Внимание! Статья адресована врачам-специалистам.

Sushkov S.A.

Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

Varicose pelvis vein disease

Резюме. Проведенный анализ литературы продемонстрировал, что проблема оказания эффективной помощи пациентам с варикозной болезнью вен таза далека от разрешения и требует проведения всесторонних исследований. Очевидна необходимость проведения серьезных эпидемиологических исследований, которые позволили бы получить истинные показатели частот встречаемости данной патологии. Не создана полноценная картина каскада патологических изменений, которые приводят к возникновению и прогрессированию этой патологии, а также позволяют объяснить многогранность клинических проявлений заболевания. В настоящее время отсутствует единая общепринятая классификация варикозной болезни вен таза. В дальнейших исследованиях нуждается вопрос об эффективности различных вариантов оперативного лечения данного заболевания. Требуется проведение серьезных исследований с целью разработки схем медикаментозного лечения и способов компрессионной терапии.

Ключевые слова: хронические заболевания вен, варикозная болезнь вен таза, патогенез, классификация, клинические проявления, оперативное лечение, консервативное лечение.

Медицинские новости. – 2016. – №12. – С. 4–12.

Summary. Conducting analysis of literature showed that the problem of effective assistance to patients with varicose pelvis vein disease is far from being resolved and requires to be researched extensively. It is obviously that major epidemiological studies, which would get the true disease indicators of degree of incidence, are needed to be conducted. A complete picture of the cascade of pathological changes that lead to the contraction and progression of this disease as well as help to explain the diversity of the clinical manifestations of the disease wasn’t provided. At the present time, there is no single generally accepted classification of varicose pelvis vein disease. The question of the effectiveness of different options for surgical treatment of varicose pelvis vein disease is needed to be studied further. Serious researches in order to develop schemes of medical treatment and methods of compression therapy are needed to be conducted.

Keywords: chronic vein disease, varicose pelvis vein disease, pathogenesis, classification, clinical implications, surgical treatment, medical treatment.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N12. – Р. 4–12.

Если задать вопрос, какая технология в конце ХХ века сыграла наибольшую роль в развитии медицины, то ответ очевиден: несомненно, к такому изобретению можно отнести ультразвуковую сонографию. До внедрения ультразвуковых сканеров диагноз в основном основывался больше на том, что врач слышит или ощущает. Рентгенологическое исследование позволяло немножко задействовать визуализацию, но из-за своих очевидных особенностей оно не позволяло получить полную динамическую картину зоны интереса, да и было небезразлично для организма пациента.

Широкое внедрение различных ультразвуковых диагностических технологий в течение двух последних десятилетий прошедшего века позволило не только более точно определять характер многих страданий, но и изучить тонкие патогенетические механизмы заболеваний. Можно сказать, что, например, флебология обязана именно ультразвуковым технологиям своим формированием как специальности. Практически за два последних десятилетия благодаря применению ультразвука существенно изменилось понимание сути венозной патологии и методов оказания помощи пациентам. Были серьезно усовершенствованы не только методы лечения хорошо известной венозной патологии, но и расширилась сфера интересов к другим патологическим процессам, которым ранее не придавали должного внимания.

Варикозная болезнь нижних конечностей, острые венозные тромбозы и тромбофлебиты, постромботический синдром, венозные ангиодисплазии хорошо известны специалистам. Но есть патология, которую можно назвать «Terra Incognita» для широкого круга врачей. Это варикозная болезнь вен таза (ВБВТ).

Ради справедливости следует отметить, что о существовании данной патологии известно довольно давно. Первое описание тубоовариального оварикоцеле было сделано в 1857 году M.А. Richet [1]. В начале ХХ века русский врач В.Ф. Снегирев впервые высказал гипотезу о роли венозной системы в патогенезе хронических болей в тазу у женщин [1]. В последующем связь между варикозным расширением вен и хроническими тазовыми болями была выявлена Н.С. Taylor в 1949 году [2]. Интенсивное развитие рентгенологических методов исследования сосудов в 50-х годах ХХ столетия позволило описать J. Guilhem и H. Baux [3, 4] варикозно расширенные вены таза. Однако в тот период никто не попытался сопоставить варикозную трансформацию яичниковых вен с клиническими проявлениями нарушения венозного оттока из таза. Только в 70-х годах ХХ века была описана клиническая картина варикозной болезни вен малого таза. Для диагностики этой патологии была предложена флебография и лапароскопия, а первые оперативные подходы включали овариоэктомию и резекцию широкой связки матки. Результаты такого лечения не удовлетворяли ни пациентов, ни врачей. Первые неудачи подтолкнули специалистов обратить более серьезное внимание изучению данной патологии. Но серьезные подвижки в расширении познаний о патогенезе страдания начали появляться только по мере внедрения в клиническую практику ультразвуковых сканеров, работающих в реальном масштабе времени.

Термины и дефиниции

В международной англоязычной литературе авторы при описании данной патологии, по нашим наблюдениям, применяют семь вариантов названий: «pelvic congestion syndrome», «pelvic varicies», «pelvic venous incompetence», «pelvic venous disorders», «iliac vein insufficiency syndrome», «pelvic varicocele», «pelvic venous stasis». В русскоязычных изданиях отмечается еще большее терминологическое разнообразие, количество встреченных в литературе названий достигает одиннадцати: «варикозная болезнь таза», «варикозное расширение вен малого таза», «тазовый венозный застой», «синдром хронических тазовых алгий», «синдром венозного полнокровия малого таза», «синдром недостаточности подвздошных вен», «тазовый варикоз», «тазовое варикоцеле», «тазовая венозная патология», «хронический флебит тазовых вен», «хронический флебостаз внутренних половых органов».

Ничего удивительного в этом нет. Такое большее количество терминов свидетельствует об отсутствии единых взглядов как на суть страдания, так и на подходы при оказании специализированной помощи пациенткам с данной патологией. В то же время отсутствие универсальной терминологии и точной номенклатуры, во-первых, представляет серьезные препятствия распространению знаний об этом заболевании среди практикующих врачей, во-вторых, затрудняет взаимопонимание специалистов при проведении научных исследований и разработке новых методов диагностики и лечения.

Следует отметить, что в последние годы специалистами, занимающимися вопросами заболеваний венозной системы, сделаны серьезные шаги по унификации флебологической терминологии. В 2007–2008 годах междисциплинарная группа экспертов под эгидой Европейского и Американского венозного форумов, Международного союза флебологов, Международного союза ангиологов, Американского колледжа флебологов разработала рекомендации по основной венозной терминологии. Они были опубликованы в 2009 году в J. Vascular Surgery [5] и получили название – трансатлантический междисциплинарный консенсус-документ VEIN-TERM.

