Проблема использования врачами и широкими слоями населения безрецептурных препаратов, содержащих фенобарбитал, для лечения и самолечения тревоги приобретает все большую остроту. Причины этого вполне очевидны: рост потребления содержащих фенобарбитал валокордина, корвалола, валосердина и т.п. и многолетняя порочная практика их использования, постоянная реклама этих лекарственных средств как «эффективных и безопасных», а также явно недостаточное, на наш взгляд, понимание опасности последствий такой ситуации со стороны организаторов здравоохранения, врачей и тем более населения.

Потребление фенобарбитала в виде безрецептурных препаратов в нашей стране в последние годы быстро растет. Так, с 2005 г. такой препарат, как корвалол, входит в десятку самых продаваемых в Республике Беларусь лекарств. По данным базы мониторинга аптечных и больничных закупок лекарственных средств в Беларуси, за 9 месяцев 2007 г. в республике безо всяких рецептов, а значит, совершенно бесконтрольно было продано 1 727 055 упаковок корвалола. Нетрудно подсчитать, что при объеме упаковки 25 мл и содержании фенобарбитала 1,826 г в 100 мл (следовательно, примерно 0,45 г в 1 флаконе) за год продано более 1 тонны опасного психотропного препарата (вряд ли кто-либо из его потребителей знает, что фенобарбитал включен в республиканский перечень наркотических средств и психотропных веществ, утвержденный Постановлением Министерства здравоохранения от 28.05.2007 № 52).

Но это еще далеко не все: кроме корвалола в наших аптеках широко и свободно продаются валокордин и валордин (содержание фенобарбитала —2,0 г в 100 мл), барбовал (1,7 г), валосердин и андипал. Таким образом, уровень неконтролируемого потребления фенобарбитала в Беларуси наверняка превышает 1—1,5 тонны в год. Для сравнения: при лечении такой распространенной и хронической болезни, как эпилепсия (ею страдает примерно 0,5% населения), в 2007 г. в стране было выписано и использовано лишь около 100 кг контролируемого барбитурата — рецептурного бензобарбитала.

Историческая справка. Проблема эта возникла не на пустом месте и не сегодня. Она имеет глубокие исторические корни. Патологическая тревога в ее различных проявлениях – наиболее частое из психических расстройств, с которым встречались и встречаются в повседневной работе врачи различных специальностей и особенно терапевты, неврологи, кардиологи и т.д. Достаточно сказать, что в учреждениях первичного звена медицинской помощи это расстройство встречается у каждого десятого пациента — т. е. заметно чаще, чем, например, сахарный диабет или бронхиальная астма [1]. В общей медицинской практике тревога является главной жалобой у 10—15% амбулаторных и 10% стационарных пациентов [1—3]. Важно отметить, что большинство этих больных обращаются за помощью не к психиатру или психотерапевту, а к интернисту, предъявляя прежде всего не психические, а соматические жалобы, которые при объективном обследовании ничем не подтверждаются. Такие пациенты попадают в категорию «неясных», «сложных», «конфликтных», встреч с которыми врач стремится по возможности избежать либо побыстрее назначить доступные препараты, способные эту тревогу ослабить, тем самым имитируя терапевтический эффект. Еще чаще возникает ситуация, когда пациент с патологической тревогой, не получив помощи у врача-интерниста или даже не пытаясь ее получить, пытается «излечить» себя сам и начинает принимать то, что ему наиболее доступно, — безрецептурные седативные препараты, содержащие фенобарбитал. Дополнительно его толкают к этому советы окружающих, традиции, сложившиеся в общественном сознании стереотипы (пожилые люди всегда, особенно при волнении, пьют успокаивающие и сердечные капли), а также телевизионная реклама: «Доверьтесь классике! Валокордин: успокоит нервы, поможет сердцу».

Барбитураты относятся к числу тех редких лекарств, история применения которых превысила 100 лет (барбитуровая кислота была синтезирована в 1903 г.). Вплоть до 1950—1960-х годов они использовались весьма широко — с седативной целью, для лечения различных форм тревоги, невротических состояний, расстройств сна, а также в терапии эпилепсии. Конечно, уже в первые годы врачами были обнаружены недостатки этих препаратов, прежде всего высокая токсичность и аддиктивность, т. е. способность вызывать у значительного числа потребителей привыкание, пристрастие, толерантность и зависимость. Широкое применение барбитуратов привело к появлению злоупотребляющих и зависимых от них пациентов и потребовало поиска более безопасных противотревожных (анксиолитических), седативных, снотворных и противосудорожных препаратов, которые и были в последующем созданы.

