Внимание! Статья адресована врачам-специалистам.
Shalkevich L.V., Malash A.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Asthenia in pediatric practice from the neurologist’s standpoint
Резюме. В данном литературном обзоре рассматривается проблема астении и астенического синдрома в педиатрической практике и, в частности, в практике детского невролога. Приведены многочисленные клинические проявления, причины возникновения и механизмы развития, классификация, диагностические критерии данной патологии. Значительная часть статьи посвящена подходам к лечению с примерами лекарственных средств, наиболее часто используемых в детской неврологии.
Ключевые слова: астения, астенический синдром, дети, педиатрия, детская неврология, лечение, карнитин.
Медицинские новости. – 2016. – №9. – С. 5–9.
Summary. The review of literature considers the problem of asthenia and asthenic syndrome in pediatric practice and in pediatric neurology. The variety of clinical manifestations, causes and mechanism of development, classification, diagnostic criteria are presented. The considerable part of the article presents treatment approaches with examples of medicaments frequently used in pediatric neurology.
Keywords: asthenia, asthenic syndrome, children, pediatrics, pediatric neurology, treatment, carnitine.
Meditsinskie novosti. – 2016. – N9. – P. 5–9.
Необходимо помнить: быть ребенком – это уже стресс
Ш. Левис
Астения (от греч. asthenia – слабость, бессилие) – болезненное состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному умственному и физическому напряжению. По-другому данное состояние можно описать как аномальную, спонтанную слабость (вялость), возникающую без физической или интеллектуальной нагрузки, длительно сохраняющуюся и не проходящую после отдыха [1]. В литературе и медицинской практике в целом синонимами термина «астения» являются астенический синдром, астеническое состояние, астеническая реакция адаптации, астено-вегетативный синдром, астено-невротическое состояние, астеническая реакция адаптации, неврастения, псевдоневротический синдром, нервно-психическая слабость и др. Таким образом, данное понятие не является устоявшимся и общепринятого определения астении до настоящего времени в медицине не выбрано [2, 3].
Астения, или астенический синдром, является одним из наиболее частых синдромов в клинической практике любого врача. Это связано с напряженным ритмом жизни, снижением стойкости к стрессу в условиях дефицита времени, переизбытком информации и стремительной урбанизацией. Такое состояние все чаще стало встречаться у детей и подростков, что вызывает явную обеспокоенность как у родителей, так и у педиатров и семейных врачей. У детей это состояние еще называется астеническим неврозом [1].
Несмотря на то, что астения не является диагнозом, эта проблема охватывает очень большое количество пациентов, которые обращаются к врачам самых разных специальностей. Можно с уверенностью сказать, что жалобы, связанные с астенией, время от времени предъявляет более половины всех жителей развитых стран [4].
«Портрет» астенизированного ребенка
Для начала необходимо отметить, что существует конституциональная склонность к возникновению длительных состояний астении («конституциональные астеники» или «психастенические личности»). Речь идет о детях с особым типом характера, называемым астено-невротическим. При данном типе уже с детства выявляются характерные признаки: плохой сон и аппетит, капризность, пугливость, плаксивость, ночные страхи, энурез, заикание. В других случаях детство проходит благополучно и первые признаки возникают только в подростковом возрасте. Как правило, это очень впечатлительные, тревожные, мнительные, капризно-раздражительные подростки. Они тяжело переживают ссоры и конфликты, волнуются перед ответственными событиями, теряются в незнакомой обстановке. Еще одна важная черта – склонность к ипохондрии. Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, охотно соглашаются на различные врачебные обследования и лечебные процедуры. Психастеническая структура личности сочетается с физическими особенностями таких пациентов: морфаноподобная конституция, признаки недифференцированной врожденной соединительнотканной дисплазии, артериальная гипотензия, вестибулопатия, склонность к аллергическим реакциям и др. Также большое значение в последующем прогрессировании астении у таких детей играют особенности воспитания: ориентированность родителей на достижения ребенка при объективно ограниченных ресурсах, неадекватном восприятии окружающего мира или неправильном распределении сил [3, 4].