Согласно этому документу следует пользоваться термином «Pelviccongestionsyndrome» [6–8]. Это патологическое состояние определяется как хронические симптомы, которые могут включать боль в области таза, тяжесть в промежности, позывы к мочеиспусканию и посткоитальную боль, вызванную рефлюксом и/или обструкцией вен яичников и/или таза, что может быть связано с варикозом вульвы, промежности и/или нижних конечностей.

В «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен», опубликованных в 2013 году[9], приняты следующие определения.

– ВБВТ у женщин – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.

– Вульварный варикоз – расширение вен наружных половых органов.

– Промежностный варикоз – расширение вен промежности вне наружных половых органов.

– Хроническая тазовая боль (ХТБ) – нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Очевидно, что в варианте, разработанном экспертной группой Ассоциации флебологов России, предусмотрена большая детализация рассматриваемого патологического синдрома, что, несомненно, полезно, так как исходно позволяет продемонстрировать наличие разных клинических вариантов заболевания.

Эпидемиология

ВБВТ – довольно часто встречаемая патология. Она выявляется у 10–25% женщин репродуктивного возраста [10–15]. В 24% одновременно с поражением вен таза встречается варикозная трансформация вен вульвы и промежности [12]. Варикозное расширение вен вульвы выявляется у 10% беременных женщин, причем чаще при второй беременности [16]. В целом, риск варикозной трансформации возрастает с увеличением количества беременностей [16]. Среди пациенток, страдающих ХТБ, по данным ряда авторов, у трети болевой синдром непосредственно связан с варикозом тазовых вен и нарушением венозного оттока из тазовых сплетений [17, 18].

Очевидно, данные, приводимые авторами, не полностью соответствуют реальности. Можно согласиться с мнением J.F. Van Cleef [19], что истинная частота встречаемости данной патологии недооценена, так как женщины часто стесняются говорить о своих проблемах и нередко патология протекает бессимптомно. В целом же следует отметить, что очевидна необходимость проведения серьезных эпидемиологических исследований, которые позволили бы получить истинные показатели частот встречаемости данной патологии.

Классификация

В настоящее время единой общепринятой классификации ВБВТ нет. В международной практике при патологии вен нижних конечностей широко используется классификация хронических заболеваний вен СЕАР. Что касается вен таза, то могут применяться разделы «III. Анатомическая классификация» и «IV. Патофизиологическая классификация». В соответствии с ними ВБВТ будет определяться как Ad10 Pr [8]. Возможно, при сочетании патологии вен нижних конечностей и вен таза такая рубрификация будет полезна, так как будет демонстрировать распространенность венозной патологии. Если рассматривать варикозную болезнь таза (ВБТ) изолированно, то практическая значимость применения классификации данных рубрик классификации СЕАР не велика.

Выделение патологии вен таза предусмотрено в МКБ-10. В ней имеется две рубрики: «186.2. Варикозное расширение вен таза» и «186.3. Варикозное расширение вен вульвы» [20]. Необходимо отметить, что использовать МКБ-10 и СЕАР можно только для статистического учета. В реальной клинической практике представляется полезным применение классификации, рекомендованной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» [9].

По клиническим проявлениям:

– синдром тазового венозного полнокровия;

– варикоз наружных половых органов.;

По течению:

– болевая форма;

– безболевая форма;

– латентная форма (асимптомная).

По распространенности поражения тазовых вен:

– изолированное расширение тазовых венозных сплетений;

– сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;

– одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;

– расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Данная классификация не претендует на полноту, в частности, в ней нет синдрома Мея – Тернера. Но как рабочую ее можно использовать в рутинной клинической практике, так как градация по приведенным разделам и рубрикам позволяет логично унифицированно выстраивать клинический диагноз и определять дальнейшее лечение и реабилитацию пациентов.

Патогенез

К настоящему времени признано существование двух патогенетических механизмов ВБВТ: гормональная и механическая. В соответствии с ними пусковым фактором является беременность, приводящая к существенным изменениям гормонального фона и венозного оттока [19, 21]. Существенное увеличение уровня прогестерона приводит изменению упруго-эластических свойств стенки вен и варикозной трансформации. В соответствии с механической теорией изменения вен таза происходят в результате повышения внутрибрюшного давления. Увеличенная матка приводит к компрессии подвздошных и нижней полой вен, как следствие нарастает нагрузка на коллатеральные пути оттока, то есть гонадные вены, и тазовые венозные сплетения. Стенка коллатеральных сосудов не способна выдержать избыточное давление и начинает ремоделироваться, что и приводит к варикозной трансформации вен таза. Подтверждением значения указанных механизмов является тот факт, что в III триместре беременности у 20% женщин появляется варикоз наружных половых органов, а у 40% выявляются признаки хронической венозной недостаточности [22]. В послеродовом периоде у подавляющего количества женщин варикозная трансформация вен таза и промежности исчезает, но у части, по данным С.Г. Гаврилова [22], они остаются.

Очевидно, что нельзя рассматривать описанные механизмы как альтернативные. Логично предполагать взаимодействие и гормонального фактора, и гемодинамических перестроек. Не оспаривая их роли в возникновении ВБВТ, необходимо отметить, что такое представление о механизмах развития заболевания не полностью согласуется с современными представлениями об этиопатогенезе варикозной болезни вен нижних конечностей. А ведь это практически та же патология. Поэтому логично предположить, что в основе патологического процесса также лежат механизмы нарушения лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия, воспаления венозной стенки и ее ремоделирования [23]. Несомненно, данный вопрос нуждается в дальнейшем углубленном изучении. Тем более что существующие представления не позволяют объяснить разнообразие как патоморфологических вариантов патологического процесса, так и клинических проявлений. Например, трудно объяснить, почему в ряде случаев имеются локальные расширения венозных сплетений при неизмененных гонадных венах и, соответственно, при отсутствии патологического венозного рефлюкса.

Не отрицая роли прогестерона в изменении упруго-эластических свойств венозной стенки, следует также обратить внимание на значение коллагенопатии в развитии заболевания. В настоящее время у пациента наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани является фактором риска возникновения варикозного расширения вен нижних конечностей. Исходя их этого, можно предполагать, что и у пациентов с ВБВТ также имеются генетически детерминированные нарушения метаболизма коллагена. Данный аспект патогенеза нуждается в дальнейшем исследовании, но и к настоящему времени получены некоторые результаты, подтверждающие сформулированное предположение.

