• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Джафаров Р.И.

Оценка коронарного резерва у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим метаболическим синдромом

Научно-исследовательский институт кардиологии им. академика Дж. Абдуллаева, Баку,

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 

Jafarov R.I.

Scientific Research Institute of Cardiology named after Academician J. Abdullaev, Baku, Azerbaijan

Evalution of coronary reserve of patients suffering

from acute coronary syndrome apart from metabolic syndrome

Резюме. Целью исследования явилось изучение коронарного резерва у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с сопутствующим метаболическим синдромом. В исследование вовлечены 59 пациентов, которые были разделены на 2 группы: с элевацией ST-сегмента (n=21) и без элевации (n=38). Для раннего выявления коронарных событий, оценки прогноза и степени коронарного резерва проводился Тредмил-тест, коронарная ангиография. Изучалась взаимосвязь выявленных нарушений в ST-сегменте с клиникой заболевания, влияние различных нарушений ритма сердца на дальнейший прогноз. Была выявлена корреляционная связь между коронарным событием и результатами Тредмил-теста, а также совпадение всех этих изменений с коронарографическим или эхокардиографическим обследованием. У больных с ОКС оценка коронарной реваскуляризации необходима для определения дальнейшего прогноза и оптимизации лечения.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, метаболический синдром, коронарный резерв, Тредмил-тест.

Медицинские новости. – 2016. – №11. – С. 77–80.

Summary. The goal of conducted examination was assessment of coronary reserve in SCS patients along with MS. 59 SCS patients were involved in examination along with MS. SCS patients were divided in 2 groups: ST-segment elevated (n=21) and ST-segment non-elevated patients (n=38).Results of Treadmill test was analyzed for readiness of SCS patients with MS to coronary events, forecast of patients and assessment of the range of coronary reserve. Too injured vein pathology was observed during coronary-graphic examination of the patients with unchanged ECG and by considering the highness of risk in such patient, aorta-coronary by pass surgery was conducted. Suitability of any change in ST-segment with disease clinic, affection of various type of rhythm disorder to forecast, coordination of these with the results of coronary-graphic or echocardiography examinations involved our attention. Moreover, suitability of the results of Treadmill test with coronary events was proven again. Assessment of coronary vascularization in SCS patients with MS is significant for direction of any future prognosis and treatment.

Keywords: metabolic syndrome, acut coronary syndrome, coronary reserve, Treadmill test.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N11. – Р. 77–80.

 

Метаболический синдром (МС) находится в центре внимания современной медицины. Широкое распространение MС среди населения, и с другой стороны, наличие атерогенной потенциальной способности в развитии атеросклероза и его прогрессировании, свидетельствуют о необходимости изучения данного синдрома [1, 4]. Кроме того, каждый компонент MС является началом для дестабилизации атеросклеротических бляшек и развития острого коронарного синдрома (ОКС) [5]. Случаи смертности от ОКС по-прежнему остаются высокими [4, 5]. В 2003 году президент Всемирной медицинской ассоциации Ф. Пул-Вилсон сделал сообщение о том, что в прошлом году от патологии сердечно-сосудистой системы умерли 18 млн человек во всем мире. У практически здоровых людей в 8,4% случаев встречаются трещины или разрыв поверхности атеросклеротической бляшки. При сахарном диабете и артериальной гипертензии эта цифра возрастает до 16%. По результатам многих проведенных исследований, показатель смерти через год после чрескожного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) без элевации ST-сегмента (4,4% против 3,4%) больше, чем у лиц с ИМ с элевацией ST-сегмента [1, 2, 4]. В течение 1 года наблюдения сердечные случаи больше встречались у пациентов с ОКС без элевации ST-сегмента (за исключением инсульта и не учитывая требуемую реваскуляризацию, 24,0% против 16,6%) [2, 3, 5]. Поэтому раннее выявление и оптимизация лечения ОКС у больных с МС является актуальной проблемой современной кардиологии. Оценка реваскуляризации миокарда на основе этих показателей у пациентов с МС имеет важное значение для лечения и дальнейшего прогноза.

