения диклофенака показали возможность концентрации дозы препарата в ткани-мишени, достаточной для оказания терапевтического эффекта. При этом накопление диклофенака в других тканях оказалась минимальной, что благоприятно влияло на профиль безопасности топической формы диклофенака [31, 32]. Показано также, что только кислые НПВП (к ним относится диклофенак) обладают способностью к высокой концентрации именно в области повреждения ткани, в то время как другие НПВП распределяются равномерно во всем организме либо концентрируются в жировой ткани вследствие своей липофильности [33]. При сравнении таблетированного и местного использования препарата выявлено, что при топическом применении диклофенака его концентрация в плазме крови примерно в 100 раз ниже [34].
По способности прохождения через кожный барьер человека различают две категории ЛС: липофильные и гидрофильные. У липофильных веществ коэффициент проницаемости через кожу коррелирует с коэффициентом высвобождения препарата, а у гидрофильных веществ коэффициент проницаемости чаще всего постоянный. Гель – это лекарственная форма на гидрофильной (вод-ной) основе, не содержит жиров и масел, мягкая и вязкая по составу. Считается, что местные формы ЛС в виде гелей легче и быстрее проникают через кожу, они удобны и гигиеничны в употреблении. Среди ЛС для местного использования выделяют также мази и кремы. Мазь – однородная по своему составу, жирная, вязкая, мягкая на ощупь лекарственная форма. Кремы представляют собой лекарственную форму «мягкой мази»; основой крема являются жиры или жироподобные вещества, способные смешиваться с водой. В настоящее время в Беларуси среди местных форм диклофенака представлены: Диклофенак натрия мазь 1%, 30 г (Борисовский завод медицинских препаратов); Диклофенак гель 1%, 30 г (Фармтехнология); Румакар гель 1%, 50 г (Фармакар) и ряд других импортных лекарственных форм диклофенака для местного применения.
Кроме выбора формы ЛС эффективность локальной терапии зависит от суточной дозы препарата. При локальном нанесении препарата необходимо учитывать состояние кожи в области местного воздействия; нельзя использовать топические формы диклофенака на поврежденной коже. У лиц пожилого возраста проникновение ЛС через кожу снижается, что служит показанием для увеличения количества или кратности нанесения препарата. В состав топического НПВП в качестве адъювантного вещества может быть добавлено масло мяты перечной. Ментол – основное действующее вещество мятного масла. В современной литературе описаны положительные эффекты мяты в терапии боли и воспаления, уменьшении отеков. Анальгетическое действие эфирного масла мяты и его основных терпеновых соединений (ментол, карвон, лимонен) связано с блокированием Ca2+ каналов, что модулирует болевой порог. Было показано также, что обезболивающее действие ментола опосредуется через селективную активацию K-опиоидных рецепторов [35]. Кроме самостоятельного противовоспалительного и анальгетического действия ментол усиливает проникновение диклофенака вглубь тканей, ускоряя наступление эффекта [36].
Таким образом, многочисленные исследования по применению топических форм диклофенака доказали следующие фармакокинетические эффекты:
– способность проникать через кожу и достигать ткани-мишени (мягкие ткани, суставы, синовиальная жидкость) в количестве, достаточном для проявления клинического эффекта;
– создавать в мышечной ткани в зоне аппликации концентрации примерно в 3 раза выше, чем в отдаленных мышцах;
– низкий уровень системного распределения и короткий период полувыведения, высокая безопасность применения, в том числе у пожилых пациентов.
Перечисленными механизмами действия обусловлена достаточно высокая эффективность и хорошая переносимость при длительном применении топических форм диклофенака натрия у пациентов с хроническими вертеброгенными болевыми синдромами, особенно на амбулаторном этапе. Трансдермальное использование может назначаться как в виде монотерапии, так и в дополнении к другим путям введения препарата. Длительное местное назначение диклофенака натрия особенно показано при наличии у пожилых пациентов сочетанного дегенеративного поражения позвоночника и остеоартроза, поскольку оба заболевания имеют аналогичные «мишени» воздействия. Подобная коморбидность нередко наблюдается в неврологической, терапевтической и ревматологической практике.
Румакар гель (Фармакар) относится к комбинированным препаратам, содержащим диклофенак и масло мяты перечной (ментол). Он представлен на фармацевтическом рынке Республики Беларусь более 20 лет и зарекомендовал себя как надежное и безопасное ЛС. Эффективный клинический результат в лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов на амбулаторном этапе, возможность применения в качестве дополнительного средства с целью усиления местного воздействия при парентеральном введении и приеме диклофенака натрия внутрь для купирования острых вертеброгенных болевых синдромов, безрецептурный путь приобретения обусловили высокую приверженность пациентов к использованию препарата Румакар гель.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. BrogdenR. // Drugs. – 1986. – Vol.32 (Suppl.4). – P.60–70.