Невозможно объяснить механизмы развития клинических проявлений ВБВТ только с позиций нарушения венозной гемодинамики. Однозначно это подтверждается отсутствием корреляционной связи между степенью расширения тазовых вен и интенсивностью ХТБ [21]. По мнению ведущих специалистов, занимающихся данной проблемой, патогенез болевого синдрома связан с формированием «патологической алгической системы, которая является основой стереотипного болевого поведения» [1]. Механизм формирования любой боли в организме человека сложен и многообразен. Как известно, выделяют соматогенные, нейрогенные и психогенные болевые синдромы. При ХТБ все три варианта имеют место и формируются разными патогенетическими компонентами. Поэтому считается, что пелвалгии являются сложным мультифакторным феноменом [1], который нуждается в дальнейшем изучении. В завершении рассмотрения вопроса патогенеза ВБВТ следует отметить, что к настоящему времени так и не создана полноценная картина каскада патологических изменений, которые приводят к возникновению и прогрессированию этой патологии, а также позволяют объяснить многогранность клинической картины заболевания.

Клиника

Клинические проявления варикозной болезни таза можно объединить в четыре симптомокомплекса: варикозный, болевой, нарушения функции тазовых органов, психоэмоциональный.

Варикозный синдром. Он проявляется, в первую очередь, вульнарным варикозом. Измененные вены при этом локализуются на наружных половых органах, промежности. Кроме того, они могут быть в паховых областях, над лобком, ягодицах. Следует помнить, что эти локализации не являются типичными и такой варикоз может быть обусловлен патологическими изменениями приустьевых притоков большой подкожной вен. Однако при такой локализации варикозных вен врач должен настроиться на проведение ультразвукового исследования вен таза [2]. По данным С.Г. Гаврилова и соавт. [1], у 30–35% пациентов, страдающих ВБВТ, выявляются варикозно расширеные вены в указанных зонах. Характерным признаком является появление вен в промежности во время беременности, причем они увеличиваются при последующих беременностях.

Варикозная болезнь нижних конечностей и ВБТ развиваются вследствие имеющейся у пациентов исходной слабости венозной стенки и развивающихся гемодинамических нарушений, то есть имеются сходные этиопатогенетические механизмы. Поэтому расширение вен конечностей встречается одновременно у 50–55% пациентов с ВБВТ [1, 24–26].

Болевой синдром. Наиболее частым клиническим проявлением, который заставляет предпринять углубленные инструментальные исследования и позволяет выявить ВБТ, является болевой синдром [7, 13, 14]. Он и определяется как ХТБ. По данным некоторых исследователей, тазовые боли возникают у 60–95% пациенток с ВБТ [13, 22, 26].

Несомненно, ряд гинекологических заболеваний проявляется различными болями, но при внимательном сборе анамнеза при варикозном расширении тазовых вен можно выявить их некоторый специфический характер. Пациентки жалуются в первую очередь на тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области. Частота выявления этого симптома варьирует от 60 до 80% [22].

Боли при этой патологии обычно постоянные, ноющие, локализуются в гипогастрии, подвздошных областях, с иррадиацией в бедра и промежность. Характерным является то, что боли усиливаются при физических нагрузках, длительном сидении или стоянии, то есть они в определенной степени схожи с болями при хронических заболеваниях нижних конечностей. То, что боли связаны с патологией вен, подтверждает и тот факт, что они уменьшаются при отдыхе в горизонтальном положении с приподнятыми конечностями и приеме флеботропных лекарственных средств. Болевой синдром имеет и некоторую гормональную зависимость. Он усиливается во вторую фазу менструального цикла и при приеме гормональных препаратов [22]. Выявление описанного характера болей позволяет обоснованно заподозрить именно патологию вен таза у пациентов. Пациентки с вульнарным варикозом могут жаловаться на тяжесть в области промежности, отечность половых губ к концу рабочего дня [22].

Нарушения функции тазовых органов. В первую очередь они проявляются дисменореей, диспареунией, может развиваться бесплодие [14]. У 22–25% пациенток с ВБВТ отмечаются нарушения менструального цикла [1]. Месячные часто нерегулярные, но длительные и обильные. У женщин, страдающих ВБТ, выявляется диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта, которые могут сохраняться от 30 минут до 1 суток [7]. Данный симптом встречается в 50–60% случаев [22]. Бесплодие развивается вследствие длительного венозного застоя в матке и яичниках [27]. Но, по данным некоторых авторов [1], непосредственно ВБТ приводит к бесплодию очень редко. И обычно следует даже у пациенток с ВБТ искать другие причины нарушения репродуктивной способности.

Дизурические нарушения чаще наблюдаются на фоне усиления болей [1]. Пациенты жалуются на учащение мочеиспускания, недержание мочи. Иногда может появляться гематурия [9].

Психоэмоциональные нарушения. Пациенты с ВБТ очень часто страдают различными психоэмоциональными нарушениями [14]. Причины очевидны – длительный болевой синдром, нарушения сексуальной жизни и т.д. Данные обстоятельства следует учитывать при лечении и реабилитации этого контингента пациентов. Причем в первую очередь терапия должна быть направлена на оперативную или медикаментозную коррекцию венозного оттока. Улучшение соматического состояния пациентов позволит купировать или нивелировать развившиеся психоэмоциональные нарушения.

Необходимо отметить, что клиническая картина заболевания многоликая и все перечисленные симптомокомплексы необязательно должны выявляться у пациентов. Кроме того, существует латентная форма [9], при которой на фоне выраженного варикоза клинические проявления отсутствуют. Здесь опять легко проводятся параллели между ВБТ и варикозном расширении нижних конечностей. Все специалисты знают, что у целого ряда пациентов при наличии обширного варикоза клиническая симптоматика практически отсутствует. При ВБТ также не выявляется корреляция между распространенностью и обширность патологического процесса в тазу и клиническими проявлениями [9, 22]. Несомненно, вопрос о патогенетических механизмах развития отдельных симптомов при ВБТ нуждается в дальнейшем изучении. Необходимо также проведение эпидемиологических исследований для определения частот выявления разных клинических симптомов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика ВБВТ трудна, так как клинические проявления очень схожи с симптомами многих гинекологических, урологических, хирургических, неврологических заболеваний. Вот только небольшой перечень заболеваний, которые следует исключить на диагностическом этапе: альгодисминорея, миома, эндометриоз, аднексит, сальпингит, кисты яичника, опухоли яичников, язвенный колит, болезнь Крона, ректоцеле, энтерит, энтероколит, цистит, коксартроз, остеохондроз и др. И это далеко неполный список. Поэтому для исключения большинства из них требуется углубленное инструментальное обследование, которое позволит, с одной стороны, снять вопрос о конкурентном заболевании, с другой – оценит характер венозного оттока от органов таза [28, 29].

