Внимание! Статья адресована врачам-специалистам.
Protasevich P.P., Yakubtsevich R.E.
Grodno State Medical University, Belarus
Review of recommendations of the Еuropean society of anaesthesiology
in perioperative bleeding therapy from the point of view of the evidence-based medicine
Резюме. Целью проведенного обзора рекомендаций Европейского общества анестезиологов было проанализировать и обобщить наиболее важные аспекты периоперационной терапии кровотечения с позиции доказательной медицины. Отражены основные клинические ситуации и способы коррекции кровопотери в различных областях хирургии. Приведены рекомендации для определения показаний для коррекции коагулопатии, основанные на традиционной скрининговой коагулограмме и современных методах тромбоэластометрии и тромбоэластографии. Отдельно отмечены рекомендации по периоперационному ведению пациентов с кровотечением в детской практике.
Ключевые слова: острая кровопотеря, коагулопатия, скрининговая коагулограмма, тромбоэластометрия, тромбоэластография, количество тромбоцитов, уровень гемоглобина, фибриноген, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентрат протромбинового комплекса, витамин К.
Медицинские новости. – 2016. – №10. – С. 21–26.
Summary. The purpose of the review of recommendations of the European society of anaesthesiology was to analyze and summarize the most important aspects of perioperative bleeding therapy considering evidence-based medicine. The most frequent clinical situations and correction methods of bleeding in different areas of surgery were shown. Recommendations for determination and correction of coagulopaty based on the coagulation screening and modern methods of thromboelastometry and thromboelastography were provided. Recommendations in perioperative treatment of bleeding in pediatric practice were also given.
Keywords: acute bleeding, coagulopathy, coagulation screening, thromboelastometry, thromboelastography, platelet level, hemoglobin level, fibrinogen, concentrated red blood cells, fresh frozen plasma, cryoprecipitate, prothrombin complex concentrates, vitamin K.
Meditsinskie novosti. – 2016. – N10. – P. 21–26.
Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Предложенная в начале 1990-х годов концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, снизить расходы на здравоохранение [1].
Клинические исследования подразделяются на различные классы и уровни доказательности.
Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.
Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.
Класс IIа: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.
Уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях.
Уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.
Уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.
Рекомендации европейского общества анестезиологов по периоперационному ведению пациентов с кровотечением имеют разносторонний подход [2].
Оценка рисков, связанных с нарушением гемостаза, перед предстоящим оперативным лечением или травматической манипуляцией
Рекомендуется тщательный сбор анамнеза с уточнением наследственной предрасположенности к кровоточивости и подробный анализ ранее перенесенных заболеваний и хирургических вмешательств. 1C.
Считается более полезным использование в общехирургической практике стандартизированных анкет, оценивающих ранее имеющиеся кровотечения и предыдущую лекарственную терапию, чем использование скрининговой коагулограммы (АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов). 1C.
Оценка функциональности тромбоцитов
Применение дооперационного определения функции тромбоцитов (агрегатометрии) рекомендуется только, если в анамнезе были значимые кровотечения. 2C.
Определение функции тромбоцитов рекомендуется у пациентов на фоне заболеваний и приема лекарств, подавляющих агрегационные свойства. 2C.
Предоперационная коррекция анемии
Осмотр пациентов с анемией должен быть проведен за 4–8 недель до планового оперативного вмешательства. 1C.
При дефиците железа показано назначение препаратов железа (перорально или внутривенно). 1B.
При исключении дефицита железа показано назначение эритропоэтина. 2А.
Стабилизация гемодинамики
Рекомендуется агрессивная свое-временная стабилизация преднагрузки во время операции, как наиболее оптимальная для пациента. 1B.
Следует избегать переливания больших объемов кристаллоидов или коллоидов, кроме случаев, когда необходима коррекция преднагрузки. 1B.
Для проведения инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки во время массивного кровотечения не рекомендуется определение центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии, следует отдать предпочтение клинической оценке эффективности инфузионной терапии и неинвазивному измерению артериального давления. 1B.
Применение для стабилизации гемодинамики изоонкотических коллоидов (альбумина и гидроксиэтилкрахмала) в сравнении с кристаллоидами вызывает меньшие отеки тканей. C.
