Внимание! Статья адресована врачам-специалистам.

Zharnasek U.F.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Desloratadine (Lordes^®) as one of the drugs of choice

in controlling symptoms of allergic diseases in children

Резюме. На основе обзора литературы представлены современные подходы к контролю симптомов аллергического ринита, крапивницы и атопического дерматита у детей с помощью антигистаминных препаратов второго поколения. Особое внимание уделено эффективности и безопасности препарата дезлоратадина «Лордес®».

Ключевые слова: аллергические заболевания, дети, дезлоратадин, «Лордес®».

Медицинские новости. – 2016. – №10. – С. 29–34.

Summary. Based on a review of literature presents modern approaches to control symptoms of allergic rhinitis, urticaria and atopic dermatitis in children with antihistamines of the second generation. Particular attention is paid to the efficacy and safety of desloratadine Lordes®.

Keywords: allergic diseases, children, desloratadine, Lordes®.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N10. – P. 29–34.

Гистамин как физиологический регулятор тканевого и метаболического гомеостаза был открыт в 1910 г. [1]. Гистамин в тканях млекопитающих образуется при декарбоксилировании ферментом декарбоксилазой аминокислоты L-гистидина. Его функции в организме весьма разнообразны. Гистамин участвует в регуляции как нормальных физиологических, так и в реализации патобиологических процессов. После образования гистамин либо депонируется, либо быстро инактивируется. Основные пути инактивации:

1) превращение в метилгистамин с участием имидазол-N-метилтрансферазой, затем окисление в метилимидазолуксусную кислоту с участием диаминоксидазы;

2) прямое превращение гистамина в имидазолуксусную кислоту под действием гистаминазы;

3) выделение небольшого количества с мочой в неизменном виде [2].

Депонированная форма гистамина биологически неактивна, но многие стимулы могут вызывать высвобождение гистамина с последующим воздействием на окружающие ткани. Основное депо гистамина в большинстве тканей человека – тучные клетки, а в крови – базофилы. Распределяется в тканях человека гистамин неравномерно. Его много в тканях, богатых тучными клетками (кожа, слизистые оболочки бронхов, кишечника). Во внутриклеточных депо находится в связанном виде в двух формах и не проявляет своей физиологической активности. Одна из форм представляет лабильно связанное образование. Эта форма участвует в физиологических реакциях во многих тканях и центральной нервной системе (ЦНС): регуляция секреторной деятельности и трофики слизистой оболочки желудка, синтез белков в регенерирующей и растущей ткани, регуляция капиллярного кровотока, передача нервных импульсов в ЦНС, участие в осуществлении вестибулярных рефлексов, работе триггер-зоны рвотного центра, мобилизации симпато-адреналовой и гипофиз-адреналовой систем при стрессе, активация рецепторов боли и зуда. Вторая форма представлена относительно прочно связанным гепарин-белковым комплексом в тучных клетках и базофилах, освобождается при их дегрануляции.

В организме существуют специфические рецепторы, с которыми связывается гистамин и через которые он опосредует свои эффекты. Выделено четыре типа гистаминовых (Н) рецепторов: Н₁, Н₂, Н₃, Н₄. Н₁-гистаминовые рецепторы принимают участие в медиации реакции гиперчувствительности и аллергического ответа, а также в регуляции цикла сон/бодрствование, потребления пищи, когнитивных функций в ЦНС. Н₂-гистаминовые рецепторы стимулируют секрецию соляной кислоты в желудке. Н₃-гистаминовые – принимают участие в опосредовании активности гистамина и других нейротрансмиттеров в ЦНС, оказывают влияние на цикл сон/бодрствование, когнитивные функции и др. Они как пресинаптические рецепторы локализованы на адренергических и холинергических нервных окончаниях. Н₄-гистаминовые рецепторы активируют трансдукцию сигналов, ведущих к хемотаксису, аккумулированию эозинофилов и нейтрофилов в месте воспаления, активации CD₄₊ T-клеток [3].

Гистамин участвует в развитии воспалительного процесса любой природы, вызывает гиперемию тканей, повышение сосудистой проницаемости для воды, белков, нейтрофилов, образование воспалительного отека.

Гистамин является важнейшим медиатором аллергического воспаления, накапливается и содержится в тучных клетках и базофилах, отчасти в тромбоцитах. При этом содержание гистамина подвержено циркадным ритмам: наивысших величин оно достигает в утренние часы [4]. При аллергических заболеваниях взаимодействие аллергенов с молекулами иммуноглобулина Е, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов, приводит к их дегрануляции и высвобождению гистамина, других провоспалительных медиаторов. Через Н₁-гистаминовые рецепторы реализуется реакция немедленной гиперчувствительности и аллергического ответа.