Если говорить о явных клинических проявлениях астении (то есть о тех конкретных жалобах, с которыми к врачу обращаются пациенты или их родители), то в детском возрасте это чаще нарушения вегетативных функций. Данные вегетативные изменения являются обязательным компонентом астенического состояния и в отдельных случаях могут выходить на первый план, маскируя другие астенические проявления. Астения является составляющей синдрома вегетативной дисфункции, который часто встречается как у взрослых, так и у детей и обусловлен нарушениями регуляторных функций высших отделов вегетативной нервной системы. Вегетативные нарушения и, соответственно, жалобы могут быть самыми разнообразными: болевые синдромы (цефалгии, чаще по типу головной боли напряжения, кардиалгии, абдоминалгии, миалгии, псевдоневралгии и др.), дисфункция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма неорганической природы), а также гипергидроз, головокружения, гипервентиляционные нарушения, липотимические состояния, обмороки и псевдосоматические эмоционально-вегетативные кризы [2, 5].
В неврологическом статусе, по данным исследований, проведенных Н.А. Супоневой и В.Б. Челпановым, наиболее часто выявлялись положительный симптом Хвостека (свидетельствующий о повышенной нервно-мышечной возбудимости), мышечно-тонический синдром шейно-плечевой области, оживление сухожильных и периостальных рефлексов, легкие координаторные нарушения [5].
Другими характерными проявлениями астении у детей являются изменения в поведении, реагировании, эмоциональном контроле. Для детей крайне типичны нарушения цикла «сон – бодрствование». Это проявляется эпизодами патологической сонливости на протяжении дня, нарушением хронологии и продолжительности фаз ночного сна, который становится неглубоким, прерывистым, с множественными тревожными сновидениями и сноговорением. В целом, отдых и сон не приносят ощущения бодрости и восстановления сил. И в этом важное отличие астении от простой усталости. Усталость – это нормальная ответная реакция организма на физическую, психическую или интеллектуальную нагрузку, полностью проходящая после отдыха и потому лечения не требующая. Астенический синдром – это уже патологическое состояние с ощущением усталости, возникающей как после рутинной нагрузки, так и без нее и не проходящей даже после полноценного отдыха и сна. Причина в том, что усталость возникает в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения является следствием нарушения регуляции использования энергетических ресурсов [6]. В беседе с родителями и педагогами обращает на себя внимание то, что состояния умственного утомления и переутомления преодолеваются ребенком труднее, чем состояние обычной усталости скелетной мускулатуры от двигательной активности, спортивных нагрузок или физических упражнений. Речь идет о том, что ребенок в таких случаях «не не хочет, а не может» выполнять домашние задания, просьбы родителей и свои семейные обязанности. Потребность отдохнуть, прилечь, уединиться, закрыться в комнате и побыть в тишине или послушать музыку – это не каприз или форма выражения протестного поведения, а требование организма, которому ребенок вынужден подчиниться [5].
Важно отметить, что симптомы астении имеют заметные суточные особенности: при относительно компенсированном состоянии утром, наблюдается постепенное ухудшение во второй половине дня и вечером. Нередко наблюдается и метео-зависимость.
Изменения происходят и в поведении ребенка, что, безусловно, очень беспокоит родителей. У детей астения чаще протекает по гиперстеническому типу: утомляемость сочетается с повышенной раздражительностью, несдержанностью, обидчивостью, возбудимостью, вспышками недовольства и гнева. Гипостенический типпроявляется нервно-психической слабостью, апатией и безынициативностью, снижением речевой и двигательной активности [6].Также часто можно обнаружить проявления гиперестезии (снижения порога раздражения из-за недостатка энергии для его поддержания) в виде сенсибилизации к внешним раздражителям (резкие запахи и звуки, структура ткани одежды и др.) и собственным физиологическим ощущениям (сердцебиение, перистальтика и др.) [3].
Для детей характерна бóльшая истощаемость психоинтеллектуальных функций,чем физической активности, что проявляется нарушениями внимания в видеповышенной отвлекаемости. Это так называемое «астеническое соскальзывание» – неспособность длительно удержать мысль путем концентрации внимания. При этом большинство исследователей сходится во мнении, что само мышление качественно не нарушается. Из нарушений памяти наиболее типичным являются затруднение воспроизведения (анэкфория) в сочетании с уменьшением периода запоминания (фиксационная амнезия). Данные нарушения субъективно воспринимаются как плохая память [2, 3].