Наиболее доступным методом является ультразвуковое сканирование вен таза [28, 29]. Могут применяться два варианта: трансабдоминальный и трансвагинальный. При первом оценивают подвздошные, нижнюю полую вены, почечные и почечный сегмент левой гонадной вены. Трансвагинальное обследование позволяет визуализировать вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен.

Возможно также проведение ультразвукового сканирования подкожных вен промежности, ягодиц. При варикозе они обычно расширяются до 0,5–0,8 см. В то же время следует отметить, что проследить наличие связей между поверхностными венами промежности и тазовыми венами довольно трудно [22].

Ультразвуковое сканирование необходимо выполнять всем пациентам с ВБВТ. Даже если при визуальном обследовании выявляется вульнарный варикоз, следует провести ультразвуковое обследование, чтобы оценить состояние тазовых вен и венозных сплетений [9, 19, 24, 30, 39]. Патологическим сонографическими признаками считаются расширение гонадных вен (диаметр более 5 мм), выявление в них патологического рефлюкса при пробе Вальсальвы. Могут также расширяться вены гроздевидного, маточного сплетений и параметрия. В них также может выявляться патологический рефлюкс. Существенно повышают эффективность ультразвукового сканирования цветовое кодирование и энергетический доплер, последний позволяет выявлять низкоскоростные потоки. В то же время следует отметить, что ультразвуковое ангиосканирование при ВБВТ – это скрининговый метод. Он позволяет только констатировать наличие патологии, но точно локализовать процесс и точно определить характер поражения венозных сосудов не позволяет. Поэтому при определении тактики лечения, особенно оперативного, требуется проведение углубленного обследования, включающего радионуклидные и рентгено-контрастные методы.

Радионуклидная флебография и эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с мечеными эритроцитами позволяют в определенной степени количественно определить степень нарушения венозного оттока [22]. Данные исследования можно отнести ко второму уровню инструментальной диагностики, так как применяться должны у пациентов, у которых были выявлены ультразвуковые признаки заболевания при сонографии. По мнению некоторых специалистов [1], радионуклидная флебография и эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с мечеными эритроцитами – очень информативные и ценные методы исследования, которые можно применять и для оценки эффективности проведенного лечения.

Флебография. При ВБВТ применяются два варианта ренгенокотрастного исследования: тазовая флебография и селективная оварикография. Первый метод позволяет оценить состояние подвздошных и нижней полой вен для выявления постромботических изменений, внешней компрессии, например, при синдроме Мея – Тернера, и состояния путей коллатерального кровотока [32]. Селективная оварикография – это ключевая при ВБВТ диагностическая технология, так как помогает ответить на большинство интересующих вопросов [19, 30]. Во-первых, она позволяет уточнить анатомические особенности яичниковых вен. Во-вторых, дает возможность визуально оценить характер их структурных изменений. В-третьих, выявить патологические рефлюксы, то есть выяснить вид развившихся патологических гемодинамических нарушений. Рентгенологическая семиотика ВБВТ: расширение гонадных вен (диаметр более 5 мм); рефлюкс контраста в яичниковые вены с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений; депонирование контрастного вещества в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону [1].

Следует отметить, что, несмотря на высокую информативность рентгеноконтрастной флебографии, применяться она должна только у пациентов, которым планируется выполнение оперативного вмешательства [31].

Высокоинформативными диагностическими технологиями при ВБТ считаются мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная флебография [19, 30, 36]. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии, особенно благодаря использованию трехмерной реконструкции, можно всесторонне оценить структурные и функциональные особенности тазовых сосудов. Очень полезен данный метод для диагностики мезаортальной компрессии левой почечной вены [1]. Мультиспиральная компьютерная томография обладает и рядом преимуществ по сравнению с флебографией. Во-первых, она менее инвазивна, что позволяет выполнять ее амбулаторно. Во-вторых, меньше лучевая нагрузка. В-третьих, одномоментно можно оценить состояние артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, что немаловажно при определении показаний к оперативному лечению.

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние тазовых вен без применения контрастных веществ [19, 28, 29, 31, 33]. Очевидным преимуществом этого метода является отсутствие лучевой нагрузки.

Важное место в диагностической программе занимает лапароскопия, которая позволяет визуально обследовать зону интереса и оценить особенности вен и венозных сплетений таза. Кроме того, она предоставляет возможность провести дифференциальную диагностику, особенно при наличии ХТБ.

Резюмируя вопросы инструментальной диагностики при ВБВТ, можно констатировать, что базовым методом является ультразвуковое ангиосканирование. Его использование позволяет установить наличие патологии со стороны вен таза. При определении тактики лечения и выборе методов оперативной коррекции следует прибегать к исследованиям второго уровня: флебо- и оварикографии, а при возможности – к мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Осложнения

Основными осложнениями варикозной болезни таза являются тромбоэмболические: тромбофлебит вен промежности; тромбоз гонадных вен и вен таза, тромбо-эмболия легочной артерии (ТЭЛА). Указанные осложнения наиболее часто возникают во время беременности и в послеродовом периоде [19]. Но могут развиваться и вне беременности при выраженном застое в венах таза [9]

Тромбофлебит вен промежности развивается не часто и не превышает 2–4% среди женщин, страдающих данной патологией [1, 19]. Клинические проявления типичны для тромбофлебита [22]. Опасным является распространение процесса на сафено-феморальное соустье, так как создается угроза формирования флотирующего тромбоза и ТЭЛА.

По данным С.Г. Гаврилова и А.И. Кириенко, тромбоз вен параметрия встречается у 17% пациентов, страдающих ВБТ [1]. В почти половине случаев он протекает латентно, бессимптомно [1]. Но скорее всего правильнее говорить не о бессимптомном течении, а о том, что клиника тромбоза скрыта и расценивается как послеродовые реакции со стороны матки. Даже при выраженной клинике симптомы довольно неспецифичны. Пациенты жалуются на выраженный болевой синдром в гипогастральной области, слабость, недомогание, повышение температуры до 38–39°С, ознобы, дизурические симптомы. Неудивительно, что гинекологи такую клиническую картину трактуют, как развитие воспалительных процессов со стороны матки и ее придатков. Однако следует помнить, что тромботический процесс, начавшийся в венозных сплетениях таза, имеет тенденцию к распространению в проксимальном направлении, вовлекая внутренние подвздошные и гонадные вены. При этом очень велик риск формирования флотирующих тромбов в их устьях и возникновения ТЭЛА. Тромбоз левой гонадной вены опасен еще тем, что тромботический процесс может распространится на почечную вену и привести к повреждению почки.