Рекомендовано использование сбалансированных растворов кристаллоидов, как базового раствора для изоонкотических препаратов. 2C.
Показания для гемотрансфузии
Во время активного кровотечения следует стремиться удерживать уровень гемоглобина в пределах 70–90 г/л. 1C.
Уровень оксигенации
Для предотвращения тканевой гипоксии у пациентов с кровотечением следует поддерживать умеренную гипервентиляцию, избегая высокой гипероксии (РаО2>[200 мм рт. ст.]). 1C.
Мониторинг тканевой перфузии
Рекомендуется динамическое измерение концентрации гемоглобина и гематокрита, лактата плазмы, дефицита оснований для оценки тканевой перфузии, тканевого дыхания и динамики кровопотери при остром массивном кровотечении. При необходимости дополнительно могут применяться контроль сердечного выброса, инвазивный гемодинамический мониторинг и определение газового состава смешанной венозной крови. 1C.
Рекомендации по переливанию компонентов крови
Рекомендуется использование качественных национальных систем оценки безопасности гемотрансфузионных сред. 1C.
Следует применять жесткие показания для переливания компонентов крови с целью предотвращения нежелательных реакций при использовании аллогенных препаратов крови. 1А.
Рекомендуется фотохимическая обработка тромбоцитов с использованием ультрафиолетового облучения и амотосалена. 1C.
Рекомендовано для гемотрансфузий использовать лейкодеплецированные компоненты. 1B.
К гемотрансфузиям должны допускаться только квалифицированные специа-листы, способные к раннему распознаванию гемотрансфузионных реакций. 1C.
Для уменьшения вероятности развития легочного повреждения, связанного с гемотрансфузией, следует избегать заготовки компонентов крови от женщин с многократными родами в анамнезе. 1C.
Для пациентов, перенесших операцию на сердце, рекомендуется использовать лейкодеплецированную эритроцитарную массу. 1А.
Реинфузия крови
Рекомендуется реинфузия эритроцитов у пациентов во время кардио-хирургических операций с использованием искусственного кровобращения. 1А.
Применение реинфузии эритроцитов рекомендуется при травматологических оперативных вмешательствах, что снижает потребность в донорских эритроцитах. 1А.
Рекомендуется также применение реинфузии эритроцитов и при операциях на кишечнике, при условии предварительной санации брюшной полости, дополнительном отмывании эритроцитов и использовании антибиотиков широкого спектра действия. 1C.
Сроки хранения эритроцитов
С целью минимизации повреждения эритроцитов рекомендуется, чтобы сроки хранения не превышали 42 дня. 1C.
Коррекция коагулопатии
Применение концентрата фибриногена рекомендуется использовать лишь при подозрении на низкий уровень фибриногена или нарушение его функции. 1C.
Лабораторными показаниями для коррекции уровня фибриногена следует считать снижение его плазменной концентрации <1,5–2,0 г/л или изменение функциональных показателей ROTEM. 1C.
Стартовая доза концентрата фибриногена рекомендуется 25–50 мг/кг массы тела. 2C.
В случае отсутствия концентрата фибриногена для коррекции гипофибриногенемии и остановки кровотечения может быть использован криопреципитат. 2C.
Пациентам, получающим оральные антикоагулянты, для профилактики пери-операционного кровотечения следует назначить концентрат протромбинового комплекса и витамин К. 1B.
Препарат протромбинового комплекса в дозе 20–30 IU/кг массы тела может быть использован у пациентов, не принимающих оральные антикоагулянты, но имеющих склонность к повышенной кровоточивости и удлинение хронометрических показателей коагулограммы. У критических пациентов не следует ориентироваться только на увеличение МНО и ПВ. 2C.
Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) может быть использован при неэффективности или невозможности хирургического гемостаза и неэффективности традиционной гемостатической терапии. 2C.
Применение антифибринолитической терапии и транексамовой кислоты
При продолжающемся кровотечении возможно использование транексамовой кислоты (20–25 мг/кг массы тела). 1А.
В исключительных случаях (приобретенный синдром фон Виллебранда) предлагается применение десмопресина, так как при отсутствии врожденной патологии свертывающей системы нет убедительных доказательств влияния данной терапии на уменьшение периоперационного крово-течения и снижение необходимости трансфузии эритроцитарной массы. 2B.
Коррекция дефицита факторов
Поддержание периоперационной нормотермии уменьшает кровопотерю и необходимость в трансфузионной терапии. 1B.
Рекомбинантный активированный VII фактор (rFVIIa) может быть использован для коррекции гипокоагуляции при гипотермии. 2C.
Несмотря на то, что только нормализация pH не может самостоятельно скоррегировать коагулопатию, вызванную ацидозом, коррекция ацидоза обязательна. 1C.
Рекомбинантный FVIIa должен применяться при коррегированном pH. 1C.
При массивной трансфузионной помощи необходимо поддерживать нормокальцемию (≥0,9 ммоль/л). 2B.
Экстренные эндоваскулярные вмешательства как метод уменьшения кровопотери
При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта эндоваскулярная эмболизация может предшествовать открытому хирургическому вмешательству. 2C.
При кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может быть использована селективная эмболизация. 2C.
Эмболизация может быть терапией первой линии при кровотечении из эрозированных сосудов на фоне панкреатита. 2C.
Стоимость затрат при кровотечении
Кровотечение и переливание компонентов крови увеличивает частоту осложнений, смертность, продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии и стоимость лечения пациента. Применение антифибринолитиков (транексамовая и эпсилонаминокапроновая кислота) уменьшает периоперационную кровопотерю и объем гемотрансфузионной помощи, что может снизить затраты при обширных оперативных вмешательствах и тяжелых травмах. A.
Рекомендуется ограничение показаний для использования rFVIIa, так как нет убедительных доказательств, что применение rFVIIa уменьшает объем трансфузионной помощи. При этом rFVIIa является дорогостоящим препаратом и его применение увеличивает риск развития артериальных тромбозов. 1А.
Рентабельным может быть реинфузия эритроцитов. A.
Определение показаний для переливания компонентов крови при коагулопатии на основе ROTEM/TEG может уменьшить финансовые затраты при политравме, операциях на сердце и пересадке печени. B.
Применение концентрата фибриногена и/или концентрата протромбинового комплекса может быть финансово эффективно при политравме, операциях на сердце и пересадке печени. B.
Тромбоэмболические осложнения приводят к увеличению затрат как в период госпитализации, так и в постгоспитальном периоде. B.
Целенаправленная терапия препаратами фибриногена и концентратом протромбинового комплекса, основанная на показаниях параметров ROTEM/TEG, не увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений. C.
Алгоритмы в узких хирургических ситуациях
Сердечно-сосудистая хирургия
Прекращение приема аспирина увеличивает риск тромбоза, а продолжение терапии увеличивает риск кровотечения. A.
Прекращение приема клопидогрела увеличивает риск тромбоза, а продолжение терапии увеличивает риск кровотечения. A.
При аортокоронарном шунтировании рекомендуется отмена профилактической дозы низкомолекулярного гепарина за 8–12 часов перед оперативным вмешательством. При этом риск периоперационных кровотечений не увеличивается. 1B.
Рекомендуется рассмотреть возможность применения транексамовой и эпсилонаминокапроновой кислот при операции аортокоронарного шунтирования. 1А.
Возможно применение 2 г концентрата фибриногена у пациентов, которым предстоит аортокоронарное шунтирование, а уровень плазменного фибриногена – <3,8 г/л. 2C.
Концентрат протромбинового комплекса является быстрым и эффективным средством для восстановления нормокоагуляции у пациентов, находящихся на оральных антикоагулянтах перед операциями на сердце. A.
Интраоперационное назначение транексамовой или эпсилонаминокапроновой кислоты уменьшает риск кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. 1А.
Транексамовая кислота может вводиться в плевральную полость для уменьшения кровопотери при аортокоронарном шунтировании в постоперационном периоде. 1C.
Применение концентрата фибриногена, основанное на параметрах тромбоэластометрии, может быть использовано для уменьшения периоперационной кровопотери при сложных сердечно-сосудистых вмешательствах. 1B.
Рекомбинантный FVIIa может быть использован у пациентов с тяжелым кровотечением во время сердечно-сосудистого оперативного вмешательства, если стандартные гемостатические методики неэффективны. 2B.
Назначение дезагрегантной терапии аспирином или клопидогрелем в раннем послеоперационном периоде не увеличивает риск послеоперационного кровотечения. 2C.
При кровотечении в постоперационном периоде после сердечно-сосудистого вмешательства может быть использован rFVIIa, если стандартная кровоостанавливающая терапия неэфективна. 2B.
Гинекологическое кровотечение
Не рекомендуется нормоволемическая гемодилюция, так как она не уменьшает частоту гемотрансфузий. 2А.
Применение реинфузии эритроцитов уменьшает необходимость в трансфузии донорской эритроцитарной массы при гинекологических операциях (включая онкопатологию). C.
Рекомендуется заблаговременное дооперационное назначение препаратов железа у пациенток с онкопатологией на фоне химиотерапии, так как это способствует уменьшению потребности в переливании донорской эритроцитарной массы. 2B.
Рекомендуется применение внутривенных препаратов железа для коррекции анемии у пациенток с меноррагией. 2B.
Дооперационное определение уровня фибрина и D-димеров у онкологических гинекологических пациентов неинформативно. C.
Послеоперационное переливание свеже-замороженной плазмы (СЗП) связано с повышенным риском венозной тромбоэмболии у гинекологических пациенток со злокачественными новообразованиями. C.
Рекомбинантный FVIIa увеличивает риск тромбоэмболический осложнений и не уменьшает смертность. B.
Применение транексамовой кислоты уменьшает частоту кровотечения после биопсии шейки матки. B.
Применение транексамовой кислоты уменьшает периоперационное кровотечение в онкогинекологии. C.
Транексамовая кислота не показана при малых гинекологических вмешательствах, таких как миомэктомия. 2B.
Акушерские кровотечения
Для коррекции акушерского кровотечения рекомендуется мультидисциплинарный подход. Протокол остановки кровотечения должен включать утеротоники, хирургический и/или эндоваскулярный гемостаз, а также должны быть в наличии препараты факторов свертывания. 1C.
Важным является выявление риска кровотечения, а при его развитии – ранняя диагностика. C.
Пациентки с приращением плаценты должны быть осмотрены мультидисциплинарным консилиумом. 2C.
Реинфузия крови возможна в акушерской практике при условии возможности минимизировать риск изоиммунизации. C.
Использование реинфузии крови при операции кесарево сечение позволяет уменьшить необходимость трансфузии донорских эритроцитов и сократить длительность госпитализации. 2B.
Умеренная анемия (Hb <95 г/л до и <85 г/л после операции кесарево сечение) требует парентерального, а не перорального назначения препаратов железа. 1B.
Парентеральные препараты железа уменьшают чувство усталости на 4-й, 8-й и 12-й неделе после родов. B.
Применение эритропоэтина может способствовать более быстрому восстановлению уровня гемоглобина в сравнении с использованием фолиевой кислоты и препаратов железа. 2C.
Для избежания риска тяжелого кровотечения уровень фибриногена у беременных не должен быть <2 г/л. 2C.
Уменьшение количества тромбоцитов <100?109/лв сочетании с концентрацией фибриногена <2,9 г/л является признаком повышенного риска массивного кровотечения. C.
Активность протромбинового комплекса и протромбиновое время являются слабыми критериями высокого риска массивной кровопотери. C.
Тромбоэластометрия позволяет заблаговременно распознать акушерскую коагулопатию, выявить гиперфибринолиз и назначить соответствующую терапию. C.
При угрожающем жизни кровотечении рекомендуется использование препаратов со стандартизированными концентрациями факторов свертывания (стандартизированной СЗП) и препаратов концентратов факторов свертывания. 2C.
Рекомендуется использование транексамовой кислоты для уменьшения объема, продолжительности кровотечения и снижения объема трансфузии при акушерских кровотечениях. 1B.
Рекомендуется применение транексамовой кислоты до операции кесарево сечение. 2C.
Транексамовая кислота может быть использована и при кровотечении в послеродовом периоде. 2B.
Применение rFVIIa рекомендуется лишь в крайних случаях из-за его тромбоэмболической опасности. 1B.
Уровень фибриногена и тромбоцитов должны быть корригированы до назначения rFVIIa. 2C.
Ортопедия и нейрохирургия
Переливание донорских компонентов крови приводит к увеличению частоты заболеваемости внутрибольничной инфекцией. B.
Использование коллоидов при массивной кровопотере может привести к дилюционной коагулопатии, нарушению полимеризации фибрина и агрегации тромбоцитов. C.
Рекомендуется продолжать монотерапию аспирином в периоперационном периоде. 1B.
Рекомендуется прекращение двойной антиагрегантной терапии перед экстренной нейрохирургической операцией. Необходимость сохранения монотерапии аспирином в нейрохирургии требует индивидуальной оценки с позиции риск – польза. 1B.
Не рекомендуется ортопедическое вмешательство в период до 3 месяцев после установки непокрытого стента и до 12 месяцев при использовании покрытого стента. 1C.
Предоперационное применение антагонистов АDP-рецепторов или новых пероральных антикоагулянтов увеличивает риск кровопотери во время операции и риск внутримозгового кровоизлияния, особенно при комбинации данных препаратов. B.
Низкая агрегационная способность тромбоцитов способствует увеличению внутримозговой гематомы, увеличению частоты кровоизлияний с прорывом в желудочки головного мозга и уменьшению трехмесячной выживаемости у больных с внутримозговым кровоизлиянием. C.
Низкое количество тромбоцитов, низкая концентрация в плазме фибриногена и FXIII повышают риск кровотечения, внутримозгового кровоизлияния при операциях на головном и спинном мозге, особенно если есть сочетание данных факторов. C.
Дооперационное определение концентрации фибриногена является более точным критерием выявления риска интраоперационного кровотечения, чем остальные показатели коагулограммы. C.
Для интраоперационной коррекции коагулопатии рекомендуется использовать тромбоэластометрию или тромбоэластографию (ROTEM/TEG) в нейрохирургии и ортопедии. 2C.
Использование транексамовой кислоты рекомендуется при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, а также при операциях на позвоночнике. 2А.
Транексамовая кислота может привести к гиперкоагуляции у пациентов определенных групп (перенесших ранее тромбоэмболические осложнения, имеющих перелом шейки бедра, онкология, возраст >60 лет и женский пол). Поэтому у этой категории следует индивидуально подходить к назначению транексамовой кислоты, основываясь на оценке риск – польза. 2А.
При обширных ортопедических вмешательствах может быть использован rFVIIa с последующей инактивацией антителами к FVIII. 2C.
Не рекомендуется профилактическое использование rFVIIa у пациентов без коагулопатии и гемофилии при нейрохирургических и больших ортопедических оперативных вмешательствах, так как это не приводит к уменьшению кровопотери и снижению необходимости в трансфузии эритроцитов, а может увеличивать риск тромбоэмболических осложнений. 1B.
Рекомендуется ограничить показания к использованию rFVIIa и применять данный препарат при неэффективности остальной кровеостанавливающей терапии. 1C.
У пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты с уровнем МНО >1,5 и высоким риском кровотечения или внутримозгового кровоизлияния, рекомендуется использование концентрата факторов протромбинового комплекса (20–40 ЕД/кг массы тела) в сочетании с витамином К (10 мг медленно внутривенно) для быстрого реверса гипокоагуляции. 1C.
Новые пероральные антикоагулянты, такие как ривороксабан и добигатран, могут увеличивать риск кровотечения и внутримозгового кровоизлияния. Концентрат препарата протромбинового комплекса или FVIIa могут использоваться как неспецифические антагонисты при угрожающем жизни кровотечении или внутримозговом кровоизлиянии. 2C.
Полостная хирургия и трансплантация
Удлинение протромбинового времени и увеличение МНО у пациентов с хронической печеночной недостаточностью неинформативны в определении вероятности развития кровотечения. C.
Не рекомендуется использование СЗП для коррекции МНО у пациентов с печеночной недостаточностью. 1C.
Уровень тромбоцитов ≤50 000/мл является пороговым для принятия решения о необходимости коррекции при биопсии печени. 2C.
Определение активности тромбоцитов у пациентов с циррозом печени малоинформативно для выявления риска кровотечения. C.
Время кровотечения зависит от многих факторов и не может быть использовано для определения риска кровотечения. C.
При острой печеночной недостаточности незначительное увеличение МНО не требует предоперационной коррекции, за исключением установки монитора внутричерепного давления. 1C.
Для снижения кровопотери при трансплантации печени могут быть использованы интраоперационное ведение пациента в гиповолемии, флеботомия и вазопрессоры. C.
Для интраоперационного контроля коагуляции рекомендуется использование ROTEM/TEG. 1C.
Применение антифибринолитической терапии уменьшает кровопотерю и необходимость переливания донорских эритроцитов у пациентов при пересадке печени. B.
Антифибринолитические препараты рекомендуется применять лишь при очевидном фибринолизе (диффузная капиллярная кровоточивость и соответствующие изменения показателей TEG/ROTEM), но не для рутинной профилактики. Пересадка трупной печени увеличивает риск патологического фибринолиза после реперфузии. 1C.
Не рекомендуется профилактическое использование rFVIIa. Данный препарат должен применяться лишь в «терапии спасения» при некоррегируемом кровотечении. 1А.
Определение функциональной активности тромбоцитов может помочь в принятии решения о необходимости переливания тромбоконцентрата у пациентов, принимающих дезагреганты. C.
Низкое центральное венозное давление и строгий контроль инфузии уменьшают объем кровопотери во время резекции печени. B.
Антифибринолитические препараты могут применяться у пациентов с циррозом при выполнении резекции печени. 2C.
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Рекомендуется при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода применение мультидисциплинарного подхода. 1C.
Рекомендуется при кровотечении из верхних отделов ЖКТ раннее назначение вазопрессоров (соматостатин или терлипресин), интервенционная эндоскопия с назначением антибиотиков. 1А.
Транексамовая кислота уменьшает смертность, но не риск повторного кровотечения. B.
Применения rFVIIa должно быть только в качестве спасательной терапии; не рекомендуется его рутинное использование. 1C.
Коагулопатия при почечной патологии
Оценка функциональных свойств тромбоцитов и времени кровотечения при уремии не позволяет оценить риск кровотечения. C.
При уремии рекомендуется использование эстрагенов. 2C.
Десмопрессин может применяться для уменьшения кровопотери при операции у уремических пациентов. 2C.
Нет никаких доказательств об эффективности применения rFVIIa у урологических пациентов.
Детская хирургия
Для своевременного обнаружения интраоперационной коагулопатии, включая гемодилюционную и гиперфибринолиз, рекомендуется использование тромбоэластометрических тестов (ROTEM/TEG). 2C.
Нет четких рекомендаций по интраоперационному использованию компонентов крови в детской практике. C.
При массивном интраоперационном кровотечении коррекцию донорской эритроцитарной массой следует проводить при снижении уровня гемоглобина <80 г/л. 2C.
Коррекция уровня тромбоцитов необходима при их уровне <50 000–100 000/мл. 2C.
Нет четких показаний для назначения и дозы СЗП при кровотечении в педиатрической практике, но есть сообщения о серьезных осложнениях. C.
Для коррекции гипофибриногенемии (уровень фибриногена <1,5–2 г/л или уровень MCF в тесте FIBTEM <7 мм) при кровотечении в педиатрии рекомендуется использовать концентрат фибриногена (30–50 мг/кг массы тела) или криопреципитат (5 мл/кг массы тела). 2C.
Допускается применение СЗП при отсутствии других препаратов фибриногена. 2C.
В связи с ограниченными данными по использованию концентрата протромбинового комплекса в педиатрии рекомендации по его использованию не могут быть даны. C.
Не рекомендуется применение концентрата FXIII при кровотечениях у детей. Рекомендовано не использовать rFVIIa в детской практике. 1C.
Также не рекомендуется рутинное применение десмопресина при отсутствии гемофилии A или болезни фон Виллебранда легкой степени. 2C.
Возможно применение антифибрино-литической терапии для уменьшения периоперационной кровопотери и снижения объема трансфузий донорских компонентов крови при кардио- и некардиохирургических вмешательствах у детей. 2А.
Антитромбоцитарная терапия
Антитромбоцитарная терапия аспирином должна продолжаться при большинстве хирургических вмешательств, особенно при операциях на сердце. 1C.
В случае противопоказаний к аспирину его следует отменить за 5 дней до предполагаемого оперативного вмешательства. 1C.
Если интра- или постоперационное кровотечение четко связано с применением аспирина, рекомендуется трансфузия тромбоконцентрата из расчета 2 дозы на 7 кг массы тела взрослого пациента. 2C.
Клопидогрель увеличивает периоперационное кровотечение. При операциях с высоким риском кровотечения его следует отменить за 5 дней до оперативного вмешательства. 1C.
Прасугрель также увеличивает периоперационное кровотечение. При операциях с высоким риском кровотечения его следует отменить не менее чем за 7 дней до оперативного вмешательства. 1C.
В послеоперационном периоде дезагрегантная терапия должна быть возобновлена как можно раньше. 1C.
Дезагрегантная терапия клопидогрелем или прасугрелем должна быть возобновлена не позднее, чем через 24 часа после наложения кожных швов. Первая послеоперационная доза клопидогреля или прасугреля должна быть дана не позднее, чем через 24 часа после наложения кожных швов. 2C.
Рекомендуется отсрочка планового хирургического вмешательства после стентирования коронарных артерий (по крайней мере на 6–12 недель при использовании непокрытого стента и на 1 год, если применялся стент с лекарственным покрытием). 1C.
В случае экстренных или операциях по жизненным показаниям решение об периоперационном использовании аспирина должно приниматься мультидисциплинарным консилиумом. 1C.
В случае экстренных или операциях по жизненным показаниям возможно применение комбинации аспирин/клопидогрель или aспирин/прасугрель или по крайней мере монотерапии аспирином. 2C.
Если интра- или постоперационное кровотечение явно связано с применением клопидогреля или прасугреля, рекомендуется трансфузия тромбоконцентрата из расчета 2 дозы на 7 кг массы тела для взрослого человека. 2C.
Исходя из фармакологических свойств, прекращение назначения тикогрелола сопоставимо с рекомендациями для клопидогреля (то есть прекратить прием за 5 дней). 2C.
Если тикогрелол применялся в течение 12 часов до операции, то трансфузия тромбоконцентрата может быть неэффективна. 2C.
Гепарин
В случае развития кровотечения на фоне внутривенного введения нефракционированного гепарина необходимо ввести протамин в дозе 1 мг на каждые 100 ЕД гепарина, введенного за последние 2–3 часа. 1А.
В случае развития кровотечения на фоне подкожного введения нефракционированного гепарина болюсное введение протамина неэффективно, следует использовать непрерывное введение расчетной дозы протамина (1 мг на каждые 100 ЕД гепарина) путем титрования под контролем АЧТВ. 2C.
В случае развития кровотечения на фоне подкожного введения низкомолекулярного гепарина необходимо ввести протамин в дозе 1 мг на каждые 100 единиц anti-FXa активности фракционированного гепарина. 2C.
Если при кровотечении на фоне применения низкомолекулярного гепарина применение расчетной дозы протамина неэффективно, следует повторить введение в дозе 0,5 мг на каждые 100 единиц anti-FXa активности фракционированного гепарина.
Фундопаринукс
В случае развития кровотечения на фоне введения фундопаринукса возможно применение rFVIIa «off-label» (не по инструкции). 2C.
Антагонисты витамина K
Терапия антагонистами витамина K может не прерываться при операциях на коже, полости рта (экстракция зуба), эндоскопии толстой кишки и желудка (даже если предполагается биопсия, но не полипэктомия), при большинстве оперативных вмешательств на глазах (главным образом на передней камере глаза). Есть опыт оперативных вмешательств на сетчатке на фоне антагонистов витамина К. 1C.
У пациентов с низким риском тромботических осложнений (например, пациенты с фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHADS2 ≤2 балла или лица, получающие более 3 месяцев мототерапию антагонистами витамина К) при проведении вмешательств, требующих уровня МНО <1,5, антагонисты витамина К должны быть отменены за 5 дней до операции. Никакой дополнительной терапии не требуется. Контроль МНО проводится за день до операции, если уровень МНО превышает 1,5, назначают 5 мг витамина К орально. 1C.
Терапию у пациентов с высоким риском тромботических осложнений (например, пациенты с фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHADS2 >2 баллов или лица, получающие менее 3 месяцев мототерапию антагонистами витамина К, пациенты с искусственными клапанами сердца) следует проводить поэтапно. За 5 дней до операции больной принимает последнюю дозу ингибитора витамина К; за 4 дня никакой антикоагулянтной терапии не проводится; с 3-й по 2-й день назначается терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина 2 раза в день подкожно или простой гепарин подкожно в 2 или 3 введения ежедневно; накануне операции – госпитализация и контроль МНО. 1C.
Для пациентов с низким риском тромботических осложнений антагонисты витамина К должны быть назначены после операции в этот же день вечером. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов должно быть продолжено в пост-операционном периоде до достижения целевого МНО минимум в двух измерениях. 1C.
Для пациентов с высоким риском тромботических осложнений гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) должен быть назначен спустя 6–48 часов после операции. Прием антагонистов витамина К может быть возобновлен лишь при достижении надежного хирургического гемостаза. 1C.
Пациентам, принимающим антагонисты витамина К и нуждающимся в проведении экстренного оперативного вмешательства или у которых развилось кровотечение, необходимо ввести концентрат протромбинового комплекса (25 ЕД/кг массы тела). 1B.
У пациентов, получающих новые оральные антикоагулянты, при планировании оперативного лечения следует определить уровень клиренса креатинина. 1B.
Новые оральные антикоагулянты
Прием новых оральных антикоагулянтов может не прерываться при операциях на коже, зубах и ротовой полости, эндоскопии желудка и толстой кишки (даже если предполагается биопсия, но не полипэктомия), большинстве офтальмологических операций (главным образом на передней камере глаза, например, катаракте), хотя есть данные об операциях на сетчатке на фоне приема новых оральных антикоагулянтов. 2C.
У пациентов с низким риском тромботических осложнений (например, пациенты с фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHADS2 ≤2 балла или лица, получающие более 3 месяцев антикоагулянтную терапию) при проведении оперативных вмешательств, требующих нормокоагуляции (нормального тромбинового времени или нормальной anti-FХа активности), новые оральные антикоагулянты должны быть отменены за 5 дней до операции. Никакой дополнительной терапии не требуется. 1C.
Пациентам, принимающим ривароксабан, апиксабан, эдоксабан или дабиготран с клиренсом креатинина более 50 мл/мин и высоким риском тромботических осложнений (например, лица с фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHADS2 >2 баллов или пациенты, получающие менее 3 месяцев антикоагулянтную терапию), рекомендуется проводить поэтапную терапию. День 5 до операции: последний прием новых оральных антикоагулянтов. День 4: прием гепаринов не требуется. День 3 и 2: терапевтическая доза низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. День 1: последняя инъекция низкомолекулярного гепарина подкожно (утром, то есть за 24 часа до процедуры) или простой гепарин подкожно дважды в день (то есть последняя доза за 12 часов до операции), госпитализация и контроль тромбинового времени или anti-FХа активности. День 0: операция. 2C.
Пациентам, получающим дабигатран с клиренсом креатинина 30–50 мл/мин, прием антикоагулянта прекращают за 5 дней до операции без дополнительной терапии. 2C.
Пациентам с высоким риском тромботических осложнений гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный) должен быть назначен через 6–72 часа после операции с учетом риска кровотечения. Прием новых оральных антикоагулянтов следует возобновить, когда риск кровотечения станет минимальным. 2C.
Сопутствующие заболевания, включая коагулопатии
Пациентам с коагулопатией, связанной с системной, метаболической или эндокринной патологиями, периопера-ционная терапия должна быть согласована с гематологом. 2C.
Прием селективных блокаторов обратного захвата серотонина не должен прерываться в периоперационном периоде. 2B.
Возможна отмена в индивидуальном порядке противоэпилептических препаратов, таких как вальпроевая кислота, которая способна усиливать кровотечение. 2C.
Рекомендуется продолжать прием препарата Гинкго Билоба. 1B.
Решение о проведении того или иного вида терапии должно быть основано на объективных данных, рекомендациях авторитетных изданий, с точки зрения доказательной терапии, но не противоречить национальным руководствам.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Учеб. пособие. – М., 2004.
2.Kozek-Langenecker S.A., et al. // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. – Vol.30. – Р.270–382.
Медицинские новости. – 2016. – №10. – С. 21-26.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.