Все вышеперечисленное логичным образом приводит к снижению работоспособности детей и подростков, затруднению в освоении ими школьной программы, нарушают их привычную жизнедеятельность, а иногда и выступают в качестве фона, на котором формируются другие, более тяжелые соматические или психические нарушения. Таким образом, астения является смежной проблемой: медицинской, психологической и педагогической. Этим объясняется необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению данного состояния и совместная работа специалистов (педиатра, невролога, психотерапевта, психолога и др.).
Причины развития астении
Астенические состояния возникают при различных эндокринных, гематологических, ревматологических, онкологических, соматических (ЛОР-органов, сердца, ЖКТ) заболеваниях. Такие астенические состояния называются органическими. Астения также может носить психогенный характер, т.е. как проявление психических заболеваний или реактивных состояний. Данные состояния в медицинской практике носят название функциональных (первичных) астений. Функциональные формы астении возникают у исходно здоровых детей как следствие физического, психического, интеллектуального перенапряжения или под воздействием других факторов. Например, функциональная астения является частой проблемой у детей, перенесших инфекционные заболевания (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания).
Таким образом, причин, приводящих к возникновению астении огромное множество. Основными же причинами астении в детском возрасте являются: острый инфекционный процесс, очаги хронической инфекции, различные функциональные заболевания кардиоваскулярной и вегетативной нервной систем [7].
Постинфекционные астении являются наиболее актуальными в педиатрической практике. В настоящее время уже доказана патогенетическая связь астенического синдрома с большинством инфекционных заболеваний. Обширные исследования были проведены, в частности, относительно ВЭБ-инфекции, в которых с помощью современных методов диагностики у пациентов с астеническим синдромом в слюне и лимфоцитах выявляли ДНК ВЭБ, а также диагностировали серологические и иммунологические маркеры хронической ВЭБ-инфекции. Также есть данные о патогенетической ассоциации астении с инфицированием вирусами Коксаки А и В, герпеса, ветряной оспы, некоторыми респираторными вирусами (пикорна- и аденовирусами) [8, 9].
Еще одним значимым фактором, способствующим развитию астенических состояний в детском возрасте, является дефицит витаминов, минералов, отдельных аминокислот (в частности триптофана), полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для морфофункцио-нального созревания нервной системы и синтеза нейромедиаторов, влияющих на эмоциональную сферу и поведение [10]. Такой дефицит развивается, например, в результате синдрома мальабсорбции при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дисбиотических нарушениях кишечника и патологии обмена веществ. Кроме того, в детском возрасте сходные изменения возникают в группе часто болеющих детей.
Но независимо от действующего фактора в дальнейшем возникает стрессовая реакция с метаболическими нарушениями, приводящими к развитию гипоксии и ацидоза и, в итоге, – нарушению процессов образования и расходования энергии. Если говорить об изменениях в нервной системе, то ведущее значение имеет нарушение функции ретикулярной активирующей системы (РАС). Она представляет собой плотную нейрональную сеть, ответственную за управление энергетическими ресурсами организма. РАС отвечает за работу самых разнообразных систем и функций: контроль вегетативной и эндокринной систем, активация коры головного мозга (что обеспечивает внимание, восприятие), регулирование процессов бодрствования и сна, мышечной активности. Все перечисленное как раз и обеспечивает физическую активность человека, интеллектуальную функцию, психологические и аффективные проявления [2, 3].
Именно нервная система первой реагирует в ситуации энергодефицита. Астения является проявлением перегрузки РАС и неэффективного управления энергетическими ресурсами организма. То есть она является универсальным психобиологическим механизмом и универсальной защитной реакцией организма на любое состояние, угрожающее истощением энергетических запасов. Это сигнал тревоги, информирующий о необходимости временного уменьшения или прекращения умственной или физической деятельности [3].
В дальнейшем изменения происходят на всех уровнях ЦНС: структурном, биохимическом, функциональном. Наиболее чувствительными структурами ЦНС, вовлекающимися в патологический процесс, являются гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс и кора головного мозга. В клинической картине это проявляется снижением стрессоустойчивости, компенсаторно-приспособительных возможностей организма, нарушениями гомеостаза [11].