Оперативное лечение

При ВБВТ у женщин применяется три типа оперативных вмешательств [9]:

– вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;

– вмешательства на гонадных венах;

– вмешательства на левой почечной и левой общей подвздошной венах.

Вмешательства на подкожных венах промежности.

У 10–15% пациенток, страдающих ВБВТ, из клинических проявлений имеется только изолированный вульнарный варикоз [1, 10, 35–37]. Кроме того, у 30–50% женщин с ВБВТ выявляется варикозное расширение вен промежности и нижних конечностей. Именно у этих категорий пациентов возникает вопрос о выполнении вмешательств на поверхностных венах. Изолированную флебэктомию при вульнарном и промежностном варикозе рекомендуется проводить при безболевой форме ВБТБ [19]. При этих вмешательствах вены удаляются из отдельных небольших разрезов, применять минифлебэктомию с традиционным использованием крючков не рекомендуется при наличии варикозно расширенных вен на больших и малых половых губах [1, 35]. Причем в последнем варианте приходится прибегать к резекции малой половой губы и пластике. К минифлебэктомии в традиционном варианте можно прибегать для удаления вен на промежности, ягодицах, лобке. По данным С.Г. Гаврилова и соавт., такие вмешательства не приводят к появлению клинических симптомов тазового полнокровия, однако пациентки нуждаются в регулярном наблюдении, инструментальном мониторировании состояния тазовых вен [35]. Кроме удаления варикозно расширенных вен можно применять склерооблитерацию вульнарных и промежностных вен. Используются как жидкие, так и пенообразные склерозанты [19, 38]. Методики аналогичны тем, которые используются при варикозных венах на конечности. Следует обратить внимание, что и при удалении вульнарных и промежностных вен, и при их склерозировании необходимо ликвидировать тазово-подкожные венозные рефлюксы.

Необходимо отметить высокую частоту рецидивов как после склеротерапии, так и после флебэктомии. Так, по данным Ю.Т. Цуканова, рецидив вульнарного и промежностного варикоза в сроки 1–7 лет выявлен у 59,5% пациентов после склерозирования, у 40,5% – после оперативного вмешательства [39]. Несмотря на, казалось бы, такие неблагоприятные цифры, по данным авторов, подавляющее большинство пациентов были удовлетворены качеством жизни. И только 5,1% пациентов, которым выполнено склерозирование, признали лечение безрезультатным.

Вмешательства на гонадных венах.

Патогенетическим обоснованием этого варианта оперативной коррекции является ликвидация ретроградного кровотока в яичниковых венах. В результате уменьшается полнокровие в тазовых венозных сплетениях. Дополнительный клинический эффект достигается вследствие возникающего рефлекторного спазма висцеральных тазовых вен, что и приводит к уменьшению венозного застоя [22].

Технически ликвидация ретроградного кровотока может реализоваться двумя способами: 1) резекция вены; 2) эндоваскулярная эмболизация вены с помощью спиралей.

Резекция гонадных вен может проводиться через два доступа. Доступ Пирогова в подвздошной области используется для выполнения внебрюшинной резекции. Гонадная вена выделяется в области большой поясничной мышцы, где она располагается между мочеточником и бедренно-половым нервом. Вена выделяется на протяжении 10–15 см и резецируется [9]. По мнению ряда специалистов [1, 40], оперативное вмешательство является технически простым, не очень травматичным. Причем минимизировать травму можно путем использования наборов мини-ассистент. Второй вариант доступа – чрезбрюшинно с использованием эндовидиохирургического инструментария [40]. Гонадная вена после наложения карбоксиперитонеума выделяется на протяжении 8–10 см, клипируется и резецируется.

Купирование болевого синдрома после резекции гонадных вен достигается в сроки от 1 до 7 недель после вмешательства [1]. Эффективность оперативного вмешательства в ранние сроки, по данным С.Г. Гаврилова, достигает 100% [1, 22], а рецидив в сроки 5 лет и более составляет 3%.

Несомненно, более привлекательным методом ликвидации рефлюкса в гонадных венах благодаря миниинвазивности явлется эндовазальная эмболизация [1, 8, 21, 22, 25, 30, 41–45]. Ее осуществляют путем введения в гонадные вены спиралей Gianturco или склерозирующих препаратов. В некоторых случаях применяют их комбинацию. Используются жидкие или пенные формы склерозантов в высоких концентрациях, которые вводятся в дистальные отделы гонадных вен до заполнения гроздевидного сплетения и вен параметрия [1, 9, 25, 30, 40, 46]. Для того чтобы избежать сброс склерозанта в почечную вену, используют методику «сэндвича»: вместе со склерозантом вводят одну спираль, располагая ее в средней трети гонадной вены. Эффективность данного метода варьирует, по данным литературы, от 63 до 94% [1, 14, 15, 22, 41]. В большинстве случаев данное вмешательство позволяет добиться стойкого купирования болевого синдрома, поэтому его считают стандартом лечения ВБТ [42, 47]. Вместе с тем G. Asciutto и соавт. обратили внимание, что хорошие результаты достигаются при изолированном рефлюксе по яичниковое вене, а в случае комбинированного рефлюкса (более одной тазовой вены) – результаты не очень хороши [42]. По данным S.J. Dos Santos и соавт. [48], результаты ухудшаются и в случаях, если после эндоваскулярного лечения у женщин наступает повторная беременность. Рецидив рефлюкса в такой ситуации требует выполнения новой эмболизации. Б.С. Суковатых и соавт. [40] рекомендуют при выборе метода вмешательства ориентироваться на характер рефлюкса по гонадным венам, при среднеинтенсивном следует отдавать предпочтение слеротерапии, при высокоинтенсивном – выполнять эндоскопическую резекцию гонадных вен. Кроме того, прибегая к стентированию, следует помнить, что при выполнении данного оперативного вмешательства может возникнуть ряд осложнений. В частности, может наблюдаться миграция спирали [44].

Вмешательства на левой почечной и левой общей подвздошной венах.

Эти вмешательства не получили широкого распространения, так как клинические ситуации, в которых возникает необходимость к ним прибегать, встречаются не очень часто. Показанием к операции на левой почечной вене является аорто-мезентериальная компрессия почечной вены, приводящая к левосторонней венозной почечной гипертензии, причем градиент давления между нижней полой и левой почечной венами должен превышать 8–10 мм рт. ст. [1, 9]. Операцией выбора в этой ситуации является транспозиция почечной вены с формированием нового рено-кавального анастомоза, при этом резецируется и гонадная левая вена [49].