Начало изучения антигистаминных препаратов было положено в конце 1930-х годов, а еще через 10 лет они стали применяться для лечения различных заболеваний. С этого времени Н₁-блокаторы традиционны при лечении аллергических заболеваний. В настоящее время известно более 150 препаратов-антагонистов Н₁-гистаминовых рецепторов [5]. Так, в 1942 г. впервые были синтезированы антигистаминные препараты I поколения. Помимо воздействия на рецепторы Н₁, они воздействуют на другие Н-рецепторы, а также на холинергические мускариновые рецепторы. Частично это обусловлено структурным сходством гистамина и других физиологически активных веществ, таких как адреналин, серотонин, ацетилхолин, дофамин. В силу этого некоторые из антигистаминных препаратов I поколения способны вызывать множество побочных эффектов: расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области), сухость слизистых оболочек полости носа, рта, горла, расстройства мочеиспускания и зрения. Обладая высокой липофильностью, они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, головокружение, нарушение координации [4]. К недостаткам большинства антигистаминных препаратов І поколения относится феномен тахифилаксии (снижение эффективности), требующий смены препарата каждые 7–10 дней. Несмотря на вышеперечисленные недостатки, антигистаминные препараты І поколения занимают прочные позиции в аллергологической практике [6].

Наряду с антигистаминными препаратами І поколения за последние 20 лет широко используются препараты ІІ поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и активные метаболиты антигистаминных препаратов (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин). Особенностями антигистаминных препаратов ІІ поколения является высокое сродство (аффинность) к Н₁-рецепторам, длительность действия (до 24 часов), отсутствие блокады других типов рецепторов, низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах, отсутствие инактивации препарата пищей, отсутствие тахифилаксии. Практически данные средства не подвергаются метаболизму в организме. Не вызывают развитие седативного эффекта. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться сонливость при их использовании [4, 6].

Из всех антигистаминных средств II поколения дезлоратадин имеет особую благоприятную фармакокинетику и наибольший период полувыведения, не вступает в лекарственные взаимодействия (табл. 1). Дезлоратадин отличается хорошей переносимостью в сравнении с плацебо (табл. 2). В клинических и наблюдательных постмаркетинговых исследованиях характеризуется высокой эффективностью в купировании симптомов аллергического ринита и хронической крапивницы, улучшает качество жизни и хорошо переносится [3].

Таблица 1. Сравнительная фармакокинетика и фармакодинамика антигистаминных препаратов II поколения [3]

Таблица 2. Частота побочных эффектов дезлоратадина у пациентов

с аллергическим ринитом в клинических исследованиях [3]

Таблица 3. Лечение аллергического ринита у детей [17, с доп.]

Таблица 4. Лечение крапивницы у детей [17, с доп.]

Здесь и в табл. 5. *Назначается в специализированных отделениях (койках) и на специализированном приеме

Таблица 5. Лечение атопического дерматита [17, с доп.]

Дезлоратадин хорошо изучен при лечении аллергической патологии у детей. Так, недавно были опубликованы результаты проспективного рандомизированного открытого исследования в параллельных группах эффективности дезлоратадина у детей с персистирующим аллергическим ринитом в возрасте от 2 до 16 лет в течение 4 недель. Эффективность терапии оценивалась по динамике клинических симптомов и риноманометрии. Исследование показало, что дезлоратадин является эффективным препаратом для лечения персистирующего аллергического ринита у детей разных возрастных групп, хорошо контролирует назальные и неназальные симптомы аллергического ринита, способствует уменьшению заложенности носа и восстановлению носового дыхания. Наилучший эффект проявляется в отношении гистамин-индуцированных симптомов (зуд, чихание, ринорея). У детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой терапия дезлоратадином дополнительно способствует положительной динамике симптомов бронхиальной астмы. Авторы пришли к заключению, что эффективность терапии дезлоратадином у детей с изолированным аллергическим ринитом выше, чем у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой [7]. В обзоре литературы Е.А. Вишнева и соавт. [8] отмечают, что дезлоратадин является антигистаминным препаратом II поколения, удовлетворяющим всем современным критериям группы консенсуса по аллергическому риниту ARIA (ВОЗ) для Н₁-антигистаминных препаратов, применяющихся в лечении аллергического ринита. Благодаря тройному механизму действия (антигистаминному, противоаллергическому и противовоспалительному), дезлоратадин обеспечивает эффективное облегчение назальных и неназальных симптомов аллергического ринита на протяжении 24 часов, включая утренние часы, когда эти симптомы наиболее выражены. Наряду с высокой эффективностью дезлоратадин обладает высокой безопасностью. Принимая во внимание тот факт, что дезлоратадин не вызывает седативный эффект, не влияет на внимание, память, координацию движения и способность к обучению, он может быть препаратом первого выбора у детей школьного возраста.