Другой патогенетической основой астенических состояний является нарушение иммунного статуса, ассоциированное с инфекционным процессом (постинфекцион-ные астении). Это проявляется иммунной дисфункцией и вторичным иммунодефицитом. Изменения затрагивают как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Не исключается развитие астенического синдрома и на фоне генетических нарушений в иммунной системе [8].
Классификация и диагностические
критерии астении
В настоящее время не существует единой общепринятой классификации астений. В 2011 г. была предпринята попытка систематизации астенических расстройств у детей (Л.С. Чутко, С.Ю. Сурушкина, А.В. Рожкова). Данная классификация удобна в клинической практике:
1) цереброгенная астения–следствие верифицированного поражения головного мозга;
2) соматогенная астения – следствие или одно из проявлений соматического заболевания;
3) резидуальная астения – последствие выраженной перинатальной патологии; клиническая картина носит относительно постоянный характер;
4) дизонтогенетическая астения – незначительные проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии; клиническая картина при сравнении с предыдущей формой отличается меньшей тяжестью, носит лабильный характер, а ухудшение состояния отмечается чаще всего в весенний и осенний периоды;
5) неврастения – клиническая картина очень похожа на проявления предыдущей формы, но проявления заболевания определяются острой или хронической психотравмирующей ситуацией, интенсивность клинических проявлений определяется изменением внешней ситуации.
Исходя из вышеперечисленных разно-образных проявлений астении, ее основные диагностические критерии можно представить следующим образом [2]:
1) нарушение физической активности;
2) нарушение умственной активности;
3) нарушение эмоциональной устойчивости;
4) диссомнические нарушения (изменения цикла «сон – бодрствование»);
5) вегетативные нарушения;
6) дополнительные критерии (психо-эмоциональные изменения: тревожные или депрессивные симптомы, аффективная лабильность и т.д.).
Также известна так называемая «астеническая триада» (В.Д. Карвасарский, 1980): собственно утомляемость, вегетативные проявления и нарушения сна.
При диагностике астении используется этапный подход с выявлением характерных жалоб, этиологических факторов и факторов риска, психосоциальных вредностей, общесоматическим и психоневрологическим обследованием. В детском возрасте крайне важным также является учитывание онтогенетических факторов.
В клинической практике для диагностики астенических состояний удобно использовать различные шкалы и опросники, которые дают количественную оценку данных состояний, а также помогают оценивать эффективность проводимой терапии в динамике. Наиболее часто используемыми являются: субъективная шкала оценки астении (The Multidimensional Fatigue Inventore – MFI-20), клиническая шкала самоотчета (Symptom Check List – SCL-90-R), субъективная шкала самооценки функционального состояния (САН), опросник И.К. Шаца (1991), оценочная шкала Л.Д. Малковой и др. В иностранной литературе распространены также шкалы по оценке астенических состояний при конкретных нозологиях.
Формулировка диагноза
В МКБ-10 астения входит в следующие рубрики: F06.0, F45.3, F48.0-48.8, G93, G99, R45, R53. В неврологической практике используются последние четыре. Для выставления диагноза из рубрики F необходима консультация врача-психиатра. При проявлениях астенического синдрома в рамках соматической патологии возможно внесение его в структуру основного диагноза.
Пример формулировки диагноза:
Вторичная постинфекционная астения (астенический сидром) по гиперстеническому типу с легкой вегетативной дисфункцией и цефалгиями (G93.3).
Подходы к лечению
Учитывая множественные этиологические и патогенетические факторы развития астении, а также ее разнообразные клинические проявления, терапия данного состояние должна быть комплексной. Такое лечение включает в себя этиотропные, патогенетические, симптоматические средства, а также, как обязательный компонент, общеукрепляющие мероприятия и психотерапевтические методики.