Целью исследования явилась оценка коронарного резерва у пациентов с ОКС с сопутствующим МС.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 59 пациентов с ОКС с сопутствующим МС. Выбор пациентов с МС был основан на программе УМР-III:

– гипергликемия натощак: уровень глюкозы в крови натощак ≥6,1 ммоль/л;

– абдоминальное ожирение: окружность живота (ОЖ) для мужчин >102 см и женщин >88 см (если есть наследственная склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям или сахарному диабету 2-го типа, пограничная зона ОЖ у мужчин снижается до 94 см);

– гипертриглицеридемия: уровень триглицеридов (ТГ) в плазме крови ≥1,7 ммоль/л; уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП): для мужчин <1,04 ммоль/л и для женщин <1,3 ммоль/л; артериальное давление (AД) ≥130/85 мм рт. ст.

Для диагностики МС было достаточно 3 из 5 указанных критериев.

Пациенты с ОКС были разделены на 2 группы: пациенты с элевацией ST-сегмента (n=21) и без элевации (n=38).

ОКС характеризуется следующими клиническими проявлениями:

– наличие в состоянии покоя за грудиной жгучей, режущей боли, продолжающейся ≥20 минут, сопровождающейся холодным потом или эквивалентным боли одышкой, наличие на этом фоне страха смерти;

– впервые возникающая стенокардия (de novo);

– переход раньше существующей стабильной стенокардии (минимум стенокардия III функционального класса) в нестабильную;

– стенокардия после ИМ.

Определение биомаркеров в крови является основным показателем ОКС. В крови были определены уровни креатинфосфокиназы (изофермент – MB-КФК), лактатдегидрогеназы и тропонина у всех пациентов. Во время первого забора крови, если уровень маркеров в пределах нормы:

– повторное взятие крови через 6–9 часов;

– если уровень маркеров в пределах нормы, повторное взятие крови через 12–24 часов.

Для диагностики ОКС всем пациентам рутинно была снята электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях и при необходимости – в 2-полюсных Neb-отведениях. Электрокардиографические исследования у больных проводились на 1–3-й, 6-й и 12-й день стационарного лечения и на 1-м, 6-м и 12-м месяце во время амбулаторных обследований.

Для оценки коронарного кровоснабжения была использована функциональная ЭКГ – Тредмил-тест. Этот метод основан на ступенчатом увеличении физической нагрузки. ВОЗ установил критерии субмаксимального предела для различных возрастных групп по количеству пульса. Испытания прекращали на основании клинических и электрокардиографических изменений:

а) клинические показатели для прекращения тестирования: приступ стенокардии, снижение АД на 20–25% по сравнению с последним показателем АД, измеренным перед проведением тестирования, увеличение AД до 230/130 мм рт. ст. и выше, появление удушья, выраженная одышка, головокружение, тошнота, сильная головная боль, отказ пациента продолжать тестирование;

б) клинические показатели для прекращения тестирования: элевация или депрессия ST-сегмента больше 1 мм от изолинии, инверсия зубца T, учащенные желудочковые экстрасистолы (1:10), пароксизмальная тахикардия, мерцательные аритмии, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; изменения в комплексе QRS – резкое снижение амплитуды зубца R, углубление и расширение ранее существующих зубцов QS и Q, замена зубца Q на QS.

На основании физической толерантности пациентов, клинических и инструментальных показателей формируется мнение о проходимости коронарных артерий, оценивается коронарное крово-снабжение.

Для оценки прогноза заболевания у пациентов было проведено холтеровское электрокардиографическое мониторирование (ХЭМ). У лиц с ОКС ХЭМ проводилось во время активности в постельном режиме и в больничных условиях. Методом ХЭМ у пациентов выявляется скрытая ишемия, нарушения ритма и проводимости. Наличие ишемии на ЭКГ характеризуется следующими особенностями:

– горизонтальная или наклонная депрессия ST-сегмента от изолинии больше, чем на 1 мм;

– элевация ST-сегмента от изолинии больше, чем на 2 мм по сравнению с электрокардиограммой, снятой во время бесприступного периода стенокардии.