На нашем фармацевтическом рынке зарегистрирован новый лекарственный препарат дезлоратадина «Лордес^®»(Нобел, Турция). С учетом представленных в литературе данных следует констатировать, что Лордес^® обладает всеми свойствами, присущими оригинальному дезлоратадину, то есть является первичным активным метаболитом лоратадина, селективным блокатором периферических Н₁-гистаминовых рецепторов. После приема дезлоратадин селективно блокирует периферические Н₁-гистаминовые рецепторы, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Кроме антигистаминной активности дезлоратадин оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие. Есть данные, что дезлоратадин подавляет каскад реакций, лежащих в основе развития аллергического воспаления, а именно выделение провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-4, -6, -8, -13; выделение провоспалительных хемокинов, таких как RANTES; продукцию супероксидного аниона активированными полиморфноядерными нейтрофилами; адгезию и хемотаксис эозинофилов;экспрессию молекул адгезии, таких как Р-селектин; IgE-зависимое выделение гистамина, простагландина D₂ и лейкотриена С₄; острый аллергический бронхоспазм в исследованиях на животных [9].

Лордес^®на нашем фармацевтическом рынке представлен в виде сиропа и таблеток. Сироп «Лордес^®»в 1 мл содержит 0,5 мг дезлоратадин (флаконы по 30 и 60 мл), принимают независимо от приема пищи. Дозировочная карта сиропа:

1) дети в возрасте от 6 до 11 месяцев – по 2,0 мл сиропа (1 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки; в возрасте от 1 до 5 лет – по 2,5 мл сиропа (1,25 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки; в возрасте от 6 до 11 лет – по 5,0 мл сиропа (2,5 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки;

2) взрослые и подростки (≥12 лет) – 10,0 мл сиропа (5,0 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки.

Таблетки «Лордес^®»содержат по 5 мг дезлоратадина. Дозировочная карта таблеток: взрослые и подростки (12 лет и старше) – по 1 таблетке 5 мг один раз в день независимо от приема пищи.

В сравнении с другими лекарственными препаратами дезлоратадина Лордес^®на отечественном фармацевтическом рынке имеет выгодную невысокую цену, что создает для него явные фармакоэкономические преимущества.

Для назначения в клинической практике как сироп, так и таблетки Лордеса^®имеют широкий перечень показаний: лечение сезонного аллергического ринита (поллиноза) (в т.ч. устранение или облегчение чиханья, выделений из носа, зуда и заложенности носа, зуда и покраснения глаз, слезотечения, зуда неба, кашля); лечение круглогодичного аллергического ринита; лечение хронической идиопатической крапивницы (уменьшение и устранение кожного зуда и сыпи).

К настоящему времени накоплен большой клинической опыт применения Лордеса^® как у взрослых, так и детей. К примеру, Б.М. Пухлик и соавт. [9] изучили возможности Лордеса^® при лечении поллиноза в острый период. 55 детей и взрослых с поллинозом пролечили препаратом «Лордес^®». Практически у всех обследованных выявлялась гиперчувствительность к аллергенам луговых и злаковых растений. У всех пациентов главным клиническим симптомом поллиноза был аллергический ринит. В течение месяца терапии все пациенты отмечали в той или иной степени улучшение состояния. Наиболее эффективным Лордес^® оказался в отношении таких симптомов, как зуд носа, глаз (в 100% случаев). У 80,6% пациентов исчезли или уменьшились выделения из носа, у 69,2% – явления риноконъюнктивита.

Проведено клиническое испытание Лордеса^® у 18 детей 12–17 лет, страдающих хронической рецидивирующей крапивницей и атопическим дерматитом. Отмечено, что появление новых высыпаний прекращается на 3–10-е, зуд – на 4–7-е сутки. Улучшается качество жизни пациентов. Непереносимости препарата и побочных реакций не отмечено [10].

Л.М.Беляевой и соавт. [11] оценена эффективность и безопасность сиропа «Лордес^®»для лечения детей с атопическим дерматитом. Оказалось, что сироп «Лордес^®»имеет хороший клинический эффект у детей с атопическим дерматитом, что подтверждала позитивная динамика индекса SCORAD на фоне двухнедельного курса терапии. Лордес^® также обладал высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Наблюдалось улучшение качества жизни пациентов, что проявлялось улучшением сна и субъективных ощущений.

Каково же место антигистаминных препаратов в контроле аллергического ринита, крапивницы и атопического дерматита в последних международных документах по лечению этих заболеваний? Так, в новой редакции американского согласительного документа по крапивнице в лечении хронической крапивницы выделено 4 ступени терапии. Эксперты согласованной позиции считают, что на первой ступени лечения хронической крапивницы стартовым препаратом должен быть один из неседативных антигистаминных препаратов II поколения [12]. А в последнем европейском консенсусе по хронической индуцированной крапивнице для ее симптоматического лечения мишенью считаются тучные клетки путем сдерживания их активации (например, омализумаб, циклоспорин) и блокада эффектов медиаторов тучных клеток (например, Н₁-гистаминоблокаторы, антагонисты лейкотриеновых рецепторов). Из антигистаминных препаратов называются, в первую очередь, неседативные антигистаминные препараты II поколения [13].

В последнем практическом руководстве Европейской академии аллергии и клинической иммунологии по фенотипам аллергического ринита отмечается, что антигистаминные препараты I поколения пациентам с аллергическим ринитом не должны назначаться длительно, предпочтение отдается оральным антигистаминнам II поколения. Выделено 4 ступени терапии аллергического ринита. На первой ступени лечения оральные антигистаминные препараты занимают лидирующую позицию [14]. В последнем европейском фундаментальном руководстве по аллергическому риниту «Globalatlasofallergicrhinitisandchronicrhinosinusitis» [15] отмечается, что при лечении аллергического ринита предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения. При ступенчатой терапии аллергического ринита у детей антигистаминные препараты внутрь и интраназальные антигистаминные препараты рассматриваются как начальная терапия аллергического ринита.

Хотя антигистаминные препараты не играют ведущей роли в лечении атопического дерматита, их кратковременное применение полезно для контроля зуда, в том числе за счет седативного эффекта. Неседативные антигистамины имеют очень скромное значение в лечении атопического дерматита. Подчеркивается необходимость изучения роли новых неседативных антигистаминных препаратов в лечении атопического дерматита [16].

Каково же место Лордеса^®в последних отечественных клинических протоколах лечения аллергических заболеваний у детей, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь в 2014 г. [17]? В соответствии с международными и европейскими согласительными документами дезлоратадин включен в клинические протокололы лечения у детей как аллергического ринита и крапивницы, так и атопического дерматита (табл. 3–5).

Таким образом, препарат дезлоратадина «Лордес^®» является высокоэффективным с доказанной безопасностью антигистаминным препаратом II поколения, позволяющий контролировать течение как аллергического ринита и крапивницы, так и атопического дерматита в составе комплексной терапии у детей, начиная с 6 месяцев жизни. Невысокая цена, разно-образие форм выпуска позволяет рассматривать Лордес^®как препарат выбора среди линейки препаратов дезлоратадина, зарегистрированных на нашем фармацевтическом рынке.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Меркулова А. // Здоровье Украины. – 2015. – №20 (369). – С.45–47.

2. Волкова М.П. // Журнал ГрГМУ. – 2006. – №1. – С.29–31.

3. Леонова М.В. // Фарматека. – 2011. – №10. – С.26–32.

4. Геппе Н.А., Снеговская М.Н., Колосова Н.Г., Быховец Е.А. // Terramedicanova. – 2005. – №1. – С.2–6.

5. Пухлик С.М., Дедикова И.В. // Астма та алергiя. – 2013. – №4. – С.70–74.

6. Ревякина В.А. // Семейная медицина. – 2012. – №1. – С.76–79.

7. Петров В.И., Малюжинская Н.В., Шишиморов И.Н. // Саратовский науч.-мед. журнал. – 2010. – Т.6, №1. – С.73–76.

8. Вишнева Е.А., Алексеева А.А., Геворкян А.К. // Педиатрическая фармакология. – 2008. – №2. – С.33–37.

9. Пухлик Б.М., Бобель О.Л., Стремедловский Б.А., Чирко О.В. // Імунологія, аллергологія, інфектологія. – 2012. – №3 (Спецвыпуск). – С.1–3.

10. Корсунская И.М., Шашкова Т.В. // Рецепт. – 2003. – №2. – С.86–88.

11. Беляева Л.М., Микульчик Н.В., Войтова Е.В., и др. // Мед. новости. – 2016. – №3. – С.23–26.

12. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update // J. Allergy Clin. Immunol. – 2014. – Vol.133, N5. – P.1270–1277.

13. The definition, diagnostic testing, and management of chronic inducible urticarias – The EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus recommendations 2016 update and revision // Allergy. – 2016. – Vol.71. – P.780–802.

14. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report // Allergy. – 2015. – Vol.70. – P.474–494.

15. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis // EAACI, 2015. – 422 p.

16. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report // Allergy. – 2006. – Vol.61. – P.969–987.

17. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Новикова В.И., Ляликов С.А. Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей. – Минск, 2014. – 30 с.

Медицинские новости. – 2016. – №10. – С. 29-34.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.