Внимание! Статья адресована врачам-специалистам.
TusupbekovM.M., BakenovaR.A., StabayevaL.M., NygyzbayevaR.Zh., ImanbayevaG.N.
Karaganda State Medical University, Kazakhstan
Morphological criteria of sarcoidosis with other granulomatous lung lesions
Резюме. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных, трансторакальной биопсии. Среди 123 пациентов выявлен 51 случай с идиопатическими интерстициальными пневмониями. При морфологической верификации саркоидозной гранулемы характерными признаками явилось наличие лимфоидных клеток и макрофагов, среди них выявлялись гигантские клетки по типу Пирогова – Лангханса, ядра которых в цитоплазме располагаются как бы россыпью в виде «косяков» или «рассыпанных монет», заполняя значительную часть клеток.
Данный анализ клинических показателей и морфологических характеристик при такой патологии дает основание объективной оценки патологического процесса и дифференциальной диагностики гранулематозных заболеваний легких.
Ключевые слова: гранулематозы, саркоидоз, морфология.
Медицинские новости. – 2016. – №9. – С. 60–62.
Summary. There were carried out retrospective chart review of indoor patients, transthoracic biopsy. Among 123 surveyed patients there were identified 51 cases with idiopathic interstitial pneumonia. In case of morphological verification sarcoidosis granulomas its characteristic features were presence of lymphoid cells and macrophages, among which are identified giant cells by the type of Pirogov – Langhans, which cores are located in the cytoplasm in random order in the form of “shoals” or “dispersed coins”, filling in a substantial part of cells.
The analysis of clinical parameters and morphological characteristics of this pathology provides grounds for objective evaluation of pathological process and differential diagnostics of granulomatous lung disease.
Keywords: granulomatosis, sarcoidosis, morphology.
Meditsinskie novosti. – 2016. – N9. – P. 60–62.
Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика различных гранулематозных процессов легкого представляет определенные трудности, особенно на начальных стадиях заболевания, что обусловлено схожими признаками клиники, визуальных методов исследования и порой мало информативной морфологией. Морфологическим субстратом диссеминированных заболеваний легких, как правило, служит развитие гранулематозного воспаления [1, 3, 6, 11]. К инфекционным специфическим гранулемам относятся гранулемы при туберкулезе, сифилисе, проказе, риносклероме, которые имеют клинико-морфологические признаки, позволяющие дифференцировать их от гранулем другого происхождения. Развитие неспеци-фического гранулематозного процесса с поражением легкого возможно при различных вариантах интерстициальных заболеваний легкого или же при действии профессиональных и медикаментозных факторов, а также при онкопатологии, в том числе в случаях метастазирования опухоли в легкие [2, 5, 7, 8, 12]. К группе патологии с формированием неспецифических гранулем относится саркоидоз, который, как правило, диагностируется случайно или в фатальной стадии болезни. Отсутствие патогномоничных признаков ряда диссеминированных заболеваний легких представляют трудность дифференциальной диагностики саркоидоза. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80% [4, 9, 10].
Цель работы – разработать морфологические критерии обоснования клинического диагноза саркоидоза легких.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ материала трансторакальной биопсии 123 пациентов, находившихся на стацио-нарном лечении в пульмонологическом отделении за период 2010–2016 гг. всем обследованным проведены общие клинико-лабораторные исследования. Полученный материал ткани легкого при торако-биопсии исследовали по общепринятой гистологической методике, парафиновые срезы толщиной 4–5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, по Массону и пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Оценка выявленных патоморфологических изменений осуществлялась на компьютеризированном комплексе фирмы «Leicamicrosystems» при увеличении 100, 200 и 400.