Вмешательства на левой подвздошной вене применяются при синдроме Мей – Тернера. При этой патологии в результате сдавления правой подвздошной артерией левой подвздошной вены возникает нарушение венозного оттока по внутренней подвздошной вене и развивается варикозное расширение сплетений матки, яичников. Для коррекции применяется эндовазальное стентирование левой общей подвздошной вены [1, 32]. Однако следует отметить, что такие вмешательства выполняются в небольшом количестве клиник, поэтому авторы описывают обычно небольшое количество случаев [32, 50]. Вместе с тем, по мнению авторов, данный метод оперативного лечения эффективен [51, 52].

Еще несколько лет назад в публикациях упоминался такой вид вмешательства, как гонадно-подвздошные анастомозы. Теоретическим обоснованием этого вида вмешательств является стремление купировать явления тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии. Однако о применении данных вмешательств в литературе мы не нашли.

На первый взгляд, арсенал вмешательств при ВБВТ довольно широк. Однако следует отметить, что четкой обоснованности выполнения того или иного вмешательства нет. Считается, что наиболее эффективными вмешательствами являются вмешательства на гонадных венах [1, 21, 42, 43, 47], так как они позволяют ликвидировать рефлюкс по овариальным венам, который и считается основным патогенетическим фактором заболевания.

Если кратко сформулировать показания к оперативному лечению, то они будут выглядеть следующим образом:

1) варикозная трансформация гонадных вен, подтвержденная при инструментальных исследованиях, и при наличии клиники тазового венозного полнокровия – вмешательства на гонадных венах;

2) наличие вульнарного и промежностного варикоза при отсутствии клинических признаков тазового полнокровия – вмешательства на поверхностных венах или склеротерапия.

При сочетании вульнарного варикоза и клиники тазового венозного полнокровия обосновано применение одновременно комбинированных вмешательств.

В заключение данного раздела следует отметить, что вопрос об оперативном лечении ВБВТ нуждается в дальнейшем глубоком изучении. Накопленный в литературе материал не позволяет однозначно ответить на многие вопросы, а подавляющее количество публикаций является мнением отдельных экспертов и относится к низкому уровню доказательности (III уровень), так как отсутствуют контролируемые рандомизированные исследования [42].

Одним из недостаточно проработанных вопросов является рецидив заболевания после оперативного лечения. Как отмечалось выше, по данным разных авторов [1, 22, 41], эффективность оперативного лечения при варикозной болезни таза достигает от 63 до 94%. На первый взгляд, это неплохие результаты, но настораживает то обстоятельство, что в литературе встречаются только единичные публикации, посвященные изучению частоты и причин послеоперационных рецидивов заболевания. По данным С.Г. Гаврилова и соавт., возобновление клинических проявлений патологии наблюдается у 10–23% пациентов [1]. Такой широкий диапазон вариации частот требует осмысления и объяснения. В некоторой степени он может быть объяснен отсутствием четкого определения послеоперационного рецидива. Тазовые боли могут быть обусловлены целым рядом причин, абсолютно не связанных с варикозной трансформацией вен таза. Поэтому утверждать о возникновении рецидива возможно только при четком инструментальном подтверждении наличия нарушений венозного оттока. О рецидиве можно говорить только при появлении объективных признаков тазового венозного полнокровия и наличии варикозно расширенных вен в зоне оперативной коррекции и патологического рефлюкса в них [1]. Если за критерий развития рецидива брать именно указанные признаки, то рецидив после вмешательства на гонадных венах встречается в 10,3% случаев [1]. Причинами рецидива, по мнению С.Г. Гаврилова и соавт. [22], могут являться или диагностические ошибки при обследовании, или технические – во время вмешательства. В первом случае своевременно не выявляются анатомически патоморфологические особенности (несколько стволов гонадных вен, компрессия подвздошной вены и т.д.) [22]. Во втором – неадекватно осуществляется блокада кровотока в гонадных венах (высокая установка спиралей, перевязка вместо резекции вены, сохранение сателлитных вен). Следует помнить, что ВБВТ может рецидивировать и в случаях, когда не было допущено диагностических и технических ошибок. Причиной является естественное прогрессирование заболевания. Причем в ряде случаев отмечается расширение гонадной вены на другой, не оперированной стороне. Это факт позволил сформировать предложение, что для повышения эффективности следует одновременно выполнять двусторонние вмешательства. Но данный подход в настоящее время остается дискутабельным и не нашел существенной поддержки у специалистов. В завершение необходимо отметить, что лечение рецидивов варикоза тазовых вен является трудной задачей и должно проводится в клиниках, имеющих соответствующий опыт.

Консервативное лечение

Как уже отмечалось, варикозное расширение вен таза является системным поражением, поэтому рассчитывать, что только с помощью оперативных приемов можно устранить все патогенетические сдвиги, развивающиеся при данной патологии, невозможно. Поэтому консервативная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения пациенток, страдающих ВБВТ. Оно может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с оперативными вмешательствами [53]. Причем в последнем случае следует его использовать и в пред-, и в послеоперационном периодах. Следует помнить, что существует категория пациентов, которым не могут быть выполнены хирургические вмешательства по тем или иным причинам. Для них консервативное лечение будет основным методом [54].

Комплексное консервативное лечение варикозного расширения вен таза включает несколько компонентов:

1) фармакотерапия;

2) компрессионная терапия;

3) фитотерапия;

4) физиотерапия;

5) лечебная физкультура;

6) санаторно-курортное лечение.

Не умаляя значения физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры, санаторно-курортного лечения, фитотерапии, все же должны отметить, что основным видом консервативного лечения является фармакотерапия. Именно она позволяет наиболее эффективно воздействовать на большинство патогенетических механизмов заболевания. Поэтому фармакотерапию следует считать базовым компонентом консервативного лечения варикозного расширения вен таза.

Фармакотерапия

К настоящему времени эффективность флеботропных препаратов изучена недостаточно. Поэтому рекомендации по их назначению при ВБВТ базируются в основном на представлении о том, что в основе заболевания лежат те же патологические механизмы, как и при первичном варикозном расширении вен нижних конечностей. Практически единственным исключением является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ), препарат Детралекс.

С позиций принципов доказательной медицины привлекают внимание исследования турецких исследователей [54–56]. Ими были проведены два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования. В первом исследовании участвовали 10 пациенток, во втором – 20. У всех диагноз был подтвержден при лапароскопии. Оценивали интенсивность тазовых болей при приеме Детралекса 2 раза в сутки в первом исследовании в течение 4 месяцев, во втором – в течение 6 месяцев. Анализ результатов показал, что применение данного препарата в указанной дозировке в течение 4–6 месяцев способствует купированию болевого синдрома.

Не менее интересное исследование было проведено российскими специалистами [20]. Они изучали эффективность применения Детралекса в дозе 100–2000 мг в течение 8 недель. В результате было доказано, что такая схема лечения при варикозном расширении вен таза позволяет добиться стойкого купирования болевого синдрома. Причем положительный эффект после приема Детралекса сохраняется в течение 6–9 месяцев [1]. Проведенное российскими специалистами исследование интересно тем, что они не ограничились субъективной оценкой болевого синдрома в процессе лечения, но и провели оценку венозного оттока в тазу с помощью ультразвукового сканирования и эмиссионной компьютерной томографии. Эти исследования показали, что положительный эффект МОФФ (Детралекс) объясняется наблюдаемым уменьшением венозного застоя в венах таза.

Эффективность МОФФ при варикозном расширении вен малого таза было доказано в еще одном российском исследовании. Работа Ю.Т. Цуканова и соавт. [53] интересна тем, что оценивались результаты применения препарата при вторичном варикозном расширении, развившемся после перенесенного тромбоза подвздошных вен. Авторы продемонстрировали, что прием 1000 мг Детралекса 1 раз в день на протяжении 1 месяца приводит к уменьшению размера и распространенности расширенных венозных сосудов малого таза, способствует улучшению тазовой гемодинамики, что сопровождается уменьшением клинических проявлений патологии. Полученные Ю.Т. Цукановым и соавт. [53] результаты значительно расширяют диапазон применения МОФФ (Детралекс), так как продемонстрировали целесообразность применения препарата не только при первичном, но и вторичном расширении вен малого таза.

Несомненно, что использование МОФФ при данной патологии еще нуждается в более глубоком изучении, но и уже проведенные исследования позволяют рекомендовать данный препарат в клинической практике, так как его известные фармакологические эффекты желательны и патогенетически обоснованы при ВБВТ.

Фармакотерапию при хронических заболеваниях нижних конечностей не стоит однозначно экстраполировать на лечение пациентов с ВБВТ. Учитывая особенности патогенеза и клинического течения этой патологии, обосновано применение препаратов, которые не применяются или редко используются при хроничсеких заболеваниях, в частотности, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гормональные препараты, психотропные лекарственные средства. Одним из симптомов ВБВТ является наличие ХТБ. Именно при наличии болевого синдрома следует назначать НВПС. Но их применение должно быть кратковременным и только при выраженных болевых кризах [1]. Предпочтительнее назначение НПВС в свечах.

В отношении гормональной терапии при ВБВТ следует согласиться с С.Г. Гавриловым и соавт. [1] в том, что рекомендовать ее как эффективный метод лечения преждевременно. Применение же психотропных лекарственных средств представляется обоснованным, так как у многих женщин, страдающих тазовыми болями, развиваются депрессивные состояния [1].

Компрессионное лечение

В отличие варикозного расширения вен нижних конечностей вопросы применения компрессионного лечения при ВБВТ практически не разработаны и не освещены в литературе [19]. Единственное исследование по этой теме было проведено в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого в Российском научно-исследовательском медицинском университете [1]. Было проведено сравнительное исследование влияния компрессионных чулок и компрессионных шорт на снижение кровенаполнения тазовых органов. Шорты создавали компрессию (II класс компрессии) от верхней трети бедра до талии. В итоге в работе было продемонстрировано уменьшение клинических проявлений варикозной болезни таза и снижение коэффициента тазового венозного полнокровия. Согласно теоретическому обоснованию авторов, компрессия нижней части передней брюшной стенки и паховых областей должна способствовать ускорению венозного оттока по венам таза. В определенной мере исследование подтвердило это предположение, но следует признать, что это пилотное исследование, которое нуждается в дальнейшем подтверждении данных.

Заключение

Проведенный анализ литературы продемонстрировал, что проблема оказания эффективной помощи пациентам с ВБВТ далека от разрешения и требует проведения всесторонних исследований. Очевидна необходимость проведения серьезных эпидемиологических исследований, которые позволили бы получить истинные показатели частот встречаемости данной патологии. Не создана полноценная картина каскада патологических изменений, которые приводят к возникновению и прогрессированию этой патологии, а также позволяют объяснить многогранность клинических проявлений заболевания. В настоящее время отсутствует единая общепринятая классификация ВБВТ. В дальнейших исследованиях нуждается вопрос об эффективности различных вариантов оперативного лечения ВБВТ. Требуется проведение серьезных исследований с целью выработки рациональных схем медикаментозного лечения, а также способов компрессионной терапии.

 

Л и т е р а т у р а

 

1. Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Варикозная болезнь таза. – М., 2015. – 104 с.

2. Taylor H.C. Jr. // Am J Obstet Gynecol. – 1949. – Vol.57, N2. – P.211–230.

3. Guilhem P., Baux R., Paille J. // J. Radiol. Electrol. Arch. Electr. Medicale. – 1952. – Vol.33, N5–6. – P.311–314.

4. Guilhem P., Baux R., Paille J., Combel R. // J. Radiol. Electrol. Arch. Electr. Medicale. – 1954. – Vol.35, N7–8. – P.601–606.

5. Eklof B., Perrin M., Delis K.T., Rutherford R.B., Gloviczki P. // J. Vasc. Surg. – 2009. – Vol.49, N2. – P.498–501: doi:10.1016/j.jvs.2008.09.014.

6. Perrin M.R., Eklöf B. // Medicographia. – 2011. – Vol.33, N3. – P.245–252.

7. Gavorník P., Holomán K., Gašpar L., et al. // Vnitr. Lek. – 2015. – Vol.61, N3. – P.244–250.

8. Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., et al. // Int. Angiol. – 2014. – Vol.33, N2. – P.87–208.

9. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. – 2013. – Т.7, №2, вып.2. – С.6–48.

10. Bell D., Kane P.B., Liang S., Conway C., Tornos C. // Int. J. Gynecol. Pathol. – 2007. – Vol.26, N1. – P.99–101.

11. Blackwell R.E., Olive D.L. Chronic pelvic pain: evaluation and management. – New York, 1998.

12. Савельев В.С., Кириенко А.И. Сосудистая хирургия. Национальное рук-во. Краткое издание. – М., 2014. – 416 с.

13. Hansrani V., Morris J., Caress A.L., et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2016. – Vol.196. – P.21–25: doi:10.1016/j.ejogrb.2015.10.023.

14. Meissner M.H., Gibson K. // Phlebology. – 2015. – Vol.30 (Suppl.1). – P.73–80: doi:10.1177/0268355514568067.

15. Hansrani V., Abbas A., Bhandari S., et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2015. –Vol.185. – P.156–163: doi:10.1016/j.ejogrb.2014.12.011.