Однако вплоть до середины 1950-х — начала 1960-х годов у барбитуратов как седативных и противотревожных средств при лечении невротических расстройств по существу не было конкурентов – первые бензодиазепиновые транквилизаторы стали применяться с 1961 г. (хлордиазепоксид – элениум). Примерно в это же время (1957 г.) началось использование трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин и кломипрамин). В связи со всем этим сфера применения барбитуратов (в частности, фенобарбитала) стала резко сужаться, и вскоре они были фактически вытеснены бензодиазепинами. Следует подчеркнуть, что в большинстве стран мира фенобарбитал не используется как противотревожное и снотворное средство уже более 30 лет, а если и продается, то строго по рецептам. Заметное охлаждение произошло и к транквилизаторам-бензодиазепинам, популярным в лечении тревожных расстройств в 1970-х годах, хотя их аддиктивность и токсичность оказались намного ниже, чем у барбитуратов.

Ситуация еще более изменилась с появлением в конце 1980-х годов новых антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Оказалось, что они часто не только более эффективны, но и несравнимо более безопасны, чем барбитураты и бензодиазепины, в лечении различных тревожных нарушений. Поэтому к середине 1990-х годов во многих странах мира СИОЗС стали препаратами первого выбора в лечении ряда тревожных расстройств — панического, обсессивно-компульсивного и др.

Значительные изменения произошли и в систематике этих заболеваний. К середине 1990-х годов из довольно смутной и неясно очерченной группы «невротических нарушений», «неврозов органов», «функциональных нарушений ЦНС», «вегетососудистых дистоний» и т.п. были выделены более четкие клинические формы, каждая из которых предусматривала определенный набор этиологических факторов, а также конкретные схемы обследования и лечения – паническое расстройство с агорафобией и без, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения адаптации, соматоформные расстройства и др. Такая дифференциация стала возможна ввиду значительного прогресса в изучении биологических механизмов этих нарушений, а также существенного расширения возможностей их лечения. Новые нозологические единицы были зафиксированы в МКБ-10 [5], а правила и схемы их лечения — в соответствующих национальных стандартах, в том числе нашей страны [6]. К сожалению, для многих отечественных специалистов – психиатров и тем более интернистов (как, впрочем, и врачей других стран СНГ) новая систематика вплоть до начала 2000-х годов была непривычной и непонятной. Вероятно, именно поэтому во врачебном обиходе до настоящего времени широко используется ряд диагнозов из далекого прошлого, которые в МКБ-10 отсутствуют, например «вегетососудистая дистония» [4]. Таким образом, старый набор диагнозов способствует сохранению старых методов лечения. Кстати, в информации для потребителя показания к применению валокордина сформулированы именно таким образом: «неврозы с повышенной раздражительностью и психосоматически обусловленное беспокойство; чувство страха и повышенная нервозность; нарушения засыпания; вегетативные состояния возбуждения» (?), т. е. перечислены расстройства, которых нет в действующей сегодня в нашей стране и в мире классификации болезней. Об оптимальной длительности приема препарата (однократно? недели? месяцы?) вообще не упоминается. Следует подчеркнуть, что ни отечественные стандарты лечения тревожных расстройств [6], ни стандарты наших соседей — России, Украины и др. использование с этими целями барбитуратов вообще не предусматривают.

Чем же опасно и вредно бесконтрольное использование барбитуратов в качестве средств для лечения тревоги? Опасности эти вполне очевидны. Главная из них уже названа — барбитураты очень аддиктивны и вызывают психическую и физическую зависимость у значительной части потребителей [3]. Их высокая аддиктивность обусловлена, вероятно, и тем, что у человека, страдающего тревогой и принимающего фенобарбитал, срабатывают механизмы как отрицательного, так и положительного подкрепления, т. е., с одной стороны, наступает быстрое ослабление субъективно неприятных симптомов тревоги, а с другой — столь же быстро возникает состояние эйфории, вызванное барбитуровой интоксикацией. Несмотря на то что рекомендуемые производителями дозы препарата кажутся небольшими (например, для валокордина 15—20 капель 3 раза в день, т. е. примерно 3 мл, или 0,06 г фенобарбитала в сутки), необходимо иметь в виду, что при регулярном употреблении барбитуратов толерантность к ним быстро растет, достигая иногда 1,5—2 г в сутки (соответствует 100 мл валокордина). Нам неоднократно встречались пациенты, которые с целью самолечения панического расстройства или генерализованной тревоги длительное время выпивали в течение дня 25—50 мл валокордина или корвалола. Барбитуровая зависимость плохо лечится, вызывает значительные изменения личности и поведения (агрессивность, взрывчатость, утрата моральных норм), снижение познавательных функций и т.д.

Опасна и однократная барбитуровая интоксикация, проявляющаяся эйфорией, нарушением координации и атаксией, смазанной речью, расторможенностью влечений и т.д. У пожилых людей в этом состоянии резко возрастает риск получения травм и переломов. Передозировка барбитуратов опасна для жизни, ведет к сопору и коме и часто требует реанимационных мероприятий. Столь же выражен синдром отмены, возникающий при быстром снижении дозы или прекращении приема препарата после его длительного употребления, — он проявляется крупноразмашистым тремором, тошнотой и рвотой, бессонницей, тахикардией; у многих хронических потребителей возникают серийные судорожные приступы.