Результаты и обсуждение
Среди 123 обследованных выявлен 51 случай с идиопатическими интерстициальными пневмониями, в том числе 18 лиц – с идиопатическим легочным фиброзом, 35 – с другими вариантами идиопатических интерстициальных пневмоний, 19 – с саркоидозом легкого в стадии гранулематоза. В группе исследования в 97,5% случаев до поступления в стационар диагноз интерстициальные болезни легких (ИБЛ) не был установлен. На доклиническом этапе основными ошибочными диагнозами были хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – 54%, пневмония – 21%, туберкулез легких – 16%. В группе пациентов с саркоидозом картина патоморфологических изменений в легких определялась клинико-морфологической стадией заболевания. Наибольшую трудность при морфологической верификации вызывает первая стадия данного заболевания с формированием лимфоидно-клеточных гранулем, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику саркоидоза легких с лимфоидно-клеточной гранулемой при туберкулезе и неспецифической лимфоидной пневмонией. Вторая стадия саркоидоза характеризуется более типичными изменениями с появлением четко очерченных гранулем, представленные лимфоидными клетками и макрофагами, могут выявляться единичные гигантские клетки по типу Пирогова – Лангханса.
В третьей стадии характерно формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, для которых свойственно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющие значительную часть цитоплазмы, гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза (рис. 1 а, б). Следует отметить, что при этом не характерно зональное расположение клеток и наличие в центре гранулемы некроза, что типично для туберкулезных гранулем. При лимфоидных пневмониях не свойственно наличие гигантоклеточного метаморфоза и некроза в центре гранулемы. Характерно формирование гранулем по ходу бронхососудистого пучка, легочных вен, легочных артерий, в междолевой, сегментарной и долевой плевре и по ходу лимфатических сосудов.
В финальной стадии выявляются кальцификаты Шаумана, содержащие соли кальция и железа, а также тельца Хамазаки – Весеберга, желто-коричневого цвета со свойствами липофусцина (рис. 2 а, б).
В интерстиции ткани выявляются поля фиброза и дистелектазов, отмечаются умеренная лимфоидная инфильтрация, перестройка сосудов с периваскулярным склерозом (рис. 3). Сосуды стромы полнокровные, имеются очаги кровоизлияний. Висцеральная плевра утолщена за счет процессов фиброзирования.
Заключение
Таким образом, проведенный сравнительный анализ структурных изменений при саркоидозе показал, что критериями морфологической диагностики можно выделить гистологические изменения в виде формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, для которых характерно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющие значительную часть цитоплазмы, гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза. Морфологическая верификация клинического диагноза имеет практическое значение в ранней остановке вида гранулематозного процесса, выборе адекватного лечения и оценке прогноза заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ариэль Б.М. Саркоидоз: от морфологии к этиологии и патогенезу // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Труды Всероссийской науч.-практич. конфер. – СПб., 2005. – С.239–243.
2. Бакенова Р.А., Тусупбекова М.М. // Морфология и доказательная медицина. – 2011. – №3–4. – С.68–70.
3. Тусупбекова М.М. и др. // Клинич. медицина Казахстана. – 2011. – №3, 4 (22, 23). – С.17.
4. Двораковская И.В. Диагностика саркоидоза / И.В. Двораковская, Б.М. Ариэль. – СПб., 2005. – 44 с.
5. Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. Интерстициальные болезни легких: Практич. рук-во / Н.А. Мухин. – М., 2007. – 432 с.
6. Мухин Н.А. Интерстициальные болезни легких. – М., 2007. – С.120–155.
7. Терпигорев С.А. и др. // Вестник РАМН. – 2012. – №5. – С.30–37.
8. Тусупбекова М.М., Бакенова Р.А., Досмагамбетова Р.С. // Медицина и экология. – 2011. – №4 (61). – С.75–80.
9. Тусупбекова М.М. Основы гистологической техники и методы гистологического исследования аутопсийного, операционно-биопсийного и экспериментального материала. Метод. реком. – 2005. – С.4–44.
10. Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B., et al. // Hematology reports. – 2015. – Vol.7, Issue 2. – P.5644.
11. Шмелев Е.И. // Consilium medicum. – 2003. – Т.5, №4. – С.176–181.
12. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 2011. – 112 с.
Медицинские новости. – 2016. – №9. – С. 60-62.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам и не может быть использована для самолечения. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.