2. Brune K. // Acute Pain. – 1997. – N1. – P.33–40.
3. Schror K. // Pharm. Unserer. Zeit. – 2009. – Vol.38, N4. – P.306–313.
4. Bayer. http://en.wikipedia.org/wiki/Bayer.
5. Sneader W. // BMJ. – 2000. – Vol.321 (7276). – P.1591–1594.
6. Fu J., Masferrer J., Seibert K., et al. // J. Biol. Chem. – 1990. – Vol.265 (28). – P.16737–16740.
7. Xie W., Chipman J., Robertson D., et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1991. – Vol.88, N7. – P.2692–2696.
8. Sirois J., Richards J. // J. Biol. Chem. – 1992. – Vol.267, N9. – P.6382–6388.
9. КаратеевА.Е., НасоноваВ.А. // Тер. арх. – 2003. – №5. – С.74–78.
10. Goldstein J., Eisen G., Lewis B., et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – N3. – P.3–13.
11. Adebayo D., Bjarnason I. // Postgrad. Med. J. – 2006. – Vol.82 – P.186–191.
12. НасоновЕ.Л. // Клин. фармакол. тер. – 2003. – №12. – C.64–69.
13. Grosser T., Fries S., FitzGerald G. // J. Clin. Invest. – 2006. – Vol.16. – P.41.
14. Hermann M. // Curr. Rheumatol. Rep. – 2009. – Vol.11, N1. – P.31–35.
15. Lenzer J. // BMJ. – 2004. – Vol.329 (7478). – P.1308.
16. Rahme E., Roussy J., Lafrance J., et al. // J. Rheumatol. – 2011. – Vol.38, N2. – P.195–202.
17. Meyers O., Quantock O., Joubert P., et al. // S. Afr. Med. J. – 1974. – Vol.48. – P.2013–2017.
18. Каратеев А.Е., Успенсий Ю.П., Пахомова И.Г., Насонов Е.Л. // Науч.-практич. ревматол. – 2012. –Т.52, №3. – С.101–116.
19. Martinez L.L., Aparecida De Oliveira M., Fortes Z.B. // Hypertension. – 1999. – Vol. 34. – P.997–1001.
20. Gonzalez E., Cruz C., Nicolas R., et al. // Agents Actions. – 1994. – Vol.41. – P.171–178.
21. Bell A.L., Adamson H., Kirk F., et al. // Rheumatol. Int. – 1991. – Vol.11, N1. – P.27–30.
22. Mahdy A.M., Galley H.F., Abdel-Wahed M.A., et al. // Br. J. Anaesth. – 2002. – Vol.88, N6. – P.797–802.
23. Bjorkman R.L., Hedner T., Hallman K.M., et al. // Brain Res. – 1992. – Vol.590. – P.66–73.
24. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., et al. // Europ. J. Pain. – 2006. – Vol.10. – P. 287–333.
25. Антонов И.П., Барабанова Э.В. // Журн. неврол. психиатр. – 1998. – Т.98, №12. – С.4–8.
26. Scoping Document for WHO Treatment Guideline on Non–malignant Pain in Adults. – 2008.
27. Данилов А.Б. // Леч. врач. – 2010. – №7. – С.1–4.
28. Кукушкин М.Л. // РМЖ. – 2011. – №30. – С.1862–1869.
29. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. // Соврем. ревм. – 2015. – №1. – C.4–23.
30. Насонова В.А. // РМЖ. – 2004. – №12. – C.1380–1385.
31. Dreiser R.L. // Eur. J. Rheumatol. Inflamm. – 1994. – Vol.14. – P.3–8.
32. Zacher J., Altman R., Bellamy N., et al. // Cur. Med. Res. Opinions. – 2008. – Vol. 24, N4. – P.925–950.
33. Brune K., Glatt M., Graf P. // Gen. Pharmacol. – 1976. – N7. – P.27–33.
34. Radermacher J., Jentsch D., Scholl M.A., et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. – 1991. – Vol.31, N5. – P.537–541.
35. Mahboubi M. // Complem. Ther. Clin. Practice. – 2017. – Vol.26. – P.1–4.
36. Nokhodchi A., Sharabiani K., Rashidi M.R., Ghafourian T. // Int. J. Pharm. – 2007. – Vol.335. – P.97–105.
Медицинские новости. – 2017. – №2. – С. 51-54.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.