16. Van Cleef J.F. // Hygie. – 2006. – Vol.29. – P.11.

17. Cheong Y., William Stones R. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2006. – Vol.20, N5. – P.695–711.

18. Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L., Huber T., Kubik-Huch R.A. // Schweiz Rundsch. Med. Prax. – 2006. – Vol.95, N41. – P.1583–1588.

19. Van Cleef J.F. // Phlebolymphology. – 2011. – Vol.18, N1. – P.38

20. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10): Краткий вариант. – Минск, 2001. – 400 с.

21. Borghi C., Dell’Atti L. // Arch. Gynecol. Obstet. – 2016. – Vol.293, N2. – P.291–301: doi:10.1007/s00404-015-3895-7.

22. Гаврилов С.Г. // Флебология. – 2007. – №1. – С.20–21.

23. Yetkin E., Ileri M. // Med. Hypotheses. – 2016. – Vol.91. – P.73–76: doi:10.1016/j.mehy.2016.04.016.

24. Bora A., Avcu S., Arslan H., Adali E., Bulut M.D. // JBR–BTR. – 2012. – Vol.95, N4. – P.215–221.

25. Hartung O. // Phlebology. – 2015. – Vol.30 (Suppl.1). – P.81–85: doi:10.1177/0268355515569129.

26. Arnoldussen C.W., de Wolf M.A., Wittens C.H. // Phlebology. – 2015. – Vol.30 (Suppl.1). – P.67–72: doi:10.1177/0268355514568063.

27. Langeron P. // Phlebologie. – 2002. – Vol.2. – P.155–159.

28. Juhan V. // Diagn. Interv. Imaging. – 2015. – Vol.96, N10. – P.997–1007: doi:10.1016/j.diii.2015.07.010.

29. Knuttinen M.-G., Xie K., Jani A., et al. // Am. J. Roentgenol. – 2015. – Vol.204. – P.448–458: doi:10.2214/AJR.14.12709

30. Balian E., Lasry J.–L., Coppé G., et al. // Phlebolymphology. – 2008. – Vol.15, N1. – P.17–26.

31. Malgor R.D., Adrahtas D., Spentzouris G., et al. // J. Vasc. Surg. Venous. Lymphat. Disord. – 2014. – Vol.2, N1. – P.34–38: doi:10.1016/j.jvsv.2013.06.004.

32. Raju S. // Phlebolymphology. – 2008. – Vol.15, N1. – P.12.

33. Nascimento A.B., Mitchell D.G., Holland G. // J. Magn. Reson. Imaging. – 2002. – Vol.15, N5. – P.551–556.

34. Labropoulos N., Malgor R.D., Comito M., et al. // J. Vasc. Surg. Venous. Lymphat. Disord. – 2015. – Vol.3, N1. – P.42–47: doi:10.1016/j.jvsv.2014.07.008.

35. Гаврилов С.Г., Каралкин А.В., Васильев В.Е. и др. // Флебология. – 2012. – Т.6, №2. – С.9–13.

36. van der Plas L.G., van Vliet A., Bousema M.T., Sanders C.J., Mali W.P. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2005. – Vol.149, N11. – P.557–560.

37. Fassiadis N. // Int. Angiol. – 2006. – Vol.25, N1. – P.1–3.

38. Castenmiller P.H., de Leur K., de Jong T.E., van der Laan L. // Phlebology. – 2013. – Vol.28, N5. – P.234–238: doi:10.1258/phleb.2012.011117.

39. Цуканов Ю.Т., Василевич В.В., Цуканов А.Ю., Корниенко И.Ф. // Флебология. – 2009. – Т.3, №1. – С.25–29.

40. Суковатых Б.С., Суковатых М.Б. // Новости хирургии. – 2012. – Т.20, №1. – С.54–61.

41. Castenmiller P.H., de Leur K., de Jong T.E., van der Laan L. // Phlebology. – 2013. – Vol.28, N5. – P.234–238: doi:10.1258/phleb.2012.011117.

42. Lopez A.J. // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2015. – Vol.38, N4. – P.806–820: doi:10.1007/s00270–015–1074–7.

43. Koo S., Fan C.M. // Tech. Vasc. Interv. Radiol. – 2014. – Vol.17, N2. – P.90–95: doi:10.1053/j.tvir.2014.02.005.

44. Pyra K., Wozniak S., Roman T., et al. // Ginekol. Pol. – 2015. – Vol.86, N5. – P.346–351.

45. Lopez A.J. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 2015. – Vol.38, N4. – P.806–820: doi:10.1007/s00270–015–1074–7.

46. Percutaneous puncture catheter–directed foam sclerotherapy of ovarian varicocele: report of preliminary results // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2011. – Vol.91, N24. – P.1705–1707.

47. O’Brien M.T., Gillespie D.L. // J. Vasc. Surg. Venous. Lymphat. Disord. – 2015. – Vol.3, N1. – P.96–106: doi:10.1016/j.jvsv.2014.05.007.

48. Dos Santos S.J., Holdstock J.M., Harrison C.C., Whiteley M.S. // Phlebology. – 2016. – doi:0268355515623898.

49. White J.V., Ryjewski C., Messersmith R.N., Sbrana F., Schwartz L.B. // J. Vasc. Surg. Venous. Lymphat. Disord. – 2016. – Vol.4, N1. – P.114–118: doi:10.1016/j.jvsv.2015.10.003.

50. Гаврилов С.Г., Шиповский В.Н., Каралкин А.В., Максимова М.А., Беляева Е. // Флебология. – 2010. – Т.4, №1. – С.68–71.

51. Daugherty S.F., Gillespie D.L. // J. Vasc. Surg. Venous. Lymphat. Disord. – 2015. – Vol.3, N3. – P.283–289: doi:10.1016/j.jvsv.2015.01.003.

52. Ahmed O.,Ng J.,Patel M., et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2016. – Vol.27 (Is.2). – P.167–173: doi:10.1016/j.jvir.2015.10.028.

53. ЦукановЮ.Т., ЦукановА.Ю., ЛевданскийЕ.Г. // Флебология. – 2015. – Т.9, №3. – С.34–40.

54. Burak F., Gunduz T., Simsek M., Taskin O. // Phlebolymphology. – 2009. – Vol.16, N3. – P.290–294.

55. Taskin O., Uryan I.I., Buhur A., et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 1996. – Vol.3 (Suppl.4). – S49.

56. Simsek M., Burak F., Taskin O. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol.34, N2. – P.96–98.

57. Gavrilov S.G., Karalkin A.V., Moskalenko E.P. // Phlebolymphology. – 2015. –Vol.22, N2. – P.76–81.

 

Медицинские новости. – 2016. – №12. – С. 4-12.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.