В детском возрасте первое и обязательное, с чего начинают лечение астении – это оптимизация режима отдыха и сна, физических нагрузок, рациона питания. Детям с астеническими проявлениями рекомендуется увеличить употребление продуктов с высоким содержанием полноценного белка, углеводов, поли-ненасыщенных жирных кислот, витаминов группы В. Обязательным компонентом рациона также должны быть продукты-источники триптофана, являющегося предшественником нейромедиаторов (хлеб грубого помола, сыр, бананы, мясо индейки). Важными и эффективными также являются психогигиенические мероприя-тия и психотерапевтические методики. Такие методики предполагают работу с психологом и психотерапевтом как индивидуально, так и в группах (в том числе семейная психотерапия) и направлены на устранение психотравмирующей ситуации либо изменение к ней отношения самого ребенка, повышение психологической резистентности, создание психотерапевтического окружения. В отдельных случаях рекомендуется временная изоляция от семьи и помещение ребенка в санаторно-оздоровительную среду. Широко применяется физиотерапевтическое лечение: массаж, ЛФК, гидротерапия, иглорефлексотерапия, музыкотерапия и т.д. В детском возрасте соблюдение данных рекомендаций позволяет не только значительно улучшить состояние, но и в отдельных случаях полностью устранить симптомы.
В медикаментозной терапии астении применяется целый ряд различных групп препаратов [2, 3]:
1) антидепрессанты;
2) транквилизаторы;
3) нейролептики;
4) ноотропы;
5) нейропротекторы;
6) седативные средства;
7) метаболические средства;
8) ангиотропные средства;
9) витаминные монопрепараты и комплексы;
10) общетонизирующие средства растительного происхождения (адаптогены).
Первые три группы препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики) в практике детского невролога находят ограниченное применение. Лекарственные средства всех остальных групп являются более актуальными и распространенными в педиатрической практике.
В детском возрасте стартовой терапией часто являются адаптогены – группа общетонизирующих средств растительного происхождения. Относительно активности действия они подразделяются на несколько групп: общетонизирующие (спируллина, эхинацея, тимьян), с умеренным стимулирующим эффектом (солодка, кофейное дерево), с наибольшим стимулирующим эффектом (женьшень, лимонник китайский, родиола розовая, аралия маньчжурская). Все адаптогены обладают адреномиметическим действием и регулируют процессы возбуждения и торможения в коре и подкорковых вегетативных структурах. Однако повышение активности симпатической нервной системы может приводить и к нежелательным побочным эффектам: повышенной нервной возбудимости, бессоннице, раздражительности [2]. К тому же передозировка адаптогенов, а у некоторых детей и среднетерапевтические дозы могут провоцировать развитие парадоксальных реакций. Таким образом, лечение астении адаптогенами обеспечивает непродолжительный клинический эффект, но при выраженной астении и длительном применении может окончательно истощить энергетические ресурсы организма. Поэтому в педиатрической практике следует осторожно и взвешенно подходить к назначению данной группы препаратов.
Также широкое применение в детском возрасте находят ноотропы и лекарственные средства с ноотропными свойствами (Ноофен, Адаптол, Пантогам, Тенотен и др.). Механизм их действия также основан на нормализации процессов возбуждения и торможения, т.е. является патогенетическим при астении. Ноофен (Фенибут) – производное ?-аминомасляной кислоты и фенилэтиламина, обладает также транквилизирующими свойствами, способствует улучшению памяти и концентрации внимания, повышению сопротивляемости организма в условиях стресса, гипоксии, интоксикации. Адаптол (Мебикар) – бициклическое производное мочевины, проникая через гематоэнцефалический барьер, воздействует преимущественно на гипоталамус и лимбическую систему, проявляя свое антигипоксическое и мембраностабилизирующее свойство и активируя процессы энергообеспечения клетки. Пантогам – гопантенат кальция, уменьшает выраженность психоэмоциональных изменений и нарушений сна, что является результатом его ноотропного, церебропротективного, антигипоксического, метаболического, седативного и других эффектов. В целом, препараты группы ноотропов удобны в применении и могут использоваться у детей самого раннего возраста.
Особое внимание стоит обратить на метаболические средства и подгруппу непрямых антигипоксантов. Одним из таких метаболитов является карнитин. Карнитин – производное ??амино???гидроксимасляной кислоты и относится к средствам с анаболическим действием. Основная его функция – энергетическая – достигается посредством транспорта остатков длинноцепочечных жирных кислот в форме ацилкарнитина через митохондриальную мембрану с целью дальнейшего его ?-окисления и образования АТФ. Это основной путь выработки энергии почти во всех клетках организма, так как он дает наибольший энергетический выход [12]. В условиях гипоксии карнитин выводит токсические метаболиты жирных кислот из митохондрий, переводя метаболизм клетки на окисление глюкозы, осуществляя тем самым антигипоксическое действие, что в итоге обеспечивает сохранение и восстановление энергоресурсов организма. Таким образом, карнитин воздействует на один из главных патогенетических механизмов развития астении – энергодефицит. Клинически это проявляется повышением работоспособности, аппетита, ускорением роста и увеличением массы тела, уменьшением выраженности симптомов физического и психического перенапряжения, нейро-, гепато- и кардиопротекторным действием, улучшением процессов передачи нервного импульса в синапсах и аксонах путем увеличения синтеза холина и ацетилхолина, глутаминовой кислоты, уменьшением концентрации аммиака в нервной ткани, стимуляцией клеточного иммунитета.
При этом наилучший эффект метаболических средств достигается при их комбинированном применении. Примером такой комбинированной терапии является зарегистрированное в Республике Беларусь лекарственное средство Кардонат (производство СП «Сперко Украина»). В состав данного препарата входят витамины, аминокислоты и их производ-ные: карнитина хлорид 100 мг, лизина гидрохлорид 50 мг, коэнзим витамина В12 (кобамамид) 1 мг, коэнзим витамина В1 (кокарбоксилаза) 50 мг, коэнзим витамина В6 (пиридоксаль-5-фосфат) 50 мг. Все метаболиты, входящие в состав данного препарата, показаны при астении и могут использоваться по отдельности. Однако такое соединение незаменимых аминокислот и коферментов в одном лекарственном средстве проявляется синергическим эффектом всех входящих в состав препарата компонентов и способствует значительному повышению лечебных эффектов. Важным является и то, что Кардонат практически не имеет противопоказаний (за исключением злокачественных новообразований и повышенной чувствительности к его составляющим). Курс лечения астенических проявлений следует начинать как можно в более ранние сроки, т.е. при появлении первых симптомов. Также возможно применение данного препарата для профилактики возникновения астенических проявлений в группах риска: дети с хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие дети, в периоды повышенной физической, умственной и психической нагрузки и т.д.
При отсутствии или несвоевременной коррекции астения приводит к значительному снижению резистентности организма ребенка ко всем видам воздействий и нагрузок. Поэтому астенические проявления требуют обязательного внимания со стороны родителей и врачей-специалистов в целях профилактики их перехода в более выраженные и стабильные формы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Корнева В.В. // Новости медицины и фармации. – 2010. – №18. – С.341.
2. Новикова В.П., Гурова М.М. Особенности развития и клинического течения астенического расстройства в педиатрической практике // Астенические расстройства в терапевтической практике: Рук-во по диагностике и лечению / Под ред. А.В. Шаброва, С.Л. Соловьевой. – СПб., 2010. – С.233–263.
3. Львова О.А., Шалькевич Л.В., Родцевич О.Г., Филипович Е.К. Астенические состояния в детском возрасте: Учеб.-метод. пособие. – Минск, 2014. – С.4–34.
4. Пивоварова А.М. // Практика педиатра. – 2012. – №12. – С.56–61.
5. Супонева Н.А., Челпанов В.Б. // Практика педиатра. –2012. – №10. – С.65–60.
6. Бурчинский С.Г. // Здоров’я України. – 2006. – №3 (136). – С.2–3.
7. Волосовец А.П. // Новости медицины и фармации. – 2007. – №4. – С.208.
8. Волосовец А.П., Крамарев С.А., Кривопустов С.П., Мороз Т.С. // Здоров’я України. – 2009. – №22 (227). – С.62–63.
9. Крамарев С.А., Выговская О.В., Палатная Л.А. // Здоров’я України. – 2006. – №17. – С.2–3.
10. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья. // Физиология роста и развития детей и подростков / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной). – М., 2000. – С.15–45.
11. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. – СПб., 2008. – С.99–106.
12. Брин И.Л. Элькар (20% раствор L-карнитина) в педиатрии: Научный обзор. – М., 2006. – С.36.
Медицинские новости. – 2016. – №9. – С. 5-9.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам и не может быть использована для самолечения. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.