Следующая опасность касается употребления относительно невысоких доз фенобарбитала, но на протяжении длительного времени: это ведет к значительному ухудшению когнитивных (познавательных) функций, особенно в пожилом возрасте, — снижению памяти, сообразительности, замедлению мышления, нарушениям речи, ориентировки, способности к суждениям, ухудшению концентрации внимания и т.д. Через индукцию ферментов системы цитохрома в печени фенобарбитал резко усиливает метаболизм многих других препаратов — гипотензивных, противоаритмических, гормональных и т.д., тем самым значительно снижая их эффективность.

Наконец, лечение тревоги и нарушений сна с помощью барбитуратов не только опасно, но и бесполезно, так как сами по себе они не способны вызвать сколько-нибудь стойкий лечебный эффект. Именно поэтому ни в одной европейской стране в стандартах лечения психических и поведенческих расстройств барбитураты не упоминаются в качестве средств терапии патологической тревоги, нарушений сна либо соматоформных расстройств.

Отметим также, что в информации для пациента, содержащейся в упаковках препаратов валокордин, кардиовален и др., о высоком риске возможных осложнений и степени их опасности для пациента неэтично умалчивается. Например, в инструкции к применению валокордина сказано, что при длительном его использовании возникает опасность развития не самой зависимости, а лишь «чувства зависимости от препарата». Что это за чувство — непонятно, да и такого термина в современной психиатрической литературе нет. Речь идет не о каком-то «чувстве», а о самой настоящей тяжелой зависимости со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вполне понятно, что самолечение барбитуратами блокирует использование методов психотерапии, лишает пациента возможности понять происходящее с ним и научиться эффективно справляться со своей тревогой (что при правильном лечении вполне возможно), делает его слабым и зависимым.

Почему барбитураты все же продолжают использоваться? Причина этого — прежде всего отмеченная выше высокая распространенность различных тревожных расстройств в популяции и общемедицинской практике. В нашей стране речь идет о сотнях тысяч пациентов. К сожалению, до врачей-психиатров и психотерапевтов по понятным причинам доходит лишь незначительная их часть, а врачи-интернисты, как правило, не имеют достаточной подготовки в области выявления и лечения психических расстройств. Кроме того, вполне понятно, что врачу, особенно в условиях поликлинического приема, куда проще рекомендовать пациенту с тревогой прием какого-либо «легкого» или широко доступного седативного средства либо закрыть глаза на злоупотребление валокордином, чем обследовать и лечить больного «по всем правилам», а то и объяснить ему опасность ситуации и направить к психиатру или психотерапевту. Сказывается и многолетний страх населения перед врачом-психиатром и психиатрической службой.

С другой стороны, валокордин, корвалол и т.д. не требуют рецепта, дешевы и доступны, поскольку есть почти в каждой аптеке. Кроме того, их седативный и противотревожный эффект наступает быстро — в течение 10—20 минут, тогда как для достижения лечебного эффекта антидепрессантов-СИОЗС требуется 4—5 и более недель приема. При этом не принимается во внимание, что во втором случае эффект обычно стоек, а в первом краток и обманчив и заключается лишь в ослаблении симптомов тревоги на время наличия барбитурата в крови, однако степень опасности препаратов несопоставима.

Еще одна вероятная причина безудержного потребления нерецептурных барбитуратов – наличие значительного количества нигде не учтенных пациентов с уже сформировавшимися толерантностью, привыканием и зависимостью.

Наконец, в этом проявляются столь характерные для нашего общественного сознания традиции самолечения, представление о легкой доступности медицинских знаний и уверенность в том, что «в медицине все понимают». Свой вклад вносит и реклама в средствах массовой информации, назойливо призывающая «довериться классике». Интересно, что бы произошло, если бы телевидение начало рекламу, например, диазепама — такого же, как и фенобарбитал, психотропного препарата, но куда менее аддиктивного, или, например, амфетаминов? Поэтому, прежде чем реклама появится на экранах телевизоров или страницах газет, в любом случае не повредила бы процедура предварительной проверки специалистами содержащейся в ней медицинской информации на соответствие действующим в стране нормам и стандартам… К сожалению, высказываний специалистов-медиков по этому поводу в СМИ пока не слышно.

 1.    Диагностика и лечение тревожных расстройств: руководство для врачей / под общ. ред. Т.Дж. МакГлина, Г.Л. Меткалфа; пер. с англ. – American Psychiatric Press Inc., 1989.

2.    Евсегнеев Р.А. Распознавание и лечение тревожных расстройств в общемедицинской практике: метод. рекомендации. — Минск: МЗ РБ, 1998.

3.    Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. – Минск: Беларусь, 2001.

4.    Евсегнеев Р.А. // Медицина. — 2006. — № 2. – С.4—7.

5.    МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Глава V: Классификация психических и поведенческих расстройств / под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — ВОЗ; СПб.: АДИС,1994.

6.    Протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь / под ред. Р.А. Евсегнеева. — Минск, 2005.