Появление на ЭКГ единичных, двойных или групповых желудочковых экстрасистол, нарушение ритма, совпадение их с электрокардиографической ишемией или приступом стенокардии характеризуется появлением их на фоне ишемии. ХЭМ было проведено у пациентов с ОКС на 6–12-м месяцах лечения для оценки стратификации риска в будущем. Дистанционное электрокардиографическое мониторирование пациентов с ОКС, поступивших в блок интенсивной терапии отделения кардиологии, единогласно в течение 24 часов при жизненном показании проводилось при помощи аппаратов Dinamap® pro 1000 и Dinascope Fukuda Denchi HR-500.

Во время статистического анализа результатов исследования для обработки количественных показателей были применены такие непараметрические методы, как методы знаков, метод ранга Уилкоксона и критерий U (Манна – Уитни). Для качественного анализа были применены ?2 (хи-квадрат) критерий Пирсона (при n≥5) и точный метод Фишера (при n?5). Анализs корреляций были подсчитаны при помощи коэффициентов корреляционного ранга Пирсона и Спирмена. Статистические исследования проводили с использованием программы MS Excel и S-Plus.

Результаты и обсуждение

Пациенты с момента поступления в больницу наблюдались при помощи дистанционного монитора или ХЭМ. После месяца динамичного наблюдения 20(33,9%) больных с ОКС с сопутствующим МС прошли холтеровское мониторирование ЭКГ. На суточном ХЭМ у 10 (16,9%) пациентов была обнаружена депрессия ST-сегмента без ангинозной боли, у 2 (3,4%) – депрессия ST-сегмента с ангинозной болью, в общем – 12 (20,3%) пациентов. У 8 (13,6%) лиц не отмечались какие-либо изменения, в том числе в ST-сегменте или T-зубце, а у 8 (13,6%) – выявлены различные типы нарушений ритма (периодические желудочковые экстрасистолии, бигеминии, тригеминии, групповые, эпизодическая мерцательная аритмия, суправентрикулярная экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия). У 39 (66,1%) больных на фоне проведенного стандартного инвазивного и реваскулизирующего (аортокоронарное шунтирование – АКШ) лечения циркадный индекс был нормальным. На основе этих показателей 5 (8,5%) пациентам была проведена коронарная ангиография. Согласно результатам обследований, одному больному выполнено АКШ, учитывая, что у него была полная поперечная АВ-блокада третьей степени, имплантирован экстракардиостимулятор (ЭКС). Двум (3,4%) пациентам была проведена процедура ангиопластики – внедрение стента. У других 2 (3,4%) больных выявлено медленное коронарное течение (дисфункция эндотелия), причем у одного из них выявлена АВ-блокада первой степени (имплантировали ЭКС). Пациенты проходили медикаментозное лечение под наблюдением.

Таким образом, ЭКС был имплантирован 2 (3,4%) пациентам. У 66,1% лиц циркадный индекс был в соответствии с нормой. Начиная с первых 10 дней, в течение 12 месяцев коронарный резерв оценивали с помощью ХЭМ. Сравнительный анализ соответствующей стратегии лечения показан в табл. 1.

 

Таблица 1. Оценка коронарной васкуляризации и сравнительный анализ соответствующей стратегии лечения

 

Оценка коронарного резерва

Первые 10 дней

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

12 месяцев

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Результаты ХЭМ, n

59

100

20

33,9

10

16,9

8

13,6

10

16,9

ST-депрессия без боли

15

25,4

10

16,9

2

3,4

3

5,1

3

5,1

ST-депрессия болевая

20

33,9

2

3,4

Элевация ST-сегмента без ангинозной боли

4

6,8

Элевация ST-сегмента с ангинозной болью

3

5,1

Без изменений

9

15,3

8

13,6

8

5

7

Аритмии

16

27,1

8

13,6

5

8,5

4

6,8

3

5,1

Циркадный индекс (норма)

27

45,8

39

66,1

42

71,2

42

71,2

42

71,2

 

Через 3 месяца ХЭМ прошли 10 (16,9%) пациентов. У 2 (3,4%) была обнаружена депрессия ST-сегмента без ангинозной боли, у 8 (13,6%) – ЭКГ без изменений, у 5 (8,5%) пациентов наблюдались различные виды аритмий (желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии).

С целью диагностики и лечения 8 (13,6%) пациентам проведена коронарная ангиография. У 6 (10,2%) больных результат обследования был положительным: у 5 (8,5%) пациентов сужение кровеносных сосудов превышало 85–95%. Поэтому 3 (5,1%) из них проведена реваскуляризация (АКШ), 2 (3,4%) – выполнено инвазивное вмешательство (ангиопластика + стент), у 1 (1,7%) пациента обнаружилось коронарное медленное течение, у 2 (3,4%) – сужение сосудов менее 50% (атеросклеротические узлы). На фоне проведенного лечения в течение 3 месяцев у 13 (22%) пациентов какие-либо изменения в ST-сегменте не наблюдались. Этому свидетельствовало ЭКГ без изменений или аритмии. Циркадный индекс у 42 (71,2%) пациентов был в норме.

Согласно результатам исследований, проведенных после 6 месяцев, 8 (13,6%) пациентов прошли ХЭМ, троим (5,1%) из них за последний месяц проводилось коронарное вмешательство. Без ангинозной боли депрессия ST-сегмента наблюдались у 3 (5,1%) лиц, у 5 (8,5%) – ЭКГ без изменений, аритмии выявлены у 4 (6,8%) пациентов. В целом изменения в ST-сегменте и Т-зубце были зарегистрированы у 9 (15,3%) больных. В соответствии с общепринятыми правилами 8 (13,6%) пациентов прошли коронарографическое обследование. В итоге, принимая во внимание результаты (отмечено сужение и окклюзия коронарных артерий), 2 (3,4%) пациентам была проведена реваскуляризация (АКШ), 5 (8,5%) – инвазивное вмешательство (ангиопластика+стент). У 42 (71,2%) пациентов циркадный индекс был в соответствии с нормой.

После 12 месяцев 10 (16,9%) пациентов, включенных в исследование в соответствии с протоколом, были обследованы и оценены результаты ХЭМ. В течение первых месяцев и на 6-м месяце коронарное вмешательство – у 5 (8,5%) больных. Из них у 3 (5,1%) пациентов наблюдалась депрессия ST-сегмента без ангинозной боли, у 1 (1,7%) – болевая элевация ST-сегмента, у 6 (10,2%) – изменения на ЭКГ не обнаружились, у 3 (5,1%) пациентов наблюдались аритмии. В целом у 9 (15,3%) больных ЭКГ были без изменений или выявлены аритмии. Учитывая возможность серьезных изменений кровеносных сосудов, этим пациентам провели коронарографическое обследование. У 7 (11,9%) больных выявлена закупорка сосудов 80–90–100%. Из них 2 (3,4%) пациента, которым в течение первых нескольких месяцев и на 6-м месяце выполнено инвазивное коронарное вмешательство и реваскуляризация. Остальным 5 (8,5%) впервые проводили кoронарографию. Из них 1 (1,7%) пациенту выполнили реваскуляризацию (АКШ), в отношении 3 (5,1%) – избрана инвазивная стратегия (ангиопластика). У 1 (1,7%) больного обнаружилось медленное коронарное течение. Учитывая дисфункцию эндотелия, в лечении использовали блокаторы кальциевых каналов. У 42 (71,2%) больных циркадный индекс был в пределах нормы. Наличие такой разницы в циркадном индексе указывало на возникновение коронарных случаев в ближайшем будущем. Для оценки коронарного резерва, подготовки к коронарным случаям у больных с ОКС, имеющим сопутствующий МС, проанализировали результаты Тредмил-теста (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты Тредмил-теста в течение 12 месяцев и прогноз возникновения коронарных случаев

Оценка

коронарного резерва

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

12 месяцев

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Результаты Тредмил-теста

3

5,1

10

16,9

12

20,3

ST-депрессия без боли

2

3,4

6

10,2

7

11,9

ST-депрессия болевая

1

1,7

2

3,4

3

5,1

Элевация ST-сегмента без боли

Элевация ST-сегмента болевая

Без изменений

2

3,4

1

1,7

Аритмии

 

Если посмотреть результаты Тредмил-теста, то можно увидеть, что у 2 (3,4%) пациентов с МС с ОКС наблюдается депрессия SТ-сегмента без ангинозной боли, у 1 (1,7%) больного – с ангинозной болью. В целом, у 3 (5,1%) лиц ЭКГ была без изменений, у 2 (3,4%) – обнаружилась политопная желудочковая экстрасистолия. По критериям Браунвальда больные без элевации SТ-сегмента относятся к низкому риску.

У пациентов без изменений на ЭКГ при коронарографическом обследовании обнаружилась многососудистая патология, и, учитывая высокий риск, этим больным проводили АКШ. Спустя 3 месяца у 4 пациентов снова выполнили Тредмил-тест. У 2 (3,4%) лиц обнаружилась депрессия SТ-сегмента без ангинозной боли, у 1 (1,7%) – депрессия с ангинозной болью. У 1 (1,7%) пациента ЭКГ было без изменений. У 4 (6,8%) лиц проявились различные формы (предсердечные и желудочковые) экстрасистолы. Через 6 месяцев Тредмил-тест прошли 10 (16,9%) больных. Включенным в обследование пациентам проводили инвазивное вмешательство и реваскуляризацию. У 8 (13,6%) больных обнаружилась депрессия SТ-сегмента, из них у 4 (6,8%) была депрессия ST-сегмента без ангинозной боли, у 2 (3,4%) – с ангинозной болью, у остальных 2 (3,4%) пациентов наблюдались более серьезные изменения в виде элевации SТ-сегмента на 1 мм с изолинии без ангинозной боли. Это еще раз доказывает снижение болевой чувствительности (сенсорной) у лиц с МС. У 2 (3,4%) пациентов на ЭКГ изменения не отмечены, у 5 (8,5%) – обнаружились аритмии, что указывает на различную степень повреждения эндотелия коронарных сосудов. Включенным в тестирование 5 больным проводилось инвазивное вмешательство (стентирование), а также реваскуляризация (АКШ). У 3 пациентов, подвергшихся коронарному вмешательству, результат Тредмил-теста оказался положительным, поэтому им выполнили коронарографию, на которой выявилось гемодинамически значительное сужение (>75%) в шунтированных и интактных коронарных сосудах. У 1 больного в процессе обследования обнаружилась элевация SТ-сегмента более чем на 1 мм без ангинозной боли. В ходе коронарографического обследования у этого пациента выявилось сужение RCA на 99%. Эти результаты дают основание для проведения коронарографического обследования.

На 1–2-м месяцах исследования коронарографическое обследование было выполнено 12 (20,3%) больным. У 10 человек из этой группы элевация SТ-сегмента не наблюдалась. У 7 – выявлена депрессия SТ-сегмента без ангинозной боли, у 2 (3,4%) – с ангинозной болью, у 1 (1,7%) больного на ЭКГ изменений не было, у 4 (6,8%) – наблюдались политопные экстрасистолы. Учитывая положительный или сомнительный результат Тредмил-теста, 6 (10,1%) пациентам, которым в прошлом выполнялось инвазивное вмешательство и реваскуляризация, снова провели коронарографическое исследование. В результате у 2 (3,4%) больных обнаружилось гемодинамически серьезное сужение (>75–80%) венозных шунтов и интактных артерий. Характеристика рецидивов коронарных событий у пациентов с ОКС, имеющих сопутствующий МС, представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Рецидивы и повторные коронарные события у больных ОКС с сопутствующим МС

Рецидивы и повторные коронарные события

Первые 10 дней

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

12 месяцев

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Рецидивирующий ИМ с элевацией ST-сегмента

2

3,4

Повторный ИМ с элевацией ST-сегмента

1

1,7

1

1,7

1

1,7

Рецидивирующий ИМ без элевации ST-сегмента

2

3,4

Повторный ИМ без элевации ST-сегмента

1

1,7

2

3,4

Сужение 3 и более сосудов (90–100%), бифуркация

2

3,4

1

1,7

3

5,1

2

3,4

1

1,7

Сужение 2 и более сосудов (90–99%)

3

5,1

2

3,4

2

3,4

2

3,4

3

5,1

Диффузный больной

2

3,4

1

1,7

Нормальный

1

1,7

1

1,7

 

В течение 12 месяцев наблюдения за больными с МС у 2 (3,4%) пациентов с рецидивирующей элевацией ST-сегмента, у 2 (3,4%) – без элевации SТ-сегмента и у 1 (1,7%) – с элевацией ST-сегмента спустя 3 месяца, у 1 (1,7%) пациента без элевации SТ-сегмента, а у 1 (1,7%) – с элевацией ST-сегмента спустя 6 месяцев, и наконец, спустя 12 месяцев у 1 (1,7%) пациента без элевации SТ-сегмента наблюдался рецидивирующий ИМ. В целом, в течение 12 месяцев исследования повторный ИМ наблюдался у 6 больных, из них у 3 (5,1%) – с элевацией ST-сегмента, у 3 (5,1%) – без элевации SТ-сегмента.

Агрессивность прогноза течения заболевания связана с серьезным повреждением коронарных артерий и низким коронарным резервом. Обследование проводили лицам с ОКС после стабилизации состояния без элевации ST-сегмента, которые не перенесли ИМ, пациентам, перенесшим ИМ без каких-либо жалоб, – спустя 6 месяцев. Для проверки коронарной проходимости у пациентов с перкутанными коронарными вмешательствами и АКШ Тредмил-тест проводили спустя 6 и 12 месяцев. Таким образом, определили функциональные группы стенокардии и необходимость проведения коронарной ангиографии.

В ходе исследования наше внимание привлекли такие нюансы, как соответствие каких-либо изменений на SТ-сегменте с клиникой болезни, влияние на прогноз различных видов нарушения ритма и сопоставление этих изменений с коронарографическими и эхокардиографическими исследованиями. Результаты исследований показывают прямую корреляцию результатов Тредмил-теста и возникновения коронарных случаев. Положительный результат Тредмил-теста с ангинозной болью или без нее является риском в отношении развития коронарных явлений. Оценка коронарной реваскуляризации у больных с ОКС с сопутствующим МС важна для выбора тактики лечения и дальнейшего прогноза течения заболевания. Тактика лечения зависит от оценки коронарного резерва и степени коронарного сужения, которое выявляли с помощью динамического наблюдения ЭКГ и холтеровского мониторирования.

Выводы:

1. Холтеровское электрокардиографическое мониторирование уместно для выбора ранних профилактических мер при многососудистых повреждениях, а также критических окклюзиях при нарушении коронарного артериального кровообращения, которые наблюдаются при рецидивирующем ИМ с элевацией SТ-сегмента или без него.

2. Пациентам, перенесшим коронарные нарушения, при отсутствии противопоказаний, для оценки коронарного резерва, начиная с 3 месяца болезни, необходимо проведение Тредмил-теста.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Беляков Н.А., Чубриева С.Ю., Великанова Л.И. Ишемические изменения миокарда при метаболическом синдроме по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы // ВА-N16 от 28/05/2000. – С.28–31.

2. Задпонченно В.С., Горбачева Е.В., Данилов Н.В. и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. – 2002. – №1. – С.41–46.

3. Лупанов В.П. // Сердце. – 2002. – Т.1, №6. – С.294–305.

4. Kohli P., Greenland P. // JAMA. – 2006. – Vol.295, N7. – P.819–821.

5. Yilmaz B., Guray U. Guray Y., et al. // Coron. Artery Dis. – 2005. – Vol.16, N5. – P.287–292.

 

Медицинские новости. – 2016. – №11. – С. 